第四节 温化寒痰
适用的病证是寒痰冷饮这一类。主要讨论的是由于寒性收引凝滞，寒邪导致津液凝聚不布，造成寒痰。所以用药的特点：针对寒痰要温肺化痰为主，同时辅助以温阳药。为什么呢？寒邪伤人阳气，或者阳虚之人对水液温化力量不足，水不化气。所以我们在用温肺化痰药的同时，往往配伍温阳药。还要配伍止咳平喘药。因为作为寒痰内停，往往肺为贮痰之器，可以引起肺气失降，用止咳平喘药是针对主要的症状。适当配伍收敛药是因为寒痰内停往往是一种慢性病反复发作，那久咳之后肺气容易耗伤，适当配伍收敛肺气的药，可以防止肺气过分耗散。配消食化积药是由于饮食停滞，可以转化为痰湿，阳气不足的病人，脾阳不足对运化乏力，消食方面往往力不足，所以配伍消食化积药避免饮食不消，水泛为湿，谷泛为滞。
苓甘五味姜辛汤
（《金匮要略》）
【组成】
茯苓四两（12g）
甘草三两（9g）
干姜三两（9g）
细辛三两（5g）
五味子半升（5g）
【用法】
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。（现代用法：水煎温服。）
【功用】
温肺化饮。
【主治】
寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸满不舒，舌苔白滑，脉弦滑。
温肺化痰的方剂实际上我们已经学了很多，前面我们学到小青龙汤、参苏饮、苏子降气汤的时候都谈到过它们都有治疗寒痰寒饮的有关结构。苓甘五味姜辛汤和前面的小青龙汤都是张仲景的经方，用药上有很多类似的地方。
病机分析：
主治证候来说，很简单，就是寒饮咳嗽，它实际上是治疗寒饮咳嗽的一张基础方，反映了温化寒饮的一种基本结构。寒饮是怎么造成的呢？首先是阳气不足，这里主要指的脾阳不足。脾阳不足，寒从中生，就是内生之寒，我们称之为虚寒。虚寒形成之后不能温化水液，聚湿成痰。临床表现出来喜吐涎沫，苔白滑，脉弦滑，这都是寒饮的一种表现。寒饮犯肺，造成肺失宣降，气机宣降失常，肺气上逆，就要咳嗽。这种咳嗽的特点是痰多清稀色白，这是寒痰的特点。我们前面在概述里曾经强调过五类痰的临床表现是各自不同的。湿痰是量多成块，一咳就一大口，容易咳出来，那是湿痰特点。热痰特点，咳痰黄稠。燥痰特点，痰少而黏，干咳，甚至于痰中带血，这是咳伤血络了。寒痰，就是痰是白色，清稀、量多，咳嗽痰多清稀色白，这是寒痰寒饮的一些共同特点。寒饮阻滞在肺，影响胸中气机导致胸闷不舒。苓甘五味姜辛汤证，表现胸闷不舒，咳嗽痰多清稀，舌苔白滑，脉弦滑。同学们看看是不是有点眼熟，跟前面有一个方很类似，解表剂里讲到外寒内饮的小青龙汤。小青龙汤证治外来风寒束表，内有寒饮内停，治寒饮部分基本上就是苓甘五味姜辛汤证。与小青龙汤证不同在哪里呢？小青龙汤外有风寒，而且全方出发点是外感风寒表实证作为主证。所以君药也是以麻桂联用。苓甘五味姜辛汤证没有表证。小青龙汤证这类病人，身体的基础就有寒饮内停的宿病，是寒饮体质。外寒与内饮之间的关系是，外寒可以引动内饮，内饮可以招致外寒。一般天气变化了，有内饮的人比别人容易感冒，内饮招致外寒，同样感冒病人有内饮的症状发生剧烈。表里同病，外寒可以引动内饮。小青龙汤证的特点是在苓甘五味姜辛汤证的基础上感受了外感风寒的表实证。这是两个方在证候方面的关系。有些人讲苓甘五味姜辛汤是用于小青龙汤证表证控制以后的稳定期。像慢性支气管炎，没有感冒，咳嗽平稳，平时有咳嗽，有痰，但是一般不会作喘。但感冒以后咳喘并痰量多，胸闷胀满，症状剧烈，内外相引，并且可以变动不居。苓甘五味姜辛汤证的主治证候、病机、临床表现要和小青龙汤证的寒饮内停联系起来学习。
通过上面的分析，苓甘五味姜辛汤证的主治主要是寒饮内停，寒饮引起的咳嗽。这里我们要强调，寒饮可以引起咳嗽，可以引起喘。作为苓甘五味姜辛汤证，强调的就是咳嗽。前面跟寒饮有关的比如苏子降气汤，有咳嗽痰多清稀，胸膈满闷。但是苏子降气汤表现出来的咳喘，咳喘同时还有呼多吸少，有肾亏，所以它要用肉桂来温肾纳气。而苓甘五味姜辛汤证以咳嗽为主，所涉及的虚损脏腑是脾，脾阳不足，寒从中生造成中焦虚寒。寒性收引凝滞，不能温化，才湿聚成痰成饮，它没有涉及肾。
治法：
治疗方面要采取温化为主的方法。本方功用是温肺化饮。
方义分析：
