《金匮要略》第56讲2025.12.16日 【233】心水者，其身重而少气（会累会喘），不得卧（水气凌心），烦而躁（水包火，像原子弹要爆炸），其人阴肿（内为阴，外为阳；下为阴，上为阳；下肢水肿；内脏之水肿-心包积液，会出现胸闷，心慌，心悸：茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤）。——茯苓四逆汤 古代水气病就是今天的水肿病，就是水不化气，会呈现为水肿状态，一摁一个坑，包括肺水肿、心源性心脏衰竭造成的浮肿、肝硬化肝脏衰竭带来的肝腹水、肺部呼吸系统感染带来的肿胀。 “心水者，其身重而少气，不得卧”，这是心源性水肿，其表现是身体重而且少气。心脏是发动机，胃脏提供营养第一个会给到心脏，再由心脏泵到全身，心脏功能下降或慢性衰竭会出现身体沉重，没有耐力，爆发力、弹跳力都没有以前好。慢性心源性水肿在水肿前会身重而少气，爬楼梯喘，力不从心，这都就是属于心水。再严重就很难躺下，水气上犯就会水气凌心，就会不得卧。 “烦而燥”，水气上犯包裹心脏，心脏的热不能及时输出，憋在里面，温度会极高，出现烦而燥。“其人阴肿”不是阴部种，阴指内在的肿、下肢肿，称之为阴。 阴肿的第一层含义，心源性水肿最容易出现下肢水肿，心衰首先会脚肿。男怕穿靴，女怕戴帽。 第二阴肿指内在肿、内脏肿，心脏积液、心肌炎这种肿，会出现胸闷心慌心悸等。 如果没有疼痛的心包积液，两张方子：第一是茯苓杏仁甘草汤，清除掉里的水肿；第二是橘枳姜汤行气，橘皮、枳生、姜都重用。橘皮不是普通的桔，而是橘，普通的桔皮有点隔靴搔痒，主要入胃经，行气不能达心脏，入不了心经。大红皮色红入心，具生锐之气。清除胸膜及心包积液用茯苓杏仁甘草汤利水；橘枳姜汤行气，有风就不容易湿。心包积液：胸闷气短，无痛：茯苓杏仁甘草汤：茯苓30-50g，杏仁20g，甘草5g 。橘枳姜汤：橘皮40g，枳实25g，生姜40g 。 如果出现疼痛，闷痛，水已经凝炼成痰，黏黏糊糊呈现黏腻之性，包裹在心脏上，栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤主之。胸闷气短，有痛，水炼成痰：栝楼薤白白酒汤：栝楼30-60g，薤白25-40g，白酒200ml。栝楼薤白半夏汤：栝楼40-60g，薤白25-40g，半夏20g，白酒200ml。（枳实25g，桂枝15g）。 如果只闷不痛的心脏病，只要胸闷，舌头胖大，一般不必非要辨证，直接茯苓杏仁甘草汤合方橘子姜汤，利水行气，可再加点桃仁、川芎或丹参来活血化瘀，需辨寒热加减。 阴种是看不到的，在里边、在内的，指靠下面脚底这一部位，称之为心水，身笨且沉重，心脏功能衰竭，不一定明显胸闷，这是心水。如没达到这么严重的程度，只是不得卧烦燥，可能会用苓桂剂，水气上犯水气凌心常用。水气凌心，气上冲心：苓桂味甘汤（在肺）：茯苓60g 桂枝25g 炙甘草15g 五味子15g 。苓桂姜甘汤（在胃）：茯苓60g 桂枝25g 炙甘草15g 生姜15g。苓桂术甘汤（中焦）：茯苓60g 桂枝25g 白术30g 炙甘草15g。苓桂枣甘汤（在脐下）：茯苓60g 桂枝25g 炙甘草15g 大枣15个。 【234】肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生（脾胃功能受损），小便续通。——茵陈篙汤+茯苓 “肝水者”就是肝硬化、肝功能衰竭出现肝腹水。