原文解读：《中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊疗指南 2024》（一）前言 诊断
3. 胰腺癌治疗原则
3.1 可切除胰腺癌治疗原则：不同体能状态的治疗推荐
体能状态良好，可耐受手术治疗的患者：
I级推荐：1.根治性手术；2.术后辅助化疗。
II级推荐：1.新辅助治疗；2.辅助放疗。
III级推荐： 1.根治性放疗。
体能状态较差，不能耐受手术治疗的患者：
I级推荐：1.穿刺活检明确病理； 2.晚期姑息化疗；3.最佳支持治疗。
II级推荐：减症放疗 。
III级推荐：1.根治性放疗；2.介入治疗。
注释
a 可切除胰腺癌定义：①肿瘤未接触门静脉-肠系膜上静脉，或接触门静脉-肠系膜上静脉≤180°且静脉轮廓正常。②肿瘤未接触动脉(腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉)。
b 手术目的是实施根治性切除(R0)【1】。切缘的相关定义详见“2.1.2胰腺癌病理学诊断”。根据综合诊治的原则，术前应该进行MDT讨论，明确肿瘤是否有远处转移和合并症(基线评估)，充分评估 R0切除的可能性。
c 详见“3.1.2可切除胰腺癌辅助化疗”；可切除胰腺癌辅助化疗方案详见附录4。
d 对于可切除胰腺癌，新辅助治疗不常规推荐，仅在临床研究中推荐。但对于具有高危因素(CA19-9显著升高、原发肿瘤巨大、区域淋巴结转移明确、体重明显降低和重度疼痛)的患者可考虑行新辅助治疗。治疗前需明确细胞学或病理学诊断。2023年ASCO年会报道的 NORPACT-1Ⅱ期临床研究显示，对于可切除胰头癌患者使用FOLFIRINOX方案新辅助化疗与直接手术相比，未显示出生存获益(23.0个月vs.34.4个月，P=0.058)[2)。PREOPANC临床研究的长期随访结果显示，以吉西他滨为基础的新辅助放化疗后行手术切除患者的5年OS率显著优于直接手术后辅助化疗的患者(20.5%vs.6.5%，P=0.025)。但新辅助治疗组总mOS 仅延长1.4个月(15.7个月vs.14.3个月)[3]。2023年ESMO年会报道的PREOPANC-2 期临床研究显示，FOLFIRINOX新辅助化疗与吉西他滨为基础的新辅助放化疗两组的手术切除率(77% vs.75%，P=0.69)和 mOS(21.9个月vs.21.3个月，P=0.28)差异均无统计学意义4)。除上述研究外，可切除胰腺癌新辅助治疗尚有多项Ⅱ期临床研究，但结论不一致。新辅助治疗具有降低肿瘤分期和筛选肿瘤生物学行为的作用，但在胰腺癌中仍缺乏一致性的高级别循证医学证据，因此目前尚无明确推荐的治疗方案和模式(通常建议使用客观缓解率较高的治疗方案，附录5为胰腺癌新辅助治疗相关研究中使用的方案)，建议开展前瞻性、多中心、随机对照临床研究。
e 术后辅助放疗存在争议[58)，尚缺乏高级别的循证医学依据，建议积极参与临床研究。与单独化疗相比，对R1切除伴体能状态良好的患者，采用辅助放疗可能改善预后，降低肿瘤局部复发率。
f 根治性放疗是采用精准放疗技术，通过提高剂量，进而实施以根治性治疗为目的的放疗模式。推荐在有经验的中心，采用调强放射治疗(IMRT)或立体定向体部放射治疗(SBRT)技术，剂量模式根据设备技术和病灶与胃肠的关系，选择高剂量少分次同步加量治疗模式，推荐高剂量区生物等效剂量(BED)达到100Gy左右[9-12]
g 对于可手术切除的局限性胰腺癌，因医学、患者自身意愿或高龄等原因，不能耐受或不适合手术切除。
h 晚期姑息化疗详见“3.4转移性胰腺癌治疗原则”。
i 最佳支持治疗包括营养支持、解除黄疸、止痛、治疗肿瘤相关性血栓以及治疗手术和放化疗引起的各种并发症和不良反应(详见“5.1最佳支持治疗”)。
j 详见“3.4转移性胰腺癌治疗原则”。
