患者应叔（化名），男，61岁，河北人，有吸烟史。2023年6月因咯血发现右肺鳞癌，病灶较大，无法手术切除。2023年11月就诊于我院，胸部CT提示右肺9.9×8.5cm占位，伴纵隔、肺门淋巴结转移，阻塞性肺炎。症状见反复咳嗽、咳痰，间断痰中带血，血色暗红或粉色，进食后流涕，不喜干燥食物，体型瘦削，舌体胖大，脉滑无力。2023年11月20日于我科首次给予化疗，方案为紫杉醇联合卡铂，化疗后出现贫血，血红蛋白最低71g/L，伴食欲下降，饮食减少，体重进一步减轻，体力下降。经过输液补蛋白、补钾、支持治疗后，食欲仍无明显起色，血红蛋白也升高不多，化疗不得不中止。看着饭却吃不下，体力一天天下降，应叔泪光盈盈，着急、无奈、恐惧，内心的痛苦可想而知。黄金昶教授看过患者后，给大家讲解道：“肺鳞癌是一种以阴虚为本，在里阴虚内热，在表有寒的癌种，这是它与小细胞肺癌、肺腺癌的区别，肺鳞癌当养阴、清热、解表。所谓阴虚，是什么脏腑阴虚呢？当以肺肾阴虚为本，肺阴亏虚则肺气不足，宣肃失常，表邪不解；肾阴亏虚则各脏腑失于滋养和濡润，虚热内生。这个患者体型瘦削，不喜干燥食物，为阴分不足；咳血为阴虚内热，迫血妄行。肺开窍于鼻，鼻涕为肺之液，流涕为肺气不足，无以宣发，进食后阳气相对充足，可助浊阴外排，故出现食后流涕。另外咳痰、舌体胖、脉滑为痰火内蕴，阴虚和痰湿并不冲突，正是因为肺肾两虚，才使痰湿不化。因此这个患者当补益肺肾、解表化痰。”“提到补肺肾而化痰，会自然的想到金水六君煎。金水六君煎出自《景岳全书》，为明代张景岳所创，原方组成为：’当归二钱，熟地三至五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓二钱，炙甘草一钱。水二盅，生姜三、五、七片，煎七、八分，食远温服’。张景岳论及金水六君煎有’阴气不足，多痰兼燥而咳者，金水六君煎’、’凡属阴虚血少，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪。但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气虚弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之’，’若虚在阴分水泛为痰而呕吐者，宜金水六君煎’。故金水六君煎谓治’肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等症’，景岳又称金水六君煎治’虚痰之喘’。’外感之嗽，凡属阴虚血少，或肾气不足，水泛为痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂’。虽原文提及肺肾虚寒，后世总以治疗肺肾阴虚，水泛为痰为主。”“首先，用二陈汤（陈皮、茯苓、半夏、甘草）燥湿化痰以治其标。其次以熟地当归治其根本。明代医学家王纶在《名医杂著》中说’痰之本水也，源于肾，痰之动湿者，主于脾，痰之末饮也，贮于肺’。傅青主曾言’至于久病之痰，切不可作脾湿生痰论，盖久病不愈，未有不肾水亏损者，非肾水上泛为痰，即肾水沸腾为痰，此久病之痰当补肾’，人们只认识到肺脾在痰湿中的作用，而不知道痰之本源于肾，补肾可化痰。补肾最佳药物当属熟地，《神农本草经》中记载干地黄’填骨髓’，《名医别录》中记载干地黄能’补五脏内伤不足’，《本草备要》记载熟地黄：’滋肾水，补真阴，填骨髓，生精血’。清代王旭高亦明确指出熟地黄能消虚痰：’虚者乃平素肺肾内虚，肃降摄纳无权，脾胃气弱，不克化饮食精微，即痰饮之类……夫熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也’。近代张锡纯擅用熟地，他认为’各脏腑阴分虚损者皆能补之’，’盖阴者阳之守，血者气之配，地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也’。张锡纯书中附有大剂熟地治痰喘验案，赞曰：’熟地之功用诚伟哉’。熟地黄此处滋补肾水以治本，是为君药。”“当归有两层含义，其一是以当归补益血气，助正气以辟除外邪，此由原方主治条文中’气血不足，外受风寒’可以得出，且《神农本草经》中言当归’温疟寒热，洗在皮肤中’，《名医别录》中谓当归’中风痉，汗不出’，可见当归有治疗外受风寒邪气的功用；其二是用当归来助熟地补益肾中阴精，但当归本无补益肾精功用，张景岳称当归’补中有动，行中有补’，’佐之以补则补’，’佐之以攻则通’，故当归善助主药以建功，本方中，当归、熟地，二者相合便是贞元饮，能补益肾中阴精，固元救逆。