原创 郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-01-25 11:12 广东
[16] 太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉症，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也 。常须识此，勿令误也。
成无己《注解伤寒论》：太阳病，三日中曾经发汗、吐下、温针，虚其正气，病仍不解者，谓之坏病，言为医所坏病也。不可复与桂枝汤。审观脉证，知犯何逆，而治之逆者，随所逆而救之。
脉浮，发热，汗出恶风者，中风也，可与桂枝汤解肌；脉浮紧，发热，不汗出者，伤寒也，可与麻黄汤。常须识此，勿妄治也。
卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：桂枝汤法谓风薄肌层，邪留皮内，阳失所卫，则外者内侵，内者外溢，桂枝汤力辅生阳，祛邪翼正，正胜则邪负，风因亦汗解矣。若汗不出者，为寒客肤层，毛孔闭拒，设仅以桂枝分解肌层，邪从何出？转致反戈内溃，祸乱弥深，故必麻黄汤洞开万窍，斯御纵有方。常须识此，珍重珍重。
柯琴《伤寒论注》：《内经》曰：”未满三日者，可汗而已。”汗不解者，须当更汗。吐、下、温针之法，非太阳所宜，而三日中亦非吐下之时也。治之不当，故病仍不解。坏病者，即变症也。若误汗，则有遂漏不止，心下悸，脐下悸等症；妄吐，则有饥不能食，朝食暮吐，不欲近衣等症；妄下，则有结胸痞硬，协热下利，胀满清谷等症；火逆，则有发黄圊血，亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢，故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方，减一增一，便非桂枝汤。非谓桂枝竟不可用，下文皆随症治逆法。
解肌者，解肌肉之汗也，内肤之汗自出，故不用麻黄。若脉浮紧，是麻黄汤脉；汗不出，是麻黄汤症。桂枝汤无麻黄开腠理而泄皮肤，有芍药敛阴津而制辛热，恐邪气凝结，不能外解，势必内攻，为害滋大耳，故叮咛告诫如此。桂枝之去其皮，去其粗皮也，正合解肌之义。昧者有去肌取骨之可笑。
尤怡《伤寒贯珠集》：若，与或同。言或汗、或吐、或下、或温针，而病仍不解，即为坏病，不必诸法杂投也。坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中与也。须审其脉证，知犯何逆，而治随证依法治之。
仲景既详桂枝之用，复申桂枝之禁，曰桂枝本为解肌，而不可用以发汗。解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同，故惟中风发热，脉浮缓，自汗出者为宜。若其人脉浮紧，发热，汗不出，则是太阳麻黄汤证，设误与桂枝，必致汗不出而烦躁，甚则斑黄狂乱，无所不至矣。此桂枝汤之大禁也，故曰不可与也。当须识此，勿令误也，仲景叮咛之意至矣。
陈修园《伤寒论浅注》：太阳病三日，已三阳为尽，发汗则肌表之寒自解，若吐则中膈之邪当解，若下则肠胃之邪当解，若温针则经脉之邪当解，当解而仍不解者，此为医者误治坏病，坏病不关肌腠，故桂枝汤不中与也。观其脉证，知犯何逆，或随其发汗之逆，或随其吐下温针之逆，分各证而救治之可也。且更有必不可与者，不得不重叮咛，桂枝汤本为解肌，与麻黄汤为肤表之剂迥别，盖邪之伤人，先伤肤表，次及肌腠，惟风性迅速，从肤表直入肌腠，则肌腠实而肤表虚，所以脉浮缓汗自出，不曰伤而曰中也。若其人脉浮紧，发热汗不出者，明明邪在肤表，不在肌腠，不可与也。甚矣哉，桂枝汤为不汗出之大禁，当须识此，勿令误也。
黄元御《伤寒悬解》：太阳风寒有正治之法，桂枝麻黄是也。阳偏盛者，恐异日之入阳明，则有大青龙、白虎汤，早清其燥热；阴偏盛者，恐异日之入三阴，则有小青龙、五苓散，预去其湿寒。处治不差，病在太阳一经，自当应药而妥，不成坏病。医不知此，实其实而虚其虚，若汗，若吐，若下，若温针，补泻异施，遂成坏病，非复太阳本色矣。坏病者，即后日之阳明与三阴也。阳盛而泄其阴则入阳明，阴盛而亡其阳则入三阴，桂枝麻黄之证变为亢阳孤阴，是以曰坏。至于阳明，俟其府热内实，一下而愈，犹为逆中之顺，然而府邪伤阴，失于急下，亦伏死机，则顺中之逆，正自不少；若夫三阴阴盛阳负，动罹危亡，则逆居强半，而顺不十三，仲景于是有救逆之法，随证处治，转逆为从，元通微妙，良工苦心矣。
桂枝本解肌表以散风邪，若其人脉浮而紧，发热汗不出者，是寒伤营血。营伤则束其卫气，是当去芍药之泄营血而用麻黄以泄卫气，桂枝不可与也。与之表寒不解，反益经热，是为之误。风家用桂枝所以不助经热者，以其皮毛无寒，孔窍不闭，无须麻黄发表，但以芍药之酸寒泄其营血，桂枝之辛温通其经络，血热自能外达。若伤寒服之，卫郁莫泄，经热愈增，是助邪也。
张志聪《伤寒论集注》：太阳病，至三日而已发汗，则肌表之邪已去。假使里证未除，若吐之而治其中膈，若下之而清其肠胃，若温针而理其经脉，里证仍不解者，此为坏病。夫自败曰坏，言里气自虚而自败也。但胸膈肠胃经脉非肌腠之病，桂枝本为解肌，故不中与也。观其脉证，知犯何逆，或逆在膈，或逆在胃，或逆在经脉，随其证之所在而治之可也。
