主讲 王文龙 第 68 条:发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。方三十一。
芍药、甘草(炙)各三两，附子一枚(炮，去皮，破八片)。上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。
这句话很难理解。一般人可能会解释说，发汗之后太阳病不解,反而怕冷,这时比较虚,所以用芍药甘草附子汤。这应该是错简，即安放的位置错了，它应该是结合着芍药甘草汤的条文，属于芍药甘草汤证，但发汗了，发完汗之后，芍药甘草汤证并没有得到缓解，所以叫“病不解”。
芍药甘草汤是什么适应证呢? 肚子疼痛，静脉血回流不畅出现静脉曲张、静脉血管怒张，毛细血管清晰可见，腿像蚯蚓一样，这些都是芍药甘草汤的适应证。芍药能促进静脉血回流，而且能拉平静脉血管。
郝万山老师说他给打球的学生用过芍药甘草汤。学生打完球发现自己腿酸，于是跟老师说平时缺乏锻炼，腿都酸了，明天还有比赛怎么办。郝老师说没关系，给你们煮芍药甘草汤，果不其然，学生吃了第二天早起大家腿都不酸了，没有出现像平时跑步腿酸疼像灌了铅的情况，确实不酸了。虽然不酸了，腿也有点乏力。当时郝老师讲到这事的时候，让我印象极其深刻，所以芍药甘草汤又号称“去杖汤”。
总是觉得腿疼，总是觉得小腿肿胀的，可以用芍药甘草汤促进静脉血回流，自然而然小腿就不容易发胀了。肚子疼痛包括痛经、普通肠绞痛等，都属于芍药甘草汤的适应证。 肚子疼痛你发汗管什么呢? 小腿静脉曲张你发汗管什么呢?所以肯定病就不解，问题没有得到解决。
“反恶寒者”，这时出现一个问题，你通过汗的方式把津液发出去了，大发汗之后，里边出现了恶寒。这不是有表证的恶寒，是发汗太多一下子有点虚，风吹过来开始出现少阴病，但欲寐，这是阴寒之证落入阴经了。
我们经常说辨阴阳，阴阳是什么?阳是过剩的，阴是不足的。这种情况等于是把水蒸气这阳气给散发出去了，剩下一堆老弱病残，恶寒之证，所以“虚故也”，阳气不足虚了。
“芍药甘草附子汤主之”，为什么还是芍药甘草汤?因为“病不解”。还是应该用芍药甘草汤，但加了一味附子。附子的作用是振奋新陈代谢，启动沉降衰弱的状态。新陈代谢需要重新振奋起来，而所有沉降下去、放缓的东西，都需要用附子来调整。
第69条:发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。方三十二。
茯苓四两，人参一两，附子一枚(生用，去皮，破八片)，甘草二两(炙)，干姜一两半。
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
这一条应该也是错简放。
“发汗，若下之，病仍不解”，又发汗又泻下，身体的津液耗损，正常的应该 是太阳病，这是太阳病篇。如果指的是太阳病,无论是高烧还是低烧,“病仍不解，烦躁者”，就应该用茯苓四逆汤吗?这样用完全搭不上，不应该这样。
霍乱篇里有一句“恶寒脉微而复利，利止亡血也。人参四逆汤主之。”霍乱是上吐下泻,脉微就是已经把所有津液全都消耗掉。这种情况下患者还一直在吃坏东西或者吃泻药,一直在拉。拉着拉着,不拉了，并不是好了，而是体内已经没有水可以拉，还会拉一点点渣,但他已经拉不出水来,这是急危重症。
出现这种情况，就需要用四逆汤加人参。这时候绝对不能简单地认为没有水了那是阴虚，阴虚就应该给补水，用生地黄麦冬天门冬石斛等，甚至连梨都不能吃。这属于阴证而且是虚证。虚指的是没有水，没有水的同时也没有火。所以要想着让阳气(水蒸气)重新蒸腾布散起来，一定要注意用少量的水，然后让火旺起来。先要有火，适当补水。。
这种情况人体里的火如何摆脱阴证呢?需要四逆汤，炮附子干姜炙甘草。把火稳稳地调动起来，再给加上人参大补元气，一方面可以撑持我们的全身;另一方面，它本身很容易化气。比如单位招人一定要招熟手，他能马上解决掉。人参就是有工作经验的新员工。生地麦冬等是什么都不会，你得慢慢去教它。如果平时只是有点阴虚上火，用生地、麦冬等这些就可以。
