2 附子
附子应用，尤其大剂量应用，古已有之。如唐代《备急千金要方》就有记载用附子达“四两”者（合今约130g，按第5版《方剂学》所载古今度量衡换算法），近人祝味菊、吴佩衡等都能善用大剂量附子屡起沉疴，但同时也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用，或用之不当，反致中毒。附子，“药中四维”之一，足见其重要，要善用，不可滥用，不必禁用。
2.1 应用广泛
古今善用附子者，首推张仲景。有人统计，《伤寒杂病论》中共有32首方剂中使用了附子，实开后世应用附子之先河。如，附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方。四逆汤是以附子为主的代表方剂，附子与干姜、甘草配伍，此是附子的最重要配伍，又称“仲景附子配伍法”。考火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时，最常用的就是四逆汤，吴佩衡还经常加入肉桂，称为“回阳饮”；真武汤，附子与茯苓、白术、白芍、生姜相配温阳利水；附子汤，附子与人参、白术、茯苓、白芍相配温阳益气；麻黄附子细辛汤，附子与麻黄、细辛配伍温经发表；桂枝附子去桂加白术汤，附子与白术等相配治风湿骨节烦痛（术附合用为除湿之圣药）；等等。唐代孙思邈在《备急千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥，近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。宋代陈自明《妇人大全良方》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。宋·魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。明代陶节庵《伤寒六书》中的回阳救急汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，还有麝香，增强了温通开窍作用。清代王清任所创急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，成为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新道路。附子能温肾阳，朱良春既用附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿，又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之症，还于泌尿系结石方中稍佐附子3～5g，以增排石之功。附子又为痹证要药，朱氏治风湿热痹常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、薏苡仁；不唯痹证，诸多慢性炎症，亦多用附子，他认为，不能因为有一个“炎”字，就不敢用附子，附子其实也有较好的抗炎作用，当然总的还是以辨证论治为指归；同时附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍，仲景治肠痈之薏苡附子败酱散，即已开先例。何绍奇还用附子治疗小儿中毒型菌痢、麻疹合并肺炎。近年来以附子为主的四逆汤（及其改进剂型）治疗感染性休克、心源性休克，广泛用于内科临床。据万方数据库统计，其在500张常用著名方剂中的使用频率为13.2%，排第9位1。
1 李杉，张尚云，张岩，等.利用微型计算机研究方剂药物信息［J］.中国中药杂志，1996（8）：507-508.
2.2 重用依据
附子之功，在于能温五脏之阳。中医历来重视阳气。天行健，阳气主导。重视阳气，肇始于《内经》，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。金元时期，朱丹溪阐述君相二火对于生命的重要性，认为“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。明代孙一奎非常重视温养阳气，如用大剂温补升提治气虚中满，附子理中汤治口疮可见一斑。张景岳以重视阳气闻于世，提出了“阳常不足，阴本无余”和“气不足便是寒”的观点，力纠当时医林恣用寒凉之偏，在其《大宝论》中，提出“生化之权，皆由阳气”，在生命活动中，“难得而易失者惟此阳气，既失而难复者亦惟此阳气”，得出了“阳非有余”的结论。“得阳则生，失阳则死”，故张氏说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”清代火神派医家郑钦安深受其影响。郑氏以阴阳为纲，统分万病，“认证只分阴阳”，“功夫全在阴阳上打算”。火神派的主要学术思想为重视阳气，崇尚扶阳。在阴阳两纲中，特别看重阳气尤其是元阳，认为元阳是人身立命之根本，对阳虚阴盛病证的辨识全面深刻，用药上善用大剂附子干姜等辛热药。
郑氏之后，宗其说而喜用附子者不乏其人，近代医家祝味菊说“温药含有强壮之意，非温不足以振衰惫，非温不足以彰气化”，认为“形虚气怯，神萎力疲，独任附子振奋细胞、活跃抗力，以奏捍卫之功。”祝味菊疗疾，十病九用附子，常用大剂附子速起沉疴，博得“祝附子”之美誉，虽高热神昏，唇焦色敝，息促脉数，祝味菊先生仍力主用附子。
2.3 应用指征
张仲景用附子的指征主要是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，强调了脉、神两点。还强调“小便色白”亦是少阴病特点，而一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛4个方面，均属于寒证（或称阴证），主旨在于回阳救逆。急重症均选生附子，以其性猛烈，斩关夺将，力挽狂澜之势，用于回阳救逆，逆转病势，以取速效；熟附子性缓而偏补，用于一般阳虚证如风湿痹痛等，以图缓功。
