听百家言—汇集名家伤寒论条文注解第18条 喘家
原创 郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-01-27 10:16 广东
[18] 喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。
成无己《注解伤寒论》：太阳病，为诸阳主气，风甚气拥，则生喘也。与桂枝汤以散风，加厚朴、杏仁以降气。
柯琴《伤寒论注》：喘为麻黄症，治喘者功在杏仁。此妄下后，表虽不解，腠理已疏，故不宜麻黄而宜桂枝。桂枝汤中有芍药，若但加杏仁，喘虽微，恐不胜任，复加厚朴以佐之，喘随汗解矣。
尤怡《伤寒贯珠集》：【与43条一起论】太阳误下，无结胸下利诸变，而但微喘，知其里未受病。而其表犹未解，胸中之气，为之不利也。故与桂枝汤，解表散邪，加厚朴、杏仁，下气定喘。然喘之为病，所关非细，而误下之后，其变实多。仲景此条，盖可以互证，而难以独引。亦如太阳病，脉浮者，可发汗，宜麻黄汤之文也。学者辨诸。
陈修园《伤寒论浅注》：桂枝本为解肌，若喘则为邪据于表，表气不通而作，宜麻黄而不宜桂枝矣。然亦有桂枝证悉具，惟喘一证不同，当知是平日素有喘之人，名曰喘家，喘虽愈，而得病又作。审系桂枝证，亦不可专用桂枝汤，宜加厚朴，从脾而输其气，杏子从肺以利其气佳。
黄元御《伤寒悬解》：平素喘家，胃逆肺阻，作桂枝汤解表，宜加朴、杏降逆而破壅也。
张志聪《伤寒论集注》：此承上文言皮毛之邪不从肌腠而入于中胃，则闭据皮毛而爲喘。夫喘家肺气之不利，由于脾气之不输，故桂枝汤加厚朴以舒脾气，杏子以利肺气乃佳，不宜但用桂枝以解肌也。
方有执《伤寒论条辨》：喘者，气逆于上，故呼吸不顺而声息不利也。微者，声息缓，不似大喘之气急也。以表尚在，不解其表，则喘不可定，故用桂枝解表，加厚朴利气，杏仁下气，所以为定喘之要药。
程应旄《伤寒论后条辨》：喘之一证，有表有里，不可不辨。下后汗出而喘，其喘必盛，属里热壅逆火炎故也。下后微喘，汗必不大出，属表邪闭遏气逆故也；仍用桂枝汤解表，内加朴、杏以下逆气。
吴谦《医宗金鉴》：太阳病，当汗而反下之，下利脉促，喘而汗出不恶寒者，乃邪陷于里，热在阳明，葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之，不下利而微喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表，加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家，谓素有喘病之人。遇中风而喘者，桂枝汤皆宜用之，加厚朴、杏子为佳也。
喻嘉言《尚论篇》：凡下后利不止，而加上气喘急者，乃是上争下夺之象，危候也。但骤病之人，中气足供上下之用，邪尽而喘与利自止。若中气素馁，加以上下交征，立尽之数矣。此证不云下利，但云微喘、表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同，故仍用桂枝以解表，加厚朴、杏仁以利下其气，亦微里之意也。
