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2024
05-29

伤寒论第268条

伤寒论条文各家讲解

第268条:

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

成无己《注解伤寒论》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

关脉,以候少阳之气,太阳之脉浮,阳明之脉大。脉浮大,上关上,知三阳合病。胆热则睡,少阴病但欲眠睡,目合则无汗,以阴不得有汗。但欲眠睡,目合则汗,知三阳合病,胆有热也。

方有执《伤寒论条辨》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

太阳脉浮,阳明脉大,关上乃少阳之部位,故曰三阳合病。但欲眠睡者,热聚于胆也。目合则汗出者,少阳少血,虚则不与阳和,寐属阴,故盗出也。

喻嘉言《尚论篇》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

三阳合病,五合之表里俱伤,故其脉浮大,其证欲眠, 而目合则汗,中州之扰乱可知矣。此时发汗则偏于阳,而阳明之津液倍竭,故谵语益甚,将成无阳之证也。

按:三阳经之受外邪,太阳头疼,腰脊痛;阳明目痛,鼻干,不眠;少阳寒热往来,口苦呕渴,各有专司。合病者,即兼司二阳、三阳之证也。仲景但以合之一字括其义,而归重在下利与呕喘胸满之内症。盖以邪既相合,其人腹内必有相合之征验故也。后人于此等处,漫不加察,是以不知合病为何病耳!再按;少阳篇第九条云,伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之一条,其证全是太阳与少阳合、并之病,但内无下利,其呕复微,即不谓之合病。心下支结,又与心下痞色硬,时如结胸者不同,即不谓之并病。乃知合、并之病,重在内有合、并之征验,非昌之臆说矣。

 后人谓三阳合病,宜从中治,此等议论,似得仲景表邪未散用小柴胡汤,里热已极用白虎汤之旨,然未可向痴人说梦也。设泥此,则仲景所用麻黄汤、大承气汤之妙法,万不敢从矣。噫!吾安得尽辟捷径为周行也哉!

张志聪《伤寒论集注》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

 此三阳合病,而太阳、阳明之气从少阳之枢转以出入 也。三阳合病者,三阳之气合病于太阳也。脉浮大者,太阳之脉浮,阳明之脉大。上关上者,二阳之气从少阳之枢转而出入也。三阳之气主外,病则反从外而内,是以但欲眠睡。夫“阳加于阴谓之汗”,目合则阳气归阴,阳盛阴虚,是以目合则汗,而为三阳合病之证也。

张锡驹《伤寒论直解》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

【注】太阳主开,阳明主阖,少阳主枢。三阳合病,则开合枢俱病也。太阳之脉浮,阳明之脉大。上关上,则关上少阳之部也。二阳开阖之机俱逆于少阳枢之内而不能出也,入而不出,内而不外,则三阳之气俱行于阴,故但欲眠睡也。阳气者,卫外者也,内行于阴则为外卫空虚,故目合则汗也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

三阳合病,脉浮大上关上,但欲眠睡,目合则汗。(此条隶少阳篇中)

三阳合病,视诸合病邪气较大矣。而太阳之腑膀胱,阳明之腑胃,少阳之腑胆,热邪盛满,自经入腑,故腹满身重,口不仁而面垢,谵语遗尿及但欲眠睡,目合则汗,皆为里为热之征也。夫里而不表,故不可汗,汗之则津亡,胃燥而谵语;热而不实,复不可下,下之则中伤气竭,而额上生汗,手足逆冷。若自汗出句,顶腹满身重四句来,谓有腹满身重等证而自汗出者,则虽三阳合病,而邪聚于阳明者较太阳为多,故宜白虎汤清而解之。若不自汗出者,则太阳为多,白虎不可与矣。脉浮大,上关上者,病盛于阳经,故脉亦盛于阳位也。但欲眠睡者,热胜而神昏也。目合则汗者,胆热则液泄也。此条盖补上条之所未备,而热之聚于少阳者,视太阳、阳明较多矣。设求治法,岂白虎汤所能尽哉!

