国医名方「蛇半汤」：一碗汤，解肝硬化腹水的“胀”与“瘀”
蛇半汤由卢芳大师创制，以半枝莲、白花蛇舌草清毒，丹参、鳖甲活血，车前子、茯苓利水，生白术扶正，适用于肝硬化腹水，兼顾清毒、通瘀、利水、扶正，避免“攻邪伤正”。
国医大师卢芳治疗肝硬化腹水经验赏析，纯干货
原创 李保平 孙奇 广州明医堂中医诊所 2021年8月8日 14:32国医大师卢芳治疗肝硬化腹水经验赏析李保平 广州明医堂中医门诊孙奇 哈尔滨市中医医院摘要：卢芳，1939年生人，黑龙江肇东人，现任黑龙江中医药学会名誉会长，历任哈尔滨市中医医院院长、黑龙江中医管理局副局长。第一、二、三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会(三、四届)理事，1992年国务院授予终生享受国务院特殊津贴，2007年国家中医局授予“全国首届中医药传承优秀教师奖”，2014年国家中医局批准“卢芳老中医药专家学术传承工作室”成立。2017年荣获“国医大师”称号。卢老行医近60余年，致力于各种疑难杂症的临床诊疗与研究工作，在中医四大难证方面积累了丰富的经验。卢老据《本经》所载：鳖甲“主心腹症瘕坚积”之说,早年就用以鳖甲为主的自拟方剂用于肝硬化的治疗。临床随证加减,并配合清热解毒、健脾利湿之剂治疗肝硬化腹水,疗效显著。卢老指出：中医古代文献中的只言片语,均具深意,一字千金，值得探索。肝硬化腹水虽病由肝而起,却是牵一发而动全身错综复杂的多系统病变,其主要表现为本虚标实，虚实夹杂的病机。故卢老提倡临床治疗肝硬化，逐水应避免攻劫,化瘀务求中正平和,淡渗利湿健脾,补中而水自去。这一点与清喻嘉言的观点不谋而合，《寓意草》论单腹胀脾虚将绝之候时说，强调培养、招纳、解散三法。其自述言：“三法虽不言泻，而泻在其中矣。”卢老所倡观点与之有异曲同功之妙。尤其是现代西化潮流之中,肝硬化腹水病人大多先经西医使用大量利尿剂的治疗,极易损伤真阴。如硬化腹水病人使用速尿等利尿药,一两周内即见舌质转红,舌苔光剥等伤阴症状,如不速用养阴生津、益气活血之剂以助其阴,则有诱发肝性脑病的可能。笔者曾有幸跟师侍诊，承蒙摄受，聆听教诲，获益匪浅。笔者历年仿卢老清热解毒、淡渗利湿健脾,重用鳖甲之法,临床治疗肝硬化腹水，疗效颇佳。现将导师卢老治疗肝硬化腹水的经验加以总结，以飨同道！李保平主任与国医大师卢芳亲切交流1、肝硬化病机探幽肝硬化一病，中医谓之鼓胀，为中医临床四大难症之一，历代医家均十分重视。期临床表现以腹部胀大如鼓，腹部青筋暴露为其特征。《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”鼓胀的病变部位在肝、脾、肾三脏，基本病机则是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀而水液停聚于腹中。如《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”又“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”又“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”又“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不能溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”对于本病的成因，大多认为由于七情内伤，情志郁结，饮酒过度，肝郁气滞或感染虫毒、疫毒而成。医家卢义等则认为其病变主要在肝脾二脏，肝气郁结不舒，气滞日久而引起血瘀，瘀阻脉络，导致肝硬化的形成。脾主健运水湿，如脾虚失运，则水湿停聚于体内，病程日久即可导致气滞血瘀，而发为臌胀。又任庆林也认为肝硬化腹水主要涉及肝脾肾三脏，其中肝气郁结、气滞血瘀、脾虚失运和肾阳不化是本病最重要病机。