听百家言—汇集名家伤寒论条文注解第19条 桂枝汤禁忌
原创 郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-01-29 10:43 广东
[19] 凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
成无己《注解伤寒论》：内热者，服桂枝汤则吐，如酒客之类也。既亡津液，又为热所搏，其后必吐脓血。吐脓血，谓之肺痿。《金匮要略》曰：热在上焦为肺痿。谓或从汗或从呕吐，重亡津液，故得之。
柯琴《伤寒论注》：桂枝汤不特酒客当禁，凡热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越，热势所过，致伤阳络，则吐脓血可必也。
尤怡《伤寒贯珠集》：凡服桂枝汤吐者，不必尽是酒客。此其脾胃素有湿热蕴蓄可知。桂枝汤，其甘足以酿湿，其温足以助热。设误服之而致吐，其湿热之积，上攻肺中，与表之邪风相得，蒸郁不解，发为肺痈，咳吐脓血，势有必至者矣。仲景因酒客，复申其说。
陈修园《伤寒论浅注》：得汤则呕，请申其义，凡不当服桂枝汤而服之，不但呕，而且吐者，以其人内有湿热，又以桂枝汤之辛热以助其热，两热相冲，反能涌越，热势所逼，致伤阳络，其后必吐脓血也。此一节申明前二节得汤则呕之义。“序例”谓桂枝下咽，阳盛则毙者此也。
黄元御《伤寒悬解》：大凡服桂枝汤即吐者，胸隔湿热郁遏，桂枝益其隔热，下咽即吐。缘其胃气上逆，心下痞塞，肺郁生热，无路下达，桂枝辛温之性，至胸而出，不得入胃腑而行经络，是以吐也。其后湿热瘀蒸，必吐脓血。此宜凉辛清利之剂，不宜辛温也。
张志聪《伤寒论集注》：此承上文“得之则呕”，而言凡服桂枝汤吐者，不但甘味以缓中，而辛味更走气，则络脉愈伤，故其后必吐脓血也。按：《经》云：”阳络伤则吐血。”《厥阴篇》云：”呕家有痈脓。”盖厥阴亦主包络也。莫氏曰：“此节当在'喘家'之前，疑编次之误也。”
方有执《伤寒论条辨》：胃家湿热本甚者，复得桂枝之大热，则两热相搏于中宫。搏则必伤，甘又令人中满，壅气而上溢，所以胃不司纳，反上涌而逆出也。然胃属土，土者金之母，肺属金，金者土之子，母病固传子，胃家湿热甚，则必传之肺，肺受胃之湿热，与邪热搏郁而蒸，久热爲火，肺爲金，脓血者，金逢火化也。
程应旄《伤寒论后条辨》：桂枝用之于中风，则为解肌，用之于伤寒，则为闭邪。邪无出路，反得挟辛热之助，怫郁其营中之血，泛溢上升，吐而继以脓血，所必然也。
吴谦《医宗金鉴》：凡酒客得桂枝汤而呕者，以辛甘之品能动热助涌故也。若其人内热素盛，服桂枝汤又不实时呕出，则益助其热，所以其后必吐脓血也。然亦有不吐脓血者，则是所伤者轻，而热不甚也。
喻嘉言《尚论篇》：桂枝辛甘，本胃所爱，服之反吐，其人湿热素盛可知矣。湿热素盛，更服桂枝，则两热相合，满而不行，势必上逆而吐。吐逆则其热愈淫溢于上焦，蒸为败浊，故必吐脓血，此一大禁也。其误服未至于吐者，上焦清气未伤，热虽渐消，亦蹈险矣。
高学山《伤寒尚论辨似》：桂枝汤为辛甘之剂，甘则胃喜受之，辛则肺喜行之，故能有容而达于肌分。服之反吐者，是胃湿而满，不能受，肺热而阻，不得行，即所谓酒客，呕家是也。夫以湿热之因，而致一藏一府，恶其所喜，将来郁为溃脓，出为痰血，故曰其后。然则于吐何尤，而特于吐桂枝之日早卜之耳。喻注吐则热势淫溢于上焦。蒸为败浊，故必吐脓血，是谓吐脓血之故，由于桂枝之吐也。请问湿热极盛之人，假令不吐，假令不服桂枝，其能免于吐脓血乎？无湿热者，即服桂枝而探吐之，遂至吐脓血乎？非长沙公遗意也。
