原创 郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-02-16 14:53 广东
[28] 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翁发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
成无己《注解伤寒论》：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，则欲成结胸；今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便、行留饮。
卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：原属风至太阳，在翕翕发热上见。但风当自汗，此无汗者，为病开反合，不能宣气输皮毛，故无汗；不能摄气转决渎，故小便不利；不能布气周百骸，故心下满微痛。盖诸阳之气起于胸中，搏痹罔释，爲满爲痛耳。是非汗下所能分解，故服桂枝汤或下之，仍头项强痛，仍翕翕发热无汗，仍心下满微痛，仍小便不利也。桂枝去桂者，谓形气咸痹，无藉桂枝之走太阳，亦虞本化似隐，易酿标象之阳。茯苓迭运松气之精英，主利机关，环周四大。白朮备九土之厚载，秉制为用，捭合开痺。更藉芍药前通生气，大枣整助经营，甘草奠安部署，生姜强理形层，斯因形气易，化无停机，所谓气形神变，不与觉时同也。
柯琴《伤寒论注》：汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也。故去桂枝，而君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。
尤怡《伤寒贯珠集》：头项强痛，翕翕发热，无汗，邪在表也，心下满微痛，小便不利者，饮在里也，此表间之邪与心下之饮相得不解，是以发之而不从表出，夺之而不从下出也。夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。桂枝汤去桂加茯苓白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣。
徐大椿《伤寒论类方》：头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不宜更用桂枝。心下满则用白术，小便不利，则用茯苓，此证乃亡津液而有停饮者也。
陈修园《伤寒论浅注》：太阳病服桂枝汤，服后未愈，医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而又下之。仍然表证不解，而为头项强痛，翕翕发热无汗；且又兼见里证，而为心下满痛，小便不利者。然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路，总由邪陷入脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出，《内经》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”是言通体之太阳也。此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术汤主之。所以去桂者，不犯无汗之禁也。所以加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。
陈修园《伤寒真方歌括》：此治太阳里症，俾膀胱水利而表裹之邪悉除，五苓散末云：“多服煖水，汗出愈”，意重在发汗，故用桂枝。此方未云，“小便利则愈”，意重在利水，故去桂枝，但既去桂枝，仍以桂枝名汤者，以头痛，发热，桂枝症仍在。但不在太阳之经，而在太阳之府。因变其解肌之法而为利水，水利则满减热除，而头项强痛亦愈矣。仲景因心下满加白术，今人以白术壅满，大悖圣训矣。
陈修园《长沙方歌括》：上节言太阳之气内陷于脾而不能外达，此节言太阳之气内陷于脾而不能转输也。用桂枝汤后，而头痛项强，翕翕发热，无汗之证仍在，其病机在于无汗二字，知桂枝汤之不能丝丝入扣也。或者悔桂枝汤之误而下之，无如表证悉具，转因误下而陷于脾，以致心下满微痛，小便不利，其病机在于小便不利四字。桂枝之长于解肌，不长于利水，服五苓散多饮煖水以出汗，师有明训，知桂枝之不可不去也。太阳之气陷于中土，心下为脾之部位，故满而微痛，脾不能转输其津液，故小便不利，今用桂枝汤去桂而加白术茯苓，则转输灵而小便自利，小便利而太阳之气达于内外，而内外之邪俱净矣。
经方分两轻重，变化难言，有方中以分两最重为君者，如小柴胡汤，柴胡八两，余药各三两之类是也。有方中数味平用者，如桂枝汤芍、桂、生姜各三两而以桂枝为君是也。有一方各味等分者，如猪苓汤各味俱一两，而以猪苓爲君是也。有方中分两甚少而得力者，如甘草附子汤中，为使之桂枝四雨，而所君之甘草只二两是也，又如炙甘草汤中为使之地黄一斤，而所君之炙甘草只四两是也。然此虽轻重莫测，而方中有是药而后主是名，未有去其药而仍主其名，主其名即所以主其功，如此证头项强痛翕翕发热，为太阳桂枝证仍在，因其误治，遂变其解肌之法而为利水，水利则满减热除而头项强痛亦愈，主方在无药之处，神乎其神矣。
黄元御《伤寒悬解》：服桂枝汤后，或又下之，仍复头项强痛，发热无汗，甚似表症未解，而加以心下满痛，小便不利，是非风邪之外来，实缘湿邪之内动也。盖土虚湿旺，脾陷而肝郁，不能泄水，故小便不利；胃逆而胆郁，不能降浊，故心下满痛；浊气冲塞，故头痛发热。桂枝去桂枝之解表，加茯苓白术，泄湿而燥土也。
张志聪《伤寒论集注》：此言肌腠之邪而入于里阴也。服桂枝汤者，言病气之在肌也。或下之者，借下之以喻太阳之气去肌而入于里阴也。服汤不解，故仍头项强痛，翕翕发热。入于里阴，故无汗。邪从胸膈而入于中土，故心下满微痛。脾不能转输其津液，故小便不利。桂枝去桂者，言邪不在肌也，入于中土而津液不输，故加茯苓、白术助脾气之充达于肌腠，俾内入之邪仍从胸膈而外出焉。曰小便利则愈者，亦言脾气之转输也。
方有执《伤寒论条辨》：服桂枝汤病不解而证变者，不独中风而且有寒也。又或下之，益误也，仍头项强痛翕翕发热无汗者，风寒之表皆在而未除也。心下满微痛者，误下而证入里也。小便不利，下后亡津液而水停也。
去桂枝用芍药甘草者，收重伤之阴而益里伤之虚也。姜枣健脾胃而和中，下后用之更宜。故二物仍其旧也。茯苓淡渗以利窍，术能益土以胜水，本其有停饮之故，所以加之，以为拯前治之误也。
喻嘉言《尚论篇》：服桂枝汤治风而遗其寒，所以不解而证变。设更下之，则邪势乘虚入里，益误矣。在表之风寒未除，而在里之水饮上逆，故变五苓两解表里之法，而用茯苓、白术为主治。去桂枝者，以已误不可复用也。然桂枝虽不可用，其部下诸属，皆所必需，倘并不用芍药以收阴，甘草、姜、枣以益虚而和脾胃，其何以定误汗、误下之变耶？故更一主将，而一军用命，甚矣仲景立方之神也。