而卢老认为肝硬化腹水病机多为肝脾不调、气阴两伤，肝脾脉络瘀阻，三焦气化失司，水湿内停，浊水积于体内形成肝硬化。血瘀气滞，重在肝脾，肝郁必克脾土，脾虚运化失职则水湿停聚。概而言之，本病为本虚标实。其中以脾虚湿盛为本，气滞血瘀、瘀阻经络为标。如《格致余论·鼓胀论》：“今令七情内伤，六淫外侵，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。于斯时也清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满。经曰鼓胀是也。”2、治则发微对于本病的治疗，卢老认为遍身头面俱肿，临床容易治疗，若只是单腹胀，也就是现代医学所说的肝硬化腹水，历来为临床大病。《寓意草》曰：“则有培养一法，补益元气是也；则有招纳一法，升举阳气是也；则有解散一法，开鬼门，洁净府是也。三法虽不言泻，而泻在其中矣。”由于本病属本虚标实，故扶正固本消除腹水是治疗“臌胀”的重要思路，但利水又容易损伤真阴，最终导致脾虚而致虚劳。因此在治疗上宜采用补脾治疗，但具体应用时颇为棘手，因为阴虚与水湿相互矛盾，养阴则滋腻容易生湿留邪，祛湿利水又极易伤阴。脾主运化，喜燥恶湿，治疗脾虚，不宜一派滋腻，宜投以清热利湿、活血化瘀、甘淡平补之品治之。因脾阴不足，甘能补虚，脾喜燥恶湿，淡能利湿，甘淡之品补泻相合，既能育阴又不碍脾，又不致于温热助火劫津。临床诊治从本虚标实入手，分三期论治。早期从肝硬化当从肝脾论治，以疏肝活血，健脾利水。中后二期则从脾肾论治，以健脾益肾，活血利水，或依辨证从肝肾论治，滋阴补肾，活血利水。总之，在整个治疗过程中，清热健脾、活血利水是治疗本病核心。现代药理研究也证实，健脾活血，通络利水之法，不仅能增加肝脏血供，也能改善肝脏微循环，增强肝脏新陈代谢的能力，促进肝细胞修复和再生，提高机体耳朵免疫功能，有效预防肝纤维化病变。从现代医学角度而言，本病是因肝硬化肝功能失代偿引起门静脉高压，导致脾肿大，对蛋白质和维生素的不吸收而渗漏出的蛋白液，形成了腹水症。因此，在治上也应从肝脾入手，以调理脾肾，健脾活血，佐以疏肝通络、清热利湿为大法。故卢老认为，本病晚期，多为正气不足，脾肾两虚，然正气之虚无外乎伤阴、伤阳两途，而温阳尚易，育阴最难。盖养阴则碍水，利水则伤阴，故治疗切忌一味利水，要把握好利水而不伤阴。抑肝扶脾，活血利水，最为核心。3、方药撷萃对于本病的选方用药，有报导，王天虎等常用自拟中药汤剂，采用疏肝健脾利水养阴清热等法，治疗肝硬化腹水，获得一定疗效。药物组成：丹参30g，醋柴胡15g，赤芍30g，鳖甲30g，黄芪30g，云苓20g，炒白术15g，车前子30g，泽泻20g，大腹皮20g，赤小豆20g，猪苓15g，白茅根100g，佛手15g，甘草5g。水煎服。本方功效疏肝健脾、活血化瘀、补气利水，治疗60例肝硬化，总有效率为96.66%。又李国健等常用八珍汤合五苓散加减治疗本病，也取得了不错的疗效。而卢老临证多从辨证论治入手，以标本兼治，扶正祛邪，化瘀行水之法，以自拟中药蛇半汤治疗鼓胀。药少力宏，直捣黄龙。临床应用，疗效确切。4、自拟蛇半汤治疗肝硬化腹水病例：张某，男，36岁，干部。1990年11月15日就诊。主诉：既往患乙型肝炎20余年,口渴饮水活动受限3个月，腹大坚满，右胁下积聚，小便短少，大便溏泄。在某医院诊断肝硬化，肝功代偿，脾肿大，腹水形成。经住院治疗，症状未能缓解，特请卢老诊治。刻诊：慢性重病客，舌质紫暗，舌苔白腻，脉细涩而数，心音低钝，律整，心率100次/分，各瓣膜区无明显杂音，两肺呼吸音略粗。腹壁静脉怒张，腹部呈蛙腹，移动浊音阳性，叩诊肝上界右腋前线五肋间,右锁骨中线肋弓下未触及,肝区无叩击痛及压痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。肝脾B超：肝硬化，脾肿大。