此处当归佐助熟地生精补血，是为臣药。在《神农本草经》中记载：’当归主咳逆上气’，清代唐容川认为：’苏子降气汤之所以用当归，乃因气以血为家，喘则流荡而忘返。’故当归可使耗散上逆之气收敛肃降，而有’荡子归母’的作用。”因此黄金昶教授给予应叔金水六君煎加苏叶、生石膏、生牡蛎，其中苏叶宣肺解表，如前所述，肺鳞癌存在外寒内热，表邪不解，又有进食后流涕这一明显肺气不宣的征象，金水六君煎中，生姜、当归可解表驱邪，尤嫌力度不足，又遣苏叶助肺气宣发，使流涕停止；生牡蛎加强补益肾阴，潜火下行；生石膏外宣肺气，内清里热。其方短短两三行，精致小巧。口服半月后，患者血红蛋白从出院时的79g/L，上升到97g/L，同时体重上升，进食增多，精神恢复，还发来了在家遛弯踢腿的视频向我证实。在金水六君煎的保驾下又做了两次化疗，使病灶缩小（见图一），肿瘤标记物SCC（鳞状上皮细胞癌抗原）下降。这次住院，应叔已经不需要家属跟随，自己笑呵呵的走到我面前，声音洪亮的问我“王大夫我住哪个床啊”，看着他日渐红润丰泽的面庞，我说“叔叔您胖啦，连皱纹都少啦，是不是做美容啦？”。
图一患者应叔治疗前后右肺病灶对比图。
按语
通过黄金昶教授的解释，我们明白了金水六君煎是补益肺肾之阴兼化痰的重要方剂，可这与化疗的拦路虎有什么关系呢？从应叔的病例中，我们可以看出，阻碍应叔化疗的因素有贫血、纳差、消瘦、体力下降。这些症状有时会单独出现，对于极度亏虚的患者会合并出现，然而在合并出现的时候，辨证相对容易，当单独出现的时候，比如某位患者仅贫血，或仅食欲降低时，我们可能不易辨识。通过这则病例，我们发现：
第一，肾与血的生成密切相关，隋代巢元方《诸病源候论》中云：“肾藏精，精者，血之所成也”，明代朱橚《普济方》中曰：“精者，血之本也”，明代张景岳《景岳全书·血证》亦指出：“血即精之属也”。明代王肯堂《证治准绳》曾言：“心肾者，气血之母也。”清代张志聪《侣山堂类辨》中曰：“肾为水脏，主藏精而化血”。清代杨凤庭《弄丸心法》中云：“血之源头在乎肾”。因此肾虚则血虚，贫血在中医辩证中多属血虚，故可用滋肾以补血之法。金水六君煎重用熟地补肾为君，又以当归补血，助熟地补肾，故可治疗贫血。第二，肿瘤患者改善食欲需兼顾脾肾。在中医里面，脾和肾是相生相协的关系。脾阳需要依靠肾阳来温煦，肾阳充足会加强脾胃的运化能力，就如同烧火做饭时，柴火烧得旺锅里的饭才能熟得快。肾精也有赖于脾胃运化来的精微来补充，脾胃功能越强，肾精就越充足，肾脏也就越强壮。可能对于普通患者，可通过调脾胃以改善食欲。而肿瘤患者以虚为本，又癌毒、放化疗等侵蚀，需先后天同调，脾肾双补才能从根本上达到补益的目的。金水六君煎中二陈汤化痰燥湿健脾，达到了脾肾兼顾的效果，故可治疗纳差。第三，消瘦与脾胃有关，更与肺肾有关（参看本公众号前文《肿瘤患者想增重，别再只盯着脾胃了》）。黄金昶教授认为消瘦的第一步是水分的缺失，类似于西医所说的细胞液和组织间液的减少，第二步才是肌骨的消瘦，类似于细胞的萎缩。肺为水之上源，通调水道，宣发津液，外出腠理为汗，肃降水液，下行至肾。肾为主水之脏，升清降浊，清者上达于肺，浊者下输膀胱。肺肾两脏，相辅相成，共同完成津液的输布与排泄，故《素问水热穴论》说:“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”陈士铎曰“瘦人多火，人尽皆知…不补水以镇阳光，有安能去火而消其烈焰哉。”这是对肾阴虚消瘦的治法论述。肺阴亏虚，津液不能布散，水分不能宣达于肌腠之间，故而体重下降。因此解表宣肺之法，使津液得以输布肌腠，是保持体重的重要方法。金水六君煎同补肺肾，又有苏叶解表宣肺，恢复水液输布，故可治疗消瘦。体力下降往往继发于贫血、纳差、消瘦，很少单独出现，而西医化疗前，必须做出体力评分，以判断是否符合化疗标准，可见体力也是评估化疗的一道硬指标。应用金水六君煎可同时扫除以上化疗路上的障碍，其方虽小，作用却大。
王卉
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科
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