发热是一个常见症状，以外感热病多见，症见体温升高，全身发热或恶寒身热。局部发热则往往是内伤杂病，体温正常，只是身体某部有异常热感，临证中亦时有所见，现将验案四则整理分享如下。
手足灼热案
赵某，女，33岁，2024年7月16日微信问诊。患者诉最近几天手足灼热甚重，如同摸过辣椒一样。身凉多汗，但出汗只限上半身，下肢无汗而疼痛。胃口欠佳，头痛，乏力，心慌，眠差。数月前腿软、背痛，服笔者开的药本已痊愈，但最近几日因天热又出现了上述症状，故来诊。视其自拍舌照，舌淡而润，脉诊缺。
笔者未像以往网诊那样因不能诊脉而穷追不舍地补充问诊资料，而是径处下方：
太子参15g，生甘草5g，黄芪10g，当归6g，麦冬10g，五味子10g，青皮5g，陈皮5g，神曲5g，知母10g，黄柏10g，葛根10g，苍术10g，白术10g，升麻10g，泽泻10g，白薇10g。7剂，水煎服，日1剂。
8月2日，患者告诉笔者，出汗、身凉均明显减轻，手足尚有一点热，已无同摸过辣椒似的感觉。
按 患者之前患背疼、腿软，服了笔者开的处方后病愈，方为黄芪桂枝五物汤加味。笔者对患者自幼虚弱多病的体质比较熟悉，淡而润泽的舌象亦为佐证，故将手足热辣如灼定为阴火为患，而绝非实热。更重要的是发病时间是近几天，而7月16日是初伏的第2天，很容易考虑到病暑，即体虚触冒暑邪。实际上，当笔者听了患者的叙述并看到舌象的那一刻，就已经确定这是李东垣的清暑益气汤证。此方见于《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》和《脾胃论》，李东垣以《黄帝内经》“气虚身热，得之伤暑，热伤气故也”为理论基础，指出“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多，四肢困倦，精神短少，懒于动作，脑气促，肢节沉痛，或气高而喘，身热而烦……或渴或不渴，不思饮食，自汗体重……宜以清燥之剂治之，名曰清暑益气汤主之”。本案患者的体质、发病时令、症状表现等均与李东垣的论述颇为相近，故以此方治之。笔者只在原方的基础上加了一味白薇，张仲景独钟此药，二加龙骨汤和竹皮大丸中均有白薇，主治都涉及到“虚”，特别是二加龙骨汤治“虚弱浮热汗出”，综合本案患者的表现，实觉当用白薇。
四肢烦热案
于某，男，49岁，笔者的姐夫。患者有多年2型糖尿病病史，断续口服降糖药控制，效果稳定。近几年来口渴明显，饮水较多，食量也较大，常有饥饿感。素有颈椎病、慢性咽炎，时感头昏头晕，咽中不适，咯痰，出现过几次心胸憋闷，状如虚脱，检查未发现严重心脏病，过一段时间自行缓解。
2021年春节后，笔者在微信中与姐姐聊天，提及姐夫最近常觉手足发热，夜间尤其特别明显，家中温度不高，她盖厚被还冷，姐夫却要“晾晒”四肢，摸上去冰凉，却依然觉热。笔者感到这非常不正常，细问之下，发现问题可能很严重。除上述表现，姐夫还常常贪凉饮冷、面红如醉。亦也有感觉冷的时候，在屋里需要戴上帽子，但片刻又觉得热。四肢酸痛，不能侧卧，压之痛甚。乏力，不想动，时有力不从心之感。眠差，便畅而溏。裂纹舌，质淡红，苔白腻不均、不干，脉缺。当日自测血糖14.8mmol/L。
笔者跟姐夫说，这病很可能比较严重，应赶紧吃中药，否则后果也许不堪设想。
处方：地骨皮60g，茯苓15g，桂枝10g，五味子12g，生甘草12g，玄参30g，苍术15g，黄芪60g，枸杞子15g，桑枝30g，山药20g，蔓荆子12g，肉桂（打粉冲服）5g。5剂，水煎服，日1剂。
服5剂药之后，诸症皆有好转，特别是肢热大幅度减轻，但仍头昏乏力。又处原方10剂，继服5剂后，经询问得知，诸症又进一步好转，且血糖下降至7.8mmol/L。笔者再次提醒，不可掉以轻心，应坚持服中药，以100剂为基础。
按 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”不管是否因误用青龙汤又用下法伤了阳气，笔者认为此条文说的就是阴阳失济，导致阳气上冲外越之证。患者症状与该条文所描述的病状表现非常相近，手足发热不过是手足厥逆的另一种极端表现，所谓阴极似阳。故选用桂苓五味甘草汤为底方，并重用地骨皮清虚热，特别是清皮肤之热，以皮达皮也。地骨皮能清虚热，但也能补正气，《名医别录》谓其“补内伤大劳嘘吸，坚筋骨，强阴”，《本草纲目》曰：“枸杞、地骨甘寒平补，使精气充而邪火自退之妙。”现代药理实验证明其有良好的降糖作用，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师李孔定就善重用地骨皮治疗糖尿病。玄参滋阴，清浮游之火，也利咽喉；苍术健脾燥湿，实大便；黄芪建中补气，与桂枝、桑枝一起治疗痹痛。同时，黄芪、玄参、山药、苍术，是“京城四大名医”之一施今墨治疗糖尿病的常用药对。另用肉桂吞服，目的是引火归元。