柯琴《伤寒来苏集》

三阳合病,脉浮大在关上,但欲睡眠,合目则汗。

上条言病状及治方,此条详病脉、探病情、究病机,必两条合参,而合病之大要始得。脉大为阳,关上阳所治也,是为重阳矣。但欲睡眠,是阳入于阴矣。合目则卫气行阴,而兼汗出,热淫于内矣。与上文自汗同,与少阴脉微细而但欲寐不同。

吴谦《医宗金鉴》

三阳合病,脉浮大上关上,但欲眠睡,目合则汗。

【按】“浮大上”之“上”字,当是“弦”字,始合论中三阳合病之脉。若是“上”字,则经论中从无两寸脉主三阳病之理。

【注】脉浮大弦,三阳合病之脉也。浮大弦皆见于关上,知三阳之热邪,皆聚于阳明也。热聚阳明,则当烦不得眠,今但欲眠睡,是热盛神昏之昏睡也。昏睡自然目合,热蒸则汗自出也。若施治得宜,使邪还于表而解,否则未可卜也,宜以柴胡、桂枝、白虎三汤,酌其所当,合而用之可也。

【集注】方有执曰:太阳脉浮,阳明脉大,关上乃少阳之部位,故曰:三阳合病。

魏荔彤曰:诊其脉浮为太阳,大为阳明,其长上于关上,则弦可知矣。弦又为少阳,是三阳之经同受邪,所以三阳之脉同见病。如此再谛之于证,但欲眠睡非少阴也,乃阳盛神昏之睡也。及目合则汗出,是阳胜争于阴中之汗出也。

陈修园《伤寒论浅注》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

【注】太阳主开,阳明主合,少阳主枢。三阳合病,则开、合、枢俱病矣。关上为少阳之部位,今脉见太阳之浮,阳明之大,二阳浮大之脉,俱上于少阳之关上,是二阳开合之机俱逆于少阳枢内而不能出也。入而不出,内而不外,则三阳之气俱行于阴,故但欲眠睡,开目为阳,合目为阴。今卫外之阳气乘目合之顷,内行于阴,则外失所卫而出汗。

此虽三阳合病,而以少阳为主也。庞安常云:脉不言弦者,隐于浮大也。

陈伯坛《读过伤寒论》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

三阳合病,得毋太阳病表、阳明病里、少阳病半表里耶?夫使三阳皆受病,直是三分其病耳。分病何得谓合病乎?合病云者,太阳阳明缩入少阳一方面,三面合为一面病也;太阳阳明又掩却少阳一方面,三层合为两层病也。不然,胡独见太阳之浮脉、阳明之大脉,不见少阳之弦细脉乎?可知少阳之脉隐寓于浮大之中,惟脉浮显出其不浮,惟脉大显出其不大,且上关上,更显出关上未尝浮,乃不浮之上浮,关上未尝大,乃不大之上大,是少阳脉作沉小论可也。要皆不当其位之脉,虽谓太阳之脉未尝浮,阳明之脉未尝大,亦无不可也。以脉浮而太阳不能开,脉大而阳明不能阖,就令少阳脉且浮且大,亦不能转枢以代太阳之开、阳明之阖也。两阳圈入少阳势力之范围,实则三阳俱陷于无势力之范围,不书自汗出,其明征也。虽然,彼阳枢不能转者,其阴枢未始不能转也。少阳属肾,为少阴之相,阳枢固其专职,阴枢亦其兼职也。特阳枢必起坐而后转,开目行阳,直接出汗,三阳之大快也;阴枢必眠睡而后转,合目行阴,间接出汗,非三阳之大快也。其不但坐但欲起,而但欲眠睡者,不过莫可如何之变计耳。孰意目合则汗,汗则目开,目开则合病如故,无汗亦如故,徒令少阳日奔命于阳枢、阴枢之地,眠睡之私愿不能偿,少阳亦疲矣哉。少阳为寒邪所操纵,三阳亦为寒邪所操纵,虽非专属少阳,甚于属少阳矣。与白虎汤可乎?’阳明篇’之三阳合病,少阳犹托底于阳明,与白虎无抵触;本条之三阳合病,少阳不能托庇于阳明,如之何以白虎震惊少阳乎?即小柴亦无聊之作,惟祝其嗜卧以自愈而已,无专方也。

