2021年11月，《中国结核病防治工作技术指南》发布，为结核病防治工作提供了重要的指导作用。为更方便读者的阅读，本文对一些视频内容进行了文字整理。以下是第九期-肺结核诊断与鉴别诊断的主要内容。第一部分 职责与分工自从实施现代结核病防控策略以来，各级结核病定点医疗机构发挥了巨大的作用。而从普通结核患者的诊断、治疗、关怀及管理服务，区县级结核病定点医疗机构负责了80%的工作。虽然在实施过程中进行了大量的培训工作，但是由于结核病善于伪装，仍然存在漏诊、误诊等情况。因此对于结核及相关诊断方法要有清晰的认知，要按照肺结核诊断标准的要求，加强结核的诊断及鉴别诊断。结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。除了毛发、牙齿和指甲外，结核分枝杆菌可以侵入全身各脏器。结核病的典型表现为肺结核，在其他部位表现为肺外结核。结核病是单一传染病中的头号杀手，在我国属于乙类传染病。据 WHO 报道，2021 年全球新发结核病患者1060万，比前一年增加4.5%，为近年来首次上升。我国新发结核病患者78万例。截至2021年的全球结核病病例之所以同比上升，在相当大程度上受新冠疫情影响，该疫情将“继续对结核病诊断和治疗工作产生破坏性影响”。咳嗽、咳痰≥2周，咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任一症状者为肺结核可疑症状者。对于肺结核可疑症状者或主动筛查者或健康体检者，我们主要通过胸部影像学检查发现肺结核可疑患者。活动性肺结核都有症状，但是不一定典型。同病异症、同症异病的情况比较多，注意诊断与鉴别诊断。第二部分 结核病检查方法一影像学检查发现肺结核首先需通过影像学检查方法发现肺内异常，如肺内无异常则基本上可排除肺结核。而常见的胸部影像学检查方法包括胸部 X 线（胸片）、胸部 CT 等。对于活动性结核病灶的部位、形态均能够清晰显示。影像学临床使用最多的辅助诊断方法，但其不能替代病原学诊断。同病异影、同影异病比较常见，胸片诊断肺结核的主观性非常强，特异性相对较低，胸部 CT 较好的空间分辨率及组织分辨率大大提高了诊断的准确性，但是其结果与诊断医师阅片水平密切相关，受主观影响较大。因此需要进行鉴别。按照结核病诊断标准，根据相关症状将肺结核分为五类：①.原发性肺结核；②.血行播散性肺结核；③.继发性肺结核；④.气管、支气管结核；⑤. 结核性胸膜炎。二病原学检查我们通过胸片或胸部 CT 发现肺内可疑结核病后如何确诊？理论上查到结核菌即为确诊肺结核，这也是我们所说的病原学检查。病原学检测首先需要留取选择合适的检测标本。对于肺结核来说，简单易行的标本即为痰标本。其中唾液痰为不合格标本；粘液痰、干酪样浓痰和血性痰属于合格标本。对于肺外结核，均需要获取相应部位的标本进行病原学检测，如胸水、腹水、脑脊液、脓性分泌物，穿刺液，尿液、粪便、活检组织等。获取标本后，依据样本中抗酸杆菌的数量选择适宜的诊断技术提高病原学检出率。结核病病原学实验室检测方法主要有以下：1、痰涂片镜检（三涂）：无论死菌、活菌、结核分支杆菌（MTB）和非结核分枝杆菌（NTM）均可以检出。灵敏度低，每毫升痰标本中含至少1000条抗酸菌方能检出。2、分枝杆菌培养（两培）：灵敏度较涂片高，每毫升痰标本中含10~100条MTB可被检出，为肺结核诊断金标准，但耗时较长，一般需8 周。培养阳性后可做菌种鉴定区分MTB和NTM，并可进一步行药物敏感试验，以指导临床用药。3、结核分枝杆菌核酸检测（一分子）：以临床标本为检测对象，MTB相关基因作为诊断标志物，完成对标本是否含有MTB核酸或耐药基因的一系列检测方法。病原学虽然是肺结核确诊依据，但是首先必须取到合格的样本，同时做好有效的实验室质量控制，这样才能提高病原学检测的阳性率。三免疫学诊断主要用于检测机体是否存在结核感染，均无法区分是否患病。可用于结核潜伏感染诊断以及结核病鉴别诊断。主要包括细胞免疫和体液免疫两种。1、细胞免疫1）结核菌素皮肤试验 (TST)：通过皮内注射PPD，检测机体是否感染结核的方法。具有简单、价廉、安全高效的特点。其以硬结大小判断结果。2）结核γ干扰素释放试验（IGRA）：采用 ESAT-6 和 CEP-10作为特异性抗原进行检测，是一种利用体外细胞免疫方法检测机体是否感染结核的方法。其价格相对昂贵，且需要一定的实验室条件。3）重组结核杆菌融合蛋白（EC）皮肤试验：操作与PPD皮肤试验类似，以红晕和硬结大小判断结果。2、体液免疫体液免疫学检查主要通过体外抗原、抗体等检测来判断机体是否感染结核，无法区分是否患结核病。目前WHO并不推荐结核抗体作为结核感染及辅助诊断工作。四组织病理学检查对于通过以上手段仍然未能明确诊断时，则需要通过经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检或手术活检获取组织标本，通过病理进行诊断。结核病典型的病理表现为肉芽肿伴干酪样坏死。具有典型的结核病理改变或者组织标本（免疫组化等检测方法）中发现结核分枝杆菌均能够确诊。五其它检查方法主要包括纤维支气管镜检查、胸腔镜和纵膈镜检查、超声检查及肺外结核相应脏器检查等。十三五相关研究调查4000例病例发现，符合诊断流程的的只有58.71%，而符合诊断依据的约60%。因此必须进一步熟悉肺结核诊断标准，规范诊断标准的相关流程。肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、免疫学等相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析从而做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。除了按照诊断标准进行结核诊断的同时，我们还必须加强肺结核与其它相关疾病的鉴别诊断。全面鉴别、减少遗漏；排除某种疾病一定需要充分确凿的证据；同时要坚持动态观察，反复推敲。第三部分 诊断性抗感染治疗由于结核病病原学阳性率不高，而侵袭性检查如肺活检等接受度不高，故临床上更常见的为通过临床症状 胸部影像学表现 结核免疫学检查以及排除其他疾病综合讨论后给予临床诊断，并通过诊断性抗结核治疗得以明确肺结核诊断。
来源：结核公社
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