《金匮要略》第52讲2025.11.28日复习栝蒌瞿麦丸： 消渴、小便不利、淋病脉证并治之所以合到一起，是因为很多时候几种是结合的，如栝楼瞿麦丸、金匮肾气丸、五苓散证都有消渴口渴的情况。栝楼瞿麦丸针对小便不利，有水气，其人若渴。 糖尿病末期会出现糖尿病肾病，会多脏器衰竭，常呈现两个极端： 第一个是饮一斗溲一斗，甚至饮一走二，小便太多，喝多少尿多少，身体如大漏斗。尿频尿急，腰酸腰痛，少腹不仁，眼花视力下降，糖尿病肾病一旦出现，常并发眼症，因水代谢不好影响到眼睛，根本原因是水毒及多脏器衰竭，是金匮肾气丸适应证。 另一种情况，出现口渴，完全无小便，尿隆闭，口渴得厉害，身体还肿，一直想喝水却一滴尿不出去。糖尿病肾病第二种表现是口渴厉害，要不断喝水，下肢全身浮肿，一摁一个坑，无小便，西药利尿药呋塞米久用伤肾，栝楼瞿麦丸证，西学中时很多西医大范围使用，当然还有其他方剂，这里先讲栝楼瞿麦丸。 栝楼瞿麦丸的鉴别要点：第一口渴，第二水肿，第三小腹冷，是小冷不是不仁。需问诊的几个问题：口渴不渴？小便不利，有没有浮肿？肚子凉不凉？都有就用栝楼瞿麦丸。 糖尿病还是用蜜丸，不要用水丸，用水丸很容易崩裂，最好自己做。糖尿病人也可以吃蜂蜜，在餐后三小时血糖低时吃。这在《伤寒论》和《金匮要略》中没有写，我们补全就好。 栝楼瞿麦丸构成： 第一栝楼根即天花粉，第二是茯苓，第三是山药，要用生山药，炒过后营养价值就降低了。第四是炮附子，还有瞿麦。瞿麦、茯苓利尿，茯苓通畅三焦，瞿麦苦寒，清热利尿消肿，瞿麦不仅针对于下焦，对青光眼眼压增高、肿泡眼也能起作用。没有瞿麦可用蒲公英代替，但是瞿麦效果更佳。消除掉小便不利，有水气，利尿消水。 其人苦渴，口渴的厉害，干的冒烟，就要用栝楼根和附子，只用栝楼根就无法抓取利用，需要炮附子振奋新陈代谢，不仅茯苓和瞿麦快速发挥作用，还能使补进来的水也能快速气化为人体所利用。中医一旦介入，3-5天嘴干就好了，有栝楼根补水，又有附子蒸腾气化，迅速就可吃饭，胃口恢复，小便也增多，口渴逐渐消失，还有山药补虚，这是属于阴证的虚证，阴虚之证，津亏缺水。阴者为不足，阳者为过盛。五苓散-渴而欲吐，小便不利；肾气丸-小便频，多脏气衰竭； 栝楼瞿麦丸-很口渴，喝水多，但不尿。糖尿病肾病-1：腰酸腰痛，少腹不仁，小便频，眼花视力下降-水毒，属肾气丸证。肾气丸（多脏器衰竭，喝得多尿得多）：地黄40g，山药20g，山萸肉20g，茯苓15，泽泻15g，丹皮15g，桂枝5g，附子5g。糖尿病肾病-2：栝蒌瞿麦丸-阴虚（1-3个月停药，以小便利，腹中暖为愈）小便不利，有水气，其人苦渴，全身浮肿，小便拉不出去，强于呋塞米-排水消肿。辨证要点：口渴 水肿-小便不利，小腹冰凉。天花粉10g-止渴、生津，生山药15g-养脾，茯苓15g-利水，√瞿麦（蒲公英）5g-苦寒清热利尿消肿 、眼压高-青光眼也能起效，附子15g-振奋士气。做汤加蜂蜜一勺。注：瞿麦+附子利水更快；茯苓+附子通利三焦更好；天花粉+附子：加强蒸腾气化，祛消渴更快。阴虚：律亏-缺水，阴为不足，阳为亢奋。 上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服（糖尿病人群饭后三小时服用）。不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。 这是做丸，不会做丸的可按照方中比例煮汤，加点蜂蜜就好。