腱鞘炎
一、正常腱鞘结构每块骨骼肌由肌腹和肌腱两部分构成。肌腹一般位于肌的中部，主要由骨骼肌纤维构成，色红而柔软，具有收缩和舒张功能；肌腱一般位于肌的两端，主要由致密结缔组织构成，色白而坚韧，无收缩功能，主要起连接作用。骨骼肌的辅助结构包括筋膜、滑膜囊和腱鞘等，具有固定、保护和协助肌运动的作用。腱鞘是包围在手、足等处长肌腱外面的结缔组织鞘管，分为内、外两层。外层为纤维层（腱纤维鞘），内层为滑膜层（腱滑膜鞘）。滑膜层又分为脏、壁两层，脏层包于肌腱表面，壁层贴于纤维层内面，两者相互移行，围成一密闭的腔隙，内含有少量滑液，肌腱可在鞘内自由滑动（图1）。图1 腱鞘示意图腱鞘和骨之间形成弹性极小的“骨-纤维隧道”，具有约束肌腱，减少肌腱与骨面之间的摩擦等作用（图2）。图2 屈肌的骨-纤维隧道示意图图3若手指长期、过度快速活动，可导致腱鞘炎，主要表现为局部疼痛和运动功能障碍。二、腱鞘炎概述腱鞘炎是指发生于腱鞘的急性或慢性炎症。腱鞘炎的高发人群为中老年劳动者及长期、过度使用手指和腕关节的人群，女性的发病率高于男性。手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎。狭窄性腱鞘炎是指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。其主要症状为局部疼痛和压痛，受累关节活动受限。三、病因狭窄性腱鞘炎的主要病因是慢性劳损、外伤等。其根本原因为肌腱和腱鞘之间过度摩擦，使腱鞘发生炎性反应。多数因反复的劳损累积而成。少数患者因外在压迫引起，如长跑运动员的鞋带系的过紧、自行车运动员的脚蹬防滑卡过紧等。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，可使腱鞘在早期发生出血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化。由于腱鞘增厚致使腱鞘狭窄，腱鞘与肌腱之间发生不同程度的粘连，肌腱也发生变性，从而导致局部肿胀、疼痛、压痛及关节活动受限等临床表现。1.手指及腕部的腱鞘炎：常因手指或腕关节长期、过度用力活动而引发，如织毛衣、洗衣、乐器演奏、打字（图4）等。图4 打字图5 腕部腱鞘炎2.肱二头肌长头腱腱鞘炎：好发于长期肩部活动者，如搬运工、摔跤运动员等。其发病机理跟手腕部腱鞘炎一样，由于肌腱长期受到磨损而发病。3.足踝部腱鞘炎：多发生在踝关节活动较多者，如田径运动员、登山运动员、舞蹈演员等。四、临床症状腱鞘炎大多为局部症状，主要表现是局部的疼痛、压痛、受累关节活动受限。部分患者还伴有放射痛，即自腱鞘病变处向肢体末端放射。弹响指和弹响拇是狭窄性腱鞘炎的特征性表现。早期手指根部有酸痛感，晨起明显，稍活动后可缓解。部分患者疼痛会向腕部或指尖辐射，手指弯曲时会产生扳机样动作及弹响（图6、7），严重的手指不能弯曲或者不能伸直。图6 弹响指发生机制示意图(1)正常肌腱和腱鞘(2)发病后肌腱呈葫芦形肿大,腱鞘肿胀(3)手指主动屈曲时,远侧膨大挤过狭窄的腱鞘,发生弹响(4)手指伸直时也同样发生弹响图7 弹响指图8 弹响指术中所见1.指屈肌腱腱鞘炎：最常发生于拇指，其次是环指、中指、小指和示指，掌指关节掌侧可触及痛性结节。各手指发病的频度依次为中、环指最多,示、拇指次之,小指最少。图9 弹响拇小儿的弹响拇多见于双手拇指，常表现为拇指活动时有弹响或不能伸直，细心的家长可在孩子出生后几个月内发现，有的则在孩子3-4岁时才发现。2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：腕关节桡侧疼痛，逐渐加重,无力提物。检查时皮肤无炎症表现，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。图10 Finkelstein试验阳性3.