胡老治疗痹证经验总结
总
结
一、痹证的定义
【金2.14】太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
关节疼痛而烦：类似表证。
烦：热象，表气闭塞，水停于里，郁而生热。
脉沉而细：沉主里、寒、水；细主虚。故为里虚有水。
小便不利，大便反快：内有水湿。
目前认为，痹证是因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血不能畅行，引起肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、伸屈不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的一类病证。
二、痹证的治则
总治则：发汗，利小便
三、常用方
麻黄加术汤
【金2.20】湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。
麻黄 (去节) 三两 桂枝 (去皮) 二两 甘草 (炙) 二两 杏仁 (去皮尖) 七十个 白术 四两
麻黄加术汤=麻黄汤+白术；发汗解表+祛湿——由里向外解表
火攻：类似于现代的电疗、蜡疗等——由外向里火攻
【病机】风寒湿邪交结
【辨证要点】麻黄汤证（恶风无汗或少汗，头身疼痛，或喘，脉浮紧）而见湿痹烦痛者
【应用】多用于风湿关节痛初期。
麻黄杏仁薏苡甘草汤
【金2.21】病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄 (去节，汤泡) 半两 甘草 (炙) 一两 薏苡仁 半两 杏仁 (去皮尖，炒) 十个
一身尽疼，发热，日晡所剧者：风湿热蕴结。
伤于汗出当风，或久伤取冷：为风湿的病因——
①汗中的各种毒素、废物本该排出体外，汗出后受风，或汗出后饮食生冷，致腠理闭塞，汗出不畅，滞于体表，久而生湿，闭于皮肤腠理、筋骨关节处，而成风湿。
②素体湿胜，又感受风寒邪气。
【病机】风湿在表，（表气闭郁，内又水湿，表里不和），郁而生热。——风湿热
【辨证要点】周身关节疼痛，发热身重或肿者。
【与麻黄加术汤区别】薏苡仁味甘微寒，《神农本草经》：“主筋急拘挛，久风湿痹。”本方与麻黄加术汤虽均治风湿，但麻黄加术汤偏于治寒，故用性温的白术；而本方偏于治热，故用性寒的薏苡仁，且去桂枝。二者多用于风湿病急性发作。
防己黄芪汤
【金2.22】风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。
【金14.22】风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。
【金14.32】心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。附方：《外台》防己黄芪汤。治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。
防己 一两 甘草 (炒) 半两 白术 七钱半 黄芪 (去芦) 一两一分
防己黄芪汤=桂枝汤去白芍，黄芪代替桂枝固表，加防己、白术祛湿。（对于风湿，胡老多用苍术，不用白术）
【病机】表虚+外感风湿
【辨证要点】四肢浮肿，汗出恶风明显。
【黄芪】恢复表气。“邪之所凑其气必虚”，皮肤虚（正气不足于表）湿停，表气不恢复，湿邪难除，此时只用发汗药也不行。非用黄芪不可，用三四钱即可。——临床上对恶风特别敏感者，可以考虑用黄芪剂。患恶败疮者，皮肤虚，正气不足于表，坏东西出不去，非恢复他不可，用黄芪。
【与防己茯苓汤的区别】虽均治水肿，但去桂枝、茯苓，故不治气冲身瞤。因有白术、生姜、大枣，并增量黄芪，则补中实表的力量较优，故治水气病而身重汗出恶风者。
桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤
【174】伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝 (去皮) 四两 附子 (炮，去皮，破) 三枚 生姜 (切) 三两 大枣 (擘) 十二枚 甘草 (炙) 二两
①桂枝附子汤=桂枝汤去白芍+附子
【病机】阳虚+风寒湿
【辨证要点】表虚寒，关节痛疼，脉浮虚而涩。
附子——驱阴回阳，还能去湿痹，缓拘挛
②桂枝附子去桂加白术汤
【辨证要点】桂枝附子汤证兼见小便频数，大便偏干者。
【胡老经验】
若其人大便硬（非阳明病），小便自利（指小便频数），此时不可用汗法，防止亡失津液。小便频数，是膀胱的肌肉失去收缩力量，胡老认为可用术、苓这类利尿药，尤其是术，再配合附子反治虚衰性的小便失禁，能够恢复膀胱的机能，不论小便利与不利都可用，使小便正常，津液恢复，大便自然就好了。
所以术、附合用，一方面可除湿痹，另一方面可治疗小便自利，为治寒湿痹痛的要药，加入适证的解表剂，用以治风湿关节痛，均有捷效，如桂枝加术附汤，葛根加术附汤，越婢加术附汤等。
甘草附子汤
【175】风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草 (炙) 二两 附子 (炮，去皮，破) 二枚 白术 二两 桂枝 (去皮) 四两
甘草附子汤=桂枝甘草汤（桂枝汤简方）+术、附
汗出短气，卫气不固+伤于风邪，病还在表，但恶风以至不欲去衣，则已陷于少阴。
小便不利，身微肿：小便问题+水湿胜，故加术、附
【病机】表里阳虚，风湿在表
【功效】温阳散寒，祛湿止痛