其人脉浮紧，发热汗不出，乃寒伤太阳，邪正相持，拒于肤表，非桂枝解肌者所宜与也，常须识此，勿令误也。
方有执《伤寒论条辨》：坏，言历遍诸治而犹不愈，则反覆杂误之余，血气已惫坏，难以正名也。不中，犹言不当也。末三句，言所以治之之法也，盖既不可名以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨，斯道之一贯，斯言尽之矣。
此原所以用桂枝之奥义，因著其反而示禁，以见药有反对，勉人当精其义以求的当之意。解者，救护而释散之之谓也。肌，肤肉也。盖风中卫而卫不固，发热汗出而恶风，卫行脉外，肤肉之分也。桂枝救护之，热粥释散之，病之所以解也。故曰本为解肌。浮，病在太阳也。紧，寒也。汗不出，亦寒也。不可与，言病不对，禁勿妄投也。然则桂枝汤之发汗云者，奥义也。识，记也，记其政事谓之识，言当常常用心以记其事，勿忘勿怠，而不可使有一忽之失误。盖有寒不得用桂枝，故致戒警如此，其言亦甚深切着明矣，而人犹自误，亦独何哉？
程应旄《伤寒论后条辨》：如汗后亡阳动经、渴躁谵语，下后虚烦、结胸痞气，吐后内烦腹胀满，温针后吐衄惊狂之类，纷纭错出者，俱是为前治所坏，后人切不得执成法以救逆。所以前证虽属桂枝，若坏则桂枝亦不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。盖欲反逆为顺也，非从望、闻、问、切上，探出前后根因，无从随证用法，非头痛医头之为随证治之也。
张璐《伤寒缵论》：寒伤营之脉证，不可复用桂枝汤，以中有芍药收敛寒邪，漫无出路，留连肉腠，贻患无穷，故为首禁。
吴谦《医宗金鉴》：太阳病三日，邪在三阳时也。若已经发汗，若吐、若下、若温针，其法备施，病仍不解者，此为坏病，由施治失宜也。此时即有表证，桂枝亦不中与，当观其脉证，知所误犯者何逆，而随证治之，不可以成法拘也。
喻嘉言《尚论篇》：相传伤寒过经日久，二三十日不痊者，谓之坏病，遂与过经不解之病无辨，此古今大误也。仲景止说病三日，即五六日亦未说到；且此条止说太阳病，连少阳亦未说到，故谓桂枝偏表之法不可用。观下条太阳转入少阳之坏证，有柴胡证罢四字，可见此为桂枝证罢，故不可复用也。设桂枝证仍在，即不得谓之坏病，与少阳篇内柴胡证仍在者，此虽已下之，不为逆，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热，汗出而解之文，又互相绾照也。岂有桂枝、柴胡之证尚未罢，而得指为坏病之理哉！故必细察其脉为何脉，证为何证，从前所误，今犯何逆，然后随其证而治之，始为当耳。
已见寒伤营之脉证，即不可误用风伤卫之治法。用之则寒邪漫无出路，留连肉腠，贻患无穷，故为首禁。
钱潢《伤寒溯源集》：此一条，真乃桂枝汤之禁例也。浮紧，伤寒之脉也。发热汗不出，伤寒之证也。具此脉证，其为寒伤营而为麻黄证也明矣。桂枝汤之本义，盖以桂枝辛温发散，为解肌和卫之药。药酸收敛液，所以救营弱而汗自出者也。唯其卫强故以桂枝汗解其卫分之风邪：唯其营弱，故以药收敛其营中之阴液。今寒既伤营，则寒邪闭于营分，郁而为热，汗不出而头痛项强，身腰骨节皆疼，恶风而喘矣。宁可仍用桂枝，舍营分之阴邪不发，反空发卫分之阳邪乎？更不知肃杀之寒邪在营，而反以酸寒收敛之芍药固之，岂非误治反治乎？故曰不可与也，当须识此，勿令误也，非调桂枝反能收汗固卫也。
历代名家，如成无己，但随文顺释而不能辨。王好古谓麻黄治卫实，桂枝治卫虚。以致方氏之辨，有风中卫而卫不固，发热汗出而恶风，桂枝救护之，热粥释散之。曾不思风中于卫，若非桂枝发汗解肌，岂一粥之所能释散乎？遂至世俗不晓其中意义，更忘桂枝汤原文中，有“复发其汗，当以汗解”句，及服桂枝汤法中云，“汗出病差，不汗更服”等语，而谓麻黄发汗，桂枝闭汗，故一遇汗出，便用桂枝。不知麻黄汗解营分之寒邪，桂枝仅解卫分之风邪。所以桂枝与芍药同行，一以汗解其卫邪而卫气和，一以救其营弱而汗液收矣。若必以为桂枝止汗，岂不见麻黄汤中亦有桂枝乎？岂有用麻黄而欲发其汗，又以桂枝收之乎？ 唯此义未明，所以方氏于麻黄汤论中，有用麻黄而监之以桂枝，为节制之妙，此皆相沿相习之惑也。盖麻黄为肺经之专药，杏仁所以助麻黄而利肺气，开皮毛而定喘者也，皆为发泄魄汗之要药。其所以亦用桂枝者，既欲泄脉中营内之寒邪，有不先开脉外一层之卫气乎？此皆仲景制方之妙，深得《内经》“客者除之，结者散之，开之发之”之意也。《尚论》不知桂枝汤义，亦但云使寒邪漫无出路，贻患无穷，岂亦仍方氏之旧说欤？
张锡驹《伤寒论直解》：太阳病三日，已发汗，则肌表之邪当解；若吐，则中膈之邪当解；若下，则肠胃之邪当解；若温针，则经脉之邪当解。仍不解者，此因误施汗吐下温针之法，而为医所坏之病也。坏病不关肌腠，故桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，或为发汗所逆，或为吐下所逆，或为温针所逆，随其所逆之证而治之可也。