天花粉二两用10克，茯苓、薯蓣各三两各15克，附子一枚用10-15克，一般是15克，可先保守用10克，瞿麦一两用5克。 “以小便利，腹中和为之”，用药后小便能排出来，肚子暖和起来，说明药就可减量，慢慢地停下来。栝楼瞿麦丸往往1-3个月会停下来，它没有那么快，因为它面对的是慢性糖尿病肾病。 【218】小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。小便不利后边直接三张方子，蒲灰散、滑石白鱼散及茯苓戎盐汤。蒲灰散方（热性的实性水肿，无法尿出尿来，中药泽泻、茯苓、车前子、生薏仁都无效，西药呋塞米也无效，全身烂肿如泥，但脉强劲有力，舌苔白而腻，有炎症，眼肿手肿，下肢肿得更历害，手脚冰冷） 蒲灰（水菖蒲或石菖蒲或泥菖蒲5-10斤，烧成灰）七分-消炎，利尿 止血，滑石三分。上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 蒲灰散针对全身性水肿。蒲灰有争议，有人认为是蒲黄的灰，炒蒲黄或蒲黄炭，实际不是蒲黄炭。也有人认为是石菖蒲烧的灰，菖蒲分为五种，水菖蒲、石菖蒲、泥菖蒲也叫白蒲，其他两种不太常见。水菖蒲、石菖蒲、泥菖蒲三种都可以，烧成灰，量大就好。 水菖蒲跟石菖蒲差不多，水菖蒲根深两尺长，石菖蒲根浅一尺长，都长在山间溪水石头旁，长得很相似。没必要分，只要菖蒲量够大就行，多买些烧成灰就是蒲灰，既可内服也可外敷，内服3-5克，用糯米纸包着吃，或灌注胶囊。 蒲灰散适用于热性实性水肿，尿不出尿来，一滴尿没有，中药西药都利不出尿，全身烂肿如泥，脉去强劲有力，舌苔白而腻，代表其中有热，是湿而热，有炎症，尿常规检测有炎症，用各种药没办法清除水肿。全身水肿明显，眼睛、手、腿、身上都肿，用蒲灰散。 舌苔白如果是淡而薄，油光水滑那种是寒性；如果是白而厚腻，是已经开始化热，是热性的，有湿和热；如果已开始发黄，代表里有燥屎，开始便秘且呈粪球样。 菖蒲烧成灰，不肯吃可先外敷，蒲灰跟滑石混到一起当痱子粉外敷，拍到身上，拍上四个小时小便就出来了，能尿出来，身上感觉解绑了一样，连续用7天肾脏各项指标都正常，就可出院。蒲灰散适用热性的水肿，外敷都能利出尿来。最开始常外敷，能内服也是结合外敷，起效很快。 蒲灰散证身上燥热水肿，但会手脚冰凉，手脚冰凉是它的辨证要点，全身浮肿，手脚冰凉，舌苔厚腻，或白而腻，或黄而腻。先要消掉水肿为最急切的第一需要，后续可用大黄、芒硝等给清理出来。 蒲灰跟滑石是7:3的比例。滑石针对尿路结石常用，是凉润性，用后小便容易出来，结石也容易滑溜出来。 蒲灰散不仅针对全身性水肿，也针对女性外阴湿性瘙痒，包括男同志外阴睾丸部水肿也常用到，直接外敷就可以。 蒲灰散中的蒲灰是消炎性利尿药，还可以止血，血见黑即止，手脚冰凉，全身水肿，吃其他药都不好使，会用到蒲灰散，外敷为佳，内服兼外敷是上上之选。注：辨证要点：全身浮肿（或外阴湿性搔痒宜外用）而手脚冰凉，胃口不好，舌苔厚而腻，但无法尿尿，应先解决水肿，后用大黄芒硝排便。用法：蒲灰7分与滑石3分拌匀外敷，再加以3-5g内服，用糯米纸包裹冲服。舌像辨证：白而水滑为寒；白而厚腻为湿热；白而厚腻且黄为湿热且燥屎。（龙骨：要重坠安神时用龙骨；外理水气上犯时用龙骨；汗出不止时外用龙骨，固涩敛汗。苓桂术甘汤：茯苓60g 桂枝25g 白术30g 炙甘草15g +四物汤：当归15g 川芎15g 地黄15g 白芍15g +生龙骨15g-收敛固涩 ，重坠潜阳 牡蛎30g）。 