清代医林有一位奇人，称”江南第一圣手”，此人便是叶天士。
叶桂，字天士，号香岩，苏州府吴县人氏。
他生于医药世家，十二岁时父亲病逝,此后遍访名师,前后拜师十七人,终成一代宗师。
《临证指南医案》中记载他诊病之神,常常望闻问切之间,便已洞悉病机,下笔开方,药到病除。
当时医界流传一个说法:天下学医者,无不熟读《本草纲目》,背诵药性赋文,记得一千五百余味药材的性味归经。
可叶天士却说过一句惊世之语:”学医若只记药性,终身不过一庸医。”
这话一出,震动四方。
有人不解:不记药性,如何遣方用药?也有后学慕名而来,想要探究这位神医的真传。叶天士淡然一笑:”药性固然要知,但开方如神,靠的不是死记硬背,而是另有妙法。”
那妙法是什么?
为何叶天士能以寥寥数味药,治好太医院束手无策的怪病?
为何他的方子看似平常,却暗藏天机?
这背后,究竟隐藏着怎样的配伍定律?

乾隆十五年初春,苏州城春寒料峭。
叶天士的诊所门前照例排起长队,从巷口一直排到街尾。这一日午后,队伍中忽然起了骚动。一位身着绸缎的中年男子,搀扶着一个面色青白的少年,径直往前挤。
“让一让!让一让!我家公子病重,求叶先生救命!”
那仆人嗓门极大,惊动了候诊的众人。有人不满,正要发作,却见那少年突然一阵剧烈咳嗽,咳得弯下了腰,手帕上竟带出几点血迹。
众人见状,纷纷让开。
少年被搀进诊室,叶天士正在给一位老妇人把脉。他抬眼看了一眼少年,神色如常,待为老妇人开完方子,这才转过身来。
“坐。”
少年坐下,仆人正要开口,叶天士却摆了摆手:”让他自己说。”
少年抬起头,眼神中带着几分绝望:”叶先生,我这病已经三年了。咳嗽,胸闷,时有血痰,遍访名医,吃了无数药方,竟然越治越重。”
“都吃过什么药?”
“川贝、枇杷叶、沙参、麦冬、百合……”少年如数家珍,”太医院的方子也用过,什么百花膏、秋梨膏,都不见效。”
叶天士点点头,伸手搭在少年的脉上。诊室里安静得能听见窗外麻雀的叫声。
良久,叶天士收回手,眉头微皱。
“你这病,不是肺痨。”
少年一愣:”可是我咳血啊,还胸闷气短,不是肺病是什么?”
“表象是肺病,根子却不在肺。”叶天士站起身,走到药柜前,”你且告诉我,每次咳嗽加重,是不是在情绪激动之后?”
少年怔住了,仔细回想,竟然真是如此。每次与家人争执,或是心中烦闷,咳嗽便会加剧。
“可是……这跟咳嗽有什么关系?”
叶天士从药柜里取出几味药材,放在桌上:”关系大了。你这病,叫做’木火刑金’。肝气郁结,化火上炎,灼伤肺金。所以你吃再多润肺的药,也不过是治标,病根依旧在那里。”
仆人在一旁听得云里雾里:”那……该如何是好?”
叶天士回到桌前,提笔开方。他的笔在纸上游走,不过片刻,一张方子便写好了。
少年接过方子,看着上面的药名,愣住了。
柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、薄荷、生姜……
“叶先生,这方子……”少年迟疑道,”我看着像是治肝的药,怎么连一味润肺的药都没有?”
叶天士笑了:”谁说治咳嗽就一定要用润肺药?病在肺,根在肝,你不疏肝解郁,如何能止咳?”
“可是……”少年还想说什么,叶天士却打断了他。
“你先按方吃药,七日后再来。”
少年带着满腹疑虑,拿着方子离开了。仆人临走时回头看了一眼,只见叶天士已经在招呼下一位病人,神色淡然,仿佛刚才不过是一件微不足道的小事。
七日后,少年果然又来了。
这一次,他的气色明显好转,脸上也有了血色。一进门,便对着叶天士深深一揖。
“叶先生妙手回春!学生这几日咳嗽竟然减轻大半,胸中也不再憋闷了!”
叶天士点点头:”效果如何,我早已料到。不过,你的病还需调理,今日我再给你换个方子。”
说完,又提笔开方。
少年接过一看,这次的方子与上次大不相同。上次用的是逍遥散加减,这次却变成了六味地黄丸加减,主要是熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。
“叶先生,为何前后两个方子完全不同?”
“因为病情变了。”叶天士放下笔,”上次你肝气郁结,所以用疏肝理气之法。现在郁气已解,但肺金被灼伤,需要滋养肾水,以水涵木,金水相生。所以用补肾的药,反而能养肺。”
少年听得似懂非懂,但想到上次服药的效果,便不再多问,拿着方子告辞而去。
这一幕被候诊的一位老先生看在眼里。这老先生姓钱,是苏州城里颇有名气的医者,今日是来向叶天士请教的。待病人都散去,钱老先生才上前拱手。
“叶先生,方才那少年的病,学生也曾细细观察。依学生之见,这明明是肺痨之症,为何先生却说不是?”