桂枝为解肌之品，而非肤表之剂也。夫邪之中人，必先于皮毛，而及于肌腠。若其人脉浮紧发热汗不出者，此邪在皮毛而不在肌腠，不可与之。恐人误以桂枝为发表之药，故曰常须识此，勿令误也。
魏荔彤《伤寒论本义》：【与266条一起论】此二条，乃申明伤寒误治，就太阳少阳言之，而六经为病可类推，不立法所以神于立法，示禁甚深也。伤寒病分六经以太阳为首，其始风因、寒因，风寒两因，治之不过二三大法而已。不明者误用多歧，变证亦不一，如太阳病初感，约三日之间，太阳必未必罢也，此时或发汗，若吐，若下，若温针仍不解者，自是治与病舛，故所治之病为医所坏，亦如器物为拙工所损也。本风因者宜桂枝汤，然治之既坏，则桂枝汤未必中与矣，推之而麻黄汤，大小青龙皆然，岂仲师太阳篇中立三大法，有效有不效哉，亦用之者误之，罪在医不在方也。于此不应执一而论当谛审其源，何脉证作何治法，成何脉证，便知汗下吐温针坏之之故，何处为逆，即于何处为救，苟非详求于望闻问切之中，徒自高其神奇之术，不明致坏之由，辙思率意以图，未有不一误再误致不可救也。医者临时审慎而出之，仲师不能代为区画于千载之上矣。再或本太阳病不解，递传而由阳明转少阳，其证为胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，此洵为少阳之证也。再诊其脉而未经吐下，即得沉紧，沉为人里而不浮，紧为不缓而带弦，则脉又少阳之脉也，小柴胡汤必应与也。若不出乎此，而于少阳初传之时，即施吐下或发汗，温针，则失所治半表半里之义矣。于是由阳明欲透少阳而出之邪，复反于胃，又为诸误，内伤津液，评语更作，以致柴胡证反罢，则在阳明之邪，无复能传少阳藉以宣泄矣。名之曰坏病，亦如太阳之谓，罪在医而不在方也，亦当谛审而知其所犯者何逆，匡救者何法，以法治，不可执一，亦与太阳坏病，随证而治无不同也。推之于三阳，更推之六经，更推之杂病，每逢误治之坏病，皆当察其顺逆之情，明其救正之治，何非业医者，所当究心乎。喻注因柴胡证罢，补出前条桂枝证罢说是盖有病经误治，而其病未坏者，则所谓桂枝柴胡等证未罢是也。仍用原法，仲师有明条矣，又岂可舍之别寻道路耶？此又仲师所不必言而注家言之，亦不妨过明者也。坏病之成，不必若吐若下若温针，一误再误三，方谓之坏病，但应与不与，不应与而与，以致病变他证者，皆坏病也。即屡误至再至三，而病未尝变，虽误又何尝坏乎，仍以本证之法治之，治其误而坏否亦同法也。所以名之为坏者，由于误，误必救之，救其逆而反于顺也。故坏病不必论为重为轻，视其本病及误坏之治，各有轻重焉。治法亦救其可救，不必震于坏误之名遂束手也，不能救其不可救者，固以前医药之咎，然人生有命，正于此可参观矣。
阳明不列坏症者，误不过如太少之误，知误随治，亦不过各如其经之证治，举二隅而以一隅反，尚可言医乎。
郑钦安《伤寒恒论》：太阳证，既经汗吐下、温针，治皆不愈，总其未得病之源委而误用之也，仍究察其何逆，而随机治之，然亦不得为之真坏证也。
章楠《伤寒论本旨》：太阳病仅三日，汗吐下温针遍试之，邪仍不解，再误三误，气血搅乱，证状错杂，只可名为坏病，桂枝汤不中与也。当观其脉证，细审来因，知犯何逆，随其所逆之证而治之。
此特明桂枝汤为调营卫之法，非发汗之方也。营卫在肌肤之间，故解肌则营卫调和，桂枝汤为此而设也。若其人脉浮紧，发热汗不出者，是寒伤营而卫气闭，须用发汗之方也。若误用桂枝汤，而中有芍药，则卫不能开，反闭其营，邪无出路，故常须识此，勿令误也。
陈伯坛《读过伤寒论》：书太阳病，为足太阴书也。曰三日已，已训止，病未止而止，必其气当上而不上也。独是未经误下，气不上冲者亦其常。如欲征明地气之奉上，当从食谷上讨消息。例如少阳篇所云，其人反能食而不呕，认定阳明之降，可识太阴之升矣。彼条曰三阴不受邪，又可悟地气上必有汗以却邪，桂枝中与矣。以有其气在，能收放药力故也。苟置阴气于不问，阳汗必一发而无余，虽解汗亦作发汗论，况昧昧者尤不止此。若吐若下若温针，是其惯技，曰仍不解者，遑有解法哉？此为以法坏法，汗坏吐坏下坏针坏。坏无差等，而病无主名，故以坏病名之。此外独少阳篇仅一见耳。彼则有谵语无脉证，少阳之转枢决不灵，故日柴胡证罢。此则有脉证无谵语，太阳之变端几莫测，故曰桂枝不中与也。何以不立方立法耶？犯逆不止一端，见证亦不止一端，断非一方一法所能收拾，此坏病所为病不胜病也。合治之反不治，分治之庸可治？惟有递观其脉证，便知先见之逆犯何逆，随证治之，治其一而后及其余，亡羊补牢斯已耳。法法具在下文，不曰以法治之者，在少阳则以本篇为前法，在本条则以上条为前法。前法已想焉不用矣，后法尚侈陈乎哉！