3.1.1 可切除胰腺癌外壳手术
[注释]
a 扩大区域淋巴结清扫不能改善患者的预后，不常规推荐[1.3)
b 微创胰十二指肠切除术包括腹腔镜手术和机器人手术。一项前瞻随机对照研究显示，在胰腺疾病
专业机构由经验丰富的外科医生实施的腹腔镜胰十二指肠切除术，其术后Ⅲ~IV级并发症与开腹手术相比差异无统计学意义(17.0%vs.23.0%，P=0.29)(4)。一项涉及胰腺癌及壶腹周围癌前瞻随机对照研究显示，行腹腔镜胰十二指肠切除术的胰腺癌亚组患者的3年生存率与开腹胰十二指肠切除术相比差异无统计学意义(51.8%vs.48.9%，P=0.87)[5]。微创胰十二指肠切除术仅推荐在一定规模胰腺疾病专业机构由经验丰富的外科医生实施，关于其手术适应证及更大样本的远期预后数据仍需进一步探索。
c 微创胰体尾脾切除术包括腹腔镜手术和机器人手术。针对胰体尾癌的微创胰体尾脾切除是安全可行的。LEOPARD研究显示微创胰体尾脾切除术可缩短术后恢复时间，并与降低胃排空延迟和更好的生活质量相关6)。DIPLOMA研究显示针对可切除胰体尾癌患者，在根治性切除率及远期生存方面，微创胰体尾脾切除术不劣于开腹手术[7]。
d 位于胰腺颈部的胰腺导管腺癌的手术方式需术中探查明确。根据肿瘤范围和大小，手术方式包括胰十二指肠切除术，胰颈体尾脾切除术或全胰切除术。胰腺颈部癌常累及门静脉-肠系膜上静脉，需联合静脉切除重建[8]。
3.1.2 可切除胰腺癌辅助化疗
[注释]
a 与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，可以防止或延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率。因此，积极推荐术后实施辅助化疗，且辅助治疗应在术后12 周内开始。
b 对于体能状态良好的患者，可以考虑联合化疗方案(详见附录4)。此处体能状态良好标准同前(详见“2.1胰腺癌的诊疗总则”)。
c 2017年发表在《柳叶刀》的ESPAC-4临床研究中，吉西他滨联合卡培他滨(GX)对比吉西他滨(G辅助治疗胰腺癌根治术后患者，对于主要研究终点OS，GX显著优于G(28.0个月vs.25.5个月， P=0.032),且GX组的5年生存率达到 28.8%。
d 2018年发表在《新英格兰医学杂志》的PRODIGE 24/CCTGPA.6临床研究中，mFOLFIRINOX对比吉西他滨单药治疗胰腺癌根治术患者。mFOLFIRINOX组的DFS长于吉西他滨组(21.6个月vs.12.8个月，P<0.0001),3年无病生存率更高(39.7% vs.21.4% )。mFOLFIRINOX组的中位OS更长(54.4个月vs.35.0个月，P=0.003)。
e 吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇(AG方案)对比吉西他滨单药用于胰腺癌术后辅助治疗的随机对照Ⅲ期APACT研究，主要研究终点独立影像学评估的无病生存期(DFS)未取得阳性结果(19.4个月vs.18.8个月，P=0.1824)。2021年ESMO年会进一步报告了5年生存期(OS)随访结果，提示AG方案可显著延长OS(41.8个月vs.37.7个月，P=0.0091)。因主要研究终点为阴性结果，指南给予Ⅱ级推荐。
3.1.3 可切除胰腺癌辅助放疗
[注释]
a 辅助放疗的治疗体积应基于手术前CT扫描结果或手术置入的银夹来确定。标准放疗体积CTV应包括原发肿瘤床和区域高危淋巴结区。对残端阳性部位建议适度提高剂量。
b 随机对照研究显示，放化疗在欧美地区的研究结果有差异，国内研究证据级别相对较低，因此缺乏足够的循证医学证据，建议开展多中心临床研究。
c 放疗同步系统的治疗方式参考3.3局部进展期胰腺癌，详见附录6。