肾脏有水，头面肿；心脏功能衰竭有水，会脚肿；肝脏有水，腹部肿，“其腹大，不能自转侧”，肚子大到一定程度时只能侧卧，很难平躺。“胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”，两胁下肝胆区负责的地方出现胁下腹痛，出现水肿疼痛，肝腹水肝硬化末期非常疼痛。 水在不同的位置由高到低：水及痰饮如果在胸腔在肺，用葶苈大枣泻肺汤（葶苈子10g 大枣12个）；如果在横膈膜，用十枣汤；再往下走，进入横膈膜以下的腹腔，肚子出现青筋，应该用甘遂半夏汤【甘遂3-5g，半夏15g，白芍5-10g，炙甘草5g，蜂蜜100ml】；如果脐下悸动，可以甘遂半夏汤和苓桂枣甘汤合方使用；腹满如墩，甘遂半夏汤常用，大便也没有时可用甘遂大黄汤【大黄四两，甘遂二两，阿胶二两。】。肝腹水、胸水以及二便闭塞都非常凶险，别呈能，非至亲，要采取谨慎原则。水在肺：三子养亲汤：葶苈子10g 紫苏子10g 白芥子10g。（黄芪30g 白术20g 炙甘草10g）十枣汤（水在横膈膜）：元花甘遂 大戟各6g打粉，胡希恕老师的用法：用一大锅水入半斤～一斤大枣煮1.5～2小时，去皮、核，剩枣汤入三药各6g，煮上15分钟，二～三小时喝一勺，若即拉又吐当天止服，到第二天早上再吃，直到二便通，止后服。 “时时津液微生，小便续通”就是胃气尚存，时时是一股一股的，有时口干，眼睛、鼻子、嘴巴也干，但有时没喝水又不干；小便一会没有，一会又来，不能很好控制小便，水肿水液代谢严重紊乱，是有一点小便，但不畅快。小便和津液由脾胃来控制，脾土制约肾水，脾主肌肉，津液的生发及大小便都是脾胃在管。肝衰竭，脾胃功能就受损，受到压制，这是肝水。 【235】肺水者（外感病），其身肿，小便难，时时鸭溏。——小青龙汤 肺水或是肺气肿，或是呼吸道感染，肺合于皮毛，汗出不去，不能正常水液代谢，身上就容易肿，就是感冒脸肿、身肿，这就是肺水，更常见于外感病。“小便难”并不是便不出来，只是小便不太正常，男士出现轻度肺水，外阴部位会有点蔫。“时时鸭溏”外感病或肺癌都容易出现小便难、时时鸭溏、身肿。其用方：麻黄升麻汤、紫参汤、越婢汤，肺水需要解表兼祛水。麻黄升麻汤：（上热下寒；肺热，拉稀）：麻黄12g 升麻6g /当归6g 天冬3g 玉竹3g /黄芩3g 石膏3g 知母3g /桂枝3g 白芍3g /炙甘草3g 干姜3g 白术3g 茯苓3g紫参汤：紫参半斤，甘草三两。越婢汤：麻黄30g，石膏40g，生姜15g，炙甘草10g，大枣12个。（待命：白术30g-健脾燥湿、半夏20g-眉棱骨痛。） 肺水包含肺气肿及肺系的其他感染，急剧性感染，大部分肺水是普通的外感病肺水，看是麻黄汤证还是大小青龙汤，或是麻黄甘草汤证，还有后面会介绍的麻黄甘草汤；而麻黄升麻汤是肺癌。 麻黄甘草汤：麻黄10-15g，炙甘草10-15g。小青龙汤：麻黄15g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g 干姜15g 细辛15g 五味子15g 半夏15-20g。大青龙汤：麻黄30g 杏仁20g 桂枝15g 石膏40g 生姜15g 炙甘草10g 大枣12个。 【236】脾水者（营养不良），其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦（津亏）少气，小便难。——实脾散 小便难是水肿的常态化，小便难或不出汗两样或全占，或占其中一个就会出现水肿。