作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。失眠属于神经心理系统疾病，其诱发因素很多，很多医生治疗失眠会陷入对其用药的陷阱，无论是什么病人，只要是失眠，方子里必有酸枣仁、远志、合欢皮、首乌藤这些药物。笔者近期也整理了自己的案例，发现那些疗效非常迅速的病人，往往这些治标的药物用得都很少，而那些堆砌了很多安眠药的案例，效果也会有，但总觉得不如前者明显。近期治疗了一例失眠的病人，疗效比较好，比较有代表性，借此分享。
2024年9月14日的一个下午，潘某来到了我诊室，我认出了她，因为前年她因为双下肢特发性水肿在我处得到治愈，这次她说是想看失眠。
潘某今年35岁，体型比较肥胖，足足170斤，皮肤黝黑，摸过去比较粗糙。她说自己最近一个月来突然出现入睡困难，也没啥情绪刺激或者外界因素干扰，就是莫名其妙睡不着了。而且晚上2-3点还会醒过来。本来以为过几天就好了，结果1个多月多去了还是这样。因为睡眠不好，导致精力也不怎么好。这个病怎么治？还是老规矩，按照六经系统来问诊，收集资料如下：入睡困难，夜间醒来，口渴欲饮水，小便量偏少，出汗较多，下午时小腿发肿，大便不成型，1天1-2次，最近喝冰矿泉水就好腹泻。无明显诱因下入睡困难14天，10来点睡觉，2点来钟醒过来，口渴想喝水，小便偏少，出汗很多，下午的时候小腿肚发肿，大便不成型，1天1-2次，睡不好精力不好，喝了冰的矿泉水就会拉肚子。从这些症状上来看，似乎找不到和失眠直接有联系的端倪。那我们可以按照“阳不入阴”的角度去辨证。失眠病首先就是看究竟是阳病还是阴病。所谓阳病，就是热有余，导致阳气亢奋，难以镇静。这些得用栀子剂、黄连剂去镇静、除烦、安神。所谓阴病，就是热不足，阳气虚衰，无力潜藏于阴分，这种得用附子、黄芪去抚阳。除此之外，还有一种比较特殊的失眠，是情绪焦虑、外界精神刺激引起，一般用柴胡剂、半夏剂较多，但此患者性格爽朗，无精神异常。从仅有的症状，可以看到，患者虽然口渴欲饮水，但小便量少，这说明是体内水液代谢出了问题，结合下午腿肿，大便不成型，可以考虑是水饮病。另外，患者口不苦，心不烦，不怕热，无烦躁不安，不像有热证的表现。把了一下脉，比较沉，不知道是不是因为形体过于肥胖的原因，难以触到脉搏。最后伸舌，舌象如下：
舌质很淡，而且舌面润滑，那基本判断是阳虚的失眠，同时兼有水饮，选什么方来治疗呢？这里我用了真武汤。真武汤这张方子黄煌教授发现，用于治疗很多更年期女性的出汗症，常常会使得他们睡眠质量得到改善。广西名医林佳明老师也善用真武汤治疗阳虚型失眠。遂处方：真武汤加减：附子15g 白术20g 茯苓30g 生白芍15g 生姜20g 茯神20g 煅龙骨牡蛎各30g 7剂二诊：入睡较前明确好转，而且中途没有醒过来了，口渴好转，小便多了点，大便成型了。于是我又给患者开了7付，后随访睡眠正常了。阳虚的失眠除了真武汤，笔者还会用到两个方子，分别是麻黄附子细辛汤，与四逆加龙骨牡蛎汤。麻黄附子细辛汤证的失眠一般多见于出汗不畅、鼻塞、身体痛等有表闭情绪的阳虚患者，四逆加龙骨牡蛎汤的失眠，其体内不存在水饮的问题，就是单纯一个阳气虚衰，其中的差别需要细细体会。
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