肌字看似外字之讹也。胡不曰桂枝本为解外耶？肌肉非太阳所主，解外而及于肌，又篇内之创见也。长沙正恐人于解外二字见之熟，以为桂枝但走毫毛，遂滥用市上疏散品，以代行桂枝，就令桂枝可与亦不与矣。医者亦知桂枝汤先阖后开乎？其原动力则收回皮毛之汗，还入肌理。其反动力则提挈肌理之汗，续出皮毛。苟未明分肉之间，本有漆漆之汗为涵濡，则末矣。盖浮升太阳之阳者汗，沉浸太阳之阴者亦汗。其本阴若不胜谷气者然，正阴弱汗自出之候也。若其人脉浮紧，何来一脉如出两人乎。阳则开而阴则阖，此反弱为强之紧脉，欲闭拒外邪者也。独惜外邪不为其所拒，而汗则被拒。宜其发热证具，足征阳尚浮。汗出证不具，显非阴亦弱。是中风证仅有其一，伤寒脉又类其半，无非麻桂二证不悉具，殆不关于余邪之幻相，乃其人足太阳之脉象与人殊。不为手太阳之汗脉，打通其消息，反无解肌之足言。虽有将息法在，桂枝徒为其足脉所愚弄耳，不可与也。得毋麻桂二者必居一于此耶？亦不尽然也。下文脉浮紧之麻黄证则如彼，非麻非桂之脉浮紧证又如彼，叮咛之曰：须当识此。识此难，因此识彼为尤难。警告之曰：勿令误。一误之误误其人，勿令再误之误误人人也。
黎庇留《伤寒论崇正篇》：本文“仍不解者”，见得当解而仍不解也。三日中阳明、少阳经气相值，岂无可吐、可下、可针之证乎？本文只说坏证不宜桂枝汤，非谓吐、下、温针即成坏证也。坏病，柯公指变证言，如误汗则有遂漏不止、心下悸、脐下悸等证，误吐则有饥不能食、朝食暮吐、不近衣等证，妄下则有结胸、痞硬、协热下清谷、胀满等证，火逆则有圊血、发黄、惊狂、奔豚等证。是桂枝证已罢，不可更行桂枝汤也。
陆渊雷《伤寒论今释》：“三日”当活看，非谓二日之后，四日之前也。论中凡言日数者，皆不可泥。太阳病须六七日而罢，若始病三日左右则犹在太阳时期，本可与桂枝汤，至坏病，则非下后其气上冲者比。以其桂枝证已罢，故桂枝不中与之。不中与，犹言不当与不宜与也。
此条言桂枝证、麻黄证之鉴别法，在于脉缓自汗与脉紧无汗。脉紧无汗之伤寒，禁桂枝汤，以桂枝虽能祛毒，不能开汗腺之闭，芍药又收而不泄故也。凡用桂枝、葛根之剂，通常谓之解肌，用麻黄者，则谓之发汗。然有时麻黄亦称解肌，丹波氏所引是也。桂枝亦称发，本论云伤寒发汗解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。又云：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。是也。
曹颖甫《伤寒发微》：太阳病，汗、吐、下、温针病仍不解，仲师但言桂枝不中与，又曰观其脉证，知犯何逆，随证治之。然未尝标明何证何方，令人无从揣测，此当研求而得其大要，以为临证标准。假如发汗温针亡阳，则有脉微身寒之变，宜桂枝加附子汤。吐伤中气，气逆脉促者，宜生姜半夏汤。下之而寒水下陷，利遂不止，脉濡滑者，宜四逆理中辈。汗、吐、下、温针之后，阳明生燥，脉洪渴饮者，宜人参白虎汤。发汗烧针阳浮于外，吸引少腹之气上冲，欲作奔豚者，则宜桂枝加桂汤。发汗后脐下微有水气，欲作奔豚，则宜苓桂甘枣汤。散见于《伤寒》、《金匮》者，不胜枚举，略标出之以侯学者类推。
桂枝解肌，所以别于麻黄之解表，而于发热有汗恶风者宜之。若脉浮紧汗不出者，邪正方相持于皮毛，所赖营气未虚，血热足与外寒相抵，奈何在表之寒邪不驱之外泄，而反引之入里乎？不特此也。皮毛不开，而张发肌理之阳气，外不得泄，而郁于皮毛之内，不病喘逆，即增烦躁。近人不明此理，反谓桂枝汤为敛汗之剂 (陈修园亦不免)。前论与后文“当以汗解”、“复发其汗”诸条，显相抵悟。按之“解肌”二字，已不可通推原其故，皆由李时珍本草误人。盖因本方有芍药，李时珍《纲目》不知何所依据，目为酸寒，市医以耳为目，于是谬谓芍药监桂枝之燥，及敛肝阴之邪说。不知芍药在《本经》但言苦平，苦者主泄，故能通营分之凝结。肌理为孙络满布，风袭肌理，营气凝闭而不解，故用芍药以泄之。妇人腹痛及疮疡肿痛皆用之，亦正以解血络之凝闭也 (今人内证用白芍外科用赤芍，其实则一)。然则桂枝汤之解肌，芍药实为主要，反谓监桂枝之燥烈，有是理乎?予尝亲试之，白芍甘而微苦，赤芍则甚苦，而皆无酸味 (黄坤载《长沙药解》亦以为酸寒，真是糊涂万分)。明乎此，仲景立方本旨，乃可大白也。
承淡安《伤寒论新注》：太阳病有二三日，已与发汗，或已与吐法，或已与泻下，或已与温针，而病仍不解者，则此为不良症状，桂枝汤已不中与之矣。应观察其脉形与症状，知其所犯为何种之逆治。由汗而致欤？由吐而致欤？抑由下或温针而致欤？当随其脉证而治之。
“若”作“或”字解。“坏”作“不良”解。太阳病，或因汗不如法，或误用吐下法、温针法等，而致其病仍不愈，乃变为不良之症状矣。仍不解者之解，非指原病如头痛、发热、恶寒、脉浮等之仍在未变也。此为坏病之坏，亦非败坏至不可救治之谓也。观下文知犯何逆，随证治之，可知病已变为他种症状，仍可随其所变之症状依法治之。桂枝汤本为和解肌肤之剂，若其人脉浮而紧，发热，汗不出者，与桂枝汤之主证为脉浮而缓，或浮而弱及发热、汗自出者，截然相反；脉证不合，不可与桂枝汤也。盖此证为麻黄汤证。其脉之浮紧与浮缓，汗不出与自汗出，为二方之不同点，当识而志之，勿令有所误用也。脉浮紧发热汗不出者，乃外感风寒，皮肤紧缩，而内部之血则向外奔放以抗拒，于是浅层脉管之血充溢而为浮；因皮肤紧缩，血管外壁之神经亦紧张，故脉浮之中而兼紧象；与汗出皮肤弛缓，脉亦见缓者，适得相反也。发热为产热中枢功能亢进，热随血流充溢于肌表也。汗不出，汗腺受寒气之刺激而紧闭也。本证应与发汗，疏通汗腺，解散外寒。桂枝汤只能微汗，不能大汗，且有白芍之引血内行，即欲汗亦不得汗矣；故曰不可与，以与之无效也。陈修园谓“甚矣哉，桂枝汤为不汗出之大禁”云云，未免过甚其词耳。盖用之有害乃可禁，用之仅无效何得称曰大禁耶！一般注家，每以桂枝汤为解肌，麻黄汤为解表，其实“肌表”二字可以通用，如伤寒大下后，心下痞，恶寒者，表未解也。解表宜桂枝汤。《外台秘要》有麻黄解肌汤，即此可见肌表二字，原无分别。学者应以脉浮紧、发热、汗不出者为麻黄汤证；脉浮缓、发热、汗自出者为桂枝汤证，斯辨矣。