吴谦《医宗金鉴》：去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温复令一时许，通身漐漐微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。
此条为汗下后表不解、而心下有水气者立治法也。服桂枝汤或下之，均非其治矣。仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证；心下满，微痛，小便不利，停饮之里证。设未经汗下，则是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之；今已经汗下，表里俱虚，小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓术之燥渗，使表里两解，则内外诸证自愈矣。
沈金鳌《伤寒论纲目》：此水结中焦，只可利而不可散也。因汗不彻而遽下之。致水气结于心下，然病根虽在心下，病机仍在膀胱，今小便不利，则是太阳本病，实非桂枝症未罢也，故用本方以散邪行水。
钱潢《伤寒溯源集》：头项强痛，中风伤寒均有之证也。翕翕发热，是热在皮毛，中风证也。无汗则又伤寒之本证矣，就此诸证，为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤，是治风而未治寒也，故仍头项强痛，翕翕发热无汗而不解也。又或误下之，所以有心下满微痛之证，乃下后邪气陷人而欲结也。小便不利，太阳之热邪内犯膀胱，气化不行也，治之以桂枝汤去桂加茯苓白术汤。未详其义，恐是后人传写之误，未可知也。即或用之恐亦未能必效也。夫风寒并感，以桂枝麻黄各半汤治之可也。表症未除，误下之而心满微痛，则邪气欲结未结，栀子豉汤之类吐而越之可也。邪犯膀胱，五苓散导之可也。计不出此，而以桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之，何也？盖桂枝汤之能解风邪，皆赖桂枝之辛温，可以汗解其邪。用芍药者，因营阴弱而汗自出，故用之以敛阴收汗。若伤寒无汗者，必不可用。今仍头项强痛，翕翕发热无汗，既不以麻黄桂枝并用，若曰桂枝去芍药则可，若反去桂枝而留芍药，其如无汗何？茯苓虽能渗利小便，而白术又除湿补中之物，将置未解之表证于何地邪？余故疑其未能取效也。成注谓外证未罢无汗小便不利，则心下满微痛，为停饮也。与桂枝以解外，加茯苓白术以行留饮，殊不知桂枝已去，岂能解外？加茯苓白术，即能使留饮行动耶？王肯堂云：或问头项强痛，邪气仍在表也，虽经汗下而未解，何故去桂，加获苓白术，是无意于表证也。曰此非桂枝证，乃属饮家也。头项强痛，既经汗下而不解，心下满而微痛，小便不利，此为水饮内蓄，邪不在表，故去桂枝加获苓白术，若得小便利，水饮行，腹满减而热自除，则头项强痛悉愈矣。如十枣汤证，头亦痛，乃邪热内蓄而有伏饮，故头痛，其水饮头痛，不须攻表，但宜逐饮，饮尽则病安矣。王氏此论，其或问一节，颇合于理而后论悉遵成注，以获苓白术为逐饮而设，又旁引曲喻，以十枣汤之头痛，证明其说，岂理也哉？如翕发热无汗，明是太阳表症，虽心下满而微痛，又未痞硬引胁，何见其必为停饮乎？若果属停饮，十枣虽或未可遽用，何半夏之辛温滑利，亦竞舍之而不用耶，芍药获苓白术，果能利小便，逐水饮而使诸表证悉愈耶？仲景立法，岂方不对证，而能为后世训乎？余窃疑之，大约是历年久远，后人舛误所致，非仲景本来所系原方。近代名家，悉遵成氏之训，俱强解以合其说，谓用之而诸证悉愈，吾不信也。
张锡驹《伤寒论直解》：上节言太阳之气陷于脾而脾气不能外达，故发越之；此言陷于脾而脾气不能转输，故补运之。愚按：或下之句，宜在心下满之上，言病在肌，当服桂枝汤，服汤不解，故仍头项强痛，翕翕发热而无汗也，以病仍在，故或下之，则太阳之气由肌而内陷于中土，故心下满微痛。心下者，脾之部也，脾不能运，故满痛；脾不能转输其津液，故小便不利；邪不在肌，故去桂；邪入于中土，故加茯苓白术以助脾；转输不失其职，而津液通矣，故曰小便利则愈。
魏荔彤《伤寒论本义》：此条亦太阳风寒两伤，误治而成表裹之证，明其治以示禁也。太阳伤风之爲病，头项强痛，翕翕发热而汗出，今汗不出而头项强痛，翕翕发热者，则中风而兼伤寒矣，理应两治其邪，若但与桂枝治风，不效矣。再复下之，是误而再误也。曰仍者，徒见其表证未解，不添里证而已。心下满微痛，小便不利，乃下药阴寒之气，挟寒邪入心下作痞，挟风邪作痛，动积饮而阻闭阳气，上下不能动流之故耳。虽云表证在应治表，然表证轻则应治里，桂枝汤去桂，加茯苓白术，专主补土渗湿，使在里下药之阴邪先除，然后可徐徐治其表邪耳。
张璐《伤寒缵论》：治风而遗寒，所以不解而证变，则在表之风寒未除，而在里之水饮上逆，故变五苓而用白术、茯苓为主治，去桂枝者，已误不可复用。
吕震名《伤寒寻源》：此治太阳里水法也。······头项强痛，翕翕发热，明是桂枝汤证，乃服汤已，或下之而本证仍在，反加无汗，汗不外出，水气停于心下，因而满痛。但满而不硬，痛而尚微，又非误下结胸之比。皆因小便不利，膀胱之水不行，致中焦之气不运。虽见太阳诸证，病恰在府而不在经。病不在经，不当攻表，自宜去桂；病已入府，法当行水，宜加苓术培土制水；而姜芍甘草，乃得协成利水散邪之功。以其证本太阳，故虽去桂而仍以桂枝名汤也。
章楠《伤寒论本旨》：太阳外邪不解而无汗者，必有恶寒，里有水邪上逆，必有心悸，或咳或呕等证，如小青龙、五苓散各条之证可见也。此条外证无恶寒，内证无心悸、咳呕，其非水邪上逆，表邪不解可知矣；其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也。《经》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”故翕翕发热，无汗，而不恶寒，非太阳之邪也。翕翕者，热在皮毛，应在三焦也，盖脾胃之气，必由三焦转输，外达营卫，三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络，故内则心下满微痛，外则头项强痛，发热无汗，中则水道不通，而小便不利也。所以此方专在助脾和胃以生津液，宣化三焦之气，使津气周流，表里通达，小便自利，其邪亦解，故曰小便利即愈。不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也。故其方义与小柴胡之和解表里相同，小柴胡主足少阳，此方主手少阳也；其与五苓散证治不同，亦非方之加减有错误也。