钱潢《伤寒溯源集》：其后必吐脓血句，乃未至而逆料之词也。言桂枝性本甘温，设太阳中风，投之以桂枝汤而吐者，知其人本阳邪独盛于上，因热壅上焦，以热拒热，故吐出而不能容受也。若邪久不衰，熏灼肺胃，必作痈脓，故曰其后必吐脓血也。此以不受桂枝而知之，非误用桂枝而致之也。
张锡驹《伤寒论直解》：此承上节得之则呕而言，凡不当服桂枝汤而服之，不但呕而且吐也。辨脉篇曰：游于经络，热气所过，则为痈脓。桂枝气味辛温，不能解络脉之邪，而反能助络脉之热，故其后必致络脉受伤而吐脓血也。《经》云“经脉伏行分肉之间深而不见，浮而常见者，络脉也”，是经络俱行于肌肉之间，而有深浅之别，内外之分耳。
魏荔彤《伤寒论本义》：此条乃申解太阳中风病应用桂枝汤，而桂枝又有必禁之故，示人知禁而用法愈明矣。程注谓以寒伤荣，而误用桂枝，所以邪无出路，蒸为上焦之郁热而为吐脓血之证。方、喻二注谓湿热家不宜用桂枝，病情之多，何所不有，三家两说，固皆是矣但湿热家若风伤于卫，桂枝既不可用，将坐以候之乎？且必待其吐，而复知禁用，则又何以救其后之必吐血?此处俱无一语救正，不几令主治者茫然耶。愚谓湿热家中风，当早于脉于证求之，不应吐后方卜其后吐脓血，以神不幸而中之言也。湿热家或中风，脉虽浮必兼濡涩而数，于脉可以知其热也。虽头项强痛，必兼身重骨节烦痛，不得屈伸，近之则痛剧；虽汗出必兼短气；虽恶风必兼小便不利，于此证可以知其湿也。辨之既明，何至必于吐后始知其误服桂枝，而又静听其后吐脓血哉？则湿热家之中风，于用桂枝之内，必佐以五苓之治矣。或易桂枝为葛根，即葛根连苓汤之义也。是在临时斟酌为施治，所谓桂枝汤主之者，原贵变通，神而明之，岂异人任哉？至程注谓伤寒而用桂枝汤，则误治之害，将其变未必吐脓血一证可尽，是在随其逆而救之，亦如仲师言治坏病之说也，学者识之。
陈伯坛《读过伤寒论》：喘家且可作桂枝，凡服桂枝无问题矣，即吐亦无人加意也。无何吐脓血，夫谁不委过桂枝耶？吐而曰必，则势难幸免可知。必而曰凡，则时常见惯可知。又曰其后必吐，明明其前不吐矣。更何辞以辩护桂枝耶。又不曰不可与，明明不禁其与矣。抑何恃而不顾虑桂枝耶。彼得汤呕者，呕汤也，无贻患也。服汤吐者，未必吐汤，而且一再吐也。岂非桂枝之咎耶？吾谓桂枝犹艰于所遇也。下文服桂枝汤后发生他证者，大都桂枝之原动力，为热邪所利用。桂枝先阖而后开，热邪遂先入而不出。如其不得汗而得吐者，桂枝非无反动力以却邪也。无如桂枝非吐剂，吐之转予邪以上膈注胸之路，瓜蒂汤不能为后盾也。瓜蒂吐胸有寒耳，非吐胸有热也。惟勿治之以观其后而已。曰必吐脓血，殆即厥阴之热气有余。彼发痈脓，此吐脓血，痈脓脓血亦何常之有。厥阴唾脓血为难治，尚有麻黄升麻之主剂。呕家有痈脓不可治，尤有脓尽自愈之明文。况太阳非主血所生病，又何关重要乎？喘家吐脓血又何若？喘满状类肺痈，脓血恐非愈兆。酒客吐脓血又何若？呕酒带血则有之，若脓血随其后，究非酒客所宜。则凡服桂枝汤吐者，皆可与桂枝者也，然必脓血尽而余邪始告肃清，桂枝还有知己哉？长沙非奚落桂枝也，为责备桂枝者打破后壁，狐疑者听，笃信者亦听。如欲舍桂枝以易他方，则宁缺毋滥也。