笔者暂时控制住了患者的病情，但若想治愈其多年的糖尿病恐怕很困难，即便是空腹血糖明显大幅下降，甚至已经接近正常值，也未敢报有太大希望。这是一个太过复杂的疾病，涉及遗传、体质、情志、饮食习惯、劳逸等诸多方面，但若医患双方能共同努力，坚持服药，克服种种不利因素和习惯，还是能够控制其发展的。
胁下发热案
王某，女，63岁，2023年10月28日初诊。右侧胁下季肋处皮外一块发热，已有数年。自称范围约有鸭蛋大小，视外观无任何异常，因无其他影响，先后寻医几次、短暂服药未效后，未再治疗。近几个月来感觉右肋下腹内靠后的位置亦有热感，白天似乎不会注意，但至夜晚上床后感觉极为明显而难耐，已越来越影响睡眠。口干口苦，饮水量一般，无其他不适。舌红少苔，脉弦缓。本人否认有肝炎和胆囊炎病史。
处方：沙参10g，枸杞子10g，麦冬10g，五味子10g，生地黄15g，川楝子10g，当归10g，玄参30g，地骨皮20g。7剂，水煎服，日1剂。
11月6日二诊：患者服药1周后，没有任何效果，与笔者的预期大相径庭。患者虽然有些失望，但还是来复诊了。笔者一边反复阅读病历，一边仔细摸脉。结果发现指下并非是上次的弦缓脉，而是右脉浮略缓，左脉略浮微弦缓。舌仍红而少苔。
处方：僵蚕10g，蝉蜕10g，姜黄10g，大黄1g，桑叶10g，荆芥10g，生甘草20g，生白术30g，党参15g，柴胡10g，黄芩10g，赤芍15g。7剂，水煎服，日1剂。
1周后患者未来复诊，笔者在微信里询问，患者回复好多了。
按 临证日久之后，就会碰到这样的情况：诊断之后很有把握地处方，结果却差强人意甚至毫无疗效。本案即是。初诊笔者根据患者的症状及舌象，认为是肝阴不足，虚火外浮，所以用一贯煎滋养肝阴，加五味子益肝阴而敛浮火、地骨皮清虚热，重用玄参“清浮游之火”。虽不敢说药到病除，至少认为几剂药下去，应该有效。出乎意料的是寸功未见。患者红而少苔的舌象给笔者留下了很深的印象，但恰因此忽视了脉象，故选方一贯煎，加白薇，重用知母清其浮热、龟板潜其浮火。但复诊静心品其脉象之后，马上否定了这个想法。脉浮可以是病位在表，也可以是表症和表邪未解，脉缓则为土虚不能伏火。于是用升降散解表通络兼清里热，重加甘草、白术健脾培土以容火。病位在少阳经循行处，又有口干口苦，左脉有弦意，故用柴胡、黄芩、赤芍清胆经之热。笔者想起北京中医药大学教授傅延龄在一篇回忆刘渡舟的文章说，“有时候老先生会在诊后感慨脉象很重要”。
眼球发热案
李某，女，54岁，2022年4月18日初诊。胸闷气短，运动后加重，即便是太极拳这种看似相当舒缓从容的运动，做上一招半式即有此感觉。头晕，口苦，咽干，眼花，眼球热，感觉灼烫眼皮。头发全白，且发质不好，眠差而易醒。脚凉，手时凉时不凉。尿意频，但可以控制，大便可。舌有齿痕，脉沉而弱。
方用乌梅丸加减：乌梅20g，细辛5g，黄连6g，黄柏10g，当归30g，沙参30g，川椒10g，附子5g，柴胡15g，黄芩10g，炮姜10g。7剂，水煎服，日1剂。
1周后复诊，患者说所有的症状都明显减轻，尤其是眼睛已经不觉得烫了。运动量也在提升，已经能出汗了，但仅限于上半身，原来不敢吃凉东西，现在试着吃一些，也没什么大反应。胸闷、气短、睡眠不佳减而未已。舌脉无变化。
即守原方易沙参30g为人参10g，加麦冬10g、五味子10g，即合入生脉饮，另加夜交藤30g。
按 这是一个厥阴病上热下寒证，肝血亏虚，失于疏泄。乌梅丸原方重用黄连，但本方重用当归和沙参来补肝之气血，清热药反倒减小了分量。加柴胡、黄芩是取柴胡汤意调畅三焦，交通寒热，或选用其他疏肝理气之药亦可。
患者的反馈证明这次治疗是比较成功的，选方也是对的。但即便如此，乌梅丸可能也不是唯一的选择。如果一诊时患者的症状里没有口苦，笔者也可能会用升阳益胃汤，而且选用升阳益胃汤肯定也会有效，但效果未必会如此理想。当然那就不能诊断为厥阴病了。那么，同一个患者难道可以有不同的诊断吗？答案是肯定的，特别是多重病机共存，不同的医生抓的重点是不一样的。即使是同一个医生，从不同的辨证角度看，也可以得出不一样的诊断，这并不矛盾。（王舒宇 黑龙江省哈尔滨市一辰医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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