姚某，女，29岁。初诊日期：2016年9月26日。
主诉：反复腰冷腰痛3个月。
现病史：患者3个月前出现反复腰冷、腰痛，每日均发作。持续站立半小时或行走1小时即诱发腰痛，持续不解，伴腰部畏寒。患者苦于此症，即就诊于我处。
刻下症：腰冷、腰痛时作，每每由久站、久行诱发。背部时有冷痛，晨起口苦，平时口中黏腻不爽。眠纳可，大便2日1次，黏且干，夜尿1次。
查体：舌淡，有液线，苔薄黄，根部腻，脉沉细。
方证辨证
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”笔者临床体会到甘草干姜茯苓白术汤（肾着汤）的方证为：腰重而冷痛，尿频，尿失禁。本案患者腰冷、腰痛，由久站、久行诱发，舌淡，脉沉细，符合甘草干姜茯苓白术汤的方证，故辨为甘草干姜茯苓白术汤证。
诊断与治疗
诊断：腰痛 甘草干姜茯苓白术汤证。
治疗：方用甘草干姜茯苓白术汤。
炙甘草15g，干 姜30g，茯 苓30g，生白术15g。
5剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次饭后温服。
二诊：患者诉服药已3剂，腰冷腰痛无缓解。腹部僵硬，背部冷痛，大便2日1次，偏干，夜尿已无。舌淡，苔薄黄。
治疗：守原方，生白术改为30g，更服5剂。
三诊：腰痛已明显好转，腰冷之症仍在，背部畏寒疼痛好转50%。大便2日1次，舌淡，苔薄黄。
治疗：守原方，改白术为苍术。
炙甘草19g，干 姜38g，茯 苓30g，苍 术15g。
7剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次饭后温服。
四诊：上方服用3剂后，腰冷、腰痛诸症告愈。之前走路或站立时间长（30分钟－1小时）则发作腰痛，腰部僵硬，需近20分钟休息缓解。现在可以持续走路1小时不发作腰痛，久站仍觉腰背僵硬，但很快就能缓解，程度亦减轻。患者诉既往做家务活、使用电脑即发作腰痛，每天发作，现在无此症状。
按语
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方 甘草 白术各二两 干姜 茯苓各四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。”仲景将“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”的腰冷、腰痛，沉重难行归为肾着之病，以甘姜苓术汤治之。然而腰部冷痛为何病属下焦，名曰肾着？肾着之病又为何以健脾之药治之？历代医家皆以为肾着之病，并非肾脏本病，而是寒湿浸淫。天冷之时，身着厚衣劳作，动作剧烈则大汗出，或体弱气虚，动则汗出者，衣湿不能解，日久则成寒湿邪气，浸淫皮肤，渐成腰部冷痛，沉重难行之症。
清·程林《金匮要略直解》说：“此肾着于寒湿也。《内经》曰：'伤于湿者，下先受之。’寒湿着于下焦，故身体重，甚则冷痛腹重，如带五千钱也……此证因疲劳玄府开，汗出衣冷湿，久久则寒湿之气从而薄肾，故为肾着也。”湿性重着，寒性屈下，寒湿之邪侵犯体表，则着于下焦。清·沈明宗《张仲景金匮要略》说：“此寒湿浸淫肾之经络病也。腰为肾府，寒湿浸淫于腰，痹着肾之经络，气血不得转运，故身体重，下连带脉，则腰中冷，如坐水中，形如水状，名曰肾着……病属下焦肾部，躯壳受邪也。”因寒湿浸淫于腰，腰为肾之府，故名肾着。腰痛之症，冷甚重甚，冷如坐水中，重如带五千钱，或伴腰部皮肤肿胀“形如水状”，当是寒湿为患之“肾着病”。笔者临床体会甘草干姜茯苓白术汤（肾着汤）的方证为：腰重而冷痛，尿频，尿失禁。
寒湿之证虽名肾着，却以健运中阳之药治之：甘草益气温中，生姜温中散寒，茯苓淡渗利水，白术健脾燥湿。如秦伯未《金匮要略简释·十九 五脏风寒症》说：“由于寒湿内阻，中焦阳气不化，故用甘草干姜茯苓白术汤，目的不在温肾而在散寒逐湿。”本案初诊不效，增白术至30g，则腰痛明显好转，而腰冷仍在，三诊弃白术不用而改苍术15g，用量仅白术一半，而诸证悉愈。苍术、白术在仲景时代本无分别。《神农本草经》说：“术，一名山蓟。味苦温，生山谷。治风寒湿痹死肌、痉、疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身，延年不饥”，统称为术。直到宋代寇宗奭《本草衍义》才首次区别苍术与白术性味功效的不同。苍术、白术俱有健脾之效，而苍术气味辛烈，尤擅燥湿，腰痛冷甚而脾虚不甚者，用苍术更佳。甘草干姜茯苓白术汤温中散寒，健脾祛湿，不干涉肾经，而治病求于本。如清·高学山《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》所说：“盖因暖土，可以祛寒，而燥土尤能胜湿故也。观夫阳春回于大地，而幽壑冰消，堤岸固于江乡，而浸淫患息。仲景制方之意，概可知矣。”
方证总结
甘草干姜茯苓白术汤（肾着汤）的方证为：腰重而冷痛，尿频，尿失禁。
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