滑石白鱼散方（前列腺肿大-瘀血，外击伤，消肿、利尿、止血） 滑石二分，乱发（自己或亲人的头发，制成血余炭，清热、利尿、止血）二分（烧），白鱼（鲤鱼-祛湿）二分。（土元20-30g-活血化瘀，疏筋壮骨） 上三味（等量），杵为散，饮服半钱匕，日三服。 乱发最好是自己的头发，或用老公的、孩子的头发，最好不用外边买的。两分是两份，指比例。 头发烧成灰就是血余炭，可止血利尿，用后会排出黑血，是污血，发为血之余，同气相求，排出来后会快速合口，快速自我愈合，血见黑即止，只要碰到炭类的东西，如胃出血用焦三仙或叫三仙炭，山楂搞成碳，姜搞成炭，炮姜都炒黑，一下就能止住血。可用红参或直接红参炮制成黑参，配合三仙炭，可止住胃肠道出血，并健脾胃。 乱发烧后吃下去，第一反应是出来些黑血，绝对不会出来鲜血，脑血栓可拿血余炭，即鬓角的乱发烧后直接吹到耳朵眼里，从另一只耳朵眼或鼻孔就会流出黑血来，神志就清醒了，不出血的是直接就好了，后续马上跟进四物汤加阿胶、艾草、干姜、甘草，即胶艾汤，是女子崩漏时使用，针对脑出血时先用它止住血，先要活血化瘀补血，同时止血，大规模脑出血很可怕，内服滑石白鱼散就能给止住血，血余炭跟芎归胶艾汤可以并用，针对脑出血。 血液不旺盛的人掉头很凶，如女人更年期或刚生完小孩，百脉俱虚，掉头发掉这时需要补血。 滑石白鱼散里的乱发霜就是血余炭，头发烧成灰后就不会上火，清凉性的败火消炎止血药，也是利尿药，这是血余炭，也叫乱发霜。 白鱼有人说是衣物和竹简中的蠹虫，类似蛆一样；另一种说法，白鱼就是鲤鱼、草鱼、胖头鱼、白鲢，反正是鱼就行。王老师习惯再加点土元，用15-30克，不用非找蠹虫，就用鲤鱼就够了。鲤鱼加土元，活血化瘀，鲤鱼去湿，有轻度腹水，煮鱼汤吃既补充营养，又可以利水利尿消除水肿。多吃鱼不仅聪明，还可防止水肿。土元可补充营养，还可活血化瘀，同时又能够舒筋健骨。陈旧性外伤，可用土元清理掉，且还有营养价值。 滑石白鱼散主要针对前列腺肿大，突发性肿大，里有瘀血，土元天然有咸味，咸能入肾，肾主骨，对筋骨很有帮助，最关键是活血化瘀，滑石利尿，乱发止血同时利尿，前列腺肿大里边一定是有血，或者被人给踢伤了，一滴尿尿不出来。有两种方式方法：第一种桃核承气汤，第二个滑石白鱼散。如果想发疯，其人如狂，情绪不稳定，大便不好，桃核承气汤证。假如情绪还可以，人有点虚弱，营养不良，又有瘀血肿大，消肿利尿消炎止血，又补充营养，就是滑石白鱼散，这是应用时的鉴别要点。胃出血：用红参炭化，既能健运脾胃，又可止血。或合用三仙炭。脑出血：1，血余炭（从耳吹入，止血，有时会从鼻孔或从另一只耳朵流出黑血-血瘀）：内服：芎归胶艾汤：当归15g 川芎20g 生地20g 白芍20g 艾叶15g 阿胶10g 炮姜15g 炙甘草10g）外击伤：①桃核承气汤：桃仁25g 桂枝15g 大黄10g 炙甘草10g 芒硝10g。②滑石白鱼散（同上）。 茯苓戎盐汤方（祛寒湿水肿，腰部水肿，尿等待） 茯苓半斤【60-120g】，白术二两【15-30g】，戎盐（青海盐10g-杀水，后下，若便秘可换芒硝）一枚(弹丸大)。 上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐，再煎，分温三服。 茯苓戎盐汤方以方测证，倒推出来其适应证。构成是茯苓、白术、戎盐。