升阳益胃汤 【组成与用法】黄芪二两 半夏(汤洗，此一味脉涩者宜用) 人参(去芦) 甘草(炙)已上各一两 白芍药 防风(以其秋旺，故以辛温泻之) 羌活 独活 已上各五钱 橘皮(不去穰)四钱茯苓(小便利、不渴者勿用) 泽泻(不淋勿用) 柴胡 白术已上各三钱 黄连二钱 上㕮咀，每服三钱，生姜五片，枣二枚(去核),水三盏同煎至一盏，去渣，温服。早饭午饭之间服之。禁忌如前(按：此指补脾胃泻阴火升阳汤之服药禁忌，即“服药时，宜减食，宜美食。服药讫忌语话一、二时辰许，及酒、湿面、大料物之类，恐大湿热之物复助火邪而愈损元气也。亦忌冷水及寒凉、淡渗之物及诸果，恐阳气不能生旺也。宜温食及薄滋味以助阳气”)。其药渐加至五钱止。服药后如小便罢而病加增剧，是不宜利小便，当少去茯苓、泽泻。若喜食，初一、二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发也。须薄滋味之食，或美食助其药力，益升浮之气而滋其胃气也。慎不可淡食以损药力，而助邪气之降沉也。可以小役形体，使胃与药得转运升发，慎勿大劳役使复伤。若脾胃得安静尤佳。若胃气少觉强壮，少食果以助谷药之力。《经》云：五谷为养，五果为助者也。 【主症】①自觉症状：呼吸时有上气不接下气之感，呼气费力而吸气如常，在体力劳动时尤为明显；②脉象：六脉皆沉细微弱，寸部尤甚，右寸常寻按至骨始觉搏动，稍举既失，然两尺重按仍搏动有根；③舌苔：舌胖淡红不华，苔薄白而润滑，有多量水液笼罩舌面。 【阐释】本方出自李东垣《内外伤辨惑论》及《脾胃论》。在《脾胃论·卷上·肺之脾胃虚论》中曰，“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退。体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤”。针对方剂组成，并曰“何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺?为脾胃虚，则肺最受病，故因时而补，易为力也”。这两段话合参，解释了什么叫“肺之脾胃虚”,以及它的病因、病位、症状和基本治法。 对所谓“肺之脾胃虚”的含义，东垣进行了解释，即“脾胃之虚……兼见肺病”,此因“脾胃虚，则肺最受病”。盖此因土不生金也。由此可见，前述补中益气汤证之“肝之脾胃虚”乃“脾胃之虚，兼见肝病”;清暑益气汤证之“心之脾胃虚”乃“脾胃之虚，兼见心病”,对此东垣虽皆未明言，其实已意在言外。此正如东垣所谓“脾胃既虚，十二经之邪不一而出”。《灵枢·五味》“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”,此之谓也。 病因。基础病因还是由于“劳役过度”及“饮食失节”,就大多数患者而言，此“饮食失节”并非由饮食过饱及嗜食肥甘，反而是饥饿过度，营养不良。在战乱及饥荒年代最为普遍。患者大多形体消瘦而面如菜色。此外，就升阳益胃汤证而言，还有一个季节因素，即“时值秋燥令行”。“劳役过度”“饮食失节”导致脾胃气虚，而“时值秋燥令行”本应肺气偏旺，为什么还要“补肺”?我认为并非由于“因时而补，易为力也”,乃因进入秋季，肺主令，肺气本更应发挥其宣发肃降的功能，但因平日脾胃虚弱，土不生金，肺气已虚，入秋需要发挥其功能时却力所不逮，肺气之虚弱反而明显，所以急需进补。 病位。显然病位在脾胃与肺，与病因相合而言，故曰“肺之脾胃虚”。 症状。平日即脾胃虚弱，气血生化不足，肢体筋骨缺乏营养，无力运动，故怠惰嗜卧，四肢不收。虽时值入秋，但长夏之湿仍有留存，浸渍肌肉关节，故体重节痛；湿邪困脾，运化失司，故口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。