叶天士倒了两杯茶,递给钱老先生一杯:”钱兄,你说说看,肺痨该如何治?”
“这个……”钱老先生略一思索,”肺痨虚损,当以补肺养阴为主,用沙参、麦冬、百合、川贝之类。”
“那你觉得,这少年吃了三年这些药,为何不见好转?”
钱老先生沉默了。
叶天士缓缓说道:”医者治病,最忌被表象迷惑。都说咳嗽治肺,可肺之病,未必都在肺。《内经》有云:’五脏六腑皆令人咳,非独肺也。’这少年的病,根子在肝,肝木克脾土,脾虚则生痰,痰浊上犯于肺,所以才咳嗽不止。”
“可是……”钱老先生还是不解,”既然如此,为何前后两次开的方子完全不同?”
叶天士起身,走到窗前,望着外面春日的阳光:”这就是配伍的妙处了。用药如用兵,要因时制宜,因人制宜,因病制宜。同样的病,不同的阶段,用药就要变化。第一次用疏肝理气,是治其标;第二次用滋肾养肺,是固其本。两个方子看似不同,实则一脉相承,都是围绕着’木火刑金’这个病机在变化。”
“可是……”钱老先生迟疑道,”学生读过《本草纲目》,也熟记各种药性,为何就想不到这样的配伍?”
叶天士转过身,目光炯炯:”钱兄,药性固然要记,但那只是基础。真正的配伍之道,不在于记住了多少药,而在于明白药与药之间的关系。”
“药与药之间的关系?”
“对。”叶天士坐回桌前,”你看这逍遥散,柴胡疏肝,白芍柔肝,当归养血,茯苓健脾,白术燥湿,甘草调和,薄荷透达,生姜温中。单看每一味药,似乎都平平常常,可组合在一起,就成了疏肝解郁的妙方。为什么?”
钱老先生认真思索,却答不上来。
“因为这些药之间,有一种微妙的配合。”叶天士继续说道,”柴胡升散,怕其太过,所以用白芍收敛;白芍柔肝,怕其太腻,所以用茯苓健脾;当归养血,怕其滞涩,所以用薄荷透达。每一味药,都有另一味药来制约它、辅助它、引导它。这就是配伍的奥妙。”
钱老先生听得入神,忽然想起一事:”先生,学生曾听人说,您看病从不翻医书,开方也不需要思考很久,这是为何?”
叶天士笑了:”不是不需要思考,而是思考的方式不同。别人开方,是在脑子里翻药典,想这个病该用什么药。我开方,是在脑子里推演病机,想这个病的本质是什么,然后顺着病机,药物自然就浮现出来了。”
“自然浮现?”钱老先生不解。

“对。”叶天士点点头,”就像刚才那少年,我一搭脉,就知道他肝郁化火。肝郁,要疏肝,柴胡自然就出来了;化火,要清火,白芍、当归就出来了;担心伤脾,茯苓、白术就出来了。整个方子,不是我刻意去想,而是顺着病机,一味一味自然推出来的。”
钱老先生恍然大悟,又问:”那这推演病机,又该如何学?”
叶天士沉默片刻,缓缓说道:”这就要说到配伍的根本了。”
他站起身,走到书架前,取下一本古旧的医书:”你可知道,为什么同样是清热解毒,有的用黄连,有的用黄芩,有的用栀子?”
“这……因为它们归经不同?”
“表面上是归经不同,实际上是因为它们在配伍中的角色不同。”叶天士翻开书页,”黄连清心火,性寒而燥,入药时常配伍阿胶、木香,防止伤阴耗气;黄芩清肺火,性寒而润,入药时常配伍桑白皮、知母,加强泻火之力;栀子清三焦之火,性寒而通,入药时常配伍淡豆豉、香附,引火下行。”
“你看,同样是清热药,在不同的配伍中,作用完全不同。这就是为什么我说,学医不能只记药性,还要懂配伍。”
钱老先生听得心潮澎湃:”那先生能否传授学生这配伍之法?”
叶天士望着窗外,良久才说:”配伍之法,说难也难,说易也易。难在要通晓五行生克、脏腑相关、气血阴阳;易在只要抓住一个核心,万变不离其宗。”
“什么核心?”钱老先生急切地问。
就在这时,门外又有病人来了。叶天士笑了笑:”今日时候不早了,下次你再来,我细细与你讲。”
钱老先生只得作罢,拱手告辞。
出门时,他回头看了一眼。只见叶天士已经在为新来的病人诊脉,神色专注,仿佛刚才的对话从未发生。
可钱老先生知道,这一次对话,已经在他心中埋下了一颗种子。
那颗种子叫做:配伍的真谛。
半月后,钱老先生又来了。
这一次,他带来了一个病案。那是他这些天遇到的一个棘手病人,一位中年妇人,腹痛三月,时发时止,遇寒则剧,用了温中散寒的药却不见效。
叶天士听完,略一沉吟:”你用的什么方子?”
“附子理中汤加减。”钱老先生说,”附子、干姜温阳散寒,人参、白术、甘草健脾益气。按理说,这病就该这么治。”
“那为何不效?”