钱潢《伤寒溯源集》：此示人用药之活法，当据理合法加减，不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之剂，而遇有气逆喘急之兼症者，皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海，肺乃呼吸之门，其气不利，则不能流通宣布，故必加入厚朴杏仁乃佳。杏子，即杏仁也，前人有以佳字为仁字之讹者，非也。
张锡驹《伤寒论直解》：此言邪在皮毛，又不可专用桂枝汤也。太阳与肺共主皮毛，邪客于皮毛之间，既不能外出，又不能内入，两相闭拒，故作喘。夫喘虽属肺气之不利，而实由脾气之不输，故作桂枝汤，加厚朴以运脾，杏子以利肺为佳。杏为心之果，故其核在肺。
魏荔彤《伤寒论本义》：凡病人素有喘症，每感外邪，势必作喘，谓之喘家，亦如酒家等有一定治法，不同泛常人一例也。
陈伯坛《读过伤寒论》：本条不禁桂矣。何得为作耶？前方有桂枝汤在，后方有桂枝加厚朴杏仁汤在，上文且有桂枝加葛根汤在，下文不止有桂枝加附子汤在。条条不曰作，亦不曰述也。夫非闲字可删则删耶？下文作甘草干姜汤，更作芍药甘草汤，犹谓其因桂枝之误以立方也。本条不过为喘家多备一汤耳，非因桂枝之误更行桂枝也，作不作曾何足异。况句末一佳字，尤为喘家所乐闻。何以句中无与字耶？甘草干姜汤曰与之，芍药甘草汤曰与之。不言与，必靳而不与矣。有此佳作，毋亦俟其喘罢而后与之耶？岂知喘家无主桂之例。桂枝条下无喘字，麻黄条下才有喘字也。得麻黄证无消说，若得桂枝证，则难乎其为桂枝矣。不能以麻代桂也，桂枝又适以重其喘也，惟桂枝汤翻作麻黄用，不与麻之与麻，与桂一如未与，其斯为善与桂枝也。语气谓本方非为喘甚而作，为避桂枝之义例而作。但存桂枝汤之名，无滥与桂枝之诮。不可与而与，不同上文不可与则不与也。抑亦便宜于喘家者也，此变通桂枝之第二法。所谓文穷而后诗工者软？故曰佳也。
陆渊雷《伤寒论今释》：此条示随证加药之例。凡病，有疾加以卒病者，常例当先治其卒病，后乃治其疾。若因卒病而疾加剧，则治卒病时，即当兼顾痼疾矣。卒病何以能使疾加剧？则因体力已弱，而抗病之力有所分散故也。素常病喘之人，卒病太阳中风，其喘必剧，故于桂枝汤中加厚朴杏子为佳。
曹颖甫《伤寒发微》：【17、18，19条一起论】酒之为气，标热而本寒。初饮则身热，酒后则形寒。标热伤肺，则为喘；本寒伤脾，则为痰。故治酒客病者，法当利肺而舒脾。肺气利，则标热泄而喘满除；脾气舒，则本寒化而湿痰解。桂枝汤方中加厚朴之苦温，以去脾脏之湿；杏仁之苦泄，以疏肺脏之热，或可用之。否则肺、脾二脏多湿热之人，本不喜甘，更用大枣以助脾湿而壅肺气，无论服汤必呕，而标热一盛再盛，肺痈既成，必吐脓血。如不得已而用桂枝汤，或加厚朴、杏仁而去大枣，理亦可通，以肺、脾多湿热之人，本兼痰喘故也。故仲师首节言“不可与”，言其正也；次言“加厚朴、杏子”，言其权也；三节言甘味壅塞，必吐脓血，极其变也。仲师于此不出方治，但举喘家加厚朴、杏子，使人自悟加减之法，于不言中求生活耳。不然，“下之微喘”条，后文自有方治，此处何烦赘说乎？盖特为酒客言耳。莫氏谓“凡服桂枝汤”条，当在“喘家”之前，非仲师本旨，不可从。若夫既呕脓血，仲师自有治法，《金匮·呕吐篇》云，不可止呕，脓尽自愈。不当止呕，但需排脓，则《狐惑篇》赤小豆当归散、《疮痈篇》排脓散，并可用也。包识生以首节为营实之禁忌桂枝，次节为卫实之禁忌桂枝，似也；三节为营卫俱实之禁忌桂枝，则非也。服桂枝而吐，与上得汤则呕何异？何所见而与首条殊异乎？况以伤寒通例论，中风一证，原系营实卫虚，若以为营实当禁桂枝，中风一证，先当禁用桂枝矣。自来注释家，多犯顾此失彼之误，《伤寒》所以无通才也。实为邪实，风胜而血弱也，慎勿以邪实营弱而误认虚证。