唐容川《伤寒论浅注补正》：此与五苓散互看自明，五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之气不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气外达，而头痛发热等证，自然解散，无汗者必微汗而愈矣。然则五苓重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也，此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。
陈伯坛《读过伤寒论》：服桂枝汤四字，复之又复矣，何主桂之多耶？上文曰吐曰烦曰大汗出，桂枝非尽如人意也，胡不早议去桂耶？一旦栏入下药，而后有削去桂枝之举。初不料一物桂枝，独遭时不偶也。且曰或下之，或然即或不然之悬忖声口耳。不坐实误下，岂非责备桂枝乎？吾谓语气殊不为下药恕，盖斥其莫或使之。若或使之，不肯稍缓须史而遽下之。纵违法或出于偶然，桂枝证已成瓦碎矣。或者曰，既已下之，胡仍头项强痛，翁翁发热耶？亲上之邪，仍未下趋。或下之而不得下未可知，尽可饰词于未下也。孰意其只有发热无恶寒，是不下者热，而不得下者寒。盖没收恶寒于心下，而与发热若径庭。翕翕如故，可证明其啬啬淅淅不如故也。阳浮之发热如故，愈以见阴弱之汗出不如故也，况明明无汗自出三字乎？得毋本证是无阴，特举以反衬上节之无阳乎？书无汗，起阴弱者汗为之，乃没收其汗而至于无。无汗甚于，无阴，阴弱必为下药所持。其脱离项下，而陷于心下也，不待言矣。何以心下不鞭耶？假令满而鞭痛，则如结胸矣。否则满而不痛，又作痞矣。曰满不曰鞭，必甘芍姜枣之余力犹存，阴弱恰被其软化，故虽拒痛而痛亦微，不至如强痛之甚者，阴陷阳不陷则然耳。太阳既截然为两橛，桂枝汤不得不分道以御邪。桂枝以一味独当头项之邪，作阳浮之后盾。甘芍姜枣以四味合拒心下之邪，为阴弱之保障，宜其取汗无将息，惟问小便之利不利而已。如曰不利，手足太阴又断为两截。地气不升故无汗，天气不降故小便不利也，要皆心下为之梗。就令头项仍有桂枝证在，心下亦有桂枝证在，无如其气不上冲何也？桂枝不中与也。欲转移其心下，母宁放松其头项。欲续回其太阳，母宁转移其太阴，用桂枝则背前法，舍桂枝又背前方。必不得已而去，曰去桂哉！不成桂枝方，却成桂枝汤，此变通桂枝之十一法。
太阴太阳，相助为理也。足太阴升而后手太阳升，手太阴降而后足太阳降，阴阳互为其升降，质言之必太阴开而后太阳开耳。长沙故立麻黄汤借手太阴之开力开足太阳，取阴经之汗。立桂枝汤借足太阴之开力开手太阳，取阳经之汗。本证则太阴太阳无升亦无降，徒降手太阴以互足太阳而不得，恐药力不及于心下之下也，麻黄不能代行桂枝也。徒升足太阴以互手太阳而不得，恐药力不及于心下之上也，桂枝不能翻作麻黄也。缘足太阳坠落于心下，非麻桂之力可转移。意者舍麻而用桂，不作太阳篇之桂枝用，改作太阴篇之桂枝用。降手太阴则加苓，升足太阴则加术。殆曲尽桂枝之长矣乎，是又桂枝汤加之厉。桂枝汤长于收阳浮，非长于拯阴弱。匪特不能提举出足太阳也，必将手太阳加入心下。试思与桂枝证无涉之苓术，能领太阳以外向否乎？苓术显与桂枝不相得，方内故宁去桂以让苓术。假令桂枝汤三字无存在，苓术未免专美矣。盖本汤之名，却从服桂枝汤句生出。以桂枝不为下药所持，而独走于头项，纵去桂而桂仍在。甘芍姜枣正与下药相持，而留守于心下，纵并甘芍四味而去之，四味亦仍在。稍易桂枝汤无殊更作桂枝服，六味药即前茅之后劲耳。但割爱桂枝者，针对心下以立方，不欲分其力于头项也。曰小便利则愈，不曰汗出愈。苓术非汗药，惟小便利则甘芍姜枣得与有其功，故仍以桂枝命方也。心下愈则头项愈，与不去桂枝无异也。去桂仍称桂，总结上文与桂不与桂，皆变通桂枝也。无汗去桂而不兼麻桂，总结上文诸多汗字，及麻桂等方，不能以发汗二字括之也。应行桂而去桂，起下节不应行桂而增桂也。桂枝证无汗则去桂，又起下节桂枝证自汗仍用桂也。世有欲乞灵桂枝者乎？从太阳将息到太阴，是初服桂枝法。从太阴将息到太阳，是后服桂枝法。如其横看桂枝证也，将息之眼光在开阖。如其竖看桂枝证也，将息之眼光在升降。虽未与仲圣尽吻合，庶亦率由而寡过哉。
黎庇留《伤寒论崇正篇》：凡桂枝汤证，一服未愈，当审其未愈之由，乃遽下之，则太阳之气陷于脾，而不能转输矣。其头痛、发热、无汗仍不能除，且增出心下满痛，小便不利者，以心下为脾部也。脾不转输，故心下满、微痛；不输于下，故小便不利。须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中也。所以用桂枝汤去桂枝加入苓术者，专以助脾转输，但得小便一利而诸病霍然也。证已陷于脾，利水而不必解表者，因势而利导之，里和表自和矣。
陆渊雷《伤寒论今释》：此条“去桂”之义，前贤辩论甚繁，不能备引，综而观之，桂之不当去，诸家无异词。此外有以“去桂”为“去芍药”之误者,《金鉴》及小吉益氏等是也。有以心下满微痛为停饮水气者，成氏、小吉益氏等是也。今考仲景方，凡苓、术并用者，多为逐水之剂，则心下满微痛，为水饮无疑。凡逐水诸方，及汗、吐、下诸方之骏快者，皆不用芍药，则芍药之当去无疑。逐水方多用桂枝，况有头项强痛、翕翕发热之表证，则桂枝之不当去，亦无疑。由是言之，此条之证，盖其人素有水饮，因卒病太阳而引起宿疾，水停中焦，致令心下满微痛也。治之以桂枝去芍药加茯苓术汤者，盖临时御变，与喘家加厚朴、杏子同意。
水饮者，非饮水过多之谓也。生理上，毛细动脉管常漏出液状成分，以渗润组织，而供其营养，是为淋巴，或名生理的滤出液。此液更吸收组织之代谢产物，自组织腔输入淋巴管，经淋巴总管，而入大静脉，还归血液。有时毛细管之漏出较多，则淋巴管之吸收还流，亦从而亢进，藉以维持平衡。若毛细管漏出甚多，淋巴管又不能尽量吸收，则停潴于组织或体腔间。此等滤出液所停潴，无论在局部，在全身，在内脏，在肌表，西医统称为水肿。其停潴于体腔内脏器间者，即古人所谓水饮矣。水饮亦有得之出淋巴者，因淋巴管破裂，管内还流之淋巴漏出所致。惟淋巴管中之压力，远不及血压之高，故淋巴管破裂之出淋巴，不若血管破裂时出血之多，破裂处亦较易恢复。水饮在膈下者，停于骨盆之上，西医谓之腹水，《金匮》所谓“水走肠间，沥沥有声”者也。在上者，因膜穹起之故。停于膈上四周，西医谓之胸水，《金匮》所谓“水流在胁下，咳唾引痛”者也。此条云心下满微痛，则是停于膈上也若水饮之滤出不多，则渐由组织吸收，仍人于淋巴管及毛细血管，其人安然如无病。今无汗而小便不利，则血中水分必充溢，又曾服桂枝汤，则血运畅盛，毛细管之血压高，其滤出必加多，或经下之，则肠蠕动亢进，淋巴管被挤压，管中压力亦增高，设有破裂之处，淋巴即漏出不已，而水饮不能自愈矣。山田氏云：此证本非中风桂枝之证，盖伤寒麻黄之证，兼停饮者也，称仍“无汗”者可见矣。而今不取麻黄，又用桂枝者，何也？心下满微痛，小便不利，固虽白术、茯苓所得而主，若奋力于发表，则不能专其宣导之功也。