黄煌教授长期研究《伤寒论》，认为附子主治脉沉微与痛证。总结出“附子证”和“附子脉”。
附子证：
①精神萎靡，嗜卧欲寐。②畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。《伤寒论》加附子多次提到“恶寒”“微寒”“不渴”，说明附子证绝无恶热、口渴诸症。
附子脉：
脉微弱、沉伏、细弱，或脉突然浮大而空软无力。附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状，如《金匮要略》大黄附子汤证的胁腹大痛时，其脉紧弦，但仅是疼痛之脉，待痛止则脉必沉；身体烦疼者，脉虽浮而按之多软；再如桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”：不过所伴有的症状为剧烈的疼痛，所谓“胁下偏痛”“身体烦疼，不能自转侧”，从临床看，附子证出现脉紧或弦的，还包括伴有出汗。黄煌教授还认为，附子主治痛证。就张仲景所及，附子多用于以下疼痛：身体烦痛，胁下偏痛，胸痛，腹痛，头痛，痛经。他还提出临床难以辨认附子证时，考察一下病人的体质，分清阴寒还是阳热体质是有价值的。
马光亚先生在《台北临床三十年》一书中论病之宜用附子有以下情况。
脉象：
“沉细”“浮而迟”“浮虚而涩”“微欲绝”“沉微”等脉，皆是宜用附子之脉。张景岳曾云“无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者，所当急用”。
症状：
“手足厥逆”“下利清谷”“恶寒汗出”“汗出而厥”“厥逆而恶寒”“发汗，病不解，反恶寒”“脉沉之身体疼痛者”“脉沉之发热者”“脉微之下利者”“利不止，厥逆者”“大便硬，小便自利”，皆宜用附子之证。
附子脉在辨认过程中是一个十分重要的因素，很多医家都发表了意见。刘渡舟教授认为：“少阴寒证，若验之于脉，则脉沉而缓，或微细如丝，而按之无神……少阴病当凭脉辨证，其方法不论脉之浮沉大小，但觉指下无力，而按之筋骨全无者，反映了内有伏阴，阳气不足之候。”（《新编伤寒论类方》）另一伤寒名家陈慎吾先生则认为，肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。
很多名家非常重视舌象在判断附子应用中的价值，其中包括郑钦安先生。四川范中林先生最注重舌象，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤的使用指征，为其一大特色。刘渡舟教授认为：“少阴寒证……若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸，此证口淡而不渴，或渴不欲饮，或渴饮热汤，反映了少阴阳虚不能化生津液，治疗当用四逆汤扶阳以胜阴。”
火神派演绎出的附子用药指征则远远超过上述界限。郑钦安在《医理真传》提出了辨认一切阳虚证法：“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，浅黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利。脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目。”
阴证阳证辨别，恽铁樵也有过相关论述：阳证出汗，肌肤必热；阴证出汗，肌肤则凉。阳证厥逆，初见指尖凉，人王部必隐青，面赤而亮；阴证厥逆，手腕背冷，初不面赤，戴阳乃赤，人王部不隐青，头必汗出。阳证烦躁，面赤舌红绛，汗多，渴饮，脉滑；阴证烦躁，郑声无力，肢凉，脉沉微。这是阳证阴证辨别的要点。当阳证阴证杂错互见的时候，以阴证为重。病人见肌肤津润，郑声，蜷卧，额凉，肢冷，脉迟缓沉软，都是阴证，即使同时见目赤舌焦等，切不可误认阳证，这是辨证的紧要关头。恽氏认为阴证还有一特征——自利完谷，所下如其所食，绝不消化，杂以黑水，俗名“漏底”。急用附子，药后能得酣眠，全身有阳相之气，膀胱气化得行，小溲清长，漏即止。他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机，对附子的应用提出了三条辨证依据——辨脉（脉硬有汗，不同于太阳表寒的脉紧无汗）、辨舌（舌色干枯：阳虚不能化津上润，非阳证热盛而致舌色干绛）、辨汗（肌肤津润）。
云南吴佩衡总结应用附子的指征是身寒肢冷，溺清便溏，口润不渴，或渴喜滚饮不多，口气不蒸医手，唇淡白或发青，舌质淡或夹青色，苔白或滑腻而润，脉沉取无力，或沉紧弱者。其中，“渴喜滚饮不多，口气不蒸医手”很重要，吴氏有时即是根据这两点而断为阴证。
上海徐小圃先生应用附子指征是：神疲，面色㿠白，舌润，肢清，脉软，尿清，便溏。临床只需抓住一二主症，即可放手使用。尤其小便清长者，常重用附子，如小便量少者，则改用肉桂。湖南朱卓夫先生提出：凡见症有面苍、汗出、溲清、舌淡，即可放胆使用（附子）。
张云鹏多年临床实践中对附子的应用有所体会，认为其临床应用指征可归纳为主要指征与参考指征。主要指征是：①恶寒，四肢不温。②脉沉、迟、微、细。③舌质淡、胖、苔白。参考指征是：①面色㿠白，精神萎靡，但欲寐。②小便清长，下利完谷不化。③腰膝酸冷，下肢水肿。④舌质紫，口不渴，口中和。⑤关节冷痛。附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气。通行全身十二经脉，祛除阴邪，回阳救逆，确有主帅之力，故喜用之。然应用附子时，注意耐药性与当地用药惯例，掌握辨证要点，注意配伍恰当。附子可以温阳救逆，如邪盛正虚时，亦可以寒温并用。临证时，务必注意阳气的消亡，用药当机立断，方能挽死亡于顷刻之间。面色苍白，背恶寒，四肢厥冷，倦怠，舌白，脉微细，或迟，或沉而无力，为用附子的临床指征。证见以上3项者必用附子。1
1 方松春，黄素英.海上名医用药经验集［M］.上海：上海交通大学出版社，2014：122-124.