脾水是营养不良型水肿，“其腹大，四肢苦重，津液不生”，老一辈人经历过饿到水肿，腿、身上、手、脸都肿，脾主大腹，腹腔由脾来主管，脾又合于肌肉，最明显的是四肢沉重，脾主肌肉，四肢苦重的“苦”字形象地指四肢特别沉重，没力气，因太重而痛苦。 “津液不生，但苦少气，小便难”，“但苦少气”改成“但苦津亏少气”。自身功能下降到一定程度，会失去运化功能，没办法蒸腾气化，或因吃不上脾胃功能也会下降，就运化不起来，无法蒸腾气化就会少气。缺乏营养或过于老迈就会胃气不盛，都会津液不生，这种营养不良性水肿，要慢慢吃慢慢喝，吃好消化的，鸡汤加红参让胃蠕动起来，心脏动起来，胃气动起来，逐渐水肿就会消散。理中汤加茯苓或理中汤加桂枝、茯苓，这时常用。 理中汤：红参15g，白术15g，干姜15g，炙甘草15g+生姜15g+√茯苓30g+山药15-30g+√桂枝15g。 【237】肾水者（水肿、血尿、高血压，急慢性肾炎），其腹大（全身都肿），脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛（狗）鼻上汗（阴囊潮湿），其足逆冷，面反瘦（先水肿后瘦，因蒸腾气化无力，保胃气存津液是重中之重）。——金匮肾气丸 肾水脸会肿，“面反瘦”是水气不蒸于面，脱水了。津液不足会眼干眼涩，皮肤干，口鼻干，容易干咳，消化液不足就容易便秘，血液干涸就容易血液粘稠形成斑块，津液彻底没有就相当于火化。脾水者津液不生，肝水者时时津液微生，肾水者出现面反瘦，都是津液不足。 “肾水者，其腹大”，肾水不仅腹大且全身肿，“脐肿腰痛”，肚脐都翻过来的那种肿。肾水如急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎或急性肾小球肾炎等，典型肾水就三大主证：水肿、血尿、血压高，肾水会出现肾源性高血压。肾水可能用越婢汤，或防己黄芪汤。 “不得溺，阴下湿如牛鼻上汗”，外阴潮湿及阴囊潮湿，都是肾功能下降，牛鼻子、狗鼻子都湿嗒嗒，可以标注为“阴下湿如狗鼻上汗”，水肿之前就已经出现外阴潮湿、阴囊潮湿，这时应该用肾四味。不仅是肾水，还有脾水、肝水，早期肝功肾功衰竭，早期脾胃功能下降，用金匮肾气丸。老年人常用，还没水肿时可直接用肾气丸。肾四味（腰膝独冷）：补骨脂15g 菟丝子15g 淫羊藿15g 枸杞子15g 。金匮肾气丸（早期多脏器慢性心衰竭）：地黄40g 山药20g 山萸肉20g 茯苓15g 泽泻15g 丹皮15g 桂枝5g 附子5g。 心水、肝水、肺水、脾水和肾水，五脏之水，所对应的风水、皮水、正水和实水。风水有外感；皮水没有外感；正水是在里面有水，位置靠上；石水是扑通沉降到底，靠下的腹水。相当于画出经纬线，给出定位，即可锁定方剂。 【238】师曰：诸有水者，腰以下肿（脚踝、小腿），当利小便（利尿，五苓散、真武汤）；腰以上肿（脸、胸口），当发汗（越婢汤、麻黄加术汤）乃愈。 这是治水总则：有水者，如果在腰以下，就近原则，当利小便；腰以上肿，当发汗。反着来也能起到一定作用，但会严重消耗体能，所以就近原则，因势利导之。 【239】师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏（胃气不盛），水谷不化，脾气衰则鹜溏（理中四逆辈），胃气衰则身肿。少阳脉（右手的尺脉-肝）卑，少阴脉（左手的尺脉-肾）细，男子则小便不利，妇人则经水不通（小便也会不利）。