承淡安《伤寒论新注》：若素有哮喘病家，因中风邪而病作，以桂枝汤加厚朴、杏子仁治之。喘家为素有哮喘病之人，其肺之气管多为痰阻，偶有感冒，即引起旧病共作；桂枝汤只治其新症，不能已旧疾之喘，因加厚朴、杏仁于桂枝汤中，兼平其喘。于此可见仲景之治病，注重新病，其旧恙则兼及之而已。
本条喘家之喘，为肺脏功能衰弱，肺组织中之水分不能蒸化成为气体，留滞而为痰饮之属，阻于支气管中。身体上稍劳，或饮食不节，或稍有感冒，正气微感疲劳，喘病即乘机窃发，宜审其诱因而先除之，正气恢复，喘病亦能自已。本条承上条而来，喘家之上，亦应加“若”字为顺；“杏子佳”为“杏子仁”之误，从陈本也。
苏世屏《伤寒论原文真义》：素患气喘，谓之喘家。肺者皮毛之合也，皮毛不开，肺气闭郁之喘，前多成法，用麻黄汤。唯中风皮毛不阖，肺气散漫，喘虽未发，从新立法以为预防，特作桂枝汤加厚朴杏子，利肺喉降肺气，以此为佳。言外痰喘已作则非所宜也。
本论是论伤寒，伤寒通例，病必从太阳而起，何以又引入喘家一条？以素患喘家，属于杂病，今得中风证状，本宜桂枝汤，唯桂枝汤非喘家所宜，喘虽未发，亦宜加厚朴杏子，顺降其气，以为防治，则可免喘发，故曰佳者以此，非言统治喘家病发，皆能合用也。注家句读不明，解为喘家作，而不解为作桂枝汤，所以经旨愈晦。下文有作甘草芍药汤与之，又有作甘草干姜汤与之等句法，可为证明，乃滑口读过而不知耳。《神农本草经》称杏仁，气味甘苦温、冷利、主治咳逆上气，并有下气之功。厚朴则气味苦温，主治中风伤寒，头痛寒热，并未言及下气之用，而仲师每用之为下气泄满之药，是更能推广其用，各方已多成例矣。下文太阳病下之微喘，主用此方者，亦非言能治喘家也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：喘家，言素有喘疾之人也。素有喘疾之人，而得中风证，宜服桂枝汤加厚朴、杏仁，盖以桂枝汤治中风，加杏、朴以治喘也。
朱壶山《伤寒论通注》：喘为肺脏之病，而太阳伤寒，何亦有此？其故有二：(一)胸中亦太阳部位，其中所贮之大气，原与周身卫外之阳息息相通。卫阳既为寒邪所伤，大气抑郁，不能与卫外之阳相呼应，必上出逆肺而作喘。(二) 寒伤卫阳，皮毛闭塞，肺气不能外达，由脾上输之津液，不能散布，结成涎，滞肺窍而作喘，此为喘家也。今太阳中风，邪伤肌肉，而喘亦作，何哉？太阳主肌肉，阳明胃亦主肌肉，邪伤肌肉，胃气亦伤，胃气应降不降，反而上逆，其气冲肺，肺气亦不能下行，反上逆而作喘。故就桂枝汤加厚朴以疏通胃气，加杏仁以降利肺气胃降脾升，肺下有资，外解而喘定。是正治太阳，兼治太阴故佳。
包识生《伤寒论讲义》：喘家，素有喘症之人。素有喘病者，其气必实，气答日实即卫实，卫实故用桂枝须加厚朴杏仁以通卫气。