“学生也不解。”钱老先生摇头,”这几日学生一直在想,是不是药量不够?或者是不是该再加些木香、延胡索之类?”
叶天士笑了:”你还是在药上打转。钱兄,你可曾想过,这腹痛遇寒则剧,未必就是单纯的寒邪作祟?”
“那是……”
“肝郁化火,郁久成热,热闭于内,表现出来却是遇寒而痛。”叶天士说,”你用温药,反而助其内热,所以不效。”
钱老先生愣住了:”可是……她明明是遇寒而痛,怎么会是内热?”
“因为肝气不舒,气机不畅,寒邪一束,气血凝滞,所以才痛。”叶天士解释道,”治法应该是疏肝理气,佐以清热,再用少许温药引经。这样寒热并用,疏通气机,病自然就好了。”
说着,他提笔写下一个方子:柴胡、白芍、当归、川芎、香附、郁金、黄芩、栀子、少许干姜。
钱老先生看着这方子,若有所思:”先生这方子,既有疏肝药,又有清热药,还有温药,这不是寒热相悖吗?”
“在常人看来,确实相悖。”叶天士放下笔,”可在配伍之道中,这叫做’反佐’。用黄芩、栀子清肝火,用柴胡、香附疏肝气,用当归、川芎活血行气,最后用少许干姜,既能引药入经,又能防止苦寒太过。这样一来,寒热相济,刚柔并济,药力才能到达病所。”
钱老先生听得连连点头,忽然问道:”先生,您说配伍有一个核心,万变不离其宗。这核心,究竟是什么?”
叶天士站起身,走到窗前,沉默良久。
窗外,春光正好,柳絮纷飞。
他缓缓说道:”配伍的核心,在于一个’势’字。”
“势?”
“对,势。”叶天士转过身,”你看,用药如用兵,单兵再勇猛,也难以成大事,必须要有配合,要有阵法,要有进退。这就是势。一个好的方子,不是药物的简单堆砌,而是要形成一种’势’,这种’势’能引导药力直达病所,能调动人体自身的正气,能破除病邪的防御。”
钱老先生听得入神,却还是不太明白。
叶天士见状,继续说道:”我给你举个例子。你知道麻黄汤吧?”
“知道,《伤寒论》中的经方,麻黄、桂枝、杏仁、甘草。”
“对。这个方子只有四味药,可为什么能发汗解表,宣肺平喘?”叶天士问道,”因为这四味药组合在一起,形成了一种’势’。麻黄开宣肺气,桂枝温通经络,杏仁降肺气,甘草调和。麻黄往上走,桂枝往外走,杏仁往下走,三者形成一个循环,把肺中的邪气向外宣发。这就是’势’。”
“懂了!”钱老先生眼睛一亮,”就像水流,要顺势而导,不能逆流而行。”
“正是此理。”叶天士点头,”所以配伍的关键,不在于用什么药,而在于如何让这些药形成一股’势’,这股’势’要顺应人体的气机,要针对病邪的特点,要恰到好处。”
“那这个’势’,又该如何把握?”
叶天士正要开口,忽然诊所外传来一阵急促的脚步声。
一位身穿官服的中年男子匆匆走了进来,神色焦急。来人乃是苏州知府的师爷,带来了一个消息:知府大人急病,请叶天士速速前往府衙诊治。
钱老先生见状,只得起身告辞。临走时,他回头看了一眼叶天士,心中暗想:这配伍的”势”究竟是什么?如何才能像叶先生那样,开方如神,药到病除?
那个晚上,钱老先生辗转反侧。
他想起叶天士说的那句话:”配伍的核心,在于一个’势’字。”
可这”势”到底是什么?是药物的升降浮沉?是寒热温凉的搭配?还是君臣佐使的组合?
钱老先生翻开《伤寒论》,逐方研读。麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤……每个方子他都烂熟于心,可今日再看,却觉得处处都是玄机。
为什么桂枝汤要用大枣?为什么小柴胡汤要用半夏?为什么四逆汤要用甘草?
这些药物的搭配,背后有着怎样的深意?
而更让钱老先生好奇的是,叶天士到底是如何掌握这种配伍之”势”的?是靠天赋?靠经验?还是有什么秘诀?
钱老先生越想越觉得,这其中必定有一套完整的理论体系,一套能够指导临床用药的配伍定律。
这套定律,能让医者在面对千变万化的病症时,依然能够从容不迫,开方如神。
这套定律,能让药物在配伍中发挥出最大的效用,形成一股无坚不摧的”势”。
这套定律,正是叶天士医术高超的真正秘密。
叶天士从知府府邸回来,已是深夜。
那一夜的诊治,让他颇为感慨。知府大人所患之病,不过是饮食不节,脾胃受伤,却被府医误诊为伤寒,连用发散之药,险些酿成大祸。
他开了一张平胃散加减的方子,嘱咐知府静养三日,便可痊愈。
回到诊所,叶天士点起灯烛,翻开一本旧医案。
这是他早年跟随第一位老师学医时的笔记,泛黄的纸页上,密密麻麻记载着各种医案和心得。他翻到其中一页,上面写着一句话:
“医之为道,贵在通变。药有定性,病无定形,惟有通其变,方能得其宜。”
这是他的第三位老师,太医院御医马元仪说的话。
当年他十五岁,初学医道,对各种药性如饥似渴地背诵记忆。马元仪见状,摇头叹息,说了这句话。
那时的叶天士不解,问道:”先生,学医不就是要记住药性,知道什么病用什么药吗?”