曹颖甫《伤寒发微》：服桂枝汤，汗从肌腠外泄，便当尽剂而愈。或服汤已而汗出不彻，或因表汗未泄而反下之，则水气当停心下。水郁于中，则阳冒于上，而头项为之强痛。翕翕发热而无汗者，停蓄之水，不能作汗故也。水停心下，则心下满而微痛。水气不行，故小便为之不利。方用芍药、甘草以舒头项之强急，生姜、大枣温中而散寒，白术、茯苓去水而降逆，但使水道下通，则水之停蓄者，得以舒泄，而标阳之郁于头项及表分者散矣。邪不陷于在背之经腧，故不用升提之葛根；水在心下而不在下焦，故不用猪苓、泽泻；去桂枝者，则以本病当令水气内消，不欲令阳气外张故也。
承淡安《伤寒论新注》：太阳中湿证，头项强痛，翕翕发热，无汗，医以为中风证，与桂枝汤，不效，或又与下法，仍为头项强痛，翕翕发热无汗及增心下满、微痛、小便不利者，以桂枝去芍药加茯苓白术汤主治之。
本条喻嘉言、周禹载等谓：服桂枝汤治风而遗寒，所以不解而证变。其实本条为湿病。湿为伤寒病之一，原有发热、无汗、头痛、项强、背痛等症。若谓治风遗寒未用麻黄之故，所以不解，按桂枝汤原为微汗之剂，麻黄汤中亦有桂枝，即或不解，仍可维持其原状，何至而为心下满，微痛？可见此病初起，即非太阳之中风或伤寒证。否则桂枝汤虽不十分中的，亦能小效。当时其不见效反而增心下满、痛者，当为湿病无疑。试观下方之加苓、术化湿之品，可以知矣。盖湿病之在表，应用解表化湿之品如麻黄加术汤之方。若桂枝汤或下方，无化湿之药，当然不能收效，而且必增满痛与小便不利。何以言之？桂枝、白芍为温通血管与血行之品；血行增加，血管扩张，则毛细管之渗出液愈多。是类渗液，淋巴管不能尽量吸收，遗漏于外者，聚于心下而为湿为水，愈聚愈多，则心下为满为痛矣。日人南涯氏谓：“此条为心下停饮之症，有水气结滞，乃至头项强痛，若不逐心下之水，虽服桂枝汤或下之，亦不解也。”其见地诚是。小便不利，南涯氏则未言及。此症之小便不利，当从或下之而来，以下之则血行下趋，下部之血管扩张，水液尽量分泌而为停水。水停于下而为湿，肾不分泌即为小便不利矣。本条原文为“桂枝去桂”，当改为“桂枝去芍药”。《医宗金鉴》曰：“去＇桂当是＇芍药’。此方去＇桂’，将何以治头项强痛、发热无汗之表乎？论中有脉促、胸满、汗出、恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，应去芍药可知矣。”日人尾台氏曰：“桂枝去桂加茯苓白术汤之＇去桂’二字可疑。太阳篇＇瓜蒂散’条曰：病如桂枝证，头不痛，项不强；是头痛项强者，本条桂枝证也。今虽已服桂枝汤或下之，然仍头项强痛，翕翕发热不止者，是桂枝汤证依然存在也。桂枝安可去耶？况有去主药之理耶？是故桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、柴胡去半夏加瓜蒌汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤诸方，其所去加，皆不过医佐药，可以证矣。后读徐灵胎之说，与余如合符契，益信鄙见之不谬。成无已亦曰：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，邪气仍在表也。心下满，微痛小便自利者，则将成结胸。今外证未解而无汗，小便不利，则心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓、白术以利小便，行留饮也。”由是观之，则成氏所注之本，必无“去桂”二字可知矣。再试观苓桂术甘汤、五苓散等方之逐水剂中，桂、苓皆同用。此条水停心下而满痛，水停下焦而小便不利，正合此二方；正需要桂枝，何得再去桂枝？故本条“桂枝去桂”为不合理，去“芍药”为合法，应从《金鉴》改之。其加苓、术者，正如此以去心下与下焦之水也。水去则里急得解，心下满、痛、小便不利自除。而外证之头项强痛、发热者，原为湿毒著于头项筋肉之间而作强痛，湿遏于外，热不得散而为发热也。亦得桂枝、白术、生姜之温散，可微汗以解矣。本条之脉证、舌证：脉当为浮而濡，舌为苔薄白腻。
苏世屏《伤寒论原文真义》：桂枝证，应服桂枝汤。服不如法，则病不愈，又以为邪在里，或遽下之。标阳与寒邪，俱未为下药所陷，相拒于外，则仍头项强痛，翕翕发热。本阴与寒邪，俱为下药所陷，没收有恶寒，而为无恶寒，没收有汗，而为无汗，相拒于内，则心下满微痛。心下者中焦也，中焦阻塞，则决渎不行，而小便不利者，宜桂枝去桂，使皮毛不为阖力所持，只留姜芍草枣以和中，加茯苓白术，使中焦转运，专从水道以开其阖。小便利，里和表自和，而邪尽解矣，此汤主之。
本节开首即云，服桂枝汤，则中风症状，必已成立，其为发于标阳无疑。乃服汤不如法，药效未着，或遽下之，得下不得下，虽未可知，所幸仍见头项强痛，翕翕发热，则标阳与邪，俱未下陷，故不能变成结胸。唯不见原有之啬啬恶寒，漐漐汗出，则知本阴与邪，俱已下陷，陷于心下，故心下满微痛。其不能变成痞者，以其病非发于本阴也。本方去桂枝者，乃避无汗之禁，而免重加阖力，下后皮毛既转开为阖。何以不用麻黄，以病势既趋于心下，即为症结所在，非麻黄所能治。唯宜去桂枝加茯苓、白术，输脾以利水，水利则膀胱之气化行，而玄府自通。经云：“膀胱者，腠理毫毛其应是也。”本论有桂枝去芍汤，亦有桂枝加芍汤，然则既有桂枝加桂汤，即当有桂枝去桂汤，制方法则，原有对待之义。用药之妙，微乎其微。注家疑为错简者，非也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：脾虚湿甚，投桂枝汤，则湿热交结；下之，则湿人脾中，故宜健脾去湿为主。去桂者，恐热与湿合，而邪不去也。此表已解而湿不去之证，全文皆言湿证。头项强痛，湿闭于上；心满微疼，湿闭于中；小便不利，湿闭于下；无汗发热，湿闭于外。桂枝去桂加苓术，皆固土健脾去湿也。诸家皆以为表证未解，果系表证不解，何得去桂？即云无汗，亦当用麻黄。且果系表邪，何以有发热无恶寒之证？