肱二头肌长头腱腱鞘炎：表现为肩部疼痛和肩关节活动受限，疼痛主要位于肩关节前面，夜间疼痛会加剧，如果不及时治疗，可形成继发性肩周炎。图11 肱二头肌长头腱4.足踝部腱鞘炎：主要症状是踝关节的乏力、疼痛，局部肿胀，会有压痛。（三）并发症桡神经浅支损伤：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎在行手术治疗时，有可能会损伤桡神经浅支，表现持续手背虎口处感觉麻木。肌腱半脱位：肌腱错位或脱位。五、相关检查（一）身体检查指屈肌腱腱鞘炎，可在患指的掌侧摸到黄豆大小的痛性结节（图12），手指弯曲伸展时可以感到结节随屈肌腱上、下移动,或出现弹拨现象,并有弹响。图12 环指腱鞘炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，远侧掌横纹处触及结节，并且握拇尺偏试验阳性，即拇指弯曲后握拳，使腕关节向下偏移，会引起手腕处明显的疼痛（图13）。图13 握拳尺偏试验(Finkelstein 试验)肱二头肌长头腱腱鞘炎，阳性。曲肘90度，医生一手扶住患者肘部，一手扶住手腕，让患者用力屈肘、外展、外旋，医生给予阻力，如肱二头肌长头腱处出现疼痛即为阳性（图14）。图14 肱二头肌抗阻力试验（二）影像学检查X光片、磁共振检查、超声等可作为腱鞘炎的辅助诊断方法，狭窄性腱鞘炎一般无骨及骨关节结构的改变。六、鉴别诊断（一）类风湿关节炎类风湿性关节炎多发生在小关节，特点是两侧关节对称发病。早期局部会有酸痛感、活动不灵。后期会出现关节的肿胀、甚至畸形等。腱鞘炎不难与后期的类风湿关节炎相鉴别。（二）周围神经炎发生周围神经炎时会有手套麻木感，部分人会有触痛过敏的表现，但是关节活动是正常的，腱鞘部位也没有按压痛，这点可以与腱鞘炎相鉴别。七、治疗就诊科室：骨科、手足外科。（一）一般治疗1.休息：减少患病部位的频繁活动，注意休息，休息是该病最重要的治疗。2.按摩：可适当按摩、放松患病部位。3.制动：症状严重时患病部位可用夹板、石膏固定来限制活动，肱二头肌长头腱腱鞘炎可用三角巾悬吊小臂加以保护。4.止痛：可使用非处方止痛药如布洛芬等，目前也有很多外用贴剂，效果确切。（二）药物治疗、局部封闭治疗、手术治疗狭窄性腱鞘炎保守治疗后症状未改善时，可采用局部封闭治疗，部分症状明显者也可以首选封闭治疗（图15、16），封闭治疗无效时则需行手术治疗，将腱鞘切开减压。图15 封闭治疗图16 封闭治疗示意图（三）中医治疗1.中药内服、外治：可使用活血化瘀、消肿止痛的口服药物或外用药膏、洗剂（熏蒸、洗涤）等。2.针灸治疗：在结节部位及周围痛点行针刺，隔日一次。3.推拿：采用揉法、擦法等松解类手法配合穴位的点按，来疏通局部粘连的经络、肌肉、筋膜，逐渐恢复关节活动。4.其他治疗：如小针刀治疗等。八、预后腱鞘炎是一种自限性疾病，可以自行痊愈，前提是发作期注意休息。部分患者因疼痛加剧而影响正常的活动，可以辅助消炎止疼药物，改善生活质量。大部分腱鞘炎可治愈，但部分患者会存在复发情况。腱鞘切开松解手术时，如果腱鞘切开的范围不够大，肌腱与腱鞘可能再次粘连而使症状复发。九、预防注意工作时保持正确姿势，避免关节的过度劳损，定时休息。在洗衣、做饭、编织毛衣、打扫卫生等家务劳动时，要注意手指、手腕的正确姿势，不要过度弯曲或后伸；提拿物品不要过重；手指、手腕用力不要过大。连续工作时间不宜过长，工作结束后要搓搓手指和手腕，再用热水泡手。冬天洗衣服时最好用温水，户外活动戴上棉手套，防止手部受寒。对于长期伏案办公人员来说，应采用正确的工作姿势，尽量让双手平衡，手腕不要悬空。手腕关节做环转运动；或将手掌用力握拳再放松，将手指反压或手掌反压，重复数次都可以有效缓解手部的酸痛。
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