名家讲坛第二十期
王战辉
高级CT应用专家
西门子医疗客户服务，应用培训部
擅长领域：
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参数优化、冠脉成像及心电编辑、外周血管和CT双能量成像
西门子医疗认证的CT应用专家之一，2013年加入西门子医疗，负责全线CT产品应用培训和技术支持，担任西门子医疗CT应用研讨班的授课讲师。2019财年西门子医疗临床应用大会最佳贡献奖获得者。
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临床背景：
门静脉CTA检查是一种评估门脉系统功能和病变的影像学检查。门静脉是人体内最大的静脉之一，它将消化道、脾脏、胰腺等器官所产生的静脉血汇集，然后流入肝脏，起到重要的代谢和排泄作用。
门静脉CTA检查的临床价值：
1、评估肝硬化：门静脉高压是肝硬化最常见的临床表现之一，门静脉检查可以检测门静脉高压的存在和程度，帮助医生评估肝硬化的病情和预后。
2、诊断门静脉血栓：门静脉血栓是门静脉血栓性疾病的一种类型，可引起门静脉血流受阻，导致肝功能衰竭。门静脉检查可以检测门静脉血栓的存在和程度，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
3、评估门静脉瘤：门静脉瘤是门静脉周围出现的局部扩张，是一种罕见的病变。门静脉检查可以评估门静脉瘤的大小和位置，帮助医生制定最佳的治疗计划。
4、评估门静脉血流量：门静脉检查可以测量门静脉血流的速度和量，帮助医生了解门静脉系统的血流情况，对诊断和治疗具有重要的参考价值。
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解剖特点：
门静脉可以认为是一种特殊的静脉，包括肝门静脉和垂体门静脉。肝门静脉由脾静脉（肠系膜下静脉注入脾静脉）、肠系膜上静脉汇合而成，回收来自腹腔脏器的血液，是肝脏血液的主要来源（约占70%）。门静脉内没有瓣膜，血液可经属支逆流。血管之间有吻合和侧支循环；与伴行的动脉比，静脉管壁薄、弹性小、断面大而不规则、血液流速慢、血容量大，静脉系的总血量超过动脉系的一倍以上。
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肝门静脉CTA成像操作要点：
根据动脉和静脉的生理特点，经肘静脉留置针注射对比剂进行CT血管成像时，多数情况下伴行静脉CT值比动脉要低；由于肝门静脉比较特殊的供血机制，其CT血管成像要素（对比剂总量、注射速度、扫描启动时机等）有自身的临床应用特点：
一、西门子医疗CT检查方法
1、 低管电压技术（70kV、80 kV、90 kV）
2、 双能量技术（双源CT）
二、曝光时机选择
1、经验值法 注药后延迟45-50s启动扫描；
2、测试团注 使用小剂量测试团注方法，分别测试相应兴趣区（肝动脉、门静脉等）的峰值时间；
3、团注追踪法（一） 团注追踪腹主动脉，阈值100Hu,动脉期后延迟15-20s 启动门静脉期扫描；
4、团注追踪法（二） 团注追脉肝门静脉，阈值300-400Hu或者更高, 追踪时观察门静脉CT强化值，不再明显升高时手动启动门静脉期扫描；
5、团注追踪肝动脉期＋测试团注门静脉期 对于西门子CT设备，在扫描任务里不允许装载两个“团注追踪”序列。针对不同患者为了得到更具个性化的肝动脉期及门静脉期，肝动脉期使用团注追踪、肝门脉期启用测试团注（测试团注时观察门静脉CT强化值变化，手动启动曝光）：
扫描方案设计：团注追踪肝动脉期＋测试团注门静脉期
三、造影剂注射总量及流速的文献推荐值：
1. 王东、张挽时等在《螺旋CT门静脉血管造影扫描参数和成像方法的优化》中，推荐对比剂总量为2.0ml/kg, 注射流速2.0-2.5ml/s, 造影剂注射后延迟时间45-50s扫描。门静脉CTA的MIP图像上可显示门静脉4-6级分支以及肝静脉2及以上分支（DOI：10.3969/j.issn.1006-9011.2001.06.002）
2. 胡国辉、谭理连等在《多层螺旋CT Bolus Tracking技术肝脏门静脉成像研究中》推荐的延迟时间为 40.50±4.99s，其时相下(PV-L)值为96.21±15.38Hu, 图像优秀率为95%；文中推荐将门静脉触发阈值设置为150Hu，可以提高门静脉5级以上分支的显示率。（DOI：10.3969/j.issn.1008-1836.2009.02.006）
3. 李添在《门静脉CT成像不同检查方法的研究》中，推荐如下对比剂注射方案：
120kV 流速3.5ml/s 90ml对比剂+30ml盐水