朱壶山《伤寒论通注》：此节“仍”字，一直贯至“者”字作一句读，是服桂枝汤或下以前之见证，原是太阳之水不下行，非风中肌肉，亦非邪在肠胃，桂枝与下，所以无效。《内经》曰：水人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上达于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。此节胃病，不能将水由细丝管散出，走人油膜，故小便不利。停积心下，故心下满。心生血，心主代心宣化，水停心下，心血即于下行，为水所滞，故微痛。太阳之气，出人于胸中，为水所阻，不能下行，循经上出头项，故头项强痛。毫毛为三焦之应，水道不利，故皮肤无汗。皮毛闭塞，阳气不能宣通，故翕翕然难进难退，郁而发热。方中茯苓以去脾湿，湿下则水行。用白术以健胃气，胃健则水散。甘草、大枣以和益脾胃，脾升胃降，决以宁。芍药去血中之滞，滞去水行，微痛亦止。再用生姜以疏通营卫，上下内外，悉复其旧，诸病自愈。病不在肌肉而误用桂枝，肌肉瘀热，保无燥合阳明病。不在肠胃，反而误下，胃中空虚，客气动膈，保无寒水上泛。医者审之。况心下满，小便不利，明明与人以可寻之路，何误认若斯哉？唐天彭曰：五苓散是太阳之气不外达，用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝以行太阳之水，而重加茯苓、白术也。水下行则气外达，头痛发热等证自愈，无汗者亦得微汗矣。五苓散重在桂枝以发汗，此方重在苓、术以利水，利水即所以发汗。真知水能化气，气还为水者，无不左宜右有。《医宗金鉴》谓“去桂”当是“去芍药”，若此方去桂，何以治头项强痛、发热无汗？吉益猷从去芍药之说，亦谓此方无去桂之理。丹波氏因成无已注，不及去桂，于此证或有效。《评释》者以桂与术同为芳香性健胃药，不去桂另加术则二味发生协同作用，其力强矣。亦不必勉强改“去桂”为“去芍药”。如去芍药，何以镇静头项强痛？徐洄溪谓头痛发热，桂枝证仍在，因无汗不宜桂枝，与陈修园所见同。综上各说，皆谓头痛发热为桂枝证，不知是太阳之水不下行所致也。惟徐氏云凡方中有加减法，皆佐使之药，若去其君药，当另立方名，今去桂枝而仍以桂枝为名，是有可疑议之价值耳。
《今释》者谓生理上，毛细动脉管常漏出液状成分，以渗润组织而供营养，是为淋巴。此液更吸收组织之代谢产物，自组织腔输人淋巴管而入大静脉，还归血液。若毛细管漏出太多，淋巴管不能尽量吸收，停瀦于组织或体腔内，无论在局部，在全身，在内脏，在肌表，西医统称为水饮。水饮在膈下，停于骨盆之上，西医谓之腹水。《杂病论》所谓水走肠间，沥沥有声者。水饮在膈上，西医谓之胸水。《杂病论》所谓水流在胁下，咳唾引痛者，此节心下满微痛是也。淋巴管被挤压而破裂，淋巴即漏出不已，则水饮不能自愈矣。是解为本注所未道及者。至谓南阳方中，凡苓、术并用者，多为通水之剂，此方加茯苓是利其小便，加白术能使组织吸收液体，殊不知健胃即可排除其积水，焉有吸收之可言？况胃壁吸收水分之力小，且茯苓亦不能恢复肾脏之机能，宜《评释》者起而议其后也。
包识生《伤寒论讲义》：服桂枝汤，犹言已解表也。或下之，犹言已清里也。此言汗下误伤少阴之里气者也。上法言无阳，此法言无阴也。汗下后表症仍不罢者，其里亦必为其所伤也，或脏或腑，或阴或阳，并无一定之位置。如伤及少阴之气，心伤则无汗，心下满而痛；肾伤则小便为之不利也；心肾俱伤，非以桂枝汤去桂加苓术安其神而镇其水不可。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：
正误补缺：由“服桂枝汤，或下之”可知本证非桂枝汤证和里实证，根据桂枝去桂加茯苓白术汤以方测证，本证为太阴病。翕翕发热乃太阴病阳越于外的表现。历代注家认为本条不当去桂枝而应去芍药。桂枝汤中桂枝、芍药为两主药，去桂不为桂枝方，同样去芍药也不为桂枝方，再者，第21条可去芍药，同样本条也可去桂枝，仲景处方遣药非常精，可用可不用者不用。太阴病，桂枝仍可温其寒，但非主药，故去。“小便不利”，一为肌源性，一为肾小球性，真武汤、附子汤之小便不利，皆属肾小球性，本条以方测证当属肌源性。芍药有缓解平滑肌痉挛的作用，其利小便之功与止腹痛作用机理相同，故本方不可去芍药。
归类：本证属太阴病。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：此条桂枝去桂加茯苓白术汤应遵《医宗金鉴》之说，改去桂为取芍为当。文中“头项强痛，翕翕恶寒”表明表证未解，若去，何以解表？本条应注重“仍”字，本病一开始证见头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，医者看见“头项强痛、翕翕恶寒”就认为是表证，就用桂枝汤，又看到“心下满微痛”，认为是里实证而下之，均非对证。虽然经过误治，但症状并未改变。
此证临床常见，寻常外感，发汗可愈，但里气闭塞，表气因而不能通透时，必须解表兼利小便。如果里有停水而小便不利影响到表邪不解，那么非利小便不可，不利小便，无论发汗、泻下均难奏效。前文气逆上冲而“脉促胸满”时，曾去芍药。气逆上冲，引导小便不向下行，以致小便不利时，仍应去芍药，而应用有平冲降逆的桂枝(如五苓散、苓桂术甘汤等剂均是)。白术(或苍术)性温，可健胃，偏于治胃中停饮但无饮之时或有热象，则不用(苍)白术，以防刺激胃而发炎、出血;茯苓性平，亦治胃中停饮，而长于利小便，神经官能症见心悸、烦躁、失眠多用之。本证小便不利、汗不出、气上冲，而心下满微痛兼有表证，故以苓术渗利、桂枝解表而病可痊愈。
陈慎吾《伤寒论讲义》：本条为表证误治致水毒内陷之变证。水毒原积表甚盛，以桂枝治之不能尽量放散，复用下法，在表者未解，内陷者复萌，误下伤正，气化不行，故曰仍头项强痛。翕翕发热，表不解，桂枝证也。心下满，误下之变也。微痛，满之所生也。无汗，水不外泄也。小便不利，气不下行也。水不下出作小便，复不外出而为汗，内郁心下，作满作痛。与桂枝汤解外，加茯苓、白术以利小便。水毒由表里双解，诸证自愈。
（宫）说去桂为非，（鉴）说去芍为是，皆是见地，今从之。22条桂枝去芍药加附子汤，解表兼回阳，阳回寒自去；本条桂枝去芍药加苓术汤，解表兼利水，水去气自行。方义虽殊，取法近似，又皆属误下后之坏病。本证与小青龙汤证同为表不解，里有水。小青龙是表不解，心下原有停水，解其表则水自去。本证是误下后表未解，水毒内陷，内陷之水非表里双解不能尽去也。又，本方为苓桂术甘汤加生姜、大枣，两方主治可作比较。
倪海厦《人纪-伤寒论》：服了桂枝汤后，或桂枝汤喝完后又攻下，病人仍头项强痛，一阵一阵的发热，没有汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤，张仲景讲的心下满和胸满不一样，胸满就是胸部胀满的时候，指的是整个胸，静脉流回心脏的速度太快了，所以桂枝汤把芍药拿掉，所以有胸满要去芍药。心下满，张仲景讲的是心的下方，就是胃，胃里面难过，感觉胃不舒服，胃里面胀胀满满的。此条就是桂枝汤的变证。