此时肺气之虚尤为明显，宣发肃降无力，阳气不能温煦体表，故洒渐恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和。 基本治法要对应病因、病位。从病因而言，既要祛其邪，又要补其虚。从病位而言，应当治其脾、胃与肺。祛其邪，应当以祛湿、利湿、化湿、胜湿为主，少佐清热燥湿之品。方中二陈汤伍以泽泻，即属祛湿、利湿、化湿，而羌活、独活、防风、柴胡，则属“风能胜湿”。本病湿中尚余少许热邪，故仅用黄连二钱，为方中诸药用量之最小者，清热燥湿。上述诸品合用，并能和胃健脾，以助消化、运化，治其“不嗜食，食不消”等消化不良症状。补其虚，应着重补益脾胃，方能培土以生金，故重用黄芪，伍以人参、白术、炙甘草、生姜、大枣。前述四味风药最应注意，所谓“升阳益胃”者，缺此四味则不能。前面已经说过，东垣所谓“升阳”实则升阴，以脾为至阴，风药助其脾气之升；所谓“益胃”,其实为益脾，以病本在脾而不在胃。“脾宜升则健”,脾气得升，而后胃气得降，“胃宜降则和”。当然，胃气得降、亦有助于脾气之升，故方中有二陈汤伍以泽泻和胃降胃，尤其加用少量黄连、苦寒降胃，与上述诸品辛开苦降，相得益彰。此外即白芍的应用。本品酸寒，不仅滋脾阴、胃阴，而且养肝阴，与风药为伍，共助肝气之升发，进一步助其脾升而胃降。如此诸药协同作用，脾升胃降归于正常，水谷精微顺利化生气血津液，于是“脾气散精，上归于肺”,肺气得以充养，功能恢复正常，“肺之脾胃虚”之证自然消失。 在这里必须着重研究的是对升阳益胃汤证主症的探讨。仔细阅读东垣提出的各种症状，其实在补中益气汤证与清暑益气汤证中皆可出现，除强调发病季节在“秋”令之外，并无特异性，并非“存在而且唯一”,这就给本方区别于他方的应用带来了极大困难。 对此应当如何探讨?我认为“肺之脾胃虚”论及本方的药物组成应是其着眼点。 既言“肺之脾胃虚”,就应在脾胃虚的基础上有肺虚的突出症状。而所谓“洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”仅体现一般阳气虚症状，并非肺虚之所独有，故亦非“存在而且唯一”。由于肺主气，司呼吸，肺虚的症状尤其应体现在呼吸异常方面。《难经·第四难》曰，“呼出心与肺，吸入肾与肝”。呼出者，阳引阴出也；吸入者，阴引阳入也。心肺气虚者，阳无力引阴外出，故呼气费力。肝肾气虚者，阴无力引阳内入，故吸气费力。升阳益胃汤证乃属“肺之脾胃虚”证。脾虚而不能“散精，上归于肺”,于是肺虚而呼气费力，故其标虽在肺，其本则在脾。在饥饿与体力劳动时，脾肺气虚尤甚，故此症尤为明显。因此，本方证的第一个主症就是“呼吸时有上气不接下气之感，呼气费力而吸气如常，在饥饿及体力劳动时尤为明显”。由于“五脏六腑皆禀气于胃”,脾胃气虚，气血生化不足，全身各个脏腑均失其所养，故“六脉皆沉细微弱”;以其脾气不升，心肺尤以肺气失养最为严重，故脉之沉细微弱以“寸部尤甚，右寸常寻按至骨始觉搏动，稍举即失”;就升阳益胃汤证而言，肾尚不虚，或虽虚亦较轻微，故“两尺重按仍搏动有根”。此为第二个主症。需要着重说明的是第三个主症：本方证脾胃气血亏虚，诸脏腑均失其所养，故“舌胖淡红不华”;由于水湿之邪停聚明显，故“苔薄白而润滑，有多量水液笼罩舌面”。东垣在论述本证时，提出“时值秋燥令行，湿热少退”,而且升阳益胃汤方中有黄连，故一般方书均强调本证有“湿热”之邪。我认为对此应从全部药物组成全面分析。本方黄芪用量最重，达二两，半夏、人参、炙甘草各一两，白芍、防风、羌活、独活各五钱，橘皮四钱，茯苓、泽泻、柴胡、白术各三钱，而黄连仅用二钱，在《内外伤辨惑论》中更仅用一钱，微乎其微，与大量温补、温燥、温运及风药相比较，其清热之功简直可以忽略不计。因此，现代中医教材《方剂学》谓本方功用为“益气升阳，清热除湿”,主治“脾胃气虚，湿热内停”显然错误。言“益气升阳”而治“脾胃气虚”尚可，言“除湿”而治“湿”亦可，但言其“清热”而治“热”则与事实不符。