马元仪笑了:”若只是记药性,那药铺伙计岂不都是医生?”
“那该如何?”

“要懂配伍。”马元仪说,”单味药再好,也不如配伍得当。你看人参,补气第一,可若配伍不当,反而成为毒药。肺热咳血之人,误用人参,必定加重病情。反之,虚劳之人,不用人参,其他药再多也难奏效。”
“所以配伍比药性更重要?”
“不是更重要,而是配伍才是用药的关键。”马元仪正色道,”药性是死的,配伍是活的。同样的药,不同的配伍,效果天差地别。”
那一番话,在叶天士心中埋下了种子。
此后十余年间,他遍访名师,从每一位老师那里,都学到了不同的配伍心法。
第五位老师教他升降浮沉的配伍之道;第八位老师教他寒热温凉的平衡之术;第十二位老师教他君臣佐使的组方原则;第十七位老师教他因证制宜的变化之妙。
慢慢地,叶天士悟出了自己的配伍之道。
他发现,所有的配伍方法,归根结底都在解决一个问题:如何让药物形成一股”势”,这股”势”能够直达病所,扶正祛邪。
而这个”势”,有三个层次。
第一层,药性之势。
每一味药都有升降浮沉、寒热温凉、辛甘酸苦咸五味。这些特性不是孤立的,而是相互作用的。
升药配降药,浮药配沉药,热药配凉药,辛药配甘药。这样的配伍,能让药物之间形成一种平衡,既能发挥各自的作用,又不会产生偏颇。
就像那少年的病,用柴胡升散肝气,配白芍收敛制约,一升一降,一散一收,肝气得疏,又不至于太过。
这是最基础的配伍之势。
第二层,病机之势。
病有虚实寒热,有表里阴阳,有气血痰瘀。配伍时,要顺应病机的特点,让药物的作用方向与病机的发展规律相合。
比如外感风寒,病在表,邪气向外,治法就要顺势而行,用发散药把邪气赶出去。用麻黄、桂枝宣肺解表,用杏仁、甘草降气调和,整个方剂的药力方向是向外、向上的,这就顺应了病机。
反之,若是内伤久病,正气虚弱,邪气深伏,就不能单纯发散,要用补益药扶正,用清化药祛邪,药力方向要内外兼顾,上下调和。
这是中级的配伍之势。
第三层,人体之势。
人体有十二经络,五脏六腑,气血津液,阴阳表里。每个人的体质不同,每个时节的气候不同,每种病症的阶段不同。配伍时,要根据这些不同,调整药物的组合。
同样是清热,心火旺用黄连配阿胶,肝火旺用龙胆草配当归,肺火旺用黄芩配知母,胃火旺用石膏配知母。为什么?因为要顺应经络的走向,要配合脏腑的特性。
黄连苦寒,直入心经,配阿胶滋阴,防止苦寒伤阴;龙胆草大苦大寒,直入肝胆,配当归养血,防止苦寒伤血;黄芩清肺热,配知母增强滋阴之力;石膏大寒,清胃火最速,配知母既能增效,又能防止大寒伤胃。
这就是最高层次的配伍之势。
叶天士合上医案,起身走到窗前。
夜色深沉,万籁俱寂。
他想起多年前,第十七位老师,也是最后一位老师临终前对他说的话。
那位老师叫张景岳,是明末清初的医学大家。叶天士从他那里学到的,不是具体的方剂,而是一种思维方式。
“天士,你记住。”张景岳躺在病榻上,声音虚弱,”配伍之道,说到底就是四个字:顺势而为。”
“顺势而为?”
“对。顺药性之势,顺病机之势,顺人体之势。”张景岳咳嗽几声,”你要明白,人体本身就是一个小天地,有阴阳五行,有升降出入,有寒热温凉。用药,就是要顺应这些规律,而不是对抗它们。”
“那如何才能做到顺势而为?”
“三个原则。”张景岳伸出三根手指,”第一,辨证要准。证辨准了,病机就清楚了,用药的方向就明确了。第二,配伍要活。不要死守成方,要根据具体情况灵活变化。第三,用药要精。不在多,而在恰到好处。”
“先生,能否再详细一些?”