平常人吃桂枝汤，吃下去就好了，有一种人不会好，就是他本身有中湿的人，中焦的地方太湿了，脾主湿，脾在胃左侧，脾整个都是湿，白白的津液都存在脾脏里面，中湿太盛的时候，脾脏会没有蠕动且撑大，胃一蠕动就顶到脾，所以病人就会心下满，感觉到胃胀的现象，实际胃没问题、是胃的蠕动过不去，被脾脏压到了，这脾湿是素有的，平常舌苔又白又厚，或是肚子比较大、或是大便比较黏稠，就是中湿。正常的舌苔是薄白的，桂枝汤里面没有去湿的药，张仲景对中湿的病人，一定是利小便。为什么加白术？白术这药就是中药里面专门去湿的药，而且还专门去中湿，所以在【本草】写白术是燥剂，所以白术放着，一下就变成硬硬的，湿就是黏液，糖尿病的病人，四肢末梢如果有破洞，就不会收口，西药都是用消炎的药，中医认为炎就是热，石膏、黄芩、黄连都是消炎的药，但是在消炎的同时，还加了去湿的药，伤口流出来的脓，黏黏稠稠的体液一直往外流，臭臭的，就是坏掉的湿。如果把去湿的药和消炎的药并在一起，就是最好的外科敷剂，西药只有去热没去湿，所以不会收口。身体的中湿在里面，不能用发汗发掉，所以小便利掉，白术是燥剂，但是湿不会凭空不见丁，用白术集中，然后加茯苓，茯苓就是利尿剂，茯苓专门健脾整胃、把中焦的水消导出来的药，所以茯苍白术等量，胖子茯苓开六钱，白朮术就开六钱，如果白术开太多，就会太干了，如果茯苓开太多，会把正当的津液利掉了，所以白术茯苓都是等量在用的药。常常如果胃口不开，很可能是中湿太盛了，常常用茯苓白术把湿用小便利出来，此方如果是去芍药留桂枝的话，若桂枝用太重，这湿就不是从小便排掉，而是从汗发掉的，结果会使湿往上走，脸会红得跟桃子一样，这就是为什么去桂枝而不是去芍药，因为此处方是要利小便，所以只要芍药就好了，因为芍药可以止腹痛。茯苓和茯神，都是长在松树的正下面，只要树根有被山猪咬过的，它的下方就有茯苓，附在松树主根的是茯神，附在松树支根的是茯苓，很大黑黑的，剥开来里面白白的，好的茯苓切开来，里面可以看得到筋，拿到灯光下看，可以看到筋，茯苓用在消导利尿健脾的。茯神常常用在失眠睡不着、定心剂、宁心用的。
吕英《伤寒一元解》：
1．从第28条开始，因为病机向太阳之里发展，故桂枝汤证随之发生了变化，依据“六气是一气的变现，先后天两本互为其根”之理。三阴里气为本，只要表证内陷，里气不足，此时只要做到里气和，则表气自和。里在哪里？根据“河图运行以土为中心论，中气如轴，人身中气脾胃，左升右降，斡旋运转不停，五脏得养，生生不息”之理，第28条里在太阴土，病机为己土之气不足的虚寒湿证。
2．无汗属里气已虚，因桂枝汤反映太阳界面初之气厥阴风木下陷后东方甲乙木和合一气升降的失常，表现为乙木下陷、甲木（甲胆）逆上。而对治这一东方的风邪，治法依天地规律为益土载木法。此时比桂枝汤证之土更虚，故里虚在土之太阴，因向阴的方向发展，故按规律病机为太阴里虚湿寒。
3．心下满微痛，小便不利者，属寒水、湿气逆上壅阻化热。因元气的表达之一为终之气太阳寒水之气，其本气不足后自有水邪，此水随患者下陷之厥阴风木之气先直升后壅阻于心下，形成局部南方的水热气结，对治药物即临床常用的茯苓、白芍对药。此条水邪除了茯苓对治的源于终之气之水，还有太阴本位本气不足内生之湿邪，此乃用白术之理。这是茯苓、芍药、白术组药对治之邪的源头。
4．“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，第71～74条之五苓散证因同样的道理-元气的表达之一为终之气太阳寒水之气，其不足自有水邪，但其水热气结源于元气之别使三焦包括腔隙缝隙的水火道路不通，气化失常，治疗仍在表之肤肌，重在开腠理，故属汗法的一种治疗方式。非如第28条里为主的利小便之下法，这个非常重要，临证常常二者兼有。此为太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切之理。还有小青龙汤中的干姜、细辛、五味子、半夏治疗的水饮，其源头一样，只是因病机不同所以用了不一样的药物配伍。对于《伤寒论》之参悟，若明天地规律，则疑惑自释。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述汗下后水邪内停的证治。对本条证治，注家历来争论较多，争论的焦点是有无表证及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍药”。成无己则模棱两可，不言去桂枝还是去芍药，却提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。而柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。
本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤可汗证，而或以“心下满，微痛”为可下证。然汗下后，前述诸证仍在，并未取效，其故为何？乃因他们不知“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水液代谢的关系很密切，水邪内留，必然影响太阳腑气不利，气化失司，而使小便不利。若水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛和翕翕发热之证，似表证而实非表证。若水邪凝结，影响里气不和，可见心下满、微痛之证，似里实而实非里实，故汗下两法均非所宜。用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术，健脾利尿以祛水邪，使太阳经腑之气不郁，则本证可愈。桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云：“小便利，则愈”，说明本方作用不是发汗而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专利小便，何不用五苓散呢？五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”其见小便不利，微热消渴，脉浮之证，治取发汗以利水的方法，乃外窍得通，则里窍自利，为表里两解之法。而本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说；“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。陈慎吾先生曾治一数年低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈用本方原方，仅两三剂，便热退病愈。足见经方用之得当，其效甚佳。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，此不赘述。总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂为是。去桂枝后，芍药可助疏泄以治心下满，且配茯苓走里以利尿，苓术相伍健脾利水，姜枣健脾和中调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。