糖尿病人常常用人参和附子，这是慢性疾病，慢性意味着不怎么着急。但现在是连一点火苗都快没有了，身体又同时拉得连个渣都拉不出来，水都拉不出来，已经到了最后吊一口气的时候。没有时间培养人，没有时间再等了，我需要有个人过来抓紧时间帮我完成任务，这时候一定是用人参，千万不能用麦冬、玉竹等各种寒凉东西，连石斛都不要用。所以一定是用四逆汤，加上大补元气并且快速转换的人参，人参四逆汤就好。
为什么用茯苓四逆汤?茯苓四逆汤是在人参四逆汤的基础上，再重用茯苓。用茯苓的原因是“烦躁者”。茯苓是去除浊水的,能宁心安神,让心脏不会觉得突突,不会心慌心悸，而且晚上睡得会比较香甜一点，沉静一点。
现在陷入了茯苓四逆汤证，陷入了阴证，带不动了，新陈代谢要停下，这口气都快吊不住了。同时又虚，虚是没有津液、没有水蒸气,就像公司没有可干活的人，工资还要发出去。这种情况需要人参，也很烦躁，所以一定要加上茯苓。茯苓把脏水、浊水去掉，把身上的负担去掉。
什么情况下用茯苓四逆汤?上吐下泻，而且但欲寐，身上的新陈代谢在下降放缓，而且是烦躁，会用到茯苓四逆汤。
茯苓四逆汤还用来调整甲减。还有一些患者出现了急性心衰，到了最后一搏的时候，常常也会用茯苓四逆汤。
在学会破格救心汤之前，我只会应用四逆汤、人参四逆汤和茯苓四逆汤。我父亲临终之前，用的就是纯粹的四逆汤。但那时候犯了一个毛病，就是对炮附子敬而远之。所以当时附子用到30克已经是我所能接受的极限，干姜用到30克，炙甘草用到20克 ，沸后煮上两小时，等那药煮好的时候，我爸就已经快彻底不行了。因为他一滴尿也尿不出来。
那时我抓紧时间想办法给他用四逆汤，只是用炮附子、干姜，再加上炙甘草，想着把他的心衰给抢救回来。那时第一是附子用得晚，第二是用量少，发现心率开始往下掉的时候，已经开始用强心针了。不用等人告诉你说病危快不行了，只要上强心针的时候一定要振奋其沉衰，让他的心率首先提起来。这时可以用茯苓四逆汤，但用量一定要足够大。
用茯苓是什么时候，就是身上有水肿，而且身体非常烦躁的时候。破格救心汤我后来研究了很长一段时间，当我看到破格救心汤的时候，我的父亲已经去世了，我挺后悔学晚了。
还有很多次我们用茯苓四逆汤去治疗术后或者产后的尿闭。有些产妇产后百脉俱虚，完全尿不出小便来，憋得很难受。一般男性前列腺出问题才会上导尿管，但女性如果产后出现完全性尿闭，也需要紧急下管。我们会用茯苓四逆汤，让新陈代谢重新振奋起来，使泌尿系统能够自行管控，该憋尿的时候憋尿，憋满之后该排尿就能正常排尿。
第70条:发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。方三十三。(《玉函》云，与小承气汤。)
芒硝半升，甘草二两(炙)，大黄四两(去皮，清酒洗)。
上三味，以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更煮两沸,顿服。
发汗之后会有两个转归:一个可能会把人发虚，不要以为发汗就一定是非常安全的。很多老人本身体质比较虚弱，为什么老人容易出现三高问题，就是因为他们血液黏稠度太高，喝水再多也存留不住，抓取不来，这时候实际上是需要振奋阳气的。
李可老中医喜欢用附子剂，别人说怎么什么病都用附子?因为老年人体质沉衰，沉衰之后喝多少水都留不下、抓不住。说明你根本没有力量，别人想拉你一把，都摸不到你的手在哪儿。所以李可老中医就喜欢用一些附子剂，因为这是属于沉衰机制所带来的慢性三高病，高血糖高血压高血黏包括高血脂都是代谢缓慢所导致的。
所以老年人发汗，即使是一个普通的感冒，给他发汗的时候，一定要特别注意保持他的津液。存津液就是存钱的意思，千万别乱花钱，有钱当没钱花，富日子当穷日子过，慢慢地去消耗，慢慢地去花钱。这就是经常讲的“发汗后，恶寒者，虚故也”。老年人如果大发汗，一下子就开始怕冷，发完汗按理说应该是汗出热退，脉静身凉，应该是不发烧、不怕冷、脉不再跳动得那么快，然后逐渐有一些缓和的意思，病好了，这才对。但是他反倒怕冷，发完汗后怕冷，这时就是发虚了。体质虚有一个转归，那就是刚才我讲的茯苓四逆汤证。
