第十五讲 凭脉用药之法
一、左手脉用药法
1.左尺脉用药法
青龙门的升发之性依靠尺脉的支持。尺为根，关为苗。肾为肝之母脏，肝为肾的子脏，二者是“母子关系”。在肾阴、肾阳共同作用下产生的元气，才是推动生命活动的原动力。如果肾阳虚衰，下焦气化不及，元气不足，就无法推动气向上升发。有的患者肝气郁滞，服用逍遥丸、六味地黄丸效果不理想，可能就是忽略了肾阳对肝阳的影响。肝主升发，主疏泄，其升发之气的活力根源在肾阳。
肝阴来自肾阴，肝阳来自肾阳。如果土地的温度低，地气就无法升起来，种子也就不能发芽。肾阳就像土地的温度，它对植物的生根发芽至关重要。临床常用的补肾阳的药物如肉桂，其性温而味辛甘，可补命门之火，凡是四肢、腰腹寒凉者都可以使用。
右尺对应肾阳，凡右尺脉沉，无论沉弱还是沉实有力都可以用肉桂、附子。沉弱提示阳虚，沉实有力提示阴实。左尺属水为阴，左尺偏沉一般属于正常脉象；右尺属火为阳，右尺偏浮也属于正常脉象。如果左尺沉弱空虚则为肾阴不足，就可以用熟地黄培补肾阴。熟地黄与肉桂配伍，一阴一阳，就可以解决下焦气化的问题。如果脉象整体细软偏涩，同时双尺沉弱空虚，则提示精血亏虚，宜用补精之品，如桑椹、女贞子、菟丝子、覆盆子、枸杞子等种子药。
“冬不藏精，春必病温。”因此冬至前后要着重补精，补足肾精方可转化为肾阴和肾阳。肾藏精，主骨生髓。骨髓和脑髓中所藏之精皆属于肾精。若肾精不足，则脑髓空虚。很多老年人出现脑萎缩、记忆力减退，就是典型的肾精不足、精亏之象。有些人经常熬夜，睡眠不足，过度消耗脑髓，导致精亏，而精亏就会出现反应迟钝。此时就要用熟地黄和肉桂，补水与补火共进，水火炼化，转化为精；或者直接用菟丝子、枸杞子、覆盆子等补精之品。因为种子类药本身带有升发之气，能补木气。补肾精的药可以产生升发之气，所以能助肝气。抑郁症患者，在疏肝的同时还要注意培补肾阴和肾阳，或者加一些补肾精的药。
左尺脉偏粗，提示阴邪重，患者表现为小便黄、下肢沉重、易疲劳等。下焦湿气重也会影响肝气升发。肝木需要肾水的滋养，但如果水液泛滥也是不行的。干旱和洪涝都不利于植物生长。若切脉发现患者的尺脉很粗，就说明他体内的浊水重，要用利水的药，如泽泻、车前子、黑豆等。黑豆既利水湿又能补肾，利水而不伤肾，且药性平和，可谓除左路湿邪之佳品。一般情况下，除左路的湿邪用黑色的利水药，如黑豆、车前子等；除右路的湿邪用白色的利水药，如茯苓、通草、滑石粉、薏苡仁等。至于益母草，因其开花为紫红色，走血分，能活血利水，所以它偏于除左路湿邪。
左路要想升发好就必须给它足够的条件，如肝木升、肾水足，还要脾土暖。只有地气升起来了，土壤疏松，温度、湿度适宜，植物才能长得茂盛。所以肝木要想长得好，肾阴、肾阳和脾土都要适宜，缺一不可。
脾喜燥而恶湿。我们要抓住它的这一特性，当右关濡软时，提示有脾湿，宜用白术、茯苓等健脾祛湿；如果濡软之中有弦紧之象，且舌苔白，提示有脾寒，就需要加干姜。当右尺沉紧时，提示肾阳虚，而有肾阳虚就一定有脾阳虚，此时宜附子、干姜同用。
2.左关脉用药法
调好了肾阴、肾阳和脾土，肝就有了能量来源，这时我们就可以重点调左关青龙门了。肝体阴而用阳，具体治疗时要养其真、顺其性、祛其邪。养其真，是针对肝“体”而言的，常用当归、白芍等养血柔肝。当归是直接养肝血，白芍则是促进金木交换。当左关脉细时，要着重养肝之体，肝体得养后，就要顺其性来升发肝气了。升发肝气一般选用辛味药，辛者散也，如柴胡、茵陈、薄荷、玫瑰花、川芎、细辛、荆芥、防风等都可以疏肝。辛味药又分为辛凉和辛温两大类。如果脾肾阳虚，导致肝有寒，升不上去，就要用一些辛温的药，如麻黄、荆芥、川芎等：如果长期肝郁，气郁化火，左关见郁亢之象，用辛凉的药更为合适，如柴胡、薄荷、桑叶、菊花等；如果左关郁滞或有颗粒感，患者又有胆石症、脂肪肝、肝硬化等肝胆器质性病变，就需要配伍活血消的药，如三棱、莪术、穿破石等。