此言卫实之人不可与桂枝汤实其实之法也。按先师以喘家喻卫实之人，不可与桂枝汤亦并非喘家真不可用也。其意欲人明白卫实者虽当用桂枝汤，必须加以破卫之朴杏，方不致卫气雍塞也。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：“喘家”，平时就有喘的人叫喘家。那么他患了桂枝汤证，你打算也给他作桂枝汤服之，可他平时就喘，当然得了外感他还是喘，你对喘也得照顾到。所以用桂枝汤那是必然的，你还要加厚朴、杏子才好。厚朴、杏仁这两个药治喘满，这是让你不要守方治病，你老记得桂枝汤不行，病有出入，方子还是得加减变化，这也是举个例子，比方说喘家，外感了，是桂枝汤证，就像我们前面说的头痛、发热、汗出、恶风、脉缓这类的情况，肯定是桂枝汤证了，但他喘，那再加厚朴、杏子较为好。
陈慎吾《伤寒论讲义》：素常病喘者,谓之喘家。喘家中风用桂枝汤解表，加厚朴、杏子(即杏仁)以治其喘。兼证用加味以治之，法已见前14条。凡病有疾，加以卒疾，当先治其卒疾，是法也。今随证加味一并治之者，又一法也。病有缓急，不可执一。佳者，盖言遵古法。先治卒疾原无不可，但不如加味并治为优耳。
倪海厦《人纪-伤寒论》：厚朴、杏仁的量和桂枝一样就可以了，杏仁可以加多，李子和杏子的果仁都可以用。喘家，就是本来就有咳嗽，喘包括咳，咳久就变喘。只要是主证是桂枝汤证，有咳嗽或气喘。就先想到桂枝汤加厚朴杏仁。
如果得到桂枝汤证，就是太阳中风、有恶风、有汗、头痛，开桂枝汤吃，结果病人喘气，咳得很厉害、就代表这人本来就是其它问题，这时候就用桂枝汤加厚朴、杏仁，为什么这样？这病人的中焦素有湿热，这湿热是平常累积起来的、就像喝酒的人一样，不用葛芩连汤，用桂枝汤加厚朴杏仁也可以。所以舌苔很黄就是很热，热就是发炎，舌苔很厚，口水很多黏黏的，就是湿，平常就有这种病的人，得到桂枝汤证的时候，桂枝汤喝下去。病人会喘，这时候的处方要同时开去湿、去热的药，有会喘就是肺有问题，所以这热一定是热在肺上面，咳嗽痰黄黄浓浓的，舌苔黄的，就是肺家太热了，这时候加杏仁，杏仁的功能在本草上写它可以去肺热，第二能够化痰，第三润肤，杏仁会使皮肤变得很光润，因为肺主皮毛，皮肤毛孔的润泽是靠肺来的，杏仁润肺，所以杏仁是很好的保养的药。去湿药厚朴，厚朴能去脾脏的湿，脾本身就主湿，脾有一定的湿度，湿太过了，用厚朴去收敛它。张仲景的意思就是，如果这人有桂枝汤证，吃了桂枝汤，桂枝汤证清除了，变成咳嗽有点气喘，再拿桂枝汤给他吃，里面加厚朴杏仁，就可以了。反过来说，如果有桂枝汤证还有气喘咳嗽，且咳黄痰，就吃桂枝汤加厚朴杏仁，如果喝完酒回来，得到桂枝汤证，就是酒客病。于此可见仲景之治病，注重新病，其旧恙则兼及之而已。如果本身的旧病没发现症状就不管它，以新病为主，吃药后发起来了，就顺便治。所以有主证、兼证同时出现的时候，以主证为主就好了。
吕英《伤寒一元解》：病机同于第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。平素有喘，说明里气不足，此类患者一旦患太阳风寒表虚证，须表里同治，治以除胸满、降肺、开血络中郁滞之气，加强肺胃阳明之降，平喘解表。厚朴苦辛温，辛能散结，苦能燥湿，温热能祛风寒。其力不但下行，又能上升外达以治表，故《神农本草经》谓其“主中风伤寒头痛”。风寒之邪袭表兼肺胃之气壅滞不降之喘者用之佳。《本草乘雅半偈》：“厚为坤土之德，赤有离明之象，名之曰朴，犹未离乎木也。主治实满湿结之壅滞。”《药性解》：“厚朴，味苦辛，性温，无毒，入脾、胃二经。去实满而治腹胀，除湿结而和胃气，止呕清痰，温中消食。”《本草思辨录》：“厚朴苦温散湿满，其气向表；枳实苦寒泄坚满，其气向下。厚朴利气，利气之著于外者也；枳实利气，利气之悬于中者也；厚朴除满，是除胀满；枳实除满，是除坚满；枳实除满而且除痛，厚朴除满而不治痛；不徒偏内偏外兼实已耳。”。
