真 武 汤
（《伤寒论》）
【组成】
茯苓三两（9g）
芍药三两（9g）
白术二两（6g）
生姜切，三两（9g
）附子一枚，炮，去皮，破八片（9g）
【用法】
以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。（现代用法：水煎服。）
【功用】
温阳利水。
【主治】
阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉冨动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，以腰下为甚。或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。
真武汤是《伤寒论》上的一个经方。而且这个方，从历史到现代都很有名。这个方和前面的青龙汤、白虎汤一样，是当时用天上的五颗星来命名的。北方就改为玄武，到清代以后因和康熙皇帝的玄烨那个玄相同，为了避讳就要叫真武。真武汤在《伤寒论》布局当中是非常重要的。真武是北方镇水之神，很多县城里城北修真武庙，就是真武大帝管水。北方气候比较寒冷，所以从真武汤这个名称来说，它是治寒的，用温热药。有镇水作用，能治水的，所以从名称可以推导它的功能。
病机分析：
这个方主治阳虚水泛证。阳虚指的是脾肾阳虚，而且以肾阳虚为主。肾阳虚的表现，畏寒肢厥，也就是说畏寒怕冷，平素就比一般人怕冷，肢厥容易四肢厥逆。在临床上看这类病人很多在冬天的时候，睡觉一晚上膝盖都睡不热。脾肾阳虚，畏寒肢厥。水湿泛滥呢？阳虚水泛，水湿泛滥，它的前提是水湿内停。水湿内停表现为小便不利，膀胱气化受阳虚的影响，小便不利，合而不开。小便不利，水湿就要泛滥。所以从它的共同特点来讲，真武汤证，阳虚水泛证可以有畏寒肢厥，小便不利的特点。水湿泛滥有哪些可能性呢？真武汤在临床上运用范围是很广的，正是由于它水湿泛滥的表现可以多种多样，可以由下到上，由内到外，产生诸多水湿内停泛滥的表现。我们由上下内外水湿泛滥的一些表现看，水饮向上上干清阳，造成头部可以眩晕；水气凌心可以造成心悸，心中悸动；饮邪，寒饮之气上逆迫肺干胃，引起咳喘呕逆，饮迫肺胃了；寒饮流注肠道造成泄泻；脾肾阳虚，阴寒内停，阴寒之寒性收引凝滞，不通则痛，可以伴随有腹痛；水湿由内向外泛滥，如果泛滥肌表可以出现水肿，水邪浸渍在筋肉，浸渍筋肉里面可以造成肌肉冨动。《伤寒论》中说到真武汤证，身冨动。冨，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一样，肌肉的跳动。饮邪泛滥阻滞在骨节、经络，可以造成人一时的站立不稳，或者四肢可以出现沉重疼痛，这是寒水泛滥阻滞骨节、经络所造成的。所以从主治看起来，很复杂。实际上都是寒饮内停以后泛滥到各个部位，泛滥由上到下，由里到外，可以出现各种表现。从舌脉来看，舌质淡是阳虚的表现，舌质胖是水湿壅滞，我们在诊断学上学过了，舌体的胖两种情况居多，一种情况是水湿壅滞，一种情况是血分热毒充斥。这里舌质淡、舌体胖那是水湿壅滞，水湿壅滞这种胖就显示出嫩的特点。由于舌体胖嫩，和牙齿相挤，病程较长，就产生齿印，所以舌质淡胖嫩有齿印是真武汤证水湿内停泛滥的舌象上特点。舌苔一般是白滑的，即是说水湿内停较重了。脉可以沉细，沉细是脾肾阳虚，阳气不足了。所以从这个病机分析来看，根本是脾肾阳虚，以肾阳虚为主，阳不化气，水湿内停。病证表现在阳虚水湿泛滥，影响到上下、内外，范围很宽。
治法：
从病机分析看出来，脾肾阳虚是根本，水泛是标。标本兼顾，治法方面就要温阳利水。本方体现了温阳利水的功效。
方义分析：