小儿脏气轻灵，可以直接调气，常用药如荆芥、薄荷、柴胡、防风等；中年人肝郁，多兼脾肾阳虚，肝有寒，一般用辛温的药来疏肝；至于老年人，肝郁日久，气病及血，多为气滞血瘀，就要配用三棱、莪术等活血化瘀药。如果一个人肾水相对不足，又个性很强，肝气升发太过，出现了左手甲字脉势，就需要向下收，可以选择平肝潜阳的药，如钩藤、天麻、决明子、夏枯草等。
肝之浊气，主要通过胆和肠向下排。肝胆互为表里，五脏藏而不泻，六腑泻而不藏，所以六腑可以帮助五脏排泄浊毒。疏肝利胆法，即通过利胆将肝脏的浊气排出去，常用药物如龙胆、夏枯草、虎杖等苦降之品。
总之，左关脉细涩者，用当归、白芍养肝之体，使细脉变粗；左关脉粗大者，为浊气偏重，用龙胆、决明子，甚至大黄等推陈出新，使粗脉变细；左关脉不升，可用荆芥、防风、薄荷、川芎等促进气向上升：左关脉升得太过，就用钩藤、天麻等促进气向下降。
3.左寸脉用药法
气从尺部升到关部，又从关部升到寸部，寸部对应心，心属火，心火来源于小肠。左寸脉浮取应小肠，沉取应心；浮取为阳，沉取为阴。小肠和心，一阴一阳，阴阳和合，有助于中气循环。若左寸脉浮取不足，小肠缺乏火力，则心脉必然不足。
小肠的热量来源于下焦，下焦腹部的能量与脾、肾有关。所以，若脾肾阳虚则小肠寒，小肠一寒，心气就不足，左寸脉就沉而无力。这时要考虑用附子、肉桂等，上病从下治。若心脉浮取偏亢，说明心火亢盛，此时一方面要养心阴，用酸枣仁、丹参、生地黄等；另一方面还要看小肠是否有郁热。若同时见右手脉关尺间粗大，且小便黄，就提示小肠郁热，宜加木通、竹叶、灯心草等清热利尿。
心属火，像太阳一样光芒万丈，照亮四方。心主血脉，所以心脏的能量主要借助有形的循环系统向四周辐射。当某处动脉血管发生堵塞时，心脏向外泵血受阻，收缩压力变大，日久心脏就会代偿性肥大。所以在治疗心脏病的时候要顺其性，适当配伍活血化瘀药，如红花、丹参、乳香、没药等调畅血脉，帮助心脏把热量释放出去。
银杏叶的形状像心脏的瓣膜，其对心脏瓣膜病有一定帮助，如治疗二尖瓣关闭不全、瓣膜赘生物等。如果四肢末梢发凉、麻木，提示血液循环不良，要从心脏入手治疗。但是进一步思考，心脏为什么不好呢？心的阴分源于肝，木生火也；肝的阴分源于肾阴，水生木也。心的阳气源于小肠，小肠的阳气源于肾阳。所以，心脏好不好，从根本上来说与肾阴、肾阳有关；从中间环节来说，与肝、脾和小肠有关。心一开一阖，升发的时候热量借助动脉系统布散出去；阖降的时候，借助肝的升发之力促进静脉血回流。中西医学是可以相互借鉴融合的，中医讲无形的气化，西医解剖学可以为其提供物质基础，无形的功用是建立在有形的结构基础之上的。衷中参西，我们在学习中医的同时也要掌握西医的基础知识，有形的物质结构可以帮助我们更好地理解无形能量的运行方式。
如果心脉很沉，提示阳气不足，要调小肠，同时益气强心、活血脉；如果心脉很浮，提示心火偏亢，要养心阴，同时清小肠热；如果心脉搏动无力，就需要用红参来补胸中宗气；如果心脉很细，提示阴液不足，就加丹参、生地黄养阴；如果心脉偏弱，提示阳气不足，就配伍肉桂、桂枝，用桂枝扶心阳、肉桂补命门火；如果心脉又细又弱，就要阴阳并补，用生地黄配桂枝。心属于离卦，内阴外阳，所以心病用药常阴阳搭配。