经为血，血不利则为水，名曰血分（当归芍药散）。寒水相搏→寸口脉沉迟；脾气衰→鹜溏——附子理中丸（附子3钱，干姜3钱，白术3钱，炙甘草2钱）；胃气衰→身肿——香砂六君子汤（木香2钱，砂仁2钱，党参3钱，白术3钱，茯苓3钱，炙甘草2钱，半夏3钱，陈皮2钱）；少阳脉（三焦脉，三焦-水道）衰→小便不利——柴胡桂枝干姜汤（柴胡三钱、桂枝三钱、干姜三钱、瓜蒌根四钱、黄芩二钱、牡蛎二钱、炙甘草二钱）；少阴脉（肾脉）衰→经水不通→血变水湿——当归四逆汤（当归三钱、桂枝三钱、白芍三钱、细辛二钱、通草二钱、炙甘草二钱、大枣十二枚）+茯苓五钱少阴脉是肾脉，肾脉细说明肾阳虚，不能温通血脉，妇人的经水是血，血不通就会变成水湿，这叫 “血分” 水病。记住：妇人月经的颜色能判断寒热：颜色淡、量少，是里寒，用温经药（当归、桂枝、干姜）；颜色深黑、有血块，是里热，用清热药（丹皮、赤芍、黄芩）。之前有个病人，月经颜色深黑，还肿，我用了温经药，结果越治越重，后来改成丹皮三钱、赤芍三钱、黄芩二钱、茯苓五钱，喝了一周就好了。所以要辨证准确。这一段是介绍脉象。“寸口脉”，指手腕上寸关尺合称为寸口脉。“沉而迟”，沉代表里有水，迟代表有寒；“沉则为水”，水势趋下往低处流，容易在里形成水，最开始并不是外在肿，而是大便不成形，人水胖虚胖；“迟则为寒”代表里边有寒，“寒水相搏，跌阳脉伏”，如果同时有寒又有水，胃气就不好，跌阳脉代表胃气，伏代表深而沉，埋伏起来不冒头，很难摸到，就是胃气不盛，所以“水谷不化”，就容易拉稀。 “脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿”就是脾胃互相参照，脾胃气衰，同时还有身肿，消化功能不好，会吃啥拉啥大便不成形，就容易出现水肿。 “少阳脉卑，少阴脉细”，少阳脉是右手尺脉，代表肝脉，肝胆区负责的地方；少阴脉是左手尺脉，代表肾，少阴肾经。左右手尺脉都有点卑而细，指左右手尺脉都非常没有力量。 “男子则小便不利，妇人则经水不通”，其实男女都会小便不好，妇人会多个月经不是很准。“经为血，血不利则为水，名曰血分”，经为血，血不利血液流通就不好，其部位就容易水肿，血瘀会同时伴随着水也过不去，气也不能正常流动，就会凝结成水，才会肿。这时用活血化瘀兼行气祛水药，典型代表方剂是当归芍药散。 对照五十九页上一讲的那句条文：趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝，瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。这句话前应加一句话：“寸口脉沉而迟者”。所以“跌阳脉当伏……下之即胸满短气”这段应该放在“师曰：寸口脉沉而迟……名曰血分”的后边。 当跌阳脉伏，大便不好，没力气，胃口不行，怕冷，小便不好，例假不准，要用祛血毒的当归芍药散，同时要振奋胃气，用理中四逆辈。附子理中汤：附子15g 红参15g 白术15g 干姜15g 炙甘草15g 生姜15g 茯苓30g。当归芍药散：当归60g 川芎120g 白芍240g 白术60g 茯苓60g 泽泻120g，打粉5g/3次/天。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=66960
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
