第五节 祛风胜湿
适用的病证是风湿在表，或者风湿浸渍在骨节筋肉，总体来说风湿引起的痹证，配伍用药往往以祛风湿药为主，但是要根据疾病的新、久来采取不同配伍。祛风湿药如果用于新病，往往整个方以祛风湿药为主，有的是配一点活血药，治风先治血，血行风自灭。如果是久痹，痹证日久，往往伤耗气血，同时肝肾也不足，这个时候，要祛风湿药、补养气血的药和补益肝肾的药相结合，这是祛风胜湿这类方剂的常用配伍药物特点。
羌活胜湿汤
（《脾胃论》）
【组成】
羌活 独活 各一钱（各6g）
藁本 防风 甘草炙，各五分（各3g）
蔓荆子三分（2g）
川芎二分（1.5g）
【用法】
上㕮咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，食后温服。（现代用法：做汤剂，水煎服。）
【功用】
祛风胜湿止痛。
【主治】
风湿在表之痹证。肩背痛不可回顾，头痛身重，或腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。
李东垣的羌活胜湿汤，也是临床的常用方。
病机分析：
主治证候首先是风湿在表的痹证，风湿在表是由外邪引起，风湿侵犯体表，太阳首当其冲，其原因或者汗出当风，或者久居湿地，跟环境、气候、人的起居有一定关系，造成了风湿侵袭肌表，客犯经络。风湿侵犯，可以有侵犯体表皮毛为主的，可以有客犯经络、经脉为主的。羌活胜湿汤强调的主治证候是侵犯肌表，表现在侵犯人体经脉、肌肉、骨节。临床表现：因为外来风湿，伤于风者上先受之，头痛、身重、腰膝疼痛、难以转侧，苔白、脉浮，这是由外邪引起的痹证。头痛、腰背疼痛都是风邪侵袭肌肉、经络、骨节所造成的，偏于上半部。因为伤于风者上先受之，新病为多。至于身体沉重是风邪夹湿的特点，苔白偏于寒证，风湿偏于寒。脉浮是反映出有表证。从这个羌活胜湿汤主治来看，外来风寒湿，风湿偏寒，风寒湿引起的头身疼痛、沉重，甚至于到腰背疼痛不能转侧，骨节经络风湿阻滞较重。
方义分析：
这个方里羌活、独活并用，羌活善祛风胜湿止痛，止痛力量很好，主要入太阳经。独活入少阴经，它作用层次较深，也能够祛风湿止痛。侧重于治疗下半身，连用可以祛除一身的风寒湿邪。自从魏晋以后开始，羌活用得非常多了，羌防剂就开始占领了治疗风寒风湿半边舞台了，改变了以往只是麻桂剂的这种情况。
防风、藁本作为臣药，防风走十二经，祛风胜湿止痛很好，和羌活连用也是一个常用的配伍组合，因为它是风中之润剂，是风药，祛风胜湿止痛而不燥。藁本擅长于治巅顶头痛，也能祛风寒止痛，止痛力量较好。所以君臣四味药联用，在散风祛湿止痛上力量较好。
佐药里有两味药，川芎是治头痛的要药。川芎治头痛不仅能治疗外邪引起的头痛，也能治疗其他类型的头痛，特别包括血瘀头痛。川芎既能祛风止痛，同时也有活血止痛作用。在这个方里用它，既增加止痛作用又体现了治风先治血，血行风自灭的协同作用，能够增强全方的止痛作用，特别止头痛。蔓荆子也是常用的治头痛的药物，这是佐药。甘草能调和药性，同时，整个方羌、独活联用，与藁本、川芎同用，全方辛散温燥止痛力量较强，有甘草能够缓和全方，避免辛散太过，有使药兼佐药的含义。
从组成来看，全方祛风胜湿止痛力量相当强。我们提到九味羌活汤和羌活胜湿汤证候的比较，九味羌活汤在止痛方面力量没有这个方集中，特别是头身疼痛，本方治头痛的力量相当强，而且九味羌活汤它是外有风寒湿邪阻滞，内有蕴热，所以它还有生地、黄芩。这个方纯属辛散、温燥之品为主，所以在临床运用上要考虑到这一点。
类方比较：
羌活胜湿汤和前面解表剂九味羌活汤很类似，理解这两个方的比较，是学习当中的一个重点。九味羌活汤是辛温解表里的一个方。它是外感风寒湿邪，内有蕴热，表里同病。所以它临床表现强调外感，强调邪犯皮毛，邪犯皮毛同时可以侵犯到肌肉、经脉、骨节，可以身体酸楚疼痛，头身酸楚疼痛，风寒夹湿。但是体表表证比较突出，表现出恶寒、发热、无汗，这组表证比较突出，因此放在解表剂羌活胜湿汤证虽然是外来的风湿，也是偏寒的，风寒湿也侵犯肌表，它突出地表现在侵犯肌肉、经脉、骨节，所以造成以头痛、身重、腰背疼痛、难以转侧这组痹证症状为主，而相对的寒热表证不一定显著。这就是从病机侧重上两个方的区别。当然全面来看，九味羌活汤还有邪热内蕴，它除了外来风寒湿邪，还有内热，有口苦、口渴这种内热表现，所以方中还配伍生地、黄芩针对内热，而羌活胜湿汤证这点是没有。这是两个方的比较。这点比较清楚了，将来临床使用的时候选用才能比较正确地对证。
辨证要点：
使用基本依据是以风湿疼痛为主的，头身腰背重痛为主，苔白、脉浮，表明就由外邪引起。
随证加减：
如果说外来风湿之邪阻滞在经络、骨节化热，局部化热，甚至红肿，兼有热象，那要加黄芩、黄柏、知母这类既能制约所用止痛药的温燥，又能解除郁热的药。如果湿重，要增加燥湿和辛散水气的力量，加苍术、细辛。
【附方】
蠲痹汤（《杨氏家藏方》）：
当归去土，酒浸一宿
羌活去芦头
姜黄 黄芪蜜炙
白芍药 防风去芦头各一两半（各45g）
甘草炙，半两（15g）
上㕮咀，每服半两（15g），水二盏，加生姜五片，同煎至一盏，去滓温服，不拘时候。功用：益气和营，祛风胜湿。主治：风寒湿邪痹阻经络营卫之证。肩项臂痛，举动艰难，手足麻木等。
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