本方反映了治疗寒饮的一种配伍基本结构、基本技巧。本方考虑到寒饮内停，用干姜温化寒饮，既能温脾又能温肺，作为君药。细辛下可以启发肾气，上有宣发肺气作用，可以散水气。它的温散有助于增强干姜温化寒饮散水的辛散作用。茯苓是健脾渗湿的，脾为生痰之源，在干姜温化基础上加茯苓健脾体现了治本。五味子是个佐药，它主要收敛肺气，考虑到这个方里干姜、细辛都偏于温散，肺气正常的是宣降适度，在正常的生理状况下，肺脏的气机运动形势，肺气宣要宣而有度，降要降而有至。避免干姜、细辛这类辛散药物散失太过，耗伤肺气。再加上这类病人是慢性病，寒饮内停不是一两天形成的，往往病程较久，长久咳嗽，肺气也能耗伤，所以用五味子收敛。治肺，你看仲景小青龙汤发散的时候，麻黄、桂枝联用，他还是要用芍药，要考虑发散不能太过，非常照顾肺脏的生理功能。肺脏生理功能靠宣降，宣发就相当于那个气球，正常的可以吹得很大，收得很小，这两者是相互制约的，所以不能无限制只是辛散。我们学习中医藏象学说的时候，说肺主宣发、肃降，不能把这两者孤立起来看待。宣降相因，宣降相制，相互影响。像这类方的用药里就体现了这个方面，体现了宣肺的同时要敛肺。这是五味子在配伍上的特殊意义。甘草作为使药是考虑到虚寒证候内生之寒，脾阳不足，中焦虚寒。内生之寒在治疗的时候用温化的，温必兼补，用干姜和甘草相配，就是张仲景的《金匮要略》的甘草干姜汤。这两个相配体现了温补结合。甘草在这里有补中的作用，补脾胃之气和干姜相配温补结合。甘草还能调和药性，缓和药性使全方缓慢持久发挥作用。
本方反映了很多配伍基本结构，比如干姜、茯苓相配有助于温化，后世也常用这种结构。而干姜、甘草相配，本身就是甘草干姜汤，是治疗脾肺虚寒，脾肺阳气不足的一个小的基础方。反映出温补结合。细辛、五味子相配一散一敛，不但张仲景使用这种结构，后世医家的方里这种配伍方法运用也很多。这都是从中要体会的一些基本配伍技巧。
配伍特点：
温散并行，温化和散水饮是结合的；开合相济，开合相济就是说既散又敛，散符合肺脏宣发的特点，敛使得宣而有度，不至于发散太过；脾肺同治，标本兼顾，是指的这个方既针对了中焦虚寒，脾为生痰之源，又针对肺的咳嗽痰多清稀这种脾肺同治；标本兼顾，既有温补的力量，又有化痰作用，是种双向调节。这是一个配伍特点。温散并行，开合相济，脾肺同治，标本兼顾。
类方比较：
至于苓甘五味姜辛汤和小青龙汤的比较，一个是小青龙汤兼外感风寒表实证，第二小青龙汤证临床表现由于外邪引动内饮，水饮泛滥的饮动不居的可能性大得多。小青龙汤证反映出来的饮动不居，水饮在外邪引动下不但作咳可以作喘。苓甘五味姜辛汤以咳嗽为主，这两者是不同的。我们在临床上一般用小青龙汤解表化饮，基本控制咳喘，表证解除了，平时治疗当中，在这种咳喘发作，或者发作期控制了的稳定期一般是用苓甘五味姜辛汤为主，再结合一些健脾益气的方来调理，两者的关系是这样的。对于寒饮咳喘，平时调理非常重要。不能咳喘控制了，治疗就停止了，实际上更重要的是在稳定期要侧重治本，根据病人体质的特点，用苓甘五味姜辛汤和四君子汤之类或者异功散或者香砂六君子汤，甚至于参苓白术散这些结合起来，作为寒饮咳喘在稳定期的治疗。
辨证要点：
以咳嗽为主，痰的特点是痰多清稀色白，舌苔白滑，脉象弦滑。弦滑是反映痰饮的量大。
随证加减：
针对侧重不同的情况可以加味。比如咳嗽痰多清稀，胸膈满闷，同时引起胃气上逆、想呕吐，可以加半夏。为什么呢？因为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺中痰多，肺胃气机是同向的，气机都是以和降下行为顺，相互影响。手太阴肺经是出于肺，环循胃口下络大肠，直接通于胃，所以肺气上逆往往引动胃气上逆。大家日常生活当中也有这样的经验了。比如老年性慢性支气管炎患者，冬天发作咳喘的时候肺气上逆，但咳喘到最后总是以干呕几声而告终，即是肺气上逆引起胃气上逆。反过来胃气上逆也可以引起肺气上逆，比如呕吐的患者，呕吐停止了，气喘还在进行，还要过一段才平息，就是胃气上逆引起肺气上逆。肺胃都是和降下行为顺，逆则俱逆，相互影响。所以说痰多引起呕吐，恶心呕吐同时出现加半夏。苓甘五味姜辛汤是治咳嗽为主的，咳嗽严重引起气喘，那就要增加降气的力量，在方里加杏仁，杏仁可以降肺气。也可以加苏子，加苏子降气，作用更好了。厚朴可以宽胸，因为痰多咳喘厉害，胸膈满闷就较重。这类病人的基础是一种脾胃阳虚，阳虚不化，脾虚之人由于运化乏力往往可以饮食减少。饮食减少继而出现一组脾虚的气虚见症，就是我们讲到的前面四君子汤证的这一类表现。出现这种情况加人参、白术、陈皮，实际上就套了个五味异功散在里面，加味可以灵活。
使用注意：
本方偏于温燥，在使用当中要注意它是治疗寒饮咳嗽的，所以阴虚咳嗽或者肺燥，或者引起肺络损伤出血，就不能使用了。
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