苏世屏《伤寒论原文真义》：太阳病，发于标阳之中风证，三日已，未到七日经气来复之期，乃以为邪在表，用发汗之麻黄汤不愈，又用若吐，若下，若温针，种种治法以攻其邪，仍不解者，此为治不对证，变成坏病。中风证之面目已全非，则桂枝汤亦不中与也。当观其脉证，知犯何种治法之逆，随其见证救治之，不能固执一方也。
本论坏病二字，共有两节，均由汗吐下温针，四法误施而造成。在“太阳病篇”，不指出见证，何者为坏病？在“少阳病篇”，则指出谵语一证，以彼例此，则太阳坏病，亦必以谵语为特征无疑。在太阳则云：桂枝不中与，是桂枝证罢，在少阳则云：柴胡证罢，是柴胡不中与。均指原方而言，非谓桂枝柴胡二味，不可用也。凡桂枝证罢之坏病，可用桂枝救逆汤；柴胡证罢之坏病，可用柴胡加龙牡汤。师更推广其活法，则两节皆曰：知犯何逆，随证治之而已。余每年挽回坏病不少，其证谕语神乱，言赛耳聋面垢枯白，二便如常，唯辨其从太阳而来，或从少阳而来，均照以上治法，投之皆愈。太阳主皮肤，阳明主肌肉，肌肉非太阳所主，何以师云，桂枝本为解肌，不云桂枝本为解外乎？乃古称皮肤亦曰肌理，杜甫诗云：“肌理细腻骨肉匀”是也。本论以气层言皆称解外，唯此节以形层言，则称解肌而已。若其人脉浮紧、发热，不云恶寒者，省文也。汗不出者，此为表证，其机为阖，桂枝汤不可与也。师诫之曰：“须当识此，勿令误也。”误则阖上加阖，太阳被困惫矣。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：“若”字，作“或”字解，言已汗，或已吐，或已下，或已温针也。中风证经过各种治疗而不解，遂成坏病。既成坏病，自不得再与桂枝汤，须观其脉证，审其所犯者，为何种治法之误，然后随其见证而定其治法，所谓因病制宜也。
中风证，邪在肌肉，不在皮肤，桂枝汤为中风之主方，故曰“解肌”。若脉浮而紧，则非中风证之浮缓矣发热汗不出，则非中风证之有汗矣，故为非中风证，桂枝汤自不可与。“当须识此，勿令误也”两句，是叮咛之词，言脉紧、无汗各证是伤寒证，不是中风证，伤寒邪在皮肤，当用麻黄汤以解表，不可误与桂枝汤之解肌也。风与寒各不同，解表、解肌治法亦异，医者宜刻刻熟记，不可有误也。
朱壶山《伤寒论通注》：太阳病至三日，三阳传经之期将尽，病非初得，当然已发汗。而肤表肌肉之邪不解，则营卫之气伤。若吐而胸隔之邪不解，则胸中之大气伤。若下而肠胃之邪不解，则阳明之气伤。若温针而经输之邪不解，将由表传里，循络直伤脏腑之险。此为误治而成坏病，桂枝汤专为解肌肉之邪者，不中与也。观其脉，审其证，知犯何逆，随其汗、吐、下、温针所见之症救之。柯氏谓坏病即是变证，若误汗有遂漏不止、心下悸、脐下悸等证，误吐有饥不能食、朝食暮吐、人口即吐等证，误下有结胸痞硬、协热下利、胀满清谷等证，火逆有发黄清血、亡阳奔豚等证，是桂枝证罢，故不可更与桂枝。
南阳叮咛桂枝汤本为解肌，与麻黄汤为治表专剂迥别。盖邪之伤人，先肤表，次肌肉，胸中大气一虚，外表之卫气不固，邪风从皮肤直中肌肉，肌肉实则肤表虚，所以汗自出。风性疏散，所以脉浮缓。故不名为伤而名为中。若其人脉浮紧，发热汗不出者，此为太阳伤寒麻黄汤症，桂枝汤不可与。医者当认识清楚，不可错误，误则病变矣。或曰：内脏血管之反应，与皮肤血管，立于反对地位，内收缩则外扩张，外收缩则内扩张。汗液分泌正盛时，于实验上，得见肠内黏膜之毛细血管收缩，故用桂枝增加末梢血管血量，同时即增其汗量。外部如此扩张，所以必用芍药，以舒放内部血管之挛急。若遇汗不出之伤寒，肤表收缩，浅层动脉愈形紧张，又无物以开其汗腺，内部之血液不得达表，其血管自然因肤表收缩而扩张，桂枝无开通汗腺之能力，即无用芍药舒散挛急之必要。姜、枣、甘草、热稀粥，无非增加荣养液，谓为养汗源则可，于汗不出之伤寒病，毫无裨益，故曰桂枝汤不可与。本科学以强解气化，得此已属不易，追责其丝丝人扣耶？
包识生《伤寒论讲义》：一日太阳，二三日即阳明、少阳。三日者，犹言三阳主气之日，汗吐下温针俱用过而病不愈则阳亡而传人三阴矣。桂枝表药也，病在三阴，故不可用也。观其现在之脉症如何，如见亡阳症则治以回阳之甘草干姜汤，亡阴症则救以益阴之芍药甘草等是也。又如见太阴症则以太阴方治之，少阴、厥阴则治以少阴、阴之方是也。