陆渊雷《伤寒论今释》：此条亦不可信。以实验言，服桂枝汤，未闻有吐者;以病理言，吐脓血当为肺坏疽、肺脓肿、肺结核、胃溃疡等病，服桂枝汤而吐，绝无造成此等病之理，以是知其不可信矣。
曹颖甫《伤寒发微》：【17、18，19条一起论】酒之为气，标热而本寒。初饮则身热，酒后则形寒。标热伤肺，则为喘；本寒伤脾，则为痰。故治酒客病者，法当利肺而舒脾。肺气利，则标热泄而喘满除；脾气舒，则本寒化而湿痰解。桂枝汤方中加厚朴之苦温，以去脾脏之湿；杏仁之苦泄，以疏肺脏之热，或可用之。否则肺、脾二脏多湿热之人，本不喜甘，更用大枣以助脾湿而壅肺气，无论服汤必呕，而标热一盛再盛，肺痈既成，必吐脓血。如不得已而用桂枝汤，或加厚朴、杏仁而去大枣，理亦可通，以肺、脾多湿热之人，本兼痰喘故也。故仲师首节言“不可与”，言其正也；次言“加厚朴、杏子”，言其权也；三节言甘味壅塞，必吐脓血，极其变也。仲师于此不出方治，但举喘家加厚朴、杏子，使人自悟加减之法，于不言中求生活耳。不然，“下之微喘”条，后文自有方治，此处何烦赘说乎？盖特为酒客言耳。莫氏谓“凡服桂枝汤”条，当在“喘家”之前，非仲师本旨，不可从。若夫既呕脓血，仲师自有治法，《金匮·呕吐篇》云，不可止呕，脓尽自愈。不当止呕，但需排脓，则《狐惑篇》赤小豆当归散、《疮痈篇》排脓散，并可用也。包识生以首节为营实之禁忌桂枝，次节为卫实之禁忌桂枝，似也；三节为营卫俱实之禁忌桂枝，则非也。服桂枝而吐，与上得汤则呕何异？何所见而与首条殊异乎？况以伤寒通例论，中风一证，原系营实卫虚，若以为营实当禁桂枝，中风一证，先当禁用桂枝矣。自来注释家，多犯顾此失彼之误，《伤寒》所以无通才也。实为邪实，风胜而血弱也，慎勿以邪实营弱而误认虚证。
承淡安《伤寒论新注》：本条之原文为“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。陈氏本改为“凡吐家”，比较合理，从之。按服桂枝汤吐者，未尝见；即酒家服之而吐者亦未尝见。以阳明热盛，服之而蛆血、吐血者间见之。若谓必吐脓血，则其人必有胃癌、胃溃疡之症，得辛热之药品，血管与黏膜等破裂，而脓血随出，比较近理。盖有胃癌、胃溃疡者，其平素有胃痛欲吐之症，故陈本改为吐家可通。虽然，神经性之呕吐者，或胃酸过多喜吐者，服桂枝汤绝不致吐。服桂枝汤而吐脓血，可谓仅有之症。果有胃溃疡、胃癌之疾者，如有感冒，可以葛根黄苓黄连汤代之。
本条之脉证、舌证：脉当为数大或滑数；舌当见糜腐苔。
苏世屏《伤寒论原文真义》：此节补述前义。凡酒客，则酒气内蕴，其气盛而剽悍，服桂枝汤之甘热，两热相冲，不为有声有物之呕，而为无声有物之吐者，吐则气脱，津血不守，其后必吐脓血也。古称脓血，即今之红白涎，如“少阴病篇”云:“下利便脓血者可刺。”“厥阴病篇”云:“唾脓血者为难治。”不是呕家有瘫脓，及此为肠内有瘫脓之臭秽疮脓也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：凡服桂枝汤吐者，必其人先有湿热，投以桂枝，则两热相遇，势必气逆而呕，热而且呕，久必吐脓血。此即上文“酒客病，得汤则呕”之证也，嗜酒之人，湿热内蕴，投以桂枝，则湿热增剧而不能容，故作呕，且吐脓血也。