张景岳叹了口气:”我给你留一套心法,是我这一生的心血。你要好好参悟。”
说完,他让弟子取来一本册子,交给叶天士。
那本册子,就是《配伍心法》。
叶天士接过册子,翻开第一页,上面写着几行字:
“配伍第一律:主药定向,辅药制衡。”
“配伍第二律:引经药开路,佐使药扫尾。”
“配伍第三律:反佐相成,相须相使。”
“配伍第四律:因人制宜,因时制宜,因地制宜。”
这四条定律,成了叶天士此后行医的指南。
主药定向,辅药制衡,说的是一个方子里要有明确的主药,确定整个方子的治疗方向。主药力量强大,需要辅药来制约,防止太过。
就像那少年的病,用逍遥散时,柴胡是主药,确定了疏肝解郁的方向。白芍、当归是辅药,制约柴胡的升散之性,防止太过伤阴。
引经药开路,佐使药扫尾,说的是要有引导药物到达病所的药,也要有收尾调和的药。
比如治疗头痛,要用藁本、川芎、白芷这些上行头面的药,把主药的药力引到头部。治疗腰腿痛,要用牛膝、木瓜这些下行的药,把药力引到下焦。最后还要用甘草、大枣之类的药调和诸药,防止药性太偏。
反佐相成,相须相使,说的是有些看似矛盾的药物搭配,反而能产生奇效。
比如治疗格阳证,病人阴寒太盛,格阳于上,表现为面红、口渴、烦躁,看似热证,实为寒证。这时要用大量附子温阳,但同时要加一些黄连、黄芩之类的苦寒药,这叫”反佐”。为什么?因为纯用热药,格拒更甚;加一点寒药,反而能引热药下行,药力才能到达下焦。
因人因时因地制宜,说的是配伍要灵活,不能刻板。

同样的病,老人和青年用药不同,男人和女人用药不同,春天和冬天用药不同,南方和北方用药不同。
老人气血虚弱,用药要轻柔,量要小;青年气血旺盛,用药可以重一些。
女子以血为本,配伍时要多用养血药;男子以气为本,配伍时要多用补气药。
春夏阳气升发,用药要清轻;秋冬阳气收藏,用药要温补。
南方湿热,用药要燥湿清热;北方干燥,用药要滋阴润燥。
这些都是配伍时必须考虑的因素。
叶天士参悟这四条定律多年,逐渐形成了自己的配伍体系。
他发现,这四条定律可以进一步归纳为一套完整的配伍流程。
第一步:辨证求本,确定病机。
不管病症如何复杂,都要找到核心的病机。是虚是实,是寒是热,是在气分还是血分,是在表还是在里,是在脏还是在腑。
只有病机清楚了,配伍的方向才明确。
第二步:选定主药,确立治法。
根据病机,选择相应的主药。主药通常是一到三味,必须对证,力量要足。
比如肝郁,主药就是柴胡、香附;脾虚,主药就是人参、白术;肾虚,主药就是熟地、山萸肉。
第三步:配伍辅药,制衡主药。
主药力量强大,容易产生偏颇。辅药的作用,就是制约主药,防止太过,同时增强疗效。
比如用黄连清心火,配阿胶滋阴,防止苦寒伤阴;用附子温阳,配肉桂、干姜,增强温阳之力,同时配白术、茯苓,防止温燥伤阴。
第四步:加入引经药和佐使药。
引经药把药力引导到病所,佐使药调和诸药,收尾整个方子。
比如治疗肺病,加桔梗、杏仁;治疗肝病,加柴胡、青皮;治疗脾病,加陈皮、砂仁;治疗肾病,加牛膝、杜仲。
最后加甘草或大枣调和,整个方子就完成了。
第五步:根据具体情况,灵活加减。
这一步最关键,也最考验医者的功力。
同样的病机,不同的人,不同的时节,不同的兼证,用药都要调整。
比如同样是肝郁脾虚,兼有湿热的,要加黄芩、栀子;兼有血瘀的,要加桃仁、红花;兼有痰浊的,要加半夏、陈皮。
叶天士正是靠着这套流程,才能在面对各种疑难杂症时,从容不迫,开方如神。
他翻开另一本医案,那是他近年来治疗的一些典型病例。
有一个案例,让他印象深刻。
那是一位富商,年近五十,患有顽固性头痛,痛起来如针刺,如刀割,痛不可忍。看过无数医生,用过无数药,都不见效。
叶天士给他诊脉,发现脉象弦紧,舌质暗红,舌下静脉怒张。
他断定,这是瘀血头痛。
病机是肝郁化火,血热互结,瘀阻脑络。
治法是疏肝清热,活血化瘀,通络止痛。
主药是柴胡、丹参、川芎。
柴胡疏肝解郁,丹参活血化瘀,川芎上行头目,三者合用,直达病所。
辅药是白芍、赤芍、当归、桃仁、红花。
白芍柔肝制约柴胡,赤芍清热凉血,当归、桃仁、红花加强活血之力。
引经药是蔓荆子、白芷。
两者都是上行头目的药,能把整个方子的药力引导到头部。
佐使药是甘草、生姜、大枣。
甘草调和诸药,生姜、大枣调和营卫,收尾整个方子。
最后,叶天士根据具体情况,加了两味特殊的药:全蝎、蜈蚣。
这两味药都是虫类药,善于搜风通络,对顽固性的瘀血特别有效。
整个方子,十五味药,配伍精妙,环环相扣。
那位富商吃了十剂,头痛竟然消失了大半。继续服用一月,头痛完全不发。
后来这位富商逢人便说:”叶先生开方如神,真乃华佗再世!”