曹颖甫《伤寒发微》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

三阳合病,太阳之病转入少阳、阳明也。阳明脉本大,太阳未罢,故浮。上关上者,左关属胆,右关属胃,胃底胆汁合胃浊并生燥热,故浮大之脉独甚于关上。湿热盛于肌腠,故但欲眠睡。肌腠为孙络密布之区,属营分,湿热在营分,故目合则汗。营气夜行于阴,以夜则为卧寐之时,卫阳内敛,营气外浮也。汗随营气外泄,故目合即汗。此证若胃中燥实,则汗为实热所致,宜大柴胡汤。若无胃实,则汗为胆中虚热,宜柴胡龙骨牡蛎汤。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。眠睡,《玉函》《千金翼》作“寐”一字。吴本与《阳明篇》第四十一条“三阳合病,腹满身重”云云,白虎汤条合为一条。

钱璜云:关上者,指关脉而言也。仲景《辨脉篇》中,称尺脉曰尺中,关脉曰关上,寸脉曰寸口。

程应旄云:大为阳明主脉,太阳以其脉合,故浮大上关上,从关部连上寸口也。少阳以其证合,故但欲眠睡。目合则汗,但欲眠为胆热,盗汗为半表里也,当是有汗则主白虎汤,无汗则主小柴胡汤也。

吴仪洛云:上关上,热势弥漫之象也。

《医宗金鉴》云:但欲眠睡,非少阴也,乃阳盛神昏之睡也。

丹波元简云:汪氏云:常器之云:可柴胡桂枝汤。庞安时云:脉不言弦者,隐于浮大也。按此说未知是否,姑附存于斯。

冉雪峰《冉注伤寒论》

【原文】三阳合病,脉浮大上关上,但欲眠睡,目合则汗。(眠睡子金翼作寐一字,总病论,目合作合目。吴本,与阳明篇二一九条三阳合病,合为一条。廉平本,此条低一格写,上关上三字为小字傍注,在大字侧。)

成无己曰:关脉以侯少阳之气,太阳之脉浮,阳明之脉大。脉浮大上关上。知三阳合病,胆热则睡,少阴病但欲眠睡。目合则无汗,以阴不得有汗,但欲眠睡,目合则汗,知三阳合病,胆有热也。

程郊倩曰;大为阳明主脉,太阳以其脉合,故浮大上关上。从关部连上寸口也。少阳以其证合,故但欲眠睡,目合则汗,但欲眠为胆热。盗汗为半表半里也。当是有汗则主白虎,无汗则主小柴胡汤也。

魏荔彤曰;诊其脉,浮为太阳,大为阳明。其长上于关上,则弦可知矣。弦又为少阳。是三阳之经同受邪。所以三阳之脉。同见病如此,再谛之于证,但欲眠睡,如少阴也,乃阳盛神昏之睡也。及目合则汗出,是阳胜争于阴中之汗出也。

唐容川曰:少阳半表半里,若从半里,而外合于阳明太阳,则为三阳合病。其脉亦应三阳主外之象而浮大。上关上则寸更浮大,皆主在表也。三阳经皆起于目,而三焦膜簇上通耳目空窍,声音从耳入,耳塞塞则聋。神魂从目出,自沉迷则但欲眠,盖邪热在里,则神魂不得入,而虚烦不眠。邪热在表,则神魂不得出,而但欲眠,神魂者阳也,与卫气为一体。神魂内返,则卫气不出而卫外,故目合则汗。其汗之道路,又从膜而蒸其肌肉,从肌肉而渗出皮毛,总见少阳三焦膜纲,外通二阳,凡一切由外入内,由内出外之理,皆可知矣。即太阳阳明,关于少阳膜纲之证。亦从可知矣。