方中附子作君药，附子可以温阳。臣药白术、茯苓和生姜，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，生姜可以散水。这三味药药性都很平和，共同特点都可以解除水湿为患，针对水湿为患。而且它们作用在水湿方面来说，恰恰体现了治水三焦分消的特点。生姜擅长于温胃散水，又能和胃降逆，对呕恶这些它本身有和胃降逆作用，但在这里它可以散水，温散，作用以上焦为主。白术可以健脾燥湿，有除湿作用，作用以中焦为主。茯苓擅长于健脾渗湿利水，渗湿利水使水液从小便排出。那样对停蓄在人体之水液上中下三焦分消，实际上反映一个缓治法。因为药性平和，全方适合于较长时间服用。然后在不同的方面可以加减，增加它上中下的祛水力量。这个方里的佐药是芍药，芍药在唐代以前赤、白芍不分，现在一般用白芍。这个白芍在这里起的作用，历来在历代医家方论中讨论较多，它第一个作用就是《神农本草经》里提到芍药的利小便作用。实际上我们不能断章取义地光看利小便三个字，要看它前后的话，它说芍药能够破阴结，除血痹，利小便。除血痹带有活血的意思，利小便带有利水的意思，血和水都属于阴液的范围，从语气上，是从破阴结下面所延续下来的。所以不是说它直接利小便，是破阴结基础上利小便，应该这样理解。但是《神农本草经》这样提了以后，历版教材在谈到芍药在真武汤运用当中，都直接提到它的第一个作用就是利小便，所以我们教材还是这样写，但要正确地理解它。因为现在已很少单用芍药来利小便了。芍药在本方里第二个意义是有缓急止痛作用，可以止腹痛。前面我们谈到主治阴寒凝滞，可以见到腹痛。芍药可以缓急舒筋，对于解除肌肉冨动也有一定作用。芍药还能够制约附子的燥热，是佐制药。我认为芍药在这里制约附子燥热这一点不容忽视，因为本方是基础方，针对的是阳虚水泛的基础病机。其病程都比较长，所以服药时间也较长，因为用了附子，如果服用时间较长，温燥就容易伤阴，而芍药属阴柔之品，既能益阴养血，又能缓和制约附子的温燥，使得这个方能够较长时间服用。这一点在我们实践当中、运用当中有这个体会。我开附子往往和芍药同用。尤其那些要服用多剂的，缓治的，一般芍药都要用到附子三分之二用量以上，附子量越大，芍药量增加也越多。所以经常我看有些老中医附子有用到一两、二两，芍药用到附子的三分之一，甚至于等量，来制约附子的温燥，有助于能较长时间服用。
辨证要点：
首先是水湿内停，小便不利，肢体沉重或者浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉，这是共性。畏寒肢厥也是一个临床辨证很重要的方面。
我们把真武汤证的基本证候组成部分分为三个部分。第一部分要确定它的疾病的性质，整体是个阳虚，往往这类阳虚的时间还较长，所以畏寒肢厥是简明扼要地把握它的阳虚的一种基本见症。第二部分是水泛证。在每个应当运用真武汤的病人身上可能侧重出现一部分，或者饮邪上干清阳；或者饮邪迫肺，饮邪犯胃，饮邪凌心；或者饮走肠间；或者饮泛体表；或者饮渍肌肉等等，这是基本的阳虚见症，加上部分的水泛见症。第三部分就是加上比较标准的舌象、脉象的佐证。佐证是一种参考校正的依据。
随证加减：
水寒射肺用干姜、细辛，干姜可以增强附子的温阳作用，同时干姜能够温脾肺，细辛能够散水，既能助附子温阳，又能散水，也有助于宣肺，可以治喘咳。如果用于水湿泛滥肠道这种阳虚泄泻，可以不用芍药，加干姜，如果腹痛当然还是要用芍药了。加干姜是增强附子温阳力量，姜附同用增强温阳力量。水寒泛胃主要表现在呕逆，方中的生姜用量要增加，可以增加它的和胃降逆作用。或者可以加吴茱萸、半夏，吴茱萸本身有温胃祛寒作用，也能和胃降逆；半夏长于和胃降逆，它的燥湿也有助于针对水湿内停泛滥。这是常用的临床加减。
【附方】
附子汤（《伤寒论》）
附子二枚，炮，去皮，破八片（15g）
茯苓三两（9g）
人参二两（6g）
白术四两（12g）
芍药三两（9g）
以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。功用：温经助阳，祛寒化湿。主治：寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。
