实 脾 散
（《重订严氏济生方》）
【组成】
厚朴去皮，姜制，炒
白术 木瓜去瓤
木香不见火
草果仁 大腹子 附子炮，去皮脐
白茯苓去皮
干姜炮，各一两（各30g）
甘草炙，半两（15g）
【用法】
上
咀，每服四钱（12g），水一盏半，生姜五片，大枣一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时服。（现代用法：加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌减。）
【功用】
温阳健脾，行气利水。
【主治】
脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟者。
实脾散也叫实脾饮，出于《济生方》，是个常用方，临床使用频率较高，而且在运用中，是张行之有效、疗效确凿的方。
病机分析：
主治证候是脾肾阳虚，水湿内停的阴水。我们知道水肿中医辨证大体分为阴水、阳水两类，这里强调它是治疗阴水证的一个常用方。阴水证就是阳气不足的寒湿引起的。阳气不足，水不化气造成水湿内停，泛滥体表造成的水肿。从这一点来看，好像主证跟前面讲的真武汤很类似，但是它有区别。第一，实脾散的脾肾阳虚，侧重在脾，它强调脾，虽然脾肾阳虚，脾阳虚，影响到肾阳也虚，脾肾阳虚一般病程长都相互影响。但是它的主治范围有一定限定，它主要侧重脾阳虚为主的，以水肿为主，阴水。虽然说脾肾阳虚，阳不化水，水湿内停泛滥，体表水肿，如果水湿浸渍肠道也可以泄泻。但是侧重点历来是认为治疗寒湿阴水的首选方、常用方，以水肿为主。从主治证候表现来讲，阳虚失温以后手足不温，这有点类似于理中丸证，提到中焦虚寒，脾主四肢，阳气不能温养四肢，就手足不温，这个和肾阳虚以后四肢厥逆有程度的不同。所以这强调还是中焦脾胃阳气不足为主，涉及肾阳。水阻气机，水湿停滞中焦阻滞气机，胸腹胀满是这个方的一个很重要的证候特点。实脾散治疗水肿，和真武汤作为基础方治疗水肿是不同的。胸腹胀满，这是水湿内停阻滞气机。当然阳虚不化以后比如口不渴，苔白腻，脉沉弦而迟，都是一般的阳虚病的舌脉表现。通过实脾散的方义分析，我们可以看出病位：脾肾同病，以脾为主。水湿内停泛滥以水肿为主要表现。同时它的证候特点是水邪阻滞气机非常突出。胸腹胀满，是它重要的兼症。
治法：
实脾散体现了温阳健脾，行气利水。温阳健脾，侧重点在脾。行气利水，利水可以消肿，行气突出了这个阴水证同时产生水邪阻滞气机这种证候特点，所以要结合行气。
方义分析：
这个方是在真武汤的基础上，去掉芍药把生姜改为干姜，再加一组行气药加减而来的，附子、干姜同用，附子无姜不热，增加了附子的温阳力量，作为君药。茯苓、白术，作用都是健脾渗湿和健脾燥湿，祛除水湿。佐药木瓜，可以祛湿，舒筋活络，有利湿作用。厚朴能够增强苦温燥湿的力量。厚朴有芳香特点，芳香也有助于化湿，都作用于中焦。木香长于行气，木香和厚朴联用，针对了脘腹胀满，针对了实脾散证证候特点里面的水邪阻滞气机，脘腹胀满，所以行气除满。大腹子可以降气，除满，也有祛水作用。水邪阻滞气机腹胀腹满，大腹子常用。草果辛热可以祛寒，也能燥湿。所以全方在温阳除湿利水的基础上，行气除满比较突出。温阳健脾，行气利水是整个方的功效。用甘草、生姜、大枣作为使药兼佐药的意思。甘草和附子、干姜同用从结构上看像四逆汤，温补结合。本身有内在阳虚，有虚寒，“内生之寒，温必兼补”，所以要温补结合。甘草补气，温补结合。甘草又能调和药性，而且调和缓和也适合于久服，这是使药。生姜和大枣，对内可以调和脾胃，配甘草益气，调和脾胃，那也可以看做使药兼有佐药的意义。
实脾散全方出发点在温阳健脾治本，行气利水治标，是在真武汤的基础上加减化裁的。用治疗阳虚水泛的方转过来治疗脾肾阳虚以脾为主，方中厚朴、木香、茯苓、白术、干姜都以作用于中焦为主。脾肾阳虚以温阳健脾为主，行气利水就是除湿的基础上结合行气，针对了它病机的一个特点。
配伍特点：
这里提到配伍特点，实脾散里面有两条：一个是脾肾同治，以温脾阳为主；一个行气温利相结合，寓行气于温利之中，气行有助于湿化作用。
辨证要点：
它的证候称之为阴水，即阳虚水不化气，水湿停留，泛滥水肿，身半以下肿甚，这是阴水的特点。阳水上半身先肿，以上半身为主；阴水以下半身为主。胸腹胀满是由于水湿阻滞气机，这是实脾散证的一个特点。舌淡苔腻，脉沉迟，也反映了水湿内停，脾肾阳气不足。
随证加减：
如果出现气虚见证，气短乏力，倦怠懒言，可以加黄芪增加补气力量。小便不利，水肿程度较重，本方利水力量稍嫌不足，可以加猪苓、泽泻，这样和茯苓联用利水渗湿消肿力量更强。如果伴随有大便秘结，腑气不通，可以加牵牛子，泻下通利前后。
使用注意：
水肿有阳水、阴水两大类，如果阳水实证，非本方所宜
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