概 述
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心衰是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征
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中国心衰患病率逐年上升，尤其是在老年人群中
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按左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）
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按发病时间和进展速度进行分类，心衰分为慢性心衰和急性心衰
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心衰的发展可分为A、B、C、D 4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的重要性
病因及诱因
- 心衰的主要病因包括冠心病、高血压、扩张型心肌病和心脏瓣膜病等
- 心衰患者常合并心房颤动、糖尿病、贫血、慢性肾脏病
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心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发
诊断及病情评估
- 心衰诊断应基于病史、体格检查和辅助检查（Ⅰ，C）
- 心衰的主要症状包括呼吸困难、疲乏和水肿
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心衰诊断及评估的常规检查包括心电图（Ⅰ，C）、胸部X线片（Ⅰ，C）、血及尿液分析（Ⅰ，C）、利钠肽检测（Ⅰ，A）、超声心动图（Ⅰ，C）
心衰的预防
- 高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理
- 应按相关指南控制心衰危险因素，包血压、血糖、血脂等
- 糖尿病患者应使用钠‑葡萄糖协同转运蛋白‑2抑制剂（sodium‑glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT‑2i）（Ⅰ，A）
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对于无症状性左心室功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；不能耐受ACEI者应使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor antagonists，ARB）（Ⅰ，B）
心衰的一般治疗
- 心衰患者应保持健康生活方式，限制钠摄入和液体摄入，低脂饮食，戒烟限酒，适度活动
- 应给予心衰患者心理支持，若患者存在抑郁、焦虑，应及时进行干预
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心衰患者应接种肺炎、流感和新型冠状病毒感染（COVID‑19）疫苗等，以预防感染
慢性心衰的治疗
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HFrEF的药物治疗
1、利尿剂
- 利尿剂用于缓解心衰症状（Ⅰ，C）
- 根据患者的液体潴留情况、血压和肾功能选择利尿剂和调整剂量，并监测尿量和体重
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注意电解质失衡、低血压、肾功能恶化的风险，适当监测
2、肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（renin‑angiotensin‑aldosterone system，RAAS）抑制剂
- 推荐使用RAAS抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）改善HFrEF患者心脏重构，降低其心血管死亡和住院风险（Ⅰ，A）
- 应根据患者的耐受性和症状选择适当的RAAS抑制剂，逐渐增加剂量以达到目标剂量，并长期使用
- 应监测患者的血压、肾功能和电解质，必要时调整RAAS抑制剂的剂量
3、β受体阻滞剂
- 稳定的HFrEF患者应使用β受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）
- 具有适应证的HFrEF患者，应尽早使用β受体阻滞剂，以小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持使用
- 使用β受体阻滞剂期间，应监测心率和血压，患者出现心动过缓或低血压时应适当调整剂量
4、MRA
- 对于有症状的HFrEF患者推荐使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）
- MRA起始剂量应谨慎，应逐步滴定至目标剂量，并定期监测血钾和肾功能
- 注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂
5、SGLT‑2i
- 有症状的HFrEF患者应使用SGLT‑2i，以降低心衰加重和心血管死亡风险（Ⅰ，A）
- 使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖系统感染、容量状态、酮症酸中毒症状，必要时调整治疗方案
6、新型可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激剂
- 对近期心衰加重的LVEF<45%的心衰患者，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱa，B）
- 维立西呱起始剂量为2.5mg/d，逐步滴定至10mg/d
- 妊娠期妇女、严重肾功能不全以及症状性低血压患者避免使用sGC刺激剂
7、伊伐布雷定
- 对于已使用GDMT，但心率仍≥70次/min的窦性心律的HFrEF患者，当β受体阻滞剂达到推荐剂量或最大耐受剂量（Ⅱa，B）或存在不耐受时（Ⅱa，C），可考虑使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡风险
- 需根据心率调整伊伐布雷定的使用剂量，以使静息心率维持在55~60次/min
8、洋地黄类药物