当心脏的活力恢复了，心气就能布于体表了，一方面脉内营气布散，可以濡养周身；另一方面脉外剽悍之气布于体表，就形成了护卫肌表的卫气。卫气布于表与肺的宣发有关，更与心气的布散有关。心居上焦，如果心火不足，就无法把热量布散到胸腔，就会导致肺寒咳喘，即西医学的心源性哮喘。有的患者一遇到冷水或冷风就会发作咳喘，他的心脉一定很弱，就需要用强心的药，如红参、桂枝、丹参、石菖蒲等。此外，临床上还有一种肺源性心脏病，其病机是痰湿阻肺，肺部瘀滞的阴邪过多，心将阳气布散到胸中的通路受阻，因而心脏受累，日久就会代偿性肥大，导致心力衰竭。这种情况下，患者的脉象很有特点，常表现为右寸肺脉滑大亢盛而左寸心脉偏弱，呈现典型的火不克金而反受其侮之象。心肺二脏，同居上焦，常相互影响，肺病及心，心病及肺，相克相生。
二、右手脉用药法
1.右寸脉用药法
左手脉主开，右手脉主阖。阖的源头在右寸肺脉，肺主宣发和肃降。肺主皮毛，肺气宣发，毛孔打开，卫气就能通过毛孔布于体表；如果毛孔闭塞，心气推动受阻，热闭于内，就会烦躁。临床上，有的人受寒后毛孔闭塞，很少出汗，手脚冰冷，烦躁怕热，就属于典型的寒在表而热在里，即凉在皮肤而热在腠理。此时，只要洗个热水澡，微微出汗，使内外气机通达，人就舒服了。肺气的宣发和心气的布散是相辅相成的，离开了肺的宣发心气很难布于体表。毛孔之门本该正常开阖，但是现代人大多气机郁滞，肺气无法正常敛降，就会烦躁怕热，这时可以用黄芩来清肺热，用枇杷叶来降肺气；如果热浮于上而伤阴，就加用麦冬来润降肺气。
肺气下行要通过哪些环节？肺为水之上源，膀胱为水之下口，中间会通过三焦水道。如果肺气阖不下去，郁在上焦，则上焦郁热。当肺有郁热时，通行三焦之水液亦热，就会小便黄。注意，此时的小便黄并非下焦有热，而是上焦肺热和三焦水道有热。我曾经治疗过一位患者，其小便频急涩痛8年余，来诊时右手甲字脉势，右寸偏亢。我认为其病因在肺，小便频急乃由肺热引起，故而处方中用了三味药：白茅根15克，丝瓜络15克，小茴香15克。其中白茅根清上焦肺热，丝瓜络通三焦水道，小茴香加强下焦气化。患者服用3剂药后反馈效果很好。
温度决定开阖，肺气下降与温度有关，因此上焦的肺气敛降需要低温来促进其由阳向阴转化。桑叶、芦根、黄芩、知母、麦冬等凉润之品都可以促进肺气向下敛降。夏季天气炎热，自然之气入肺则肺部温度高，肺气不容易敛降，心胸热躁。此时，如果到空调房中呼吸一些冷气，肺气很快顺降，人就舒服了。如果温度适宜，但肺气仍然阖不下去，就要考虑是否有中间通路堵塞的问题。如果三焦水道不通，就可以加用丝瓜络、通草、白芍等来疏通三焦。
肺主气有两层含义：一是主呼吸之气；二是主一身之气。肺主一身之气很重要，它是指肺的开阖能影响体内气机的整体运行。当肺开阖无力时，体内气的运行也不通畅。肺的翕动和心的搏动，都与胸中宗气有关。当宗气不足时，肺则开阖无力，心则搏动无力。道家有武火和文火的说法，而武火和文火都与呼吸有关，因肺之呼吸能促进一气周流。例如，人在生气时会感觉肝胃胀痛、浑身难受，此时如果做一次深呼吸，让肺经过大开大阖，气就会顺畅一些，人也会舒服一些。
现在很多人右手是甲字脉势，肺脉亢盛，气阖不回来。若气不能阖，就不能由阳向阴转化，从而导致下焦肾阴不足。明白了这个原理，就知道为什么白芍、枇杷叶、半夏也可以补肾了。凡是能促进肺气下降的都能补肾阴，因为上焦肺气降到下焦就转化成了肾阴。调节肺的开阖，有一个特别经典的药对——麻黄配杏仁。其中麻黄辛温，能促进肝气升发，促进心气布于体表，使心率加快；还能宣发肺气，打开毛孔。杏仁苦温，能肃降肺气，让肺气通过三焦阖降到肾。
2.右关脉用药法
