前言
胸主动脉瘤在临床上常见于胸主动脉夹层动脉瘤和胸主动脉真性及假性动脉瘤，病因复杂，起病急，病情凶险，因其手术难度大、并发症多、病死率高，其治疗仍是临床上的难题。
01适应证
真性动脉瘤
当前被公认的手术指征判断标准为：
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无症状真性动脉瘤：其主动脉直径≥5.5cm，或者为邻近正常主动脉直径的2倍；
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有症状的真性动脉瘤，其主动脉直径为5cm，预示动脉夹层或破裂的发生，其症状主要表现为声音嘶哑、背痛、呼吸与吞咽困难等。
因此有症状的患者具有手术指征。
假性动脉瘤
多因主动脉外伤所引起，感染或主动脉壁溃疡均可引起假性动脉瘤，其瘤壁由血栓与主动脉周边的纤维组织包裹而成，容易发生破裂，一旦发病，其自然死亡率较高，因此假性动脉瘤患者具有手术指征。
主动脉壁间血肿Stanford B型主动脉夹层
若发生动脉进行性增粗、破裂、内漏、假性动脉瘤或远端缺血等并发症，应及时实施手术。慢性主动脉夹层常会进展成夹层动脉瘤。
其他
动脉瘤瘤体两端正常动脉长度＞1.5cm，且瘤体两端无重要分支血管。
02禁忌证
动脉瘤位于升主动脉，或累及主动脉弓各主要分支，包括头臂动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，或累及主动脉瓣。
动脉瘤累及重要肋间动脉，支架置入术后有截瘫风险。胸腹主动脉瘤，动脉瘤累及肠系膜上动脉或左右肾动脉。
股动脉或髂动脉狭窄扭曲或闭塞，支架输送系统无法通过。
03手术要点、难点及对策
手术入路
入路多选择股动脉，其次为髂外动脉。如果髂动脉异常扭曲，可以先从股动脉插入强直导丝，经主动脉从股动脉穿出以引导输送系统，或经腹膜后行髂动脉或主动脉侧壁切开置管，腹主动脉或髂动脉严重阻塞者最好先期行PTA术。
手术室要求
手术室要求同时具备开展常规血管外科手术和腔内手术的设备条件。通常C形臂左前斜位30°-60°以显示左侧锁骨下动脉起始部及病变部位，近端瘤颈短者尤为重要。夹层病变还应选择合适角度以显示近端裂口部位。
手术过程
局部麻醉或全身麻醉后，进行全身肝素化，暴露股动脉，穿刺后插入鞘管，送入6F猪尾导管，DSA定位左侧锁骨下动脉开口、瘤体上下缘或夹层近端裂口后，经超强导丝置入携带支架的输送系统至病变部位，支架定位，应用药物将收缩压降到70-80mmHg，然后快速撤出鞘管，释放支架（图1C，图1D），球囊扩张近端接口DSA造影检查释放情况。术后CTA可检查支架膨胀情况和内漏情况（图1E，图1F）。
图1：胸主动脉夹层动脉瘤支架置入术
A、B.术前CTA显示胸主动脉夹层动脉瘤，瘤体直径>6cm；C、D.胸主动脉支架置入，需注意锚定区是否足够，本病例左侧颈总动脉采用烟囱技术扩大锚定区；E、F.术后CTA显示支架膨胀良好，无内漏发生。
注意事项
支架选择
术前准确测量动脉瘤的长度、直径与身体长轴的关系及瘤颈的三维参数，从而选择构型、长度、直径合适的支架。长度应以完全封闭裂口或动脉瘤的最短长度为原则。直径应比正常置入区动脉管径大2-3 mm（10%-15%）为原则，直径过小容易出现内漏、移位；直径过大易导致支架展开不完全或损伤内膜。
支架定位
为防误堵左侧锁骨下动脉开口，术前应准确标记左侧锁骨下动脉开口左缘，瘤体上、下缘或夹层裂口，可用体外放置金属标记物、带标记造影管或体内骨性标记。在手术时经左侧肱动脉置入导管于左侧锁骨下动脉开口处，既可随时造影又可用来标记。倘若夹层裂口距左锁骨动脉＜1.5cm，应于术前或术后行左侧锁骨下动脉转流术，也可选用近端无覆膜遮盖的支架。
确认第一裂口
对于主动脉夹层，需要准确找到第一裂口，将DSA与CTA图像结合起来考虑，左前斜位有助于发现裂口。
确保操作在真腔内进行
一般DSA下主动脉夹层真假腔的特征有：真腔小、血流速度快、在夹部位于内侧；而假腔直径大、血流速度慢、在夹部常位于外侧；置放前经股动脉插管行全主动脉造影，进一步明确裂口部位和夹层真假腔，推进导管时随时造影也有利于确定导管位置。
主动脉夹层多裂口的处理
当近端裂口封堵后，可能仍有血液经远端裂口逆行灌注，是否需处理目前尚存在争议。一般认为应密切随访，部分患者会因假腔内血栓形成而自闭，如导致假腔持续扩张，可用裸支架封堵远端裂口以保护重要血管。
文章来源：
李毅清，刘昌伟.血管外科手术要点难点及对策[M].北京:科学出版社,2017.
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