100kV 流速3.5ml/s 90ml对比剂+30ml盐水
100kV 流速2.0ml/s 90ml对比剂+30ml盐水
100kV 流速5.0ml/s 90ml对比剂+30ml盐水
在90ml对比剂+30ml盐水条件下，强烈推荐低管电压、中等注射流速（100kV 3.5ml/s）采集门静脉系统。
4. 王川红、魏江平等在《双源CT门静脉血管成像的临床应用》中，通过小剂量团注测试的方法使用双能量模式扫描进行低keV数据重建，可以清晰观察门静脉1-5级血管结构，以达到门静脉CT成像优化的效果。（DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2012.12.007）
病例1展示
肝门静脉VRT图像
肝门静脉MIP图像
(SOMATOM Drive: 延迟时间: 45s 管电压: 70kV 对比剂: 70ml 注射流速: 3.0ml/S DLP: 150.2mGycm 辐射剂量: 2.25mSv)
病例2展示
肝门静脉VRT图像
肝门静脉VRT图像
肝门静脉轴位图像
（门静脉CT值421Hu; 腹主动脉CT值266Hu）
(SOMATOM Force: 动脉期后延迟时间: 18s 监测腹主动脉触发阈值100Hu 管电压：80kV
对比剂: 370mgI/ml 对比剂用量: 65 ml+40 ml 盐水 注射流速: 3.5ml/s)
病例3展示
肝门静脉VRT图像
肝门静脉VRT图像
肝门静脉MIP图像
(SOMATOM Force: 管电压组合100/Sn150kV 腹部动脉期扫描后延迟30s 对比剂规格 370mgI/ml 对比剂注射量80 ml+30 ml 盐水 注射流速 3.0ml/s)
总结
对于常规门静脉CT血管成像，当前西门子医疗CT设备具备了低管电压技术条件（70kV、80 kV、90 kV），使用低管电压时碘对比剂衰减后的CT值更高；当设备具备低管电压高mAs输出时，图像质量得以保证。如果使用西门子医疗DECT双能量模式扫描，其合成的低keV数据经Mono＋优化后门静脉CT血管成像效果显示更佳。无论使用低管电压或者双能量扫描门静脉系统时，对比剂总量推荐80-90ml,流速推荐3.5-4.0ml/s，随后跟注适量生理盐水冲刷。
编辑校准：蒋继钊
参考文献
1. Shin JH, Lee HK, Choo IW, et al. CT angiography of the portal vein: comparison with intraarterial digital subtraction angiography. Abdom Imaging. 2001 Jul-Aug;26(4):400-4.
2. Raman SP, Horton KM, Fishman EK. Multidetector CT angiography in the evaluation of portal venous system: normal anatomy and pathologic conditions. Radiographics. 2014 Jul-Aug;34(4):1061-83.
3. Kim JH, Lee JM, Joo I, et al. Preoperative portal vein embolization using CT angiography and 3D simulation in patients with hepatocellular carcinoma. PLoS One. 2017 May 11;12(5):e0177066.
4. Kim SY, Kim KW, Lee SJ, et al. Detection of hepatic vein stenosis using multidetector CT angiography: a comparison with Doppler ultrasonography. Eur Radiol. 2010 Jul;20(7):1642-50.
5. 王东、张挽时等《螺旋CT门静脉血管造影扫描参数和成像方法的优化》Doi: 10.3969/j.issn.1006-9011.2001.06.002
6. 胡国辉、谭理连等《多层螺旋CT Bolus Tracking技术肝脏门静脉成像研究中》Doi: 10.3969/j.issn.1008-1836.2009.02.006
7. 王川红、魏江平等《双源CT门静脉血管成像的临床应用》Doi: 10.3969/j.issn.1006-2238.2012.12.007
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