此言太阳病误治已变之治法也。按上节言误治未变者，仍可以桂枝原方；此节言误治已变者，则桂枝原方不可用，而当观其脉症属何经何症而治之矣。肌与肤当先为之分别，而解肌之理自明矣。按肌肌肉也；肤，皮肤也。桂枝症汗出、表虚、腠理开，邪在肌肉；麻黄症无汗、表实腠理闭，邪在皮肤。皮肤与肌肉一虚一实，治法不同桂枝汤只能解肌而不能发汗也。脉浮紧，发热汗不出，为表实伤寒症，故不可与桂枝治表虚中风之方也。桂枝为扶阳益阴之药，不可用之于营实卫强之病也。夫凡病必有虚实，虚实各有主方，表虚中风以桂枝为主方也；脉浮紧、发热汗不出为表实伤寒，以麻黄为主方也麻黄主方之症，安可与桂枝治之？故为医者当须识得此中道理，切勿令人误服而丧性命也。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：太阳伤寒，一般 6小时内化热转变为太阳病，当辛凉解表，而用辛温之剂发汗，大汗则伤阴，又经吐、下、温针发生变证，此为医生误治而成坏病临床应观其脉证，知犯何逆，随证治之。
桂枝汤辛温解肌，调和营卫，临床当需与太阳伤寒发热、汗不出、恶寒脉浮紧相鉴别。王叔和说:“桂枝下咽，阳盛则毙，承气人胃，阴盛则亡，死生之要，在乎须臾”。仲景谆谆告诫：“常须识此，勿令误也。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：太阳病已发病三日，已用发汗正治之法，若未痊愈，还需服用桂枝汤。此时如未能继续服用桂枝汤，而采用吐、下、温针这类误治之法，邪不在表，变为坏病，就不能再服桂枝汤了。就需详审其脉证，看其结果，“知犯何逆”不仅包括使用何种误治逆治之法，还包括误治后疾病的转归变化：或津液亡失太过而为虚证；或邪气内陷，发为陷胸汤证或阳明证；或发为阴寒重证，变证百出。现桂枝汤证则用桂枝汤，现承气汤证则用承气汤，谓之“随证治之”，此四字体现了贯穿全书的中医辨证论治精神，不可轻看。从这里也可看出，只要是呈现桂枝汤证者，就可以使用桂枝汤，不必一定是太阳中风证才可使用。
本条说明桂枝汤之医疗作用不是发汗，本为解肌而设，并论述桂枝汤禁忌证即表实证。中风证病邪较深，精气不足以祛邪，邪气趁汗出之虚而入于肌肉之内，桂枝汤安中养液，增强精气，使肌肉不虚，邪气不能安处于此，再经汗出，邪气定随汗而解，此理与特为发汗而制力大效专之麻黄汤迥异。桂枝汤证脉象为阳浮而阴弱，轻取则浮，重取无力，若脉浮紧而有力，与充满气体之自行车车胎相类。说明血管内血液充斥，虽发热但精气过实皮表不开，汗不得出，汗之一出，诸证皆消。此时如果服桂枝汤增益体液则犯《黄帝内经》“实实”之戒。临床之中，当用桂枝汤时不可与麻黄汤，当用麻黄汤时亦不可用桂枝汤。
陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病在三日内固应解表，初用汗法后，或表已除，复见里证，或表证未除，兼见里证，或原有表里证，医见病未解，遂遍施各种治法。惟因用法不当，致伤其正气，故日坏病。夫表证已除有里证者，当然不能用桂枝汤主治。若表证未除而气血已虚者，虽不见里证，亦不当与桂枝汤以解表，此大法也（详见后93条）。勿惑于日数谓三日病应在表而为定则依表证治之也。于此可知日数之不可凭，施治之无定法，然则应依何为治乎？日：须观某脉证，由脉证测知所犯何错误。1汗后亡阳乎，躁渴语乎。２下后虚烦乎，结胸乎。３吐后内烦乎，腹胀满乎。4温针后吐切乎，惊狂乎。以上各种即是因犯错误所发生的病证，应随证而医治之。
桂枝汤本为解散肌表，与纯然发表者不同。若脉浮紧，是浅层动脉充血，水毒郁闭，必见发热汗不出，是伤寒病，非中风病。伤寒病须发汗，故不可与桂枝汤以解肌。此点常须鉴别清晰，深思细考，念兹在兹，勿误认桂枝汤为发汗剂也。桂枝汤原非发汗剂，如经文第41条“太阳病外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”又57条“伤寒发汗解，至日许后烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”又284条“太阳病，脉浮者可发，宜桂枝汤。”桂枝汤之解肌作用调和气血，故能止汗，复能发汗。非如麻黄汤之通九窍、开毛孔，自汗腺一扫肺部及皮肤郁积之邪，其峻烈之发表作用与桂枝汤大相径庭矣。
倪海厦《人纪-伤寒论》：对一般的原则来说，当病邪在表，例如有头痛、项强、脉浮、恶风、恶寒、发热等，我们用汗法，当病在上膈，例如吃坏东西、胸腔痰涎很多、鼻黏膜痰很多，我们想要把病邪清掉，用吐法；当病邪堵在下焦，我们用承气汤类攻下，也就是下法。
如果是太阳中风，给桂枝汤了，已发汗以后，如果医师再误用吐法、下法、温针，结果病人病一直不解，此为坏病，桂枝汤就没用了，这时候要看它的脉证，到底有什么问题，照理原本桂枝汤就可以解掉了，但被吐、被下、被温针，所以这时候桂枝汤证已没有了，随证治之，随所变之症状依法治之。临床上，有时候处方与治法是对的，但是病人的症状没有解掉，这时候要想到可能有别的问题在里面，要做到知犯何逆，随证治之，就要熟悉金匮治疗杂病的原则。中风束肌的状况，就是病人有恶风，有流汗的现象，所以小孩感冒，一摸有流汗，就是桂枝汤证。如果病证在肌，就会有汗，如果病证在皮肤表面上，寒束到表面了，这时候一滴汗都没有的。这就是寒证，若其人脉浮紧，浮就是表，紧代表寒，寒就代表痛。脉分上、中、下，上就是皮表，就是诊他浮，中就是皮肌，皮和肌肉之间，下就是肌骨，骨和肌肉之间。按到骨边了，就是沉，如果按到骨边，就是沉，如果按到骨边，发现脉很紧，这就是沉紧，沉就是里，紧是寒，就是里寒。若这人脉浮紧，就是表寒，不是表风，因为表风会有汗且脉浮缓，表寒，发热，汗发不出来，病人感觉冷，寒都在表，这是伤寒，应用麻黄汤，误用桂枝汤，桂枝汤是解肌的，让血液循环加速，桂枝的力量达不到皮肤表面，力量只能达到肌肉，结果血只到达肌肉，不但汗不能出来，病人会增逆，会更烦躁。因为血出去更多，血都集中在四肢上，胸口的血液减少，病人会觉得胸闷甚至气喘。