刘渡舟《伤寒论诠解》：“喘家”为素有喘病之人。“作桂枝汤”，意指病人新感太阳中风，应使用桂枝汤。素有喘病，复有新感，风邪外袭上壅，影响肺气不利，故使喘病发作加重。此时当以治疗新感为主，用桂枝汤解肌祛风，同时加厚朴、杏仁降气利肺兼以治喘。这样加味治疗比单纯使用桂枝汤效果好，故曰“加厚朴杏子佳”。用药之后，新感可解，宿疾则不可能根治，故不说“主之”而曰“佳”。
在临床上，因风邪致喘者并非少见。此证本应使用桂枝加厚朴杏子汤治疗，但误用麻杏石甘汤者却屡见不鲜。麻杏石甘汤用于肺热作喘甚效，桂枝加厚朴杏子汤则用于风寒束肺者甚佳，一治肺热，一治风寒，应注意鉴别使用。
陈亦人《伤寒论译释》：病人原来有喘病宿疾，外受风寒引起了喘病，这时除具有桂枝证外，还有气逆作喘。桂枝证自应治以桂枝汤，喘乃肺气上逆，则应加入宣降肺气之品以治喘，厚朴、杏仁长于宣降肺气，所以加用之。不称主治，而只说佳，这正表明是临床的经验记录，同时也是仲景求实精神的体现。
新感引发旧病，临床上并不少见，在治外感病的同时，兼顾旧病是完全必要的，本条证治就是一个很好的范例。诸注均恰，钱氏指出“此示人以用药之活法”，尤为精当。
李克绍《伤寒论讲义》：肺合皮毛，故素有喘息病的人，往往会因外感而引起喘疾发作，在治疗时，当新旧兼顾，可于桂枝汤中加厚朴杏仁，以宜肺降气。
郝万山《伤寒论讲稿》：【与43条一起论】
本证成因：一是太阳表证，误下伤里气，表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘，二是素有喘疾，复受风寒，外邪引起宿喘发作，而成中风兼喘。
主症和病机：第43条的微喘者，为误下后，表邪内，使肺气不利进而上逆所致。但虽经误下，表邪并没有全部内陷，其发热恶寒之证仍然存在，所以说“表未解”。其治疗当以解表为主，兼以平喘，用桂枝加厚朴杏子汤。第18条，喘家，作桂枝汤，是说素患喘病的人，医者为其作桂枝汤，必是病人新感中风。新感引发宿喘，所以除喘息之外，还应见头痛发热，汗出恶风，脉浮缓等桂枝汤的适应证。治用桂枝汤解肌祛风，以治新感，加厚朴、杏仁兼以降气平喘新感宿疾兼顾较单纯用桂枝汤为好，故曰“加厚朴、杏子佳”。
第43条为下后微喘，第18条为喘家新感，故前者是新喘，后者是宿喘，第43条用本方治桂枝汤兼证表不解兼喘证，是表里兼顾的方法为对证施治，所以说“桂枝加厚朴杏子汤主之”；第18条用本方治太阳中风为主兼治宿喘，是急则治标的方法，加厚朴、杏子仅为权宜之计，所以说“作桂枝汤，加厚朴子佳”。
本方临床治疗患桂枝汤证后兼见咳喘，或哮喘患者因新感诱发，或过敏性哮喘急性发作者有一定疗效。在“太阳病篇”，麻黄汤、小青龙汤麻杏石甘汤、桂枝加厚朴杏子汤皆可治喘，以后在学习到这些方证的时候，应当注意和桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。