《古方选注》：“甘草附子汤，两表两里之偶方，风淫于表，湿流关节，阳衰阴盛，治宜两顾。白术、附子顾里胜湿，桂枝、甘草顾表化风，独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，徐徐解救也。”
桂枝芍药知母汤
【金5.8】诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝 四两 芍药 三两 甘草 二两 麻黄 二两 生姜 五两 白术 五两 知母 四两 防风 四两 附子 (炮) 二枚
桂枝芍药知母汤=桂枝汤增桂姜，去大枣+另加麻黄、防风发汗解表，复用术附以逐湿痹，知母以消下肢肿，故以治风湿关节痛肢体肿而气冲呕逆者。
《神农本草经》：“知母味苦，寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”
【病机】风寒湿邪痹阻经络，郁久化热
【辨证要点】关节疼痛，肢体肿而气冲呕逆者。
【胡老经验】
①多用本方加石膏，治疗风湿热。
②下肢肿的脉管炎夹瘀者，合用桂枝茯苓丸。
③若不呕，生姜可稍减量。
④多用于下肢关节肿胀、疼痛、变形。
附子汤
【305】少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
附子 (炮，去皮，破八片) 二枚 茯苓 三两 人参 二两 白术 四两 芍药 三两
方中苓术附，当知其人有小便不利，予苓术利小便，伍以附子并解痹痛。人参补胃气之虚，芍药缓挛急之痛。
【病机】中虚寒饮痹阻
【辨证要点】胃虚有寒饮，胃脘不适，小便不利，身体骨节疼痛，下肢拘急疼痛，或腹挛痛，脉沉。
【应用】多用于虚寒湿痹疼痛。
真武汤
【316】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
茯苓 三两 芍药 三两 生姜 (切) 三两 白术 二两 附子 (炮，去皮，破八片) 一枚
真武汤=附子汤去人参+生姜
【病机】阳虚水泛
【辨证要点】头晕心悸，下肢浮肿或痛，小便不利，脉沉。
桂枝加术附汤
桂枝汤+苍术/白术、附子
【病机】阳虚寒湿痹阻
【辨证要点】桂枝汤证（脉浮而偏不足，如迟，虚，涩，细而弦等，恶风，自汗多汗）+关节疼痛
【胡老经验】
①如果特别恶风者，亦可加黄芪；
②伴有心悸桂枝可加量至12g；
③或伴身上颤抖，小便不利者，可用桂枝汤加术、苓、附；
④颈椎、脊椎骨质增生压迫神经，导致半身或一侧疼痛，尤其是关节疼痛者，要加大黄6g，用附子细辛配合大黄下寒。
【应用】临床上多应用于颈椎病、风湿疾病、关节炎、滑膜炎、半月板损伤、痛风等引起的痹痛疾病。
葛根汤/葛根加术附汤
【31】太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。
葛根 四两 麻黄 (去节) 三两 桂枝 (去皮) 二两 生姜 (切) 三两 甘草 (炙) 二两 芍药 二两 大枣 (擘) 十二枚
【病机】寒湿流注项背
【胡老经验】常用于腰肌劳损；治疗结核性脊髓炎，常加苓、术、附。
越婢加术汤
【金14.5】里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。
麻黄 六两 石膏 半斤 生姜 三两 甘草 二两 白术 四两 大枣 十五枚
【病机】外有风水郁表，内有水湿停滞，水湿郁热
【胡老经验】常用于肾炎或肝硬化并发腹水，麻黄要重用，最少12g。凡是关节疼伴有水肿、肿胀用本方效果佳。
柴胡桂枝干姜汤
【病机】少阳郁热伤津，太阴里虚饮停
【胡老经验】四肢的慢性疼痛、肌肉萎缩，但与风湿无关，疼痛不剧烈，但迁延不愈，甚至麻痹不仁，或伴有低热，常用这个柴胡桂姜汤加当归芍药散。亦常用于肝炎。
甘草干姜茯苓白术汤
【金11.16】肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
甘草 二两 白术 二两 干姜 四两 茯苓 四两
虽苓术并用，但因来自于甘草干姜汤，故反治小便自利。干姜重用伍苓术反更治湿痹，此方所以治肾着而腰以下冷痛。
【病机】太阴虚寒，寒湿下注
【辨证要点】腰部剂腰以下冷痛、沉重、麻木，小便自利。
【应用】多用于寒湿痹阻下焦之腰痛、遗尿、水肿。
当归四逆汤
【351】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆加吴茱萸生姜汤
当归 三两 桂枝 (去皮) 三两 芍药 三两 细辛 三两 甘草 (炙) 二两 通草 二两 大枣 (擘) 二十五枚
【352】若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归 三两 芍药 三两 甘草 (炙) 二两 通草 二两 桂枝 (去皮) 三两 细辛 三两 生姜 (切) 半斤 吴茱萸 二升 大枣 (擘) 二十五枚
【病机】血虚寒凝经脉
【辨证要点】手足冰冷，关节拘急疼痛，脉微细。兼见腹痛、呕逆、头痛者，加生姜、吴茱萸。
【应用】多用于关节疼痛、腹痛、头痛、冻疮等。
黄芪桂枝五物汤
【金6.2】血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪 三两 芍药 三两 桂枝 三两 生姜 六两 大枣 十二枚
黄芪桂枝五物汤=桂枝汤用黄芪换甘草
【病机】气虚血滞，外感风邪
【辨证要点】肢体麻木不仁，脉虚弱，无实象者可选用本方。
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