吕英《伤寒一元解》：
1．从第12条开始直到第18条，均在论述桂枝汤。这一条和第17条、第19条都是说桂枝汤的禁忌证。
2．汗吐下温针治疗后太阳病不解，说明本气受损、邪已不在“肌”中并且形成“坏病”，故桂枝不中与之也。中医的证即是病机，“用病机统万病”即原文“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
3．“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”，属麻黄汤证。二者的区别是一表实一表虚。不再赘述。
4．桂枝本为解肌，肌即是此方的战场。肌中布满孙络，故桂枝汤与血分密切相关，第53、54条之营卫不和即阐释了厥阴中气营卫血脉这一病机线路，又为人之生机东方甲乙木（厥阴风木）和合一气失常的主方，是调和营卫阴阳的第一方，故桂枝汤证为寒热病之源。
刘渡舟《伤寒论诠解》：“太阳病三日，已发汗”，是说太阳病当汗，但发汗不得法，故虽经发汗但病不除。“若吐，若下，若温针”是说太阳病不当用吐、下、温针等治法，而反用了这些治法。“温针”是古代较为盛行的一种治疗方法，即针刺后在针柄以艾火加温，使温热从穴位透入，以达到治疗目的，多用于治疗痹证及内寒疼痛等证。本条由于治不得法或治疗上的错误，以致病“仍不解”。从“桂枝不中与也”提法上看，可知这个“仍不解者”非为太阳表证不解，而是病情发生了新的变化，或者说是被治坏了的病，故张仲景称之为“坏病”。所提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的救治法则，即要求医生对“坏病”应仔细、谨慎地审查其现有的脉证，了解分析各种误治原因及所造成的后果，然后顺随客观病情，恰如其分地进行辨证治疗。这一观点，不仅对治疗坏病有指导意义，而且对治疗其他各种疾病，都有普遍的指导意义。因为这一法则的基本精神就是辨证论治。
“桂枝本为解肌”，提示桂枝汤之解肌发汗和麻黄汤之发汗解表不同。桂枝汤仅仅是解肌而已，发汗力弱，又有芍药、大枣之酸敛甘补，于发汗之中有止汗之意。而“脉浮紧，发热汗不出者”，为寒邪闭表之太阳伤寒表实证，应用麻黄汤发汗解表，开泄腠理，发散寒邪。桂枝汤无开表闭之力，反有敛荣止汗之弊，所以说“不可与也”。如误用之，可使表闭阳郁更甚而使病情加重，以致转成不汗出而烦躁的大青龙汤证或发生斑黄、狂乱等种种变证。正因为误用桂枝汤所造成的后果是严重的，故张仲景反复叮咛：“常须识此，勿令误也。”“识”，读“志”，牢记之意。即一定要常常牢记此言，不要误用桂枝汤去治疗伤寒表实证，这样才不至于发生错误。太阳伤寒表实证忌用桂枝汤，这是应该注意的一个方面。反之，中风表虚证也要忌用麻黄汤，误用则可造成大汗不止而发生伤阳耗阴之变，“一隅三反”，这一点也千万不能忽视。
陈亦人《伤寒论译释》：太阳病已经用过发汗方法，却没有见效，这可能是选方不当，或调护失法，或体质关系，或药物质量不好，或用量不够等因素，应当找出未效的原因，只要表证未变，还应继续使用汗法。可是医者未能察其原委，但知以药试病，错误地使用吐、下、温针诸法，以致病情恶化，证候变乱，因而名为坏病，实际是比较严重的变证。
桂枝汤尽管是适应范围较广，疗效良好的一张方剂，但它的作用毕竟有一定的限度，决不可能统治百病，所以说“桂枝不中与之也”。应当根据当时的脉证，进行具体分析，得出主要病机，然后针对病机采取相应的治疗方法。所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，概括言之，就是“辨证论治”，这一治疗原则，不仅适用于坏病，对于各种疾病的诊治都有指导意义。桂枝汤最主要的作用是什么呢？集中到一点，那就是“解肌”，它不同于麻黄汤的开腠发汗，而是通过调和营卫来解除肌表之邪，所以脉浮紧，发热无汗的，不可用桂枝汤。误用之不但达不到汗出表解的目的，反而肌表愈闭，邪不得出而愈甚，引起其他变证。所以仲景谆谆告诫“常须识此，勿令误也”。这是最可贵的经验总结，确实应该牢记不忘。方氏、尤氏对于“坏病“涵义的说明，王氏对于“逆”字的解释，张氏对“随证治之”，提出随其所逆之证而治之，均比较明确，有助于对原文精神的理解。总之，大家一致看法这条原文很重要，尤其是治误原则，有普遍性的指导意义。
李克绍《伤寒论讲义》：太阳病三日以内，邪气尚在肤表，吐下、温针，固然能使病情变坏，就是发汗不当，如表虚误用麻黄汤，表实误用桂枝汤，或大汗流漓等，也能造成坏病。既成坏病，则正气被伤而无外出的趋势，就不可再用桂枝汤治疗。桂枝汤的作用是解肌，但桂枝汤的解肌，不同于麻黄汤的发汗，只适用于表证汗出，表证脉弱，若表证汗不出，脉又浮紧的，是麻黄汤证，如误用桂枝汤，会因汗不得出，导致轻则烦，重则吐觑等变证。桂枝汤的禁忌，主要是脉浮紧。即在脉浮紧的情况下，发热汗不出时，桂枝汤绝对禁用。反之，若脉不浮紧而浮弱，虽不汗出，亦宜桂枝汤(如42、276 条即是)。