肺气向下敛降，除了走三焦水道，还与阳明胃肠的通降作用有关。当右关郁大，胃失通降时，肺气下降必然受阻，这时可用半夏、代赭石等和降胃气。如果胃里面有积食，右关脉滑大，其人口臭、食欲不振，可用焦五仙（焦三仙加炒陈皮、炒砂仁）来消食化积；若积滞日久，还可以配伍调胃承气汤。如果胃肠通畅，纳食排便无碍，但总觉胃胀，右关脉濡大，则属于胃外三焦不通。若胃外三焦痰湿较重，宜用二陈汤、积壳、木香、通草等顺气化痰，畅通三焦。胃喜湿而恶燥，当胃的阴液不足时，就会嘈杂难受，从而也影响胃气和降，这时候就需要养其真，用山药、石斛、玉竹、北沙参等养胃阴。
右关浮取候胃，沉取候脾。当右关浮取郁大有力，而沉取按之不足，就属于胃强脾弱。胃强则有邪热，宜用少许黄芩、黄连清降：脾弱则多阳虚，宜加干姜温中。这就是辛开苦降消痞满的原理。脾虚运化无力，肠外三焦对水谷精微的转运就不顺畅，从而表现为腹胀。同时，脾虚升清不利也会阻碍胃之降浊，所以此时还需要加用白术、党参等补脾健胃，和降气机。补脾之后，运化有力，肠外三焦的转运通道顺畅，为胃→肠→肠外三焦这条通道提供更多的空间，这就是补脾降气的原理。有时候脾并不虚，只是被湿气所困，此时可用苍术、藿香、白豆蔻等芳香醒脾，促进脾的运化；或者用丝瓜络、白芍等疏通肠外三焦通路。如果脾运化无力，邪气郁滞，此时右关脉就会沉郁有力，为脾有实邪，脾与小肠相别通，就可以用鸡矢藤、大黄等通肠药治疗。临床上，小剂量的白术可以促进小肠内的营养物质向肠外运输，大剂量的白术则可以加快肠蠕动而刺激排便。鸡矢藤既能健脾，又能除湿通络，治疗脾虚肠积的效果很好。如果肠道湿热，大便黏腻，用胡黄连的效果很好。此外，莲子和芡实这两味药也很有特点，它们能将气从上向下收敛，把上焦的气敛降到肾。龙骨、牡蛎也能收敛降气，其中牡蛎引气入左尺，龙骨引气入右尺。
3.右尺脉用药法
当气降到右尺后，如果右尺很沉，提示命门火衰，可用肉桂、蛇床子、补骨脂、淫羊藿、附子等把命门之火补起来。如果右尺很粗大，提示腹部湿气重，宜用祛湿药，如冬瓜子、薏苡仁、苦参等。
有一味很神奇的祛湿药——泽漆，别名五朵云。其茎中空，能通中脉；开五朵花，应中土数。所以泽漆用于疏通胃外三焦水湿郁滞的效果特别好。一些肾病患者，中土衰败，土不治水，全身高度浮肿，用大剂量的泽漆消水肿效果很好。
右路主降，人体内向下传递的系统有两个：一是三焦水道系统；二是由食管、胃、小肠、大肠组成的六腑谷道系统。只有这两套系统运行顺畅，整个右路的气机才能顺畅敛降，任何一个环节出现问题都会导致右脉不降。现代人大多不节制饮食，其三焦和六腑系统都不太通畅，所以右手甲字脉势特别常见。针对右甲脉势，我们首选的治疗药物是川牛膝。这味药既能利尿，还能引血下行，对于促进整个右路气机的通降很有帮助。
如果右手是由字脉势，升不上去，肺脉不足，就需要培土生金，可以用白术、白芷、黄芪等，或者直接用玉屏风散。白芷这味药很特殊，它的升清力量很强，能将气从会阴部一路升到额头，所以白芷既能燥湿止带又善治阳明头痛。很多中药的作用不是某一个点，而是一条路径，如白芷是从会阴部到额头，牛膝是从咽喉到膝。白芷善升，牛膝能降，这类大开大阖之品，值得我们在临床中深入体会。
左手对应督脉，右手对应任脉。左手青龙主升，右手白虎主降。所以背部督脉的升，与青龙门有关，与肾阴、肾阳、脾阳和肝的升发有关；前面任脉的降，与白虎门有关，与肺、胃、肠和三焦阖降有关。从一气到阴阳，到五脏六腑，再到某经某穴，是从高维到低维，只有贯通，才能知行合一，落实到临床。
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