附子汤也是张仲景的经方。附子汤也是五个药，组成实际上就是不用生姜，改为人参二两。不用生姜，它散水力量减少了，也不是作用于肺、胃。加人参体现在气虚症状比较明显，所以仲景用附子汤来温经，温经可以祛寒，同时阳气不足，助阳，温经助阳，祛寒化湿。这个方是用来治疗寒湿引起的身体骨节疼痛，本身阳气不足，寒湿痹证疼痛。它有恶寒肢冷阳虚的表现，苔白滑就是阳虚基础上有寒湿，脉沉微，正气不足，气虚证明显。主要表现为身体骨节疼痛，用这个真武汤的基础，用附子既能温阳，又能温经散寒治痹痛。加茯苓、白术和人参相配，来增强健脾益气作用，人参、附子同用温补力量更强。温阳益气相结合温补力量更强。而且人参、茯苓、白术相配，温阳健脾，茯苓、白术能够除湿，芍药仍然制约附子之燥热，还能够止痛。这个方就侧重于治疗寒湿浸渍在身体骨节经络，造成了骨节疼痛为主，兼有阳虚的恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。
病案举例：
真武汤是个名方，它运用涉及的范围很广。我举个病案，从中大家可以体会一下这个运用。我曾经用本方来治疗过一个肥胖病，当然不是为了美容，那真是一种肥胖病。20世纪80年代，有一次我在附属医院带进修生看病的时候，来了一位病人，她是四川省宜宾巿所属的一个县土产公司的女职工，身高是1.51米左右，当时年龄51岁。她的主诉主要是这四年胖得很快，从不到100斤增加到最重190斤。更重要的是她的生活已经不能自理，走路都需要人扶。这几年就只有在家休息，到处求医。她上我们附属医院二楼内科诊室来看病的时候，两个人扶着，如果一不留神坐下去了，两个人很久都扶不起来。手前臂都非常粗，诊脉诊不到。望舌，苔白腻，水滑，津液很多。畏寒，冬天怕冷。对这种肥胖病，辨证怎么辨？就考虑水液凝聚。人体摄入的水液能够通过气化转化为正常有用的津液，如果说气化功能障碍了，它就成为病理产物，堆积在体内。所以当时跟五位进修医生商量说这个病人用真武汤，以真武汤为基础来温阳利水。她小便还能通利，量不多，因此，要配合一些比较平和的利水药，因为这个病不是短期内能够康复的，所以当时选择了三仁汤。三仁汤三焦分消，宣畅气机，利水力量也很好。三仁汤和真武汤合方，附子用量第一次用30g，后来增加到60g，芍药用到40g。真武汤和三仁汤合方以后使用，她吃一两个礼拜觉得精神不错，一周看一次，每次来都称体重，虽然一个月之内体重变化不大，但到后面就明显了。用这个方半年后，功能恢复很好，自己能比较慢的走路，早上还慢慢走去锻炼。到半年的时候，体重从190斤左右降到150斤左右。这半年并不只是降了这40斤，更重要的是功能的恢复，她自己基本能够生活自理，精神都比较好。后来她说她的孩子由于受了伤有骨折，她要回到家乡照顾她孩子，说明她自己生活完全能自理了。以后继续服药，通过通信修改方子。从追踪来看，体重在140～150斤之间，基本生活正常。后来，我们学校陈潮祖教授，写《中医方剂与治法》也收了这个病案。大家把用真武汤治疗肥胖病这个例子总结了，后来到进行学术交流的时候，有些医院的同道们还提出来用真武汤和三仁汤结合搞减肥。也有医生报道用五苓散和三仁汤这一类利水渗湿来治疗，起到减肥作用，效果也不错。但是这个病机，古人不叫肥胖病。病机怎么理解它？病机结论怎么写？我跟进修生们讨论的时候就说，胖，从它机理来讲，《黄帝内经》说到就两个方面，一个肥人多虚，一个肥人多湿。阳气不足，气虚了，一个多湿，痰湿内停，这多余的脂肪中医看它不是津液，而是个痰湿。后来我就定了病机叫阳虚水泛，脂凝液聚。阳虚水湿泛滥，脂凝，脂肪的脂，凝聚的凝，脂液凝聚了，大家说这个还像中医病机名称，后来就这样定了。这是一个灵活运用这个方的案例，希望能给大家使用这个方以启发。
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