朱壶山《伤寒论通注》：太阳中风，邪伤肌肉，而阳明胃亦主肌肉，桂枝辛热，亦能人胃，《评释》者言桂枝健胃者以此。胃中燥气不甚肌肉不生邪热，风寒人此，太阳病不变，桂枝汤所以能驱肌肉之邪，随微汗外出而解。若肌肉间有邪热，是胃中燥气过甚，得汤则燥热相搏更甚，势必上涌作吐。胃热循络上通于心，心生血，心主代心宣化而主血，肠壁的淋巴微管，含有消化产物的乳糜，乳糜管在绒毛的中心，吸收脂肪的消化产物，经过肠间膜中的淋巴管，流入胸管，在心脏附近，最后合静脉结合燥热相并，其血上逆，邪热所及，将与血液混合之乳糜，势必崩坏而成脓，所谓其后必吐脓血者以此。
包识生《伤寒论讲义》：营卫俱实之人，其气血雍盛，桂枝汤扶营益卫之品也，实其实而虚其虚，如抱薪之救火，故营卫益盛而吐脓血也。
此言营卫俱实之人，不可与桂枝汤治之之法也按营实之人加攻营之药，犹可以桂枝汤治之；卫实之人加破卫之药，亦可以桂枝汤服之。但营卫俱实之人，则断不可以桂枝汤矣。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：补缺：临床观察，痈证化脓时常伴有发热、自汗出等症，易与桂枝汤证混淆。本条当为“胃痛”或“肠痛”证，服桂枝汤后，热伤血络，则吐脓血。肠痛使用大黄牡丹皮汤；胃痈使用溃疡汤(柴胡、黄芩、苏子，党参、陈皮，白芍、川军、五灵脂、川楝子、败酱草 )。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本条论述里热证错服桂枝汤之转归。里热者服桂枝汤后必吐，发汗伤津液，里热反而更助热。《金匮要略·肺痿肺痛咳嗽上气病》提到:“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”可以看出，里热再助其热，又伤津液，热雍于上，侵袭肺脏，肺为娇脏，易受戕害，热伤血脉，血气凝滞，则为痈脓之变。若吐，说明上雍之热甚，热纠结不去，其后必吐脓血，危害严重。
陈慎吾《伤寒论讲义》：本条与前两条义有关联。盖言酒家、喘家服桂枝汤皆能致吐。由吐测知，其人胸中原有痛脓，知其后必出脓血也。
脓血在内，非吐出不愈。其脓血之化生，非因服桂枝汤而然，曰酒客，曰喘家，明言病因甚久，非朝夕所致。以久蓄之脓血因服汤而吐出，是补助疗能之好现象。惟随证治病，用原方一成不变不甚相宜耳。18条宜桂枝汤去甘药免呕，19条以桂枝加厚朴杏子使毒内解，并无禁用之意。若酒客中风见桂枝证而禁用之，则“随证治之”一语岂非衍文。
倪海厦《人纪-伤寒论》：吐家，没事会呕吐的人，常常会恶心呕吐的，肠胃不好，没事吃完东西会呕酸的人，不要开桂枝汤，因为吐家可能是胃破了，桂枝汤一下去，桂枝芍药发阳的力量很强，血液循环会加速，本来只是胃溃疡的小洞，变成大洞，就吐血出来了，所以桂枝汤不要吃。有胃癌、胃溃疡者，其平素会有胃痛欲吐之证，所以没事胃隐隐作痛、恶心想吐的人要小心注意，不要给桂枝汤。
吕英《伤寒一元解》：此条是第17条用酒客反映体内有湿热之邪不可与桂枝汤的广议。桂枝汤恢复东方甲乙木之气和缓有序的升发，味甘，以温升为主。根据结论吐脓血，临床体会有两种情况，最常见的是病机属津液受损的温热火证；另一种病机为表实阳郁之麻黄汤证，却反复用桂枝汤，因表闭不开、阳郁化火、灼伤血络，亦可出现吐脓血。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述热毒蕴结而致内有痈脓的患者，不能用桂枝汤。从“其后必吐脓血”可知此患者必原有内痈之疾，或为肺痈，或为胃痈，总之素体热毒较盛。因热毒内蕴，正邪斗争，影响气血营卫不和，在外可表现为恶风寒、发热、汗出等类似太阳中风的证候。如审证不确，错认作太阳中风，而误投桂枝汤甘温之剂，则更助其内热，而使病情恶化，出现呕吐等证。继之则热毒腐血成脓，内痈溃破而吐出脓血等物。
