跟诊日期：2026年1月26日
跟诊地点：钦州市中医医院国医馆夜间门诊
指导老师：林佳明主任医师
跟诊人员：我、规培医生、实习医生、来自全国各地的师承师兄师姐 今天晚上林老师一共看了54位病人。
我一边帮忙，一边发现一个很有意思的现象：
老师有一个“组合拳”用了整整几次，那就是小柴胡汤合三仁汤。
这两个方子，一个出自《伤寒论》，一个出自《温病条辨》，老师却把它们灵活地用在了咳嗽、鼻窦炎、痤疮、食积、甚至小儿抽动症等完全不同的病上，病人从6岁到61岁都有。
这让我真切地感受到了中医“异病同治”的魅力—只要病机对得上，不同的病可以用同一个思路来治。 一、两个具体病例 病例一：咳嗽的年轻人 一个28岁的小伙子，咳嗽，咳黄绿色痰，嗓子总觉得痒，有异物感，口干，舌头发红，但舌苔白稍腻，脉沉弦。
处方：北柴胡24g，黄芩片15g，姜半夏20g，党参片15g，大枣10g，姜甘草6g，燀苦杏仁10g，豆蔻10g，薏苡仁30g，滑石粉20g，淡竹叶6g，石膏45g，苏子15g，莱菔子15g，瓜蒌子15g。
每日1剂，分早中晚3次，温服。
老师的方子核心就是小柴胡汤合三仁汤，加了石膏清热，还用了苏子、莱菔子这些化痰降气的药。 病例二：鼻塞的小朋友 一个5岁男孩，反复鼻塞、流鼻涕，睡觉都得张着嘴呼吸，有鼻窦炎、腺样体肥大的病史。
舌红，有小红点，舌苔也是白腻的，脉比较沉细。
处方：北柴胡12g，黄芩片5g，姜半夏10g，党参片10g，大枣6g，炙甘草6g，燀苦杏仁6g，豆蔻6g，薏苡仁10g，滑石粉10g，姜厚朴10g，淡竹叶3g，陈皮10g，草果6g，佩兰10g，广藿香10g，蝉蜕6g，威灵仙15g，执3剂，日1剂，水煎服。
老师开的方子同样是小柴胡汤合三仁汤打底，但根据孩子的情况，加了解表化湿的藿香、佩兰，还有通鼻窍的蝉蜕、威灵仙。 二、方子从哪来？
先得懂根本 林老师常说，不管怎么合方，都得先明白每个方子原本是治什么的，这是根本。
小柴胡汤出自《伤寒论》，是治少阳病的，症状特点是寒热交替、胸胁胀满、不想吃饭、心烦想吐等。
但老师教我们，更要理解它是个三焦疏通剂，是气机的枢纽，能让全身气机通畅起来。
三仁汤出自《温病条辨》，是治湿温病的名方，对付那种湿气和热气混杂在一起，让人头身困重、胸闷腹胀、纳少、大便粘腻、发热的缠绵状态。 三、我的三点体会 1. 什么时候合用？
看准“病机叠加” 我发现，老师用这个合方的病人，往往有两个关键问题同时存在：
一是少阳郁滞，不一定有典型的寒热往来，但可能有病情反复、迁延不愈的特点，或者有口苦、心烦、胁肋不适的苗头。
舌两边往往偏红，脉象常带弦意。
二是湿热内蕴，身体感觉困重，食少，便粘，舌苔腻，白或黄都有，可能伴有咳黄痰、流黄涕等。
当舌象同时出现舌红，尤其两边，和腻苔，脉又是弦的或滑的，这就提示了气机郁滞和湿热缠身的病机叠加，合方的依据就足了。 2. 为什么能合用？一个“通气”，一个“化湿” 这两个方子合起来，妙在功能互补：
小柴胡汤像是个交通警察，负责和解枢机，把郁滞的气机疏通开，同时还能扶助正气。
三仁汤则像清洁工，专门把弥漫在三焦的湿气和热气从上、中、下三路分消掉。
一个主通，一个主化，共同对付气郁加湿热这个复杂的局面。
所以老师用它治的范围很广，从难缠的咳嗽、皮肤病，到更年期的潮热烦闷，只要病机对上，常有不错的效果。 3. 合方不是乱合，注意事项要牢记 老师反复叮嘱，合方虽好，但不能乱用：
辨证要准，必须是少阳证和湿热证同时存在。
如果是单纯的虚寒体质，或者明显的阴虚火旺，舌红无苔，就不适合，用了可能伤身体。
用药要细，方子里的白蔻仁要后下，滑石最好包煎。
柴胡用量不宜过大。
湿热一清，症状缓解了就要及时调整方子，不能长期服用。
顾护脾胃，如果病人本身脾胃就弱，胃口差、容易拉肚子，方子里寒凉的药要减量，或者加点健脾的药。
特殊人群注意，孕妇要慎用。哺乳期女性和小孩用药，必须根据年龄和体质斟酌减量。 四、总结 今天跟诊收获太大了。
以前总觉得经方、时方合在一起用很高深，现在亲眼看到老师如何根据舌苔脉象。
抓住气郁和湿热两个核心病机，打出这套组合拳，才明白中医用药的灵活与精妙。
关键不在于记住了多少个合方，而在于学会分析病机，让方子为证候服务。
路还长，继续跟，继续学，继续总结。
希望我的这点真实体会，也能给一起学中医的朋友们一点启发。
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