3.2 临界可切除胰腺癌治疗原则
[注释]
a 临界可切除胰腺癌定义:①肿瘤接触门静脉-肠系膜上静脉>180°，或接触≤180°合并静脉轮廓不规则或静脉血栓，但可完整切除并安全重建;肿瘤接触下腔静脉。②(胰头/钩突肿瘤)肿瘤接触肝总动脉，但未累及腹腔干动脉或左右肝动脉起始部，能够完整切除并安全重建;肿瘤接触肠系膜上动脉≤180°;肿瘤接触变异的动脉(如副肝右动脉，替代肝右动脉、替代肝总动脉等)。(胰体尾肿瘤)肿瘤接触肠系膜上动脉≤180°;肿瘤接触腹腔干动脉≤180°。
b 对于临界可切除胰腺癌的诊疗，大型临床研究数据有限，建议开展前瞻性、多中心、随机对照临床研究。
c 最佳支持治疗应贯穿胰腺癌治疗的整个过程中。对体能状态差，无法耐受手术、放疗和化疗的患者，建议仅行最佳支持治疗(详见“5.1最佳支持治疗”)。
d 对于胰头部临界可切除胰腺癌，患者可能存在黄疸，在接受新辅助治疗前，建议行介入治疗(胆管内支架，鼻胆管引流、经皮肝穿刺胆道/胆囊引流等)解除黄疸。
e 临界可切除胰腺癌行新辅助化疗、放化疗能提高R0切除率，并可改善患者生存[12]。推荐对所有体能状况良好的临界可切除胰腺癌患者，开展新辅助治疗(附录5)或参加临床研究。通过新辅助治疗仍不能手术切除或不能耐受手术的患者，即采用晚期胰腺癌的一线治疗方案(附录9)。
f PREOPANC和PREOPANC-2这两项Ⅲ期临床研究提示临界可切除胰腺癌可从新辅助放疗方案获益“12)。新辅助放化疗联合方案可采用氟尿嘧啶类[3]或GEM方案放疗4]，或诱导化疗有效后采用含5-FU或含GEM方案的同步放化疗「”。根据PREOPANCⅢ期临床研究结果，新辅助放化疗可首选吉西他滨为基础的放化疗方案(详见附录5)1。另外，JASPACO5Ⅱ期临床研究结果提示，术前采用S-1联合同步放疗可行、有效，并且可以提高RO切除率，Ⅲ期临床研究正在进行中[6]。
g 新辅助化疗目前尚无标准方案和模式，建议开展临床研究。新辅助化疗推荐4~6个周期，一项使用全程新辅助治疗(TNT)模式的回顾性研究显示，新辅助化疗维持超过6周期，是术后生存率改善的预测指标之一[7]。2023年ESMO年会报道的PREOPANC-2Ⅲ期临床研究显示，FOLFIRINOX新辅助化疗与吉西他滨为基础的新辅助放化疗的mOS差异无统计学意义(21.9个月vs.21.3个月，P=0.28)[2]。建议新辅助化疗的具体周期可根据密切复查结果进行调整。
h 经新辅助治疗后行外科手术的参考建议:①影像学确认没有远处转移，可在综合评价后使用腹腔镜探查，避免姑息性切除手术。②如果CA19-9能够稳定或者下降，影像学检查未显示明显进展，就可以实施手术探查切除。③如新辅助治疗后肿瘤局部进展，是否手术需经多学科讨论后慎重决定。但血管周围软组织的轻度增厚可能为纤维化，非手术探查的禁忌;尤其当患者临床症状有改善时(即体力状态、疼痛、食欲、体重/营养状况改善)，不应放弃手术探查。详见“3.1可切除胰腺癌治疗原则”。
i 诱导治疗4~6个周期，疾病控制后，可行不可逆电穿孔消融治疗(详见附录7)。k 不能耐受或不愿接受全身化疗的患者，可行选择性动脉灌注化疗。1 详见“3.4转移性胰腺癌治疗原则”。
[注释]
a 局部进展期胰腺癌定义:①因肿瘤侵犯、静脉闭塞或累及大范围肠系膜上静脉空肠分支，无法安全重建门静脉-肠系膜上静脉。②(胰头/钩突肿瘤)肿瘤接触肠系膜上动脉或腹腔干动脉>180°。(胰体尾肿瘤)肿瘤接触肠系膜上动脉或腹腔干动脉>180°，肿瘤接触腹腔干动脉并浸润腹主动脉。
b 局部晚期胰腺癌预后差，且缺乏客观、有效率高的治疗方案，因此建议参加临床研究。c最佳支持治疗应贯穿胰腺癌治疗的整个过程中(详见“5.1最佳支持治疗”)。d 晚期姑息化疗详见“3.4转移性胰腺癌治疗原则”。e转化性化疗方案详见附录5的新辅助治疗方案。