冉雪峰曰;按此合三阳统言,以明少阳为枢之义,而模写少阳为枢出入的景像,与提纲相互发明。脉证并举,以补提纲之所未及’乃少阳全篇吃紧处。查少阳提纲为(口苦咽干自眩也。)六个实字,一个语助词,共七字。未言脉。本篇第三第四两条,有脉弦细,脉沉紧字样,是各就本条辨说,无关提纲整个宏旨。本条乃言脉的总合,曰浮大上关上,浮属太阳,大属阳明。上关上,则关上不浮而浮,不大而大。日关上,确有一个界畔,似浮不浮,似大不大,以浮大衬出弦,写出弦字真髓。人谓不言弦者,隐于浮大,我谓可言浮大者,正所以显出弦。浮而上关,则太阳难乎为开,大而上关,则阳明失其为阖。开阖不利,全赖少阳为枢以为之枢转,观所叙脉,不宁病是三阳合病的病,脉是三阳合病的脉,而此条三阳合病,以少阳为重心,亦可由此体会而得。提纲口苦咽干目眩,旦苦日干日眩,乃病理的由内而出外,而此之但欲眠睡,目合则汗,则是神气由外而入之内,而邪正相乘。又由内而出之外,开阖不利。固影响神气。神气匮乏,亦困于开阖。前言邪气出入,此言正气出入。目为神门,言为神气游行出入所开窍,人寐则魂藏于肝,醒则神寓于目。病理与生理合勘,尤为更推进一层。注家或拟将此三阳合病,与阳明三阳合病,合为一条,不知各有各的理性,各有各的意义。虽同为三阳合病,彼条以阳明为主,此条以少阳为主,不得比而同之,安能合而一之。条文词意浑含,不著方治。或谓有汗主白虎,无汗主小柴胡,似嫌泥定。或谓当是小柴胡加石膏,似类臆度。须知白虎有加桂枝法,桂枝却无加石膏法。小柴胡不主有汗,小柴胡又何尝主无汗。学者勿拘拘一方一法,致失经论灵活化机,握住重心,以枢机利开阖,不以开阖累枢机,是为得失。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

三阳合病就是既有太阳病,又有阳明病,再有少阳病,同时发作,不是有先有后,这就为合病。有太阳病的发热怕冷,阳明病的大便干或者胃家实等情况,再有少阳病口苦咽干等情况合在一起,叫三阳合病,同时发作。

(三阳合病)这个证候他没说,他是就脉上来说一说。“脉浮大,上关上”,就脉上说这是三阳合病,脉浮是太阳脉;脉大为阳明脉,阳明脉大;上关上为少阳脉。

“上关上”,靠关上一点叫上关上,上关上以候心下之疾,《金匮要略》里“五脏风寒积聚”一篇说,上关上以候心下之积。我们讲少阳病在胸胁部位,主要在胁下,胁下与心下在上下的部位上说是相当的,因此上关上以候少阳之邪。三部九候,三部是上以候上,下以候下,中以候中,这是粗糙地说,细说就是“夫脉当取太过不及”,就是“胸痹心痛短气病脉证治”讲的,非常好。浮大之脉,显现于上关上,冲着脉上说,上关上,候少阳之邪,这个地方脉浮大是少阳有热,所以(本条)就脉上说是三阳合病。这个三阳,我们一会儿再好好讨论讨论。

阳性证都是亢奋的、热性的,三阳都是热,就是表里内外全热了。在《内经》上有一句话,“壮火食气,气食少火”,人一点没有(火)是不行的,可是得不大的火——少火,人的气就能生,但火大了伤食人气,所以说“壮火食气”。那么三阳同时有热,内外表里这是壮火(俱热)了,伤人气,所以“但欲眠睡”。“目合则汗”,这是气虚。那么(换个角度)再说呢,就是热在里蒸的一个现象,内外俱热,所以人昏昏欲睡而盗汗出,“目合则汗”就是盗汗。

任应秋《伤寒论语译》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

【校勘】《玉函经》《千金翼方》:“眠睡”两字作“寐”一字。

【句释】“上关上”,钱潢云:“关上者,指关脉而言也。”吴仪洛云:“上关上,热势弥漫之象也。”“但欲眠睡”,《医宗金鉴》云:“但欲眠睡,是热盛神昏之昏睡也”,与第6条风温病的多眠睡颇同。