可叶天士知道,这不是什么神奇,只是配伍得当而已。
他按照配伍流程,一步一步推演出来的方子,看似复杂,实则有序;看似随意,实则精准。
这就是配伍之道的魅力。
叶天士又想起另一个案例。
那是一位老妇人,患有多年的失眠,夜不能寐,心烦意乱。用过养心安神的药,用过清热泻火的药,都不见效。
叶天士诊脉后发现,老妇人的病根不在心,而在肝肾。
肝血不足,肾阴亏虚,虚火上炎,扰乱心神,所以失眠。
治法是滋养肝肾,引火归元。
主药是熟地、山萸肉、枸杞子。
这三味药都是滋养肝肾的要药,力量足够。
辅药是当归、白芍、酸枣仁、柏子仁。
当归、白芍养肝血,酸枣仁、柏子仁养心安神,四者配合,既治本又治标。
引经药是牛膝。
牛膝引药下行,把虚火引回下焦,所谓”引火归元”。
佐使药是甘草、大枣。
调和诸药,补益脾胃。
叶天士没有用一味清热泻火的药,因为病机不是实火,而是虚火。虚火不能泻,只能补,把肝肾之阴补足了,虚火自然就降下来了。
老妇人服药半月,睡眠明显改善。继续服用两月,失眠痊愈。
这个案例,体现的是配伍的另一个要点:虚实寒热要分清。
很多医者治失眠,一律用清热安神的药,却不知失眠有虚有实,有寒有热。
实热失眠,要清热;虚热失眠,要滋阴。
心火失眠,要清心;肝火失眠,要疏肝。
不辨虚实寒热,一概而论,这是配伍的大忌。
叶天士还记得第九位老师喻嘉言说过的话:”治病必求其本,本立而道生。配伍也是如此,找到病本,配伍自然就出来了。”
何为病本?
就是病机的核心,病症的根源。
有人咳嗽,病本在肺;有人咳嗽,病本在肝;有人咳嗽,病本在肾。不同的病本,配伍完全不同。
肺咳,要宣肺化痰,用桔梗、杏仁、贝母。
肝咳,要疏肝理气,用柴胡、香附、陈皮。
肾咳,要温肾纳气,用熟地、山萸肉、五味子。
同样是咳嗽,三种不同的配伍,针对三种不同的病本。
这就是叶天士说的:”病在肺,根在肝;病在表,根在里;病在标,根在本。”
配伍时,一定要透过现象看本质,找到真正的病本。
夜已深,叶天士熄灭灯烛,准备休息。
明天又是繁忙的一天,会有更多病人来求诊,会有更多疑难杂症等待他去解决。
可他不担心,因为他掌握了配伍之道。
只要辨证准确,配伍得当,天下没有治不好的病。
这就是配伍的力量。
三日后,钱老先生又来了。
这一次,他带来了好消息。那位腹痛的妇人,按照叶天士的方子服药,果然七日后疼痛大减,半月后完全痊愈。
“叶先生果然神算!”钱老先生感叹道,”学生佩服至极!”
叶天士笑了:”这不是神算,只是配伍得当而已。”
“先生,上次您说配伍的核心在于’势’,学生回去后日夜思索,却还是不得其门而入。今日特来请教,还望先生不吝赐教。”
叶天士点点头,示意钱老先生坐下。
“你想知道如何掌握配伍之势?”
“正是。”
“那我问你,你觉得配伍最难的是什么?”
钱老先生沉思片刻:”学生觉得,最难的是灵活变化。同样的病,不同的人,用药却要不同,这变化太多,难以把握。”
“说得好。”叶天士点头,”配伍的难处,确实在于变化。可你知道吗,万变不离其宗,再多的变化,也逃不出几个基本规律。”
“请先生明示。”
叶天士起身,走到药柜前,随手取出几味药。
“你看这黄芪和当归,单用黄芪,补气;单用当归,养血。可两者合用,就成了补气生血的妙配。为什么?因为气能生血,气足则血旺。这就是’相须’。”
他又取出两味药:”再看这半夏和生姜,半夏有毒,生姜能解半夏之毒,同时增强半夏的化痰作用。这就是’相使’。”

“还有这黄连和肉桂,一个大寒,一个大热,看似相反,可配合使用,能治疗心肾不交的失眠。这就是’相畏’和’相反’的巧用。”
钱老先生听得入神,忽然明白了什么:”先生的意思是,配伍的变化虽多,可基本原理就是这几种关系?”