郝万山《伤寒论讲稿》：坏病的含义和成因：太阳病本当汗解，但如果汗不得法，太阳病亦难解除。病已经过三日，医者转而施用吐、下，或者以温针取汗，此类治法，对于太阳病皆非所宜，因而引起病情恶化，其证候已不属六经病范畴，这就叫“坏病”所以就不能再用桂枝汤解表了。太阳病误治后所形成的坏病主要特征有三：一是原有的典型的太阳病已经发生了变化，太阳病的原有证候已经不复存在；二是不属传经之变，也就是说其证候已经不属于六经病的本证；三是证候复杂变化多端。
坏病的治疗方法：坏病变化复杂，证候多端，所变何证，难以预料，当用何方，亦无成法可循，因此必须由医生仔细观察分析现有的脉证，了解既往用过什么样的误治方法。在认真分析研究的基础上，做出正确诊断，准确辨证，按证立法，依法选方。这就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。这一原则，不仅是治疗坏病的原则，而且也是辨证论治精神的体现，对治疗其他各种疾病都有普遍的指导意义。后世的医学家都认为《伤寒论》是一部辨证论治的书，但在《伤寒论》中并没有出现过“辨证论治”这四个字从文字表述上最能体现辨证论治精神的，就是“观其脉证知犯何逆随证治之”这12个字。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述太阳伤寒证禁用桂枝汤。“脉浮紧”与“汗不出”，虽然没有提出身体痛，也足以说明了这是典型的太阳伤寒证。太阳伤寒证必须用发汗的峻剂麻黄汤，桂枝汤是绝对不可以使用的。因为桂枝汤开表发汗的力量比较弱，对于太阳伤寒证就显得病重而药轻。关键还在于，一旦肤表打不开，发汗不彻底，就反而会辛温助热，导致变证百出。正因为如此，所以仲师特地告诫说“常须识此，勿令误也”。
“桂枝本为解肌”一句，虽然放在条文的前面，可以看作仲师自已解释为什么太阳伤寒证不可以应用桂枝汤的道理。这个道理的关键词就是“解肌”二字。意思是说，桂枝汤是解肌的，麻黄汤是解表的，解肌与解表是有区别的。因此，病在肤表的太阳伤寒证是不能用具有“解肌”功能的桂枝汤的。
[疑难解析]
解肌一一遵循《内经》理论与读书思维的问题：后世医家一般肌与表是合称的，通过此条我们知道，原来肌与表还是有区别的。仲师也是遵循古代医家的论述而这样认为的，例如《素问·五脏生成论》论五脏所合时，就有“肺之合皮”与“脾之合肉”的区分。《素问·痹论》论五脏之痹，又有“皮痹”与“肌痹”的区别。这就证明，肌(肉)与表 (皮)，在脏腑所主及部位层次的深浅内外是有差异的，具体说来，“肌”，位于表皮之里;“营”，位于卫气之内。所以，卫气的功能是充皮肤而司开合，营气的功能是行肌内而濡肌肉。太阳中风证的病机是“荣弱卫强”，病变涉及肌肉和营阴；桂枝汤中芍药、大枣又主要治疗的是“荣弱”，这样一来，治疗荣弱就寓含着“解肌”的意思。可知，从和营解肌的角度来说，显然桂枝汤与麻黄汤的单纯解表是有明显的区别，这就是仲师称“桂枝本为解肌”的真正涵义所在。关于“解肌”问题的分析，还说明了相对性读书思维的问题。“桂枝本为解肌”，反过来，蕴含的意思就是“麻黄不是解肌”的，相对的意味十分地清晰。因此只有运用相对性思维进行分析，才可能理解其真实的涵义。由于不了解“解肌”的本意，不重视相对性思维的问题，伤寒注家及教科书都是笼统地解释麻黄汤证禁用桂枝汤，之所以禁用的具体道理仍然没有阐释清楚。另外，讨论“解肌”的问题，其意义不仅仅在于认清“肌”与“表”涵义有什么不同，而在于认清桂枝汤证的病因(风性疏泄)、病机(荣弱)、病证(汗出脉弱)、治法(和营)、方药(药大枣)、煎服(啜热粥) 的特点这才体现了病脉证治、理法方药、煎服禁忌、一线相贯的整体性辨证论治思维。
肖相如《伤寒论讲义》：太阳病，当汗，但汗不得法，病不除，医者不查其原因，误用涌吐、攻下、温针等方法治疗，不仅原来的病证没有好，反致病情发生了新的变化，仲景名之为“坏病”。坏病，即变证，其发生是在患太阳病已有数日，已用过发汗之法，或曾用涌吐、攻下、温针等方法治疗，其起因多是由于误治，故又多称为误治变证，也有不由误治而起的。变证具有以下特点：一是原始证候已发生了变化，不复存在；二是不属于传经之变，难以用六经证候称其名；三是其证候较复杂，变化多端。由于其原始证候(太阳表证)发生了变化，故桂枝汤一类的辛温解表剂不能再使用了。这时应该全面诊察病人的临床表现，辨明因何种原因引起了什么样的严重病证，然后按证立法选方，即进行辨证论治。
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，不仅是变证的治则，而且对所有病证的治疗都具有普遍的指导意义，实为“辨证论治”之渊薮。
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