乙肝两对半：HBsAg(＋)、抗-HBe(＋)、抗-HBc(＋)肝功：总蛋白56g/L，白蛋白30g/L，球蛋白15g/L。西医诊断：肝硬化，肝功失代偿，脾肿大，腹水形成中医诊断：积聚、热毒蕴结、肝脾血瘀型处方以蛇半汤：半枝莲25g，白花蛇舌草25g，制鳖甲15g，丹参50g，车前子50g单包、茯苓50g，白术15g。7付，水煎服。二诊，服药后无不适，尿量增多。效不更方，继服前方7付。三诊，腹部明显松软，尿量增多。慢性病客，舌质暗，苔薄白，腹部柔软。上方加大贝10g，夏枯草10g，当归15g。清热凉血，活血软坚。7付，水煎服。四诊，经腹部B超证实、脾已缩小，腹水已消失。左腋前线可触边缘，舌质暗，苔薄白，脉弦。遂停本方，治以益气活血软坚固本之法。处方：黄芪50g，赤芍50g，丹参50g，制鳖甲15g，王不留20g，泽兰15g。7付，水煎服。五诊，症状消失，复查肝脾B超：肝硬化，脾脏恢复正常,腹水阴性，肝功正常。继服四诊方7付。1年后，病情无复发，可做轻微家务。5、卢老心法此例为慢性肝炎所致肝硬化，脾肿大，腹水形成，属中医积聚、臌胀，证为湿热之毒阻于脉络，而气滞血瘀，瘀血阻于肝睥脉络之中，积聚生成,水气内聚，故出现腹大坚满，右胁积聚等证。卢老以自拟蛇半汤治之。临床上治疗急慢性肝炎，多以清热利湿为主，配活血化瘀药，对合并肝硬化，重在舒肝化瘀；以肝区疼痛为主的，重在理气活络；以肝脾肿大为主的，重在活血理气，消积软坚；对肝硬化晚期合并腹水臌胀者，重在扶正化湿利水。《神农本草经》记载：“鳖甲味咸平, 主心腹癥瘕坚积, 寒热,去痞, 息肉, 阴蚀, 痔, 恶肉”。因此历代医家均用鳖甲治疗胁下癥瘕, 腹中痞块, 疗效可靠确切。现代药理学研究, 鳖甲能抑制结缔组织增生, 并能提升血浆白蛋白水平。据有关文献报道，醋制鳖甲能取得更好的效果。在增加白蛋白、影像学方面，纠正肝纤维化，尤其是脾脏缩小方面疗效显著, 对阻止肝硬化有明显的作用。又《本草述》：“鳖甲，类言其益阴，是矣，第丹溪云补阴而更云补气，盖气有阳气阴气之殊，本于《内经》可证也。经曰，阴虚则无气，无气则死。盖唯是真阴之气，有化乃有生，有生即有化，故《本经》首云主治心腹癥瘕、坚积寒热，即《别录》暨甄权、《日华子本草》，无不以温疟、血瘕、宿食、冷块、痃癖、冷瘕及破癥结为言也。”故卢老取鳖甲以养阴软坚散结，治疗癥瘕坚积治肝硬化，随手奏效。肝病实脾实为培土制水之法。经云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾为制水之脏，脾运不能运化水湿，水湿泛滥则发为肿满，故有“诸湿肿满，皆属于脾”之说。因此，卢老在方中又选用了黄芪、茯苓这两味药。黄芪味甘性温归经脾肺，用以益脾肺、补三焦之气化、运脾除湿、培上源通利水道，为补气利水之要药。茯苓味甘淡性平归经心肺脾肾，本品可益脾气、促气化、泄膀胱，洁源利导以开泄州都，为淡渗利湿之要药。又以车前子利湿祛邪以消有形之水。用大贝、夏枯草软坚散结。用王不留、泽兰、丹参、赤芍活血理气化积利水。茯正祛邪，使湿热毒去血活积消而诸症消失。既病防变，肝硬化腹水本属疑难重症。如治之不当，极易发生癌变。故卢老在方中又配用了白花蛇舌草、半枝莲。本品味苦甘性寒归经肺肝及大肠经，此药既可清热解毒，又可利水消肿。现代药理研究证明，二药对肿瘤细胞有较强的抑制作用，同时又有增强机体免疫功能作用。热毒即去，水湿可消，何变之有？标本兼治，四平八稳。综上所述，可以看出卢老诊治此病，辨证精细，诊察入微，立法严谨，心思缜密，用药巧妙，配伍精良。育阴之中寓利水之意，利水之中有滋阴之功。培土制水，实脾抑木。淡渗利湿，驱邪外出。补中有泄，天造地设。纵观方中，动中有静，静中有养，动静结合。方药虽简，效专力宏。故如此沉疴重疾，月余竟收奇功。参考文献
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