姜建国《伤寒论讲稿》：第 18 条是论述外感引发宿喘，涉及了伏气和体质的问题。凡是长期患有慢性喘疾且反复发作的人，就可以称作“喘家”了。而凡是喘家，大多具有宿痰伏邪和肺气虚弱的因素，而且极其容易被外邪所诱发。何况肺脏本来就外合皮毛，风寒邪气外袭肤表，内外相引，必然会触发喘疾。麻黄具有发汗与平喘的两个作用，喘家发作以后，为什么不用麻黄汤而用桂枝加厚朴杏子汤呢？这就是“家”字提示的肺气本虚的因素所以用桂枝汤扶正祛邪，加厚朴、杏仁降气平喘。
我们可以把18条与43条作一个对比，尽管发病的成因不同，一个有宿疾的因素，一个则是新发的，但是病机却是相同的，因此同用桂枝加厚朴杏子汤。
[疑难解析]
家、作、佳一一读于有字处的问题：我们常说读书要善于读于无字处，其实读《伤寒论》还要善于读于有字处，本条的家、作、佳三个字，就是一个很好的例子。我们先分析“作”字。作，有两种说法：一是发作的意思，指的是喘家在外邪的引动下而宿疾发作。按照这种说法，原文的句读应该是“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。另一种说法是造作的意思，指的是处以何方。按照这种说法，原文的句读应该是“喘家，作桂枝加厚朴杏子佳”。仲师处方用药常用“宜”字，或直接说“主之”，极少用“作”字。另外，从医理逻辑的角度讲，喘家仅仅表示有宿疾，宿疾如果不发作的话，一般是不必处以方药的。综合分析推理，还是“喘家作”这种说法比较合理。再说说“家”与“佳”字，阅读本条，一定要将前面的“家”字和最后的“佳”字前后联系起来，否则很难读出为什么要用桂枝汤的道理。“家”字我们前面讨论过，那么“佳”字究竟是什么意思？因为“喘家作”，原文并没有讲是“作”于太阳伤寒，还是“作”于太阳中风。仅仅从运用桂枝汤说来，似乎是“作”于太阳中风，其实一旦与“家”字联系起来就未必如此。因为凡是喘而能够称得起“家”的，就不是一般性的喘病。肺主呼气，肾主纳气，久病之喘，由肺及肾，不但上虚，而且下虚。喘家一旦下虚用麻黄就必须要谨慎些，关于这一点，《金匮要略》“痰饮咳嗽篇”小青龙汤的运用中就有“去麻黄加杏仁”的例证。其道理是：“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”小青龙汤证也是咳喘证，服小青龙汤出现“血虚”、“形肿”的情况就提示了少阴不足，而少阴不足就不宜用麻黄，仲师说可以用杏仁替代麻黄止咳平喘，最根本的原因就是担心“麻黄发其阳”。换句话说，就是怕麻黄的辛散发元阳，拔肾气，从而加重肾虚，甚至危及生命。可见，“佳”字与“家”字前后联系分析，凸显的意思就是：凡是治喘，一定不要忽视久喘之虚，无论是太阳伤寒还是太阳中风，只要具备了“家”的因素，最适合、也就是最“佳”的方药就是桂枝汤加一点降气平喘药。从中体现了仲师顾护正气的治疗学思想。
肖相如《伤寒论讲义》：【与43条一起论】此两条原文都说明太阳病中风证兼肺气上逆的证治。原文第 43 条论述的太阳病因为误用下法后，表邪未解，反而引起肺气上逆，所以表证犹在，新增“微喘”的症状；原文第 18 条论述的是素有喘疾的人因为新感外邪引发，推测应该出现太阳病中风证的表现。此两处论述的证候，病因虽不同，证候相似，均为太阳中风兼肺气上逆证，所以都可以采用解肌祛风、降气平喘的方法治疗，张仲景用桂枝汤以解肌祛风、调和营卫；加厚朴以其苦辛温，化湿导滞，降气平喘；杏仁苦温，以止咳定喘。
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