“正是。”叶天士放下药材,”古人总结的’七情配伍’,单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反,这是配伍的基本规律。掌握了这些规律,再复杂的配伍,也能游刃有余。”
“可是……”钱老先生还有疑问,”光知道这些规律,好像还是不够。临床用药时,学生还是经常拿不准该用什么配伍。”
“那是因为你只知其然,不知其所以然。”叶天士说,”配伍不是死记硬背,而是要理解每一味药的特性,理解它们之间的关系,理解人体的气机运行规律。”
他坐回桌前,给钱老先生倒了杯茶:”我给你讲个故事。”
“当年我跟第十位老师学医,那位老师擅长用经方。有一次,他给一位病人开了桂枝汤,我不解,因为那病人明明是风寒感冒,应该用麻黄汤才对。”
“老师说,麻黄汤是为实证而设,病人有汗出恶风,属于虚证,所以用桂枝汤。我问,桂枝汤和麻黄汤有什么区别?老师让我自己去悟。”
“我研究了很久,发现麻黄汤用麻黄、桂枝、杏仁、甘草,重在发汗;桂枝汤用桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草,重在调和营卫。两个方子看似都是治感冒,可一个是发汗散邪,一个是调和解表。”
“为什么有这个区别?因为病机不同。麻黄汤治的是无汗恶寒,是表实证,邪气闭表,所以要用麻黄强行发汗,把邪气赶出去。桂枝汤治的是有汗恶风,是表虚证,营卫不和,所以要用白芍、桂枝调和营卫,让表气固住,邪气自然就解了。”
“你看,同样是治感冒,因为病机不同,配伍完全不同。这就是配伍的关键:要根据病机来配伍,而不是根据病名来配伍。”
钱老先生恍然大悟:”原来如此!难怪学生以前开方总觉得差点意思,原来是没有深究病机。”
“对。”叶天士点头,”配伍的第一步,永远是辨证。证辨准了,病机清楚了,配伍自然就出来了。”
“那第二步呢?”
“第二步,是选择主药。”叶天士说,”主药要对证,力量要足。主药定了,整个方子的方向就定了。”
“第三步,是配伍辅药。辅药的作用,一是制约主药,防止太过;二是增强主药的疗效;三是兼顾兼证。”
“第四步,是加入引经药和佐使药。引经药把药力引到病所,佐使药调和诸药。”
“最后一步,是根据具体情况灵活加减。这一步最考验功力,要考虑病人的体质、年龄、性别、地域、季节等各种因素。”
钱老先生听完,若有所思:”先生,这五个步骤,学生记住了。可是,具体操作时,还是有很多细节不明白。比如,如何判断主药是否对证?如何选择辅药?如何灵活加减?”
叶天士笑了:”这就需要经验了。我给你举几个例子,你就明白了。”
“比如治疗脾虚泄泻,主药应该选什么?”
“人参、白术?”钱老先生试探道。
“对,人参、白术是主药,补气健脾。可光用这两味药够吗?”
“还要加……茯苓、山药?”
“对。茯苓健脾渗湿,山药补脾止泻,这是辅药。可还不够,要加陈皮、砂仁,理气化湿,防止补药太腻。还要加炙甘草、大枣,调和脾胃。这样一来,整个方子就完整了。”
“再比如治疗心火旺导致的口舌生疮,主药应该选什么?”
“黄连?”
“对,黄连清心火。可单用黄连,苦寒太过,容易伤胃。所以要配伍什么?”
“配……甘草?”
“不错。黄连配甘草,就成了泻心汤,既能清心火,又不伤脾胃。可如果病人兼有阴虚,还要加什么?”
“加……麦冬、生地?”
“正是。麦冬、生地滋阴,防止苦寒伤阴。你看,一步一步推演下来,整个方子就出来了。”
钱老先生频频点头,忽然问道:”先生,您刚才说的这些,都是辨证、选药、配伍的方法。可您说的’势’,又是什么意思?”
叶天士沉默片刻,缓缓说道:”‘势’,就是药物组合后形成的整体力量。单味药再好,也是散的,组合在一起,形成一股’势’,这股’势’能直达病所,扶正祛邪。”
“这个’势’,有三个要素。第一,方向要对。药物的作用方向,要与病机的发展方向相合。第二,力量要够。主药的力量要足,辅药的力量要适中,整个方子的力量要恰到好处。第三,流畅要顺。药物之间要相互配合,不能相互掣肘,要让药力顺畅地到达病所。”
“你看麻黄汤,麻黄宣肺发汗,桂枝温通经络,杏仁降肺气,甘草调和。这四味药组合在一起,形成了一股向外、向上的’势’,能把肺中的邪气向外宣发。这就是’势’。”
“你再看四逆汤,附子温阳,干姜温中,甘草调和。这三味药组合在一起,形成了一股向内、向下的’势’,能把阳气引回下焦。这也是’势’。”
“所以配伍时,不能只看单味药的作用,还要看组合后的整体效果。要让这些药形成一股’势’,这股’势’要顺应病机,顺应人体的气机运行规律。”
钱老先生听完,沉默良久,忽然深深一揖:”学生明白了。先生今日一席话,胜读十年书!”
叶天士摆摆手:”不必如此。你能悟到这些,说明你有慧根。配伍之道,说难也难,说易也易,关键在于用心体悟。”
“学生定当铭记于心,勤加练习。”
“嗯。”叶天士点点头,”你回去后,可以找一些经典方剂,仔细分析它们的配伍规律。比如《伤寒论》中的方子,比如《金匮要略》中的方子,每个方子都是配伍的典范。你要琢磨,为什么这样配?为什么不那样配?久而久之,自然就融会贯通了。”
钱老先生又问:”先生,您说的这些,都是配伍的原则和方法。可在临床上,遇到疑难杂症,该如何配伍?”