河南李统华对真寒假热之证辨治颇有经验，尤其强调舌象的作用，其经验是：舌最能反映病性之寒热，据舌以甄别寒热，则爽而不谬；判断寒热不取决于舌苔之黄、白而取决于舌质之红、淡，津液之多、寡2。内蒙古高德元先生则提出，凡瘀血而致舌色淡紫、紫色、暗紫、深紫等，皆是运用附子的客观指征；舌色深浅是附子用量大小的依据，舌色深用量大，色浅用量小；若为红舌断不可用。
2 郭淑云.李统华辨治真寒假热证的经验［J］.中医杂志，1998（5）：266-267.
周超凡临证以附子为主药组方治疗阳气不足、阴寒内生之脑卒中，指出：脑卒中之脱证，可以直接产生，但也可以由闭证转化而来。所以在治疗脑卒中闭证时，只要见以下三症之一二，或三症俱见，即须应用附子。此三症即是：①面色由红转白；②额汗不温；③血压显下降趋势。3
3 薛红卫.周超凡医论集［M］.北京：人民军医出版社，2013.
贵州中医药大学第二附属医院况时祥教授每每重用附子治疗重症肌无力获得良效。况氏尝言：附子味辛甘，性热，为疗阳虚之佳品。《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”故阳虚证必用附子，辨证要点为精神不振，面色淡白，畏寒肢冷，腹痛喜暖，少气乏力，口淡不渴或渴喜热饮，大便溏薄，小便清长，舌淡嫩，脉微细或沉迟无力等，有一二症即可，不必悉具。用量10～50g，煎煮1h以上，先武火后文火，既消减乌头碱之毒，又不减温阳之力4。
4 陈云志，刘俊.中医不传之秘在于量 寻找中药重剂取效的秘诀［M］.北京：人民军医出版社，2013.
附子不止用于虚寒证，朱良春热病用附子的标准：舌淡润嫩胖，口渴不欲饮或但饮热汤；面色苍白；汗出，四肢欠温；小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。热病用附子要见微知著，如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之，即置患者于姜附桶中，亦往往不救5。盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众。章次公先生曾指出：“仲景是发明热病心力衰竭的第一人。”而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子。临床抓住了热病耗伤心力这个要害，用附子可使许多重笃病人转危为安。章氏对热病中后期邪势方衰而体力不支，有厥脱之危者，常用《冯氏锦囊》之全真一气汤，此方人参、附子与地黄、麦冬同用，强心救逆，养阴益气，在热病治疗中可谓别开生面。
5 朱步先，何绍奇，朱胜华，等.朱良春用药经验集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2007.
浙江傅梦商认为人体阳（气）常不足，阴（邪）常有余，不论气血阴阳诸虚，只要不是阳明燥热证和少阳肝胆湿热证，只要舌体润滑而不干红燥裂，不论舌质舌苔如何，都主用或佐用附子以取效。尤其是沉疴痼疾，久服补益之剂无效，反见腹胀神倦便溏者，加适量附子以振奋阳气，疏通气血，一阳来复，遍体皆春，故取效尤佳。张子琳介绍其父经验时说，附子，乃起死回生之神品，附子之适应证是脉必沉迟，唇、甲黑青，脉证相合，放胆使用，疗效可靠1。
1 赵尚华，张俊卿.张子琳医疗经验选辑［M］.太原：山西人民出版社，1978.