戎盐是西方的，就是青海、西藏、古代吐蕃以及中亚地区等地方，实际大粒青海盐就是戎盐。 茯苓戎盐汤主要是针对尿等待，冬天易犯，白术、茯苓针对寒湿，肾着汤（甘草、干姜、白术、茯苓）用后，小便已经好很多，可还是稍微有一点尿等待，这时戎盐用10克就能起到很好的作用，白术、茯苓祛寒湿，戎盐能杀出水来，肾着汤不能消肿，不能正常尿有肿才会堵，戎盐可用普通的盐代替，都是杀出水来，消除急性水肿，青盐大粒粗盐最好。 紧张尿不出尿来，用开心散、柴胡剂，尤其开心散一号针对紧张尿不痛快非常好使。 茯苓戎盐汤用法是先煎白术、茯苓，后入盐，盐久煮会连白术、茯苓的药性都给影响了，盐不要下太早。 还有个灵活的用法，把戎盐直接换成芒硝，小便不太痛快，大便也不行，直接用芒硝就好。芒硝用量5-10克。 茯苓戎盐汤针对寒湿的虚证，白术健脾阳，针对小便不利、心下悸，而且重要的是尿等待，女人尿等待亦可用。茯苓用量比较大，60-120克，白术用15-30克，戎盐10克。（可先用肾着汤：干姜20g，甘草10g，白术15g，茯苓30g ，茯苓戎盐汤，解决尿等待） 若紧张引起的尿等待可予：开心散1号：柴胡，枳实，白芍，炙甘草，陈皮，木香等量打粉，每次3-5g/3次/天。若有结石可予：猪苓汤：猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶15g，滑石15g+枳实30g，白芍30g。 【219】渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之（方见中暍中）。 白虎加人参汤主要针对多饮多食多尿，气血太旺盛，是太热了，白虎加人参汤就可以。可白虎加人参汤加黄精、麦冬、百合、天花粉等这类东西，必要时还可以再加点生地、牡蛎。白虎加人参汤：红参15g，知母30g，石膏40g，粳米30g，炙甘草10g。 待命：百合30g，生地30g /黄精30g / 麦冬30g / 天冬30g / 天花粉10g / 牡蛎30g。 【220】脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 猪苓汤方 猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两【15g】。 上五味，以水四升，先煮四昧，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。 猪苓汤用途很广，如果别的方剂记不住，淋病小便不利光记住猪苓汤就好，80%的问题都可以解决掉，只不过猪苓汤再加减化材，猪苓汤加大黄，有结石用猪苓汤加枳实芍药散，有尿刺痛猪苓汤加生薏仁，生薏苡仁用60-100克。有膝盖发凉、腰酸软用猪苓汤常合并肾四味，尿里有潜血有蛋白加号常用猪苓汤，消炎止血。猪苓汤（尿潜血，尿蛋白，尿结石）：猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶15g，滑石15g。 待命：大黄3g-先锋部队；生薏仁60-100g-炎症 ；枳实30g 芍药30g-结石 ；肾四味：补骨脂15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，枸杞子15g-双膝腰冷。
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