陈亦人《伤寒论译释》：本条首先回顾了已经用过的治法，接着提出头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等证依然存在，这就颇值得研究，从更换的主方来看，桂枝汤去桂，可以肯定治不在表，加入苓、术运脾利水，显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞，在外的阳气被遏，故发热无汗，在外的经俞不畅，故头项强痛，“水热结胸证”可以发生项强，可作旁证。正由于里之饮邪阻滞，胃气阻塞则心下满微痛，水湿不得下行则小便不利。既然不是表证发热，自非桂枝汤所能治，而心下满微痛，更不同于肠腑燥实，用下是错误的。所幸尚未发生其他变证。但是误用汗下，津液徒伤，致成津已伤而饮仍停的局面，饮停必须利水，津伤当兼益阴，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤。这样的化裁，既加强了利水治饮作用，又具有益阴功能，庶利水而不伤津，水饮去则诸证自除，所以说：“小便利则愈。”
历来对本条的理解极不一致，但归纳起来，不外两大问题，一是本条证候的性质，约有三种意见：第一种意见是外有表证，内有饮邪；第二种意见是证属饮邪内蓄，没有表证；第三种意见是既非表证，也非停饮，而是三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络。这三种看法均能言之成理，实际也确实都有可能，因而各执一是，始终存在歧异，难判是非。二是本方的作用，亦有两种意见，主要是利水治饮，饮邪去则表亦自解；另一是专在宣化三焦之气，使津气周流，表里通达，其邪亦解。这两种意见，仅是分析的角度不同，精神实质还是一致的。可以肯定本方没有解表作用，那么，饮去则表亦解的说法显然理由不足，因此，《金鉴》提出了去桂当是去芍的意见，由此，去桂去芍又成为本方争议的焦点。我们认为主张把去桂改成去芍的理由并不充分，其理由之一：“去桂将何以治头项强痛，发热无汗之表证？”论中用药通例，治无汗之表，必须麻黄，前面桂麻合方的三张方剂，就是很好的证明。仲景有无汗不可与桂枝汤之禁，如果意在解表，不用麻黄，单用桂枝能否胜任？其理由之二：方后有“余依桂枝汤法煎服”，考复刻宋本并无此语，而是作“温服一升，小便利则愈”，可见其所持的论据是不可靠的。其理由之三：胸满忌用芍药，且举脉促胸满，桂枝去芍药汤为证。殊不知该方去芍药是因胸阳虚阴邪弥漫，与本证因饮邪而致的心下满微痛有着本质的差异，怎么能混淆不分，相提并论？所以这条理由也是不能成立的。然而怎样才能正确掌握本方的运用？徐灵胎“亡津液而有停饮”之说最得要领，津伤有热，故去桂；饮邪内停，故加苓、术以利水。本方即桂枝汤原方，去桂枝加苓、术而成。由于误伤津液，所以去桂，内饮仍停，所以加白术助脾气以转输，茯苓淡渗以利水，芍药、甘草酸甘益阴，生姜、大枣培养中气，协和诸药，使内停之水饮尽从下去，则心下满，头项强痛，翕翕发热诸证，皆可随之而解。陈注平允，王注苓、术、芍、甘并提，重点突出，苓芍同用，约阴利水，揭示了配伍规律，对于理解本文均有参考价值。末尾与五苓相较，认为都是表里两解之义，五苓用桂，本方去桂，未能说明去留之理，反而混淆不清。
郝万山《伤寒论讲稿》：本证成因：脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑之气。主症和病机：头项强痛、翕翕发热，颇似太阳中风，但用桂枝汤以后，其证仍在，故非太阳中风；心下满微痛，颇似里实，但下后其证仍在，故非里实。症见小便不利，敌知水液代谢障碍，内有水结。方用健脾利水的茯苓、白术，因此推知本证属脾气虚，运化失司，水饮内停，水邪进而阻遏太阳经气，太阳经气不利则头项强痛，营卫郁遏则翕翕发热、无汗。水邪凝结于心下，则心下满微痛。证属脾虚水停，太阳经、腑之气被遏。治当健脾利水化饮，用桂枝去桂加茯苓白术汤。
本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而成。茯苓、白术健脾行水，既使水饮从小便而出，亦能使水饮不再形成。所以去桂枝者，恐桂枝之辛散，进一步引水饮外散于太阳经脉；留芍药是取芍药酸寒而利小便，使水饮下行，《神农本草经》也有芍药可以“利小便”的记载。桂枝与芍药皆可在治疗水饮时应用但作用特点却不同。桂枝侧重于通阳化气而祛水邪，芍药侧重于柔肝助疏泄而利小便；桂枝通阳，芍药和阴。此证水气已外散于太阳经脉，故不再用桂枝之外达；水饮内结于心下，故留芍药之走内以利水。生姜、大枣、甘草和中健脾，协助苓、术除水饮。诸药合用，健脾行水化饮。药后水饮从小便而出，故方后有“小便利则愈”。鉴别：苓桂术甘汤旨在通阳而治心下逆满，气上冲胸，胸满心悸，本方旨在和阴利水而治心下满微痛、小便不利。桂枝辛散以通阳，芍药酸收以和阴，《伤寒论》中既然有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤。本方正是由我们虚拟的苓芍术甘汤加姜、枣而成，而下面我们要谈的治疗阳虚水泛的真武汤，便是由苓芍术甘汤去甘草加附子、生姜而成。可见苓、术须得芍药相配才能更好地发挥去水气、利小便的作用。本方可用于脾虚水停，水邪阻遏内外的各种病证，在里可见水悸、水痞、小便不利、脉沉弦、苔白水滑，在外可见低热，周身重滞等。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述因为水气内结出现的太阳类似证的辨证论治。小便不利是辨证的要点。还要重视文中“仍”字，因为这个字起到了承前启后的作用。它说明了在汗下之前就已经具有头痛发热与心下满痛等症状，同时也证明了汗法与下法是没有效用的，进而证明了“头项强痛，翕翕发热，无汗”绝对不是太阳表证，也排除了阳明里证。问题是，“头项强痛，翕翕发热”，既然不是太阳表证，那么它出现的机理又是什么呢？通过“小便不利”，知道了是水气为病。又通过“心下满痛”，知道了是水结心下。所以本证的病机为膀胱气化失常，水气内结，阳气不宣。太阳膀胱腑的气机不宣，就会影响太阳膀胱的经气不利，太阳主肤表而统营卫，一旦它的经气不利，那么肌表的营卫就失调，所以也可以出现类似外邪袭表所导致的太阳表证的症状。但是我们必须明白，这是水气内结、里气不调而产生的肌表反应。也就是说，是由里病导致的表证，属于太阳病的类似证。
既然病机的重点是里病，所以治疗就不能解表，必须开泄水结，宣畅气机，通利小便。水结一开，膀胱的气化恢复正常，伴随着小便的通利，太阳经络的阳气内外通达，头项强痛、翕翕发热等类似太阳病的“表证”，也会随之而愈。桂枝去桂加茯苓白术汤的治疗主旨就是开结利水，宣通表里。本方是桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而组成的，虽然是桂枝汤的加减方，但是却不可看作桂枝汤类方，因为治疗的主旨发生了根本的变化。方中以芍药、白术、茯苓三味药为主药，芍药开泄水结，通利小便；白术健脾散水；茯苓淡渗利水；大枣、甘草补土制水。治疗和组方的主旨，在于开结利水水结开了，小便通了，里气和了，表气也和了，头项强痛和翕翕发热的类似证也会治愈了。