“疑难杂症,往往是病机复杂,虚实夹杂,寒热错杂。”叶天士说,”这时候,配伍就更要精妙。要分清主次,先治其急,后治其缓;要兼顾标本,既治标,又治本;要攻补兼施,既扶正,又祛邪。”
“具体怎么做?”
“我给你讲个案例。”叶天士说,”前几年,有一位病人,患有久咳不愈,同时伴有腰膝酸软,夜尿频多。这是什么病?”
“肺肾两虚?”
“对。肺虚不能主气,肾虚不能纳气,所以久咳不愈。同时肾虚腰膝酸软,膀胱失约,所以夜尿频多。”
“治法是什么?”
“补肺益肾,纳气平喘。”叶天士说,”主药用人参、黄芪补肺气,熟地、山萸肉补肾精,五味子收敛肺气,纳气归肾。这是主药,确立了补肺益肾的方向。”
“辅药用白术、茯苓健脾,因为肺为气之主,脾为气之源,肺虚往往伴有脾虚,所以要兼顾脾胃。还用紫菀、款冬花止咳,桑白皮、地骨皮清虚热,因为久咳往往伴有虚热。”
“引经药用桔梗、杏仁,引药上行入肺。佐使药用甘草、大枣,调和诸药。”
“这样一个方子,既补肺,又益肾,既健脾,又清热,既治标,又治本。病人服药一月,咳嗽大减,腰膝有力,夜尿减少。”
“你看,疑难杂症的配伍,关键在于全面考虑,主次分明,标本兼治。”
钱老先生听得连连点头,忽然想起一事:”先生,学生还有一个疑问。有时候,病人的症状很明显,可就是治不好,这是为什么?”
“那往往是因为辨证不准,或者配伍不当。”叶天士说,”有些病,表面上看是这个病,实际上是那个病。有些病,看似简单,实则复杂。这就需要医者有敏锐的洞察力,能够透过现象看本质。”
“能举个例子吗?”
“可以。”叶天士说,”我曾遇到一位病人,总是腹泻,一天十余次,吃了很多止泻药都不见效。我给他诊脉,发现脉象沉细无力,舌质淡白。我问他,平时怕不怕冷?他说怕冷,手脚冰凉。”
“我断定,这不是单纯的脾虚泄泻,而是肾阳虚导致的五更泻。肾阳虚,命门火衰,不能温煦脾土,所以泄泻。治法应该是温补肾阳,而不是单纯健脾止泻。”
“我用四神丸加减,主药是补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子,都是温补肾阳、固涩止泻的药。辅药用党参、白术健脾,附子、肉桂温阳。引经药用生姜、大枣,温中调和。”
“病人服药七日,泄泻大减。继续服用一月,完全痊愈。”
“你看,这个病如果只从表象看,是泄泻,应该健脾止泻。可深究病机,是肾阳虚,应该温补肾阳。辨证准了,配伍对了,病自然就好了。”
钱老先生感慨道:”先生真是医道高深,学生佩服!”
叶天士摆摆手:”医道无穷,我也不过是略知一二。配伍之道,更是博大精深,需要终身学习,不断实践。”
“学生谨记。”
两人又谈了许久,天色渐晚,钱老先生才告辞离去。
临走时,叶天士送给他一句话:”配伍之道,贵在用心。心到了,方子自然就出来了。”
钱老先生牢牢记住这句话,此后数十年间,潜心研究配伍之道,终成一代名医。
而叶天士的配伍心法,也通过钱老先生和其他弟子,传承了下来。
后世医者,但凡研究叶天士的医案,无不叹服他配伍之妙。
有人总结说:”叶天士用药,不拘成方,不守常规,却处处合法度,处处有深意。”
这就是配伍之道的精髓。
不在死记药性,而在活用配伍。
不在药多药少,而在恰到好处。
不在名贵平常,而在对证合机。
叶天士晚年时,曾对弟子说过一句话:”医者治病,用药如用兵。用兵之道,不在兵多,而在用得其法。配伍之道,亦是如此。”
“一个好的方子,不需要太多药,十味八味足矣。关键在于每一味药都恰到好处,每一味药都有明确的作用,每一味药都与其他药相辅相成。”
“你们记住,配伍的最高境界,是让药物之间形成一股’势’,这股’势’能顺应人体的气机,能直达病所,能扶正祛邪。只要达到这个境界,开方如神,也不过是水到渠成的事。”
这番话,成了叶天士留给后世的宝贵遗产。
直到今日,但凡研究中医的人,无不以叶天士为楷模,学习他的辨证思路,学习他的配伍方法,学习他的医者仁心。
而那套《配伍心法》,也成了无数医者梦寐以求的秘籍。
可叶天士说过:”配伍之道,没有秘诀,只有用心。只要你用心去学,用心去悟,用心去实践,自然就能掌握配伍的精髓。”
这就是神医叶天士的配伍之道。
不在死记药性,而在活用配伍。
不在药物多少,而在组合得当。
不在名贵平常,而在对证合机。
掌握了这些,开方如神,也不过是寻常事。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=62470
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
