关键词：重剂天麻（90g）；泽泻汤；刘渡舟；小陷胸汤；栀子大黄汤
病例实录
马某，男，69岁。初诊日期：2013年2月22日。
主诉：间断头胀痛4月余，加重伴左上肢活动不利3天。
现病史：患者于2012年11月出现右侧头胀痛，每次持续约2分钟，就诊于首都医科大学宣武医院，查头颅CT示：双基底节多发陈旧性腔隙梗塞，脑白质变性，予改善脑供血药物治疗（具体不详），患者规律服药1周余好转，后自行停药。
3天前患者出现头右侧疼痛发作，较前加重，左上肢不能抬起，就诊于我处。
刻下症：偶有右侧头胀痛，每次持续约5秒，与体位无关，左上肢活动不利，不能抬起，口角歪斜，夜间睡觉时常口角流涎，伸舌居中，无饮水呛咳。无胸闷、气短，无心慌、胸痛，夜间可平卧。怕冷，双上肢发凉，双下肢踝部皮肤瘙痒，汗少，无口干、口苦，时有反酸、烧心，腰痛，双下肢乏力，纳可，眠差，多梦易醒。大便2日一行，质干，小便清长，夜尿3次。
既往史：2型糖尿病病史15年，现用优泌林30R皮下注射控制血糖，血糖控制尚可。高血压病史5年，最高140/90mmHg,现口服硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔片以控制血压，血压控制尚可。
辅助检查：头颅CT：1.双侧基底节及侧脑室旁腔隙性脑梗塞，较前进展；2.脑萎缩、脑白质变性（2013年2月22日）。经颅多普勒血流图（TCD）：脑动脉硬化：右侧大脑前动脉、右侧椎动脉、基底动脉血流速度降低（2013年2月22日）。
查体：BP130/77mmHg，面色偏红，体形偏胖，神清，左上肢肌力2级。左下肢肌力5级，右上肢及右下肢肌力5级。舌体肥大满口，苔黄厚腻，有裂纹，脉弦滑。
方证辨证
天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》。天麻钩藤汤的方证是：头晕，头重（胀痛）脚轻（双下肢无力）或头热足凉，失眠。本案患者面色偏红，偶有右侧头胀痛，双下肢乏力，眠差，多梦易醒。完全符合天麻钩藤饮证，故方证辨证为天麻钩藤饮证。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 已故名医刘渡舟先生谓泽泻汤：“应以舌脉作为诊断依据。泽泻汤证的舌体，是特别肥大而异于寻常。它有质厚而宽，占满口腔而使人望之骇然。舌体肥大，是辨认心下支饮的一个有力根据。脉象则或弦或沉，或者沉弦共见。这是因为弦脉主饮，而沉脉主水，方与水饮病机相适应。”（刘渡舟《谈谈《金匮》的泽泻汤证》见《中医杂志》，1980：17（657）：17-18）。因此，笔者认为泽泻汤的方证是：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。本案患者症见头胀痛，舌体肥大满口，脉弦滑，符合泽泻汤方证。
病机辨证
本案患者面色偏红，舌苔黄厚腻，脉弦滑，病机辨证当有痰热之象，故合用小陷胸汤及胆南星以清热化痰。
诊断与治疗
中医诊断：中风 中经络 天麻钩藤饮证 泽泻汤证 小陷胸汤证。
西医诊断：1.再发脑梗塞（急性期） 2.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病皮肤病变 3.高血压病1级（很高危组）。
治疗：方用天麻钩藤饮合泽泻汤合小陷胸汤加减。
天麻90g，钩藤20g，石决明(生) 18g，栀子18g，黄芩15g，牛膝12g，桑寄生15g，夜交藤30g，茯苓18g，益母草20g，泽泻30g，生白术10g，法夏9g，瓜蒌30g，黄连9g，胆南星8g。
水煎服，4剂，日1剂，分2次早晚服用。
二诊：患者及其妻子喜形于色，对治疗效果十分满意，患者精神明显改善，右侧头胀痛已愈，左上肢原先不能抬起，肌力2级，现左上肢活动自如，肌力5级，双上肢仍发凉，双下肢皮肤瘙痒已愈，仍面色偏红，入院时双下肢乏力，走200米左右即双下肢发沉，行走缓慢，现能走400米后而下肢无发沉。纳香，睡觉明显改善，少梦，近3日未大便，平素大便少、干，夜尿3次，舌体肥大，苔黄厚腻，但较前薄，脉弦滑。
治疗：方用天麻钩藤饮合泽泻汤合小陷胸汤合栀子大黄汤加减。
天麻90g，钩藤20g，石决明(生)18g，栀子18g，黄芩15g，牛膝12g，桑寄生15g，夜交藤30g，茯苓18g，益母草20g，泽泻30g，生白术30g，法半夏9g，瓜蒌30g，黄连9g，胆南星8g，酒军6g，枳实15g，淡豆豉15g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
7剂后患者诸症悉平，完全恢复正常生活。随访2个月，患者头痛及肢体活动不利症状未见复发。
按语
天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》，是为肝阳上亢，肝风上扰之证而设，具有平肝熄风，清热活血，补益肝肾之功效。综观本案患者的四诊信息，符合天麻钩藤饮的方证，故用之以平肝熄风，清热活血，补益肝肾。笔者在临床上喜重用天麻治疗头晕或头胀痛，一般60～90g，少则40g，效果甚佳。
泽泻汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,原为治疗支饮眩冒而设,“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”方由泽泻、白术二味药组成。方中白术补土制水，使痰不内生，泽泻入肾利水，使饮不停滞，从小便而出，是治疗无咳逆气短的支饮轻症常用方剂。综观本案患者的四诊信息，符合泽泻汤的方证，故用之以利水消饮升清阳。
此外，本案患者二诊时面色仍偏红，眠差，大便三日未行，平素大便少干，故合用栀子大黄汤以清热除虚烦，兼缓下。
方证总结
✦泽泻汤方证：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。
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