综合第17条和本条所述，凡内有湿热或热毒者，无论病在何经何脏，均不可误投桂枝汤，以其甘温助热之故。推而广之，凡温病、风温、湿温等证，也均当忌用桂枝汤，临床不可大意。
陈亦人《伤寒论译释》：本条亦属于桂枝汤禁例，但没有从正面提出，而是提出服桂枝汤的反应，及以后可能发生的后果，从而得出这是里有蕴热的缘故。虽然还未至“桂枝下咽，阳盛则毙”的地步，但吐脓血的后遗症也是相当严重的了。这就意味着里有蕴热，切不可用桂枝汤。
方氏柯氏注释基本一致。恽氏提出“脓”字当是讹字，亦有理致。但是其后热郁化脓，脓血并出，亦有可能，或者宿有痈脓，误服桂枝汤，以致吐脓血，更有可能。“必吐脓血”乃逆料推断之词，不是绝对的，因此也不可绝对看待。总之，里热素盛，误用桂枝汤会导致吐血，这是事实。叶天士《临证指南医案》就有这样的记载：“周，34，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳，据说服桂枝汤治外感，即得此恙。”徐灵胎也有这样的经历，“风嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验”。编者对于因误服桂枝汤而变成吐血的，也曾遇到数例，正足以证明《伤寒论》是一部理论结合实践的著作。
郝万山《伤寒论讲稿》：第19条以吐脓血为例，提示凡毒热内盛者禁用桂枝汤。病人能吐出脓血，必是原有内痈。原有内痛，可知其人素体热毒雍盛，因此可以见到发热、多汗、身痛等类似太阳中风的症状表现。如果误用桂枝汤，则发汗伤津，辛温助热，必然会导致病情恶化。显然这里是在强调毒热内盛者禁用桂枝汤。从第17和第19两条可知，凡内有湿热或毒热者，皆应禁用桂枝汤。《伤寒例》说：“桂枝下咽阳盛则毙，承气入胃阴盛以亡”，正是这个意思。推而广之，凡温热病证，亦当忌用桂枝汤。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条提示热邪内蕴者禁用桂枝汤。从服桂枝汤后的呕吐反应推测，里热雍盛的人患太阳中风证，应该禁用桂枝汤。一旦误用甚至还会发生吐脓血的严重情况。这是因为火旺体质再加上桂枝汤的辛温助热，导致里热炽盛，热雍肉腐，最后发展成吐脓血。清代医家徐灵胎就讲过：风嗽挟火者，服桂枝汤，必吐血，百试百验。
肖相如《伤寒论讲义》：本条提示桂枝汤不可用于里热病证。服桂枝汤后必吐脓血者，为里热亢盛之人。这样体质的人，若服用了性味辛甘温的桂枝汤，必然会使邪热更盛，损伤血络，腐败气血，胃气失和，则呕吐脓血。服桂枝汤后吐者，并非一定会吐脓血，应据证分析，若在呕吐的同时有邪热更盛的表现，则是病情有变，此时应该禁服桂枝汤；若有呕吐，但太阳中风证没有变化则仍可以用桂枝汤，必不会导致发生呕吐脓血，因为中风证中本有鼻鸣干呕，初服桂枝汤也有反烦不解者。如原文第12条及第24 条所述。
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