【疑难解析】
去桂——分析思维的问题：本条是《伤寒论》研究中争论最多的一个方证，争论的焦点就是“去桂”的问题。尤其是从《医宗金鉴》开始，关于本方的“去桂”与否的认识出现了重大的分歧，有主张去桂的，有主张去芍的，还有主张桂枝芍药都不去的，众说纷纭，久争不下，我认为关键的是分析思维出了问题。现在分析如下:其一，知常达变是仲师六经论病的主要辨证思维方式，桂枝去桂加苓白术汤证就是典型的例证之一。本证从辨证的常法来看，外面有表邪，需要解肌发汗；内里有水饮，需要化气行水，这是治疗的常法；桂枝外能解肌发汗，内可温阳化气，无论是内外，都应该用桂枝，这是遣药的常法。然而，仲师却偏偏要“去桂”，显然这是极其反常的。对于这种异于常规的用药思维，就必须从变法的角度去分析认识，否则很难揭示出方证的真谛。其实，我们只要关注那个“仍”字的本意，就会发现本证绝不是单纯的表证与水饮相加。理由有两点：其一，“服桂枝汤”而表证“仍”在，本身就证明这个表证绝不是外感导致的，也就是说，有内在的因素。其二，“心下”既“满”且“痛”，就证明这绝不是一般性的心下有水气，如果不是水结得非常重，肯定不能这样。所以，一旦打破常规思维，而用变法思维进行分析，就会知道本证的病机在于水结，而所谓的表证，是由水气内结，膀胱气化失常，由腑病影响到太阳表气的失常所导致的。也就是说，水结在先，是前因；表证在后，是后果。既然“头项强痛，翕翕发热”，不是外感风寒所导致的，把它放在太阳病篇的目的只有一个，就是类似证鉴别。仲师唯恐人们不理解这个关键所在，特意提出“去桂”，以期引起人们的思考。也正是因为桂枝属于表药，在此以“去桂”的形式否定了证候中的表证。其二,《伤寒论》是汉代的著作，伤寒研究必须遵循唯物史观。换句话说，我们品读原文，时刻不要忘记把原文里的东西还原到汉代。“去芍”说法的提出就存在这一问题，一方面没能理解“去桂”的内涵，另一方面对芍药也缺乏历史观地分析。《伤寒论》用芍药，基本反映了汉代及其以前本草学对芍药的认识。《本草经》讲：“芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”这是古代对于芍药的最基本的认识，证明了古代的芍药，味是苦的不是酸的，性是泄的不是收的，《本草经》所记述的诸多功能，都与本方证治疗非常地符合，尤其是“利小便”和“止痛”的功能。假如我们抛开了历史观，势必以今释古，陷入芍药酸收的框框里，自然会得出当去芍药的观点来。其三，用联系的观点求得旁证。《金匮要略》与《伤寒论》同为仲师所写，早期传本是同一个系统。所以研究《伤寒论》，必须注意与《金匮要略》合参，以达到互证的目的。巧妙的是，《金匮要略》也有一个水饮内结证治疗却不是去桂而是去芍，将两者做一个比较就很有说服力。《金匮要略水气病脉证治》篇讲：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之。”本证也属于水饮为病，与桂枝去桂加茯苓白术汤证作一个比较，就会发现两个方证由于治疗主旨与水饮的出路不同，而有了去芍与去桂的差别。方后注就可以作出证明，去桂的方后注讲“小便利则愈”，显然，这是以“洁净府”为治疗的主旨；去芍的方后注讲“当汗出虫行皮中即愈”，可知，这是以“开鬼门”为治疗的主旨。芍药味是苦的，偏于内泄，其“利小便”的功能，正应合了“洁净府”的治疗；桂枝味是辛的，主以外散，是发汗的常药，正应合“开鬼门”的治疗。这样一对比，桂枝、芍药的去留问题不言自明。其四，分清源与流的关系，换句话说，治伤寒学首先应尊重原著的本义。这样可以避免弃源追流，颠倒原著与后世家注家学说的本末关系。有人认为去桂与去芍都不合适，主张“桂芍皆不去”，若是从后世对桂枝的研究与临床运用方面来说，桂枝既可以发汗解表，又能够化气行水，无论是从表从里，都应该用之。即使是我们现在临床上不去桂枝也没有多大的问题，但我们必须得明白，这是后世的认识，绝不是《伤寒论》的本义，所以不能以此为根据，硬说“去桂”是传抄之误。总而言之，本方证是《伤寒论》中就某一条、某一方证而言，争论最为激烈的。我们一旦把这些争论的观点掰开了分析，就发现的关键的是我们的分析思维方法出了问题。所以，思维，才是揭开《伤寒论》奥秘的钥匙。
肖相如《伤寒论讲义》：本条论汗下后水气内停而太阳经气不利的证治。本条开始即言“服桂枝汤，或下之”，可见前医认为“头项强痛，翕翕发热，无汗”是表邪不解，故以桂枝汤发汗；又认为“心下满微痛”是可下之症，而施用下法。然汗下之后，前述之症依然存在，这就说明“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”等症，既非桂枝汤证，又非里实可下之证。细审此证，应为脾虚水停，阻遏太阳经腑之气所致。这里“小便不利”是辨证的关键所在。因小便不利为气化不利，水邪内停的反映。水邪内停，势必影响太阳腑气不利，膀胱气化失职，而致小便不利。若水邪郁遏阳气，太阳经气不利，则见头项强痛，发热之症，故似表而汗之不解；若水邪凝结于太阳之腑，影响里气不和，则可见心下满微痛之症，故似里而下之不愈。因此从“小便不利”一症得知，本证关键在于水邪内停。
水邪为患，法当利之，决非汗下之所宜，故取利水通阳(实际为健脾益阴利水)之法为主，方用桂枝去桂加茯苓白术汤。方中茯苓、白术健脾利水；芍药利小便；甘草、大枣益气健脾，调和诸药；生姜辛温通阳，宣散水气；方中去桂枝，是因为一无表证，二有津伤。对于本方去桂枝的问题，历代诸家歧义颇多，概括言之，主要有如下几点:尊原文而主张去桂者，以方有执为代表，许宏、柯韵伯、陈修园、唐容川等皆持此说。去桂之理，一是本证无汗非桂枝证，故不用桂枝；二是此证表里同病，而里证以水饮为主，故不可以桂枝汤治表，而专以苓、术、芍治里。亦有提出此证汗下之后，邪不在太阳之经，而在太阳之腑，因而变解肌之法为利水之剂，故于桂枝汤中去桂而加茯苓、白术，俾小便利，则水去满除而热退。主张不是去桂而是去芍药者，以《医宗金鉴》为代表，陆渊雷亦持此说。其理由如下：一是去桂枝何治无汗之表证？二是有“余依桂枝汤法煎服”，若去桂枝则此句将无所指；三是认为此证心下满微痛，与桂枝去芍药汤证的胸满相同，而去芍药之酸收，是避免无汗心下之满。主张桂枝汤不去桂加茯苓、白术者，以成无已为代表，其注曰：“与桂枝汤以解外，加苓、白术利小便，行留饮”，主张以桂枝汤原方加获苓、白术以达表里双解之效。此外，钱天来认为“大约是历年久远，后人舛误所致，非仲景本来所系原方”。
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