“不恶寒，但热者，实也”，还有一部分人平时体格非常壮，发汗太多之后转入阳明经呈现热证，出现胃家实，就是把大便拔干了。拔干之后开始出现蒸蒸上腾，情绪烦躁，身体纯粹一派热象，“实也”指的是“胃家实”。
“当和胃气”，各人体质不同。我就是属于那种体质比较差的 二十多岁的时候感冒了就是吃退烧药，吃完后一层一层地发汗，被子都溻透了。我觉得这回是真好了，但结果虚掉了，连饭都吃不进去，脸都是煞白的。所以，不一定是老人才会出现发汗发虚掉，年轻人照样有可能。
大部分年轻人发完汗后会进入阳明热证,便秘了。发汗太多之后，肠子里都拔干了,出现阳明腑实证，“当和胃气，与调胃承气汤”。
调胃承气汤的煮法：先煮大黄和甘草，用600毫升水煮取200毫升。大黄20克，甘草用10克，一共30克的药，600毫升水，相当于一瓶矿泉水再多一点，然后煮剩下200毫升 ，去掉药渣子，把芒硝搁进去，芒硝5-10克就可以，再煮上两开。顿服，一口气给它喝下去。
调胃承气汤是偏于去热的。这时候“不恶寒，但热者”，就是这个人发高烧，高热不退，完全不怕冷，有点便秘，大便干，调胃承气汤证出现了。
芒硝是清肠热的，可以直接入大肠。一些急性肠炎有时会用到芒硝。芒硝直接清除掉大肠之热，而且能够杀出点水来。这时候里边一个角一个角地拉不出有点便秘。在它的作用之下，一方面是泄热，这样里面蒸蒸发热，老人怕热的那种情况就已经消除掉一多半了。后面还有个大黄，大黄是推陈出新的。它跟柴胡有点像，只不过柴胡是针对各脏腑组织之间，全面协调做工作，要推陈出新，推动全身脏腑组织的推陈出新。但大黄是只针对什么呢?只针对肠道和血管里的推陈出新。所以大黄相对来讲比较专一，它在后边一直拱着肠道里的宿便往下走，前面芒硝已经给杀出水来，有一个润滑作用，粗粗溜溜的就排出去了。
调胃承气汤中，大黄和芒硝搭配在一起，犹如开刃的快刀，举刀挥过去马上可以斩断杂草，披荆斩棘。但是有一些刀没有开刃，就只有大黄。你说今天不想用芒硝，只用大黄可不可以?可以，但会非常非常疼，拉出来的时候感觉肛裂了、肛门都会出血。为什么呢?因为是硬推出来的，肠绞痛会疼得厉害。有芒硝的话肚子就不会痛，因为芒硝润滑，滑溜溜的。这就是我们讲到的，大黄配芒硝犹如快刀开刃一般。
调胃承气汤偏于去热，我们可以跟小承气汤做一下对标。小承气汤是大黄、枳实、厚朴。枳实是干什么的呢?它能打开管腔，无论是胆管、血管还是肠管，都可以用枳实给它打开。厚朴是什么呢?厚朴可以宽胸理气，而且可以让气机下行。所以，虚性腹胀的时候，前面讲到厚姜半甘参汤，一定重用哪味药?是厚朴，厚朴是理气的。现在不是有一些宿便吗?要去实去胀满，去胀满就一定用到厚朴消胀，同时用枳实给它撑开，大黄给它往外通，这是小承气汤。
小承气汤跟调胃承气汤的区别在于:小承气汤去胀满，而调胃承气汤主要偏于去热。
调胃承气汤在这个位置上并不是非用不可。因为在《金匮玉函经》里面用到的就是小承气汤，“《玉函》云，与小承气汤”。也有可能是小承气汤证，但在临床中发现，“但热不寒者”还有一部分转归出现了白虎汤证，就是这个人老想喝水，情绪倒并不烦躁。
一般出现承气汤证的时候，患者情绪上都会有一点烦躁，眼珠子都是红的，感觉老想发疯。这种情况都得问有没有宿便，有宿便舌苔非常厚腻，就证明肚子里有东西没排出去。宿便产生的沼气往上冲到脑的时候，容易让人失去理智，这才是用到诸承气汤证的时候。大部分情况下，用白虎汤把肺热清掉，照样可以消除掉高烧。白虎汤证的特点是口渴，但大便还好，而且不容易发疯。这是“与调胃承气汤”，即大部分情况下应该是用调胃承气这类方子。
注：此乃根据王文龙老师在天津电视台的专题讲座录音整理而成，知识版权归电视台和王老师。整理费眼，希望喜欢。
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