f 2022年ASCO年会上CONKO-007Ⅲ期临床研究初步数据显示，局部进展期胰腺癌接受诱导化疗序贯同步放化疗(50.4Gy/28f联合吉西他滨)，较诱导化疗后维持化疗者可显著提高手术切除患者的RO切除率(69%vs.50%，P=0.0418)和病理pCR率(18%vs.2%，P=0.0043)。经转化后行手术切除患者的OS显著优于未接受手术的患者(mOS:19个月vs.15个月，5年OS率:17.5% vs.0; P<0.001)「l]。
g 对于全身状况良好的局部晚期胰腺癌，采用常规剂量放疗同步化疗[2]或序贯放化疗[34]可缓解症状和改善患者生存期「5。高剂量放疗较常规剂量放疗可提高局部控制率，可延长患者总生存时间[6。放疗方案详见附录6。
h 对于转化治疗有效且体能状态良好的患者，可参照“3.2临界可切除胰腺癌治疗原则”。对于转化治疗后，仍不能切除或体能状态较差的患者，转入晚期姑息治疗。 i 介入治疗详见“3.2临界可切除胰腺癌治疗原则”。
j 中医中药治疗见附录 8。
k 诱导治疗 4~6个周期，疾病控制后，可行不可逆电穿孔涓肖融治疗(详见附录7)。
l 一项Ⅱ期临床研究显示，电场疗法联合白蛋白结合型紫杉醇和吉西他滨可显著延长局部晚期或转移性胰腺癌的PFS(12.7个月)和OS(尚未达到)，Ⅲ期临床研究PANOVA-3正在进行中(详见附录7)[7]。
m 减症放疗详见“3.4转移性胰腺癌治疗原则”。
3.4 转移性胰腺癌治疗原则：
[注释]
a 转移性胰腺癌治疗目的和原则:①对于转移性胰腺癌，以化疗为基础的综合治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。②对于寡转移胰腺癌，以化疗为基础，放疗对病灶选择性治疗的综合治疗更有利于减症、提高局部控制率和延长生存期.
b 一线治疗方案应根据患者体能状态进行选择。对于体能状态良好的患者，可考虑联合方案;体能状态较差的患者选择单药化疗或最佳支持治疗(详见附录9和“5.1最佳支持治疗”)。胰腺癌的总体治疗效果较差，本指南推荐开展多中心临床研究，以探索有效的治疗方案。c 对于一线治疗后体能状态仍能耐受化疗的患者，推荐二线治疗。
d 二线治疗后，无循证医学证据表明多线化疗可延长生存，也无明确的有效药物，但对体能状态良好的患者，可将一线未使用药物用于后线治疗(详见附录9)。
e 减症放疗是通过照射原发或转移病灶，控制或缩小病灶，以缓解患者梗阻、压迫或疼痛症状1，改善生存质量为目的的放疗模式，通常不做预防性照射，治疗分次少。寡转移胰腺癌在提供精准照射的前提下，可针对所有可见病灶给予高剂量放疗，达到提高疗效的目的。
f 多项临床研究提示一线化疗后使用维持治疗可使患者获益。根据POLO临床研究，对于存在 BRCAI/2胚系突变的患者，在一线含铂类方案化疗后使用奥拉帕利维持治疗可显著延长PFS(7.4个月vs.3.8个月，P=0.004)[2]。一项国内开展的Ⅱ期临床研究，在晚期胰腺癌中，白蛋白结合型紫杉醇联合替吉奥(AS方案)一线治疗后替吉奥(S)维持治疗，PFS为6.2个月，OS为13.6 个月[3]。另一项国外开展的Ⅱ期临床研究，白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨(AG方案)后吉西他滨(GEM)维持治疗，PFS为6.4个月，OS为13.4个月[4]。
g 对于伴有肝转移、肺转移等的患者，可在全身肿瘤控制良好的情况下，对转移灶和原发灶选择性地进行动脉栓塞化疗、射频消融等介入治疗。
原文解读：《中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊疗指南 2024》（一）前言 诊断
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