李某，男，46岁。初诊日期：2019年3月1日。
主诉：反复夜间憋醒7年，每天都憋醒10天。
现病史：患者7年前因熬夜工作压力大，出现反复夜间憋醒，平均2-3天憋醒1次，未予重视。10天前出现每天憋醒，为求治疗，遂于门诊就诊。
刻下症：每天夜间憋醒至少2次，气短，喜欢长出气，偏怕冷，大便1日3-4次，不干不稀，夜尿2次。
查体：舌暗红，苔薄黄，脉沉滑。
方证辨证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，又《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，笔者临床体会到葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不能平卧，吐黄脓痰。本案患者每天夜间憋醒，脉沉滑，符合葶苈大枣泻肺汤的方证，故辨证为葶苈大枣泻肺汤证。此患者偏怕冷，故合用《千金方》葶苈桂枝汤。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证是：胸痹之短气，气塞，短气重于气塞，小便不利，舌苔白厚。本案患者气短，喜欢长出气，故合用茯苓杏仁甘草汤。
诊断与治疗
诊断：支饮 葶苈大枣泻肺汤证，茯苓杏仁甘草汤证。
治疗：用葶苈大枣泻肺汤合茯苓杏仁甘草汤。
葶苈子35，桂枝15，大枣30，茯苓42，杏仁14，生甘草14。
4剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。
二诊（2019年3月4日）：患者诉服用4天中只憋醒过1次。
继服14剂后，近2周未有憋醒，气短喜长出气明显好转。
随访2周，夜间憋醒未见发作。
按语
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。葶苈大枣泻肺汤方 葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大，大枣十二枚。上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服”。
清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·卷二》说：“赵良曰：此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈，不泻何待？恐日久痈脓已成，泻之无益。日久肺气已索，泻之转伤，乘其血结而脓未成，当急以泻之之法夺之，况喘不得卧，不亦甚乎”，可知此方用于肺痈之初期﹑痈脓未成之时，属邪实气闭之证。《神农本草经·卷四·下品》载葶苈子：“味辛，寒。主癥瘕积聚，结气，饮食，寒热，破坚”，故方用葶苈子以泄热破结，以防日久痈脓已成，或日久肺气虚损。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，《医宗金鉴》注此条：“此承上条，以明其治。喘咳不能卧，短气不能息，皆水在肺之急证也，故以葶苈大枣汤，直泻肺水也”，此承“支饮亦喘而不能平卧，加短气，其脉平也”，支饮即饮邪停留于胸膈之间，上迫于肺，肺失宣降所致“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，葶苈大枣泻肺汤可用于水在肺之急证，此方可直泻肺水。又载“沈明宗：此支饮偏溢于肺也。支饮贮于胸膈，上干于肺，气逆则呼吸难以通彻，故不得息。然急则治标，所以佐大枣之甘以保脾，葶苈之苦以泄肺，俾肺气通调，脾得转输，为峻攻支饮在肺之方也”，指出了支饮之贮留部位在于胸膈，水饮上行，干扰肺之宣降，有形之邪阻于下，肺气不得肃降而逆于上，故见短息气促，不得平卧，是属急证，治宜峻攻支饮，使肺气通调。清·尤怡亦说：“不得息，肺满而气闭也，葶苈入肺，通闭泄满。用大枣者，不使伤正也”是以葶苈子泻水通闭，大枣保脾而不伤正。
此外，《医宗金鉴》在葶苈大枣泻肺汤煎服法中说“弱者减服”，可知此类峻剂，均宜知为度，病瘥停服，素体虚弱者，药量减半。
唐·孙思邈《备急千金要方·水肿第四》说：“治水肿利小便方 葶苈四两，生用 桂心一两。上二味，末之，蜜丸。饮下梧子大七丸，日二，以知为度”。笔者临床体会到《千金方》葶苈桂枝汤的方证是：喘憋，不能平卧，偏怕冷，水肿，小便不利。笔者在临床上的经验是如果患者症见喘憋，不得卧，偏怕热，我一般用葶苈大枣泻肺汤；若患者症见喘憋，不得卧，偏怕冷，我一般用葶苈大枣泻肺汤加上桂心（葶苈子 桂心）。本案患者症见每天夜间憋醒至少2次，偏怕冷。故笔者用葶苈大枣泻肺汤合《千金方》葶苈桂枝汤。
本案患者每于夜间憋醒，严重影响其生活﹑作息，符合葶苈大枣泻肺汤方证，故以葶苈大枣泻肺汤合葶苈桂枝汤4剂而效佳，继服14剂，而病愈。此患者尚有短气、喜长出气症状，据患者周围朋友诉，患者时常不由自主叹息，因短气重于气塞，故合用茯苓杏仁甘草汤，14剂后，患者周围朋友一致认为患者叹息次数明显减少。
方证总结
✦ 笔者临床体会到葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不能平卧，吐黄脓痰。
✦ 笔者临床体会到《千金方》葶苈桂枝汤的方证是：喘憋，不能平卧，偏怕冷，水肿，小便不利。
✦ 笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证是：胸痹之短气，气塞，短气重于气塞，小便不利，舌苔白厚。
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