盖患者“口苦舌干”,本必非湿热所致，就临床所见，寒湿困脾者同样亦可见“口苦舌干”,此以津液不布、阳浮于上故也。方中用如此少量黄连之寒性，实难抵其余大量温燥之品之热性。其实本方用黄连，乃稍借苦寒之力降其胃气，与其他诸和胃之品共奏降胃以助消化之功。因此，就全方组成而言，谓其治疗湿热尚不如谓其治疗寒湿更为贴切。上述所列舌苔就是最好的证明，以其由临床实践中来，盖凡用升阳益胃汤而有效者，皆见此舌苔也。 说到这里，就要与升陷汤相鉴别。民国医家张锡纯《医学衷中参西录》载有升陷汤方，曰“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。方由“生箭芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱”组成。论中所言脉象，升陷汤证与升阳益胃汤证大体相同，尤其是脉沉迟微弱以“关前尤甚”更为一致。所谓“气短不足以息”“努力呼吸，有似乎喘”亦与升阳益胃汤证之“呼吸时有上气不接下气之感”相同。只是在此处未言“呼气费力而吸气如常”。但是，在所举案例的症状中却谈到了。如在谈到“一人，年二十余，因力田劳苦过度……自言胸中满闷，其实非满闷，乃短气也”时，将此大气下陷之证与“肩息”者鉴别，曰“大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩息。盖肩息者，因喘者之吸气难、不肩息者，因大气下陷者之呼气难也。欲辨此证，可作呼气难与吸气难之状，以默自体验，临证自无差谬”。可见，在呼吸特点方面，升陷汤证与升阳益胃汤证完全相同。遗憾的是，张氏并未阐明升陷汤证呼气难的机理，所以然者，乃因大气下陷的理论本即无法解释其机理。至于舌苔方面，张氏始终未予揭示，而恰恰在这方面是以上二方的辨证要点。据临床所见，升陷汤证之舌苔，其舌质偏瘦、偏红，舌苔薄白而偏干，所以然者，本证其本乃在于脾胃之气阴两虚也。“脾气散精，上归于肺”,不论脾之气虚还是脾之气阴两虚，均导致脾胃运化失常，水谷精微化生气血不足，从而脾气不能上升以散精归肺，肺气必虚。张氏不明此理，反而认为所谓“胸中大气下陷”。盖此并非胸中之任何气之下陷，而是脾气不升，胸中心肺之气失养而空虚也。正因如此，才出现呼吸短气，尤其“呼气难”的特殊症状。盖此“呼气难”恰为气之不升、不出，其根本乃由脾气不升所致，而非气之不降、不入，后者乃由肾不纳气也。正因为升陷汤证根本在于脾胃之气阴两虚，故重用黄芪健脾，补虚塞空，化生气血，以助脾气之升，知母补脾胃之阴，与黄芪相伍，气阴双补。此外，即用柴胡、桔梗、升麻以助脾气之升，并使脾气上达于肺，与芪、知相伍，共同补益肺气。诸药并非治所谓“大气下陷”之证，只因诸症皆由脾气不升所致，诸药升举脾气，治病必求于本，故得药自然而愈。 癌病由于脾虚而肺虚者极多，尤以中晚期癌病多见。临床如见升阳益胃汤证与升陷汤证主症，皆可以此二方治疗。但要注意，升阳益胃汤证乃脾之气虚而兼水湿之邪，升陷汤证乃脾胃气阴两虚，并不兼水湿之邪。二者虽皆由脾气不能上达于肺而继发肺气之虚，但应当从主症方面加以区别。导致二证不同的形成原因，还是在于体质。单纯气虚者则偏寒，寒则水湿易于停聚；气阴两虚者则偏热，热则易于津伤而非水湿停聚。所谓从化理论之“从阳化热，从阴化寒”,由此可见。癌病补脾以补肺，具有重要意义。补脾则补益气血生化之源，固护后天之本，增强抵御奇邪之力；补肺则增强一身之气，且肺气宣降正常，亦符合“行奇恒之法，以太阴始”之原则。肺气正常下降，恰能抵御奇邪循冲脉之上逆；肺可通调三焦水道，继则可将三焦之奇邪驱除体外。明乎此，可增强我们运用以上二方的信心和自觉性、主动性。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=66231
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