【串解】程应旄云:“大为阳明主脉,太阳以其脉合,故浮大上关上,从关部连上寸口也,少阳以其证合,故但欲眠睡,目合则汗。但欲眠为胆热,盗汗为半表半里也……当是有汗则主白虎汤,无汗则主小柴胡汤也。”

【语译】凡患表里皆热的三阳合病,常常有整个寸口的脉搏都现浮大,神识昏迷,盗汗很厉害等症状。

刘渡舟《伤寒论诠解》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

【解析】本条论述以少阳病证为主的三阳合病脉证。

凡言合病,皆指阳经合病,关于三阳合病,前已有论述,如第232条“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗尿……若自汗出者,白虎汤主之”的证治,因阳明的热证突出,故治疗专取阳明而用白虎汤。本条三阳合病,从其脉证辨别,则是重点在少阳,故当治以和解之法,使枢机利、表里和,则三阳病解。“脉浮大”,浮为太阳之脉,大为阳明之脉;“上关上”,即浮大之脉在关上部位最明显。仲景脉法称寸脉为“寸口”,关脉为“关上”,尺脉为“尺中”。所谓“上关上”就是说浮大脉象在于关部之上,反映了阳热之邪壅盛为甚。亦有注家认为关脉以候胆,“脉浮大,上关上”,反映少阳经的邪热气盛,此说似亦可以。邪热壅盛若扰于神明,则昏昏而欲眠睡,此之“但欲眠睡”要和少阴病“但欲寐”相区别:三阳合病,但欲眠睡,脉见浮大,上关上,是一派阳热旺盛之象;少阴病,但欲寐,脉见微细,是一派阳衰阴盛之证。二者虽均有但欲眠睡,但寒热殊异,虚实迥别。“目合则汗”,即眼睛闭上就汗出,亦称为盗汗。少阳为半表半里而主枢,关系人体阴阳表里出入之机。目合则阳入于阴,少阳本主相火,阳热内迫,则里热更盛。阳加于阴谓之汗,里热盛而逼津外渗,所以目合则汗。这正是少阳经有邪热的反映。本条所述三阳合病,仍以少阳邪热为重,文中虽未提及治法,根据病情分析当和解少阳之邪,而较为适宜。

曾治一16岁女孩,证见盗汗、口苦、大便干燥、心下憋满、烦躁、月经后期等证,诊为肝胆气火交郁,经用大柴胡汤加丹皮治之而愈。这说明凡有少阳火郁者,当首选疏肝理气清透火郁之法,即所谓“火郁发之”之义。现常用柴胡清骨散、青蒿鳖甲汤治疗骨蒸劳热、盗汗等证,就说明盗汗一证确有因少阳相火郁勃而致者,在治疗的时候,也只有配合清透少阳之品,如柴胡、青蒿使相火外达,方能切中病情,提高疗效,达到治疗目的。

倪海厦《伤寒论》

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

三阳合病,应该和解少阳,如果病人脉浮,就是太阳证,脉大就是阳明证,上关上,关脉跳到上面了,右边的关是脾胃,左边的关是胆,关脉已经跳到寸了,就是阳热往上焦走的现象,因为胆胃太热了,所以胆汁上逆,病人会口苦,就知道胃热和胆热往上跑,代表小柴胡汤,所以隨在摸脉的时候可以知道身体的过程:但欲眠睡,病人体力在太阳的时候已经耗掉很多,进入少险阳的时候,肠胃吸收又不好,食物不能化生成血,因为被三焦阻隔到,所以精血的来源不够,病与人就会有但欲眠睡的现象,目合则汗眼睛闭起来会流汗,就是人很虚的现象,正常的流汗-定~是在运动或动过后,可是现在病人躺着都会流汗,代表津液-直在丧失的阶段,这就是和解少阳,这时候用小柴胡汤。

如果查到病人胃裏面有燥实、大便很少,津液一直在丧失,就知道病是介在少阳和阳明之间,所以是大柴胡汤,大柴胡汤裹面有大黄。可以同时解少阳阳明并病。

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作者:y930712
这个作者貌似有点懒,什么都没有留下。