- 对于已使用GDMT后仍有症状的HFrEF患者，可使用地高辛，以减少心衰住院风险（Ⅱa，B）
- 推荐剂量为0.125~0.25mg/d，使用期间需监测血药浓度（维持在0.5~0.9μg/L）、肾功能和电解质
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使用期间需监测不良反应包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等
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HFrEF的心脏植入型电子器械治疗
- 需熟悉HFrEF的器械植入指征，对有介入指征的患者建议转至上级医院的心血管专科评估、治疗，病情稳定后转回基层医疗机构继续随访管理
- 对于优化GDMT3~6个月后仍有症状，窦性心率，LVEF≤35%，存在左束支传导阻滞，QRS时限≥150ms的患者，推荐进行心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），以改善生活质量，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）
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对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF患者，推荐植入植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD），以预防心脏猝死（Ⅰ，A）
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HFrEF的治疗流程
- HFrEF治疗起始应以利尿剂处理液体潴留，随后使用ARNI/ACEI/ARB、SGLT‑2i、β受体阻滞剂和MRA
- 应定期增加药物剂量至目标或最大耐受剂量，并监测治疗效果
- 根据病情可增加维立西呱、伊伐布雷定、地高辛等药物治疗，或进行CRT/ICD治疗
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晚期HFrEF患者可考虑心脏移植、机械循环支持等治疗
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HFrEF的治疗
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对于HFmrEF患者，应考虑个体化的治疗方案。应使用SGLT‑2i以降低患者心衰再住院和心血管死亡风险（Ⅰ，A）。
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可使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA，尤其对于LVEF接近40%的患者，以降低死亡和住院风险（Ⅱb，B）
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HFimpEF的治疗
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HFimpEF患者，无论有无临床症状，均应继续进行GDMT，以减少心衰复发风险（Ⅰ，B）。联合使用ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT‑2i治疗稳定的HFimpEF患者，可考虑停用利尿剂。
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HFpEF的治疗
- 诊断HFpEF时应排查心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并进行针对性的治疗
- 应对HFpEF患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等（Ⅰ，C）
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应根据具体情况选择SGLT‑2i（Ⅰ，A）、利尿剂（Ⅰ，B）、ARNI/ARB（Ⅱb，B）、MRA（Ⅱb，B）等药物进行治疗
急性心衰的诊断与治疗
- 急性心衰是一种严重临床综合征，主要表现为呼吸困难和肺水肿，需立即进行医疗干预
- 常见病因包括急性心肌梗死、重症心肌炎和高血压急症等，心肌缺血、心律失常、感染等可诱发慢性心衰急性失代偿
- 早期识别与干预对改善预后至关重要
- 急性心衰的诊断主要基于病史、临床症状（如呼吸困难、肺部湿啰音、水肿）和体征，同时需结合心电图、血氧饱和度、胸部X线片以及BNP/NT‑proBNP等辅助检查结果
- 应根据是否存在淤血（干、湿）和组织灌注不足（冷、暖），对患者进行分型，并给予相应的治疗（Ⅰ，C）
- 容量管理：应严格控制水钠摄入，保持每日液体负平衡，并根据病情调整治疗方案
- 药物治疗：包括利尿剂（Ⅰ，B）、血管扩张剂（Ⅱa，B）、正性肌力药物（Ⅱb，C）、洋地黄类药物（Ⅱa，C）和抗凝药物（Ⅰ，B）等，需根据病情进行选择并及时做出调整
- 病情严重的患者可考虑机械通气、超滤治疗、肾脏替代治疗及机械循环支持
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对表现为低血压和组织灌注不足的患者，应立即给予循环支持
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魏雨菲 住院医师
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心
博士研究生在读
研究方向：脑血管病和神经重症
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重症卒中
作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方公众号，是以急重症脑血管病管理为核心，利用现代互联网交流模式，搭建的多学科学术交流平台，由刘丽萍教授团队发起并汇集海内外神经重症领域专家倾力打造。聚焦临床热点难点、荟萃国内外前沿资讯、分享最新指南共识、讨论解析精彩病例、开展实战专题培训、全方位呈现学术视听盛宴，旨在为共同推进急重症脑血管病规范管理、优化管理策略、促进神经重症专科人才培养、加强国内外多学科交流互动。
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