笔者用附子的经验是：只要辨证属于阳虚阴寒偏盛，寒邪痹阻经络，直犯脏腑等阴寒重证痛证；或寒湿内困胶结不化，痹阻经隧关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴，阴不敛阳，阳气将脱，阴阳离决之危证，都可以大胆应用大剂量附子，可谓危急重症非大剂猛药所不能胜任。
2.4 功用配伍
《神农本草经》指出附子应用范围：“附子，味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚、积聚、血瘕、寒湿，痿躄，拘挛，膝痛不能行步。”宋代窦材“保命之法，艾灸第一，丹药第二，附子第三”（《扁鹊心书》），推崇附子为续命起死之要药。金刘完素称附子“大辛大热，气厚味薄……无所不至，为诸经引用之药”（《素问玄机原病式》）。朱丹溪“气虚热甚者，宜少用附子，以行参芪；肥人多湿，亦宜少加乌附行经”（《丹溪心法》）。元代吴绶：“附子乃阴症要药，伤寒及一切阴寒急症，急需用之。若待阴极阳竭而用之，已迟矣。舍参、附不用，将何以救之？”（《伤寒蕴要》）明代戴原礼：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门”（《证治要诀》）。王好古：“附子能导虚热下行，以除冷病，治督脉为病，脊强而厥。”（《汤液本草》）《本草纲目》进一步阐释：“治三阴伤寒，阴毒寒疝，中寒中风，痰厥气厥，柔痓癫痫，小儿慢惊，风湿麻痹，肿满脚气，头风，肾厥头痛，暴泻脱阳，久痢脾泄，寒疟瘴气，久病呕哕，反胃噎膈，痈疽不敛，久漏冷疮”“乌附毒药，非危病不用，而补药中少加引导，其功甚捷。”虞抟在《医学正传》对附子之功用说得很全面精辟：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气。能引补气药行十二经，以追复散失之元阳，引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”张景岳推崇附子、大黄为药中良将，称附子“大能引火归原，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者，所当急用”（《景岳全书·本草正》）。“凡今之用者，必待势不可为，不得已然后用之，不知回阳之功，当用于阳气将去之际，便当渐用，以望挽回。若用于既去之后，死灰不可复燃矣，尚何益于事哉？但附子性悍，独任为难，必得大甘之品，如人参、熟地、炙甘草之类，皆足以制其刚而济其勇，以补倍之，无往不利矣。此壶天中大将军也，可置之无用之地乎！但知之真而用之善，斯足称将将之手矣”（《景岳全书·新方八阵》）。缪仲淳：“附子之性走而不守，入补气药则温中，入补血药则强阴，并能搜逐风湿，为百病之长。”（《本草经疏》）清代陈修园：“附子味辛性温，火性迅速，无处不到，故为回阳救逆第一要药。”（《时方歌括》）《医宗金鉴》参附汤注：“补后天之气无如人参，补先天之气无如附子。”《古方药议》：“附子虽为雄悍大毒之品，但于阳气脱垂之际，却可奏回阳奇效于瞬息之中，这正是其他诸药所不及之处。”
谭次仲云“附子强心，能治轻度心力衰竭，若重症非合干姜不为功；附子又有镇痛作用，适用于恶寒疼痛与痉挛”（《中医与科学》）。陆渊雷云“附子为兴奋强壮药”（《伤寒论今释》）。张赞臣云“附子为兴奋药，有强壮作用，治心腹冷痛，胃痉挛、肠疝痛、风寒湿痹、虚寒泄泻、老人冷嗽及其他慢性功能衰弱病”（《本草概要》）。施赛珠总结姜春华用附子的功用有六：一是回阳救逆，为强心回苏要药，可治心力衰竭；二是助阳祛湿，为风寒镇痛药，治痛风、寒湿痿躄拘挛；三是通阳止痛，治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神经痛；四是扶阳止泻，治中焦虚寒泄泻，完谷不化；五是温阳逐水，有利尿发汗作用，治阳虚水肿，痰饮喘嗽；六是强阳摄阴，用于肾阳衰微，机体功能衰退。
樊天徒云：“附子的强心作用胜过洋地黄、樟脑，因为西药强心，药效不易持久，连续使用，反致疲劳，且有蓄积作用，不可长用。附子则否。”故樊氏除用附子抢救慢性阴寒重症外，急性热病如伤寒、麻疹肺炎、恶性疟疾等，亦常用之，谓能转逆为顺，缩短疗程。陆震在上海华东医院用附子龙胆草为主治疗慢性肝炎，疗效满意。北张之南指出，附子治疗某些慢性肾上腺皮质功能不全患者，可使体力增强，畏寒减轻，部分病人可以不用激素；治疗艾迪生病或希恩综合征，可使病人胡须加重，毛发重生，张之南认为附子对垂体肾上腺皮质功能有兴奋作用。
祝味菊创“温潜”法，用附子配伍磁石治疗虚性兴奋。观祝氏医案，其附子、磁石配伍时，附子剂量一般是12～18g，磁石剂量在30～60g，两者剂量比例磁石约是附子的2～3 倍。对于虚性兴奋，祝氏认为“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药”，主张“神衰者附子以壮之，其为虚性兴奋也，龙磁以潜之”。此外，祝氏喜用小剂量附子配伍生酸枣仁强心。盖酸枣仁入心经，古人亦早认识到酸枣仁生用与炒用功效有别，如《本草汇》就记载酸枣仁“生用之效”治疗“胆热多睡”，“熟用之功”治疗“胆虚不寐”，此亦与现代药理研究的酸枣仁生者有兴奋之功、炒者重在安眠一致。祝氏常用二药配伍治疗心脏神经官能症，并认为“枣、附强心优于西药”。1
1 张永，周永学.基于量效关系探讨扶阳派运用附子特点［J］.时珍国医国药，2017（5）：1159-1161.
赵和平常以附子配伍干姜、炙甘草、红参、山茱萸等。用于命门火衰，下半身冷，腰膝酸软冷痛，小腹冷而有牵掣痛，小便次数多，脉细弱，常配熟地黄、山茱萸、肉桂、小茴香等2。附子配伍肉桂虽说源于《肘后备急方》的赤散方，然云南名中医吴佩衡对此发挥颇多，据邵贵宏等统计《吴佩衡医案》，发现附子与肉桂占用附子医案的 65.5%，其附子、肉桂配伍剂量是附子60～300g，肉桂10～16g。吴氏认为肉桂加入姜附中，效力更大，有起死回生之功，用法上主张“研磨，泡水冲服”，盖肉桂入煎剂挥发油容易散失，影响疗效1。附子配伍山茱萸虽是张仲景首创，然在肾气丸里并不是回阳救逆。现代扶阳医家李可继承张锡纯运用山萸肉“救脱”的经验，认为山茱萸可“助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱”，而创破格救心汤，将附子、山茱萸配伍运用于回阳救逆。其用附子30～200g不等，山萸肉60～120g，重用附子及山茱萸以治疗心衰属阳气衰微者取得显著疗效。2严世芸教授选桂枝、附子配伍，桂枝以其温心阳、通心阳、活血化瘀之能；附子凭其峻温真阳、助心阳之力，共奏温补心肾、通阳行血之功。其中附子常用12～15g，桂枝常用12～15g。
2 孟彪，高立珍，赵和平.杏林传薪：赵和平临床经验与学术思想研究［M］.北京：人民军医出版社，2015.
1 邵贵宏，叶常春，张晓琳.吴佩衡附子与肉桂配伍经验［J］.河南中医，2012（7）：826-828.
2 张永，周永学.基于量效关系探讨扶阳派运用附子特点［J］.时珍国医国药，2017（5）：1159-1161.
徐洄溪说：方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失共性，此成方之妙也（《医学源流论》）。历代擅用附子的名家对附子的运用配伍积累了丰富的经验。沈仲良老中医临床中凡遇慢性盆腔炎、盆腔积液、肠粘连、宫颈糜烂等见湿滞瘀阻之证者均运用薏苡附子败酱散加减治疗，其中薏苡仁常用30～80g，附子根据病情常用6～60g，败酱草60g3。陈苏生先生曾总结：人参加附子（参附汤），提高了救逆效用，可治休克虚脱；干姜加附子（姜附汤），增强回阳之功，用治心力衰竭；黄芪加附子（芪附汤）促进固表之功，治气虚自汗；白术加附子（术附汤），增强温中之功，治脾虚泄泻；地黄加附子（地附汤），增强补血之力，治血虚假热；当归加附子（温经汤），增强温经作用，治妇人月经愆期，血海虚寒；桂枝加附子，增强通阳作用，治风湿相搏，肢体酸楚；石膏加附子（千金越婢汤），起到了清热强心作用，用治肺炎合并心力衰竭有良好效果。亦有取附子之温以抵消主治药之消伐作用者。如：麻黄加附子（麻黄附子细辛汤），虑麻黄发汗惧其亡阳，加附子则汗出而阳不脱，治伤寒失表，心力不振；大黄加附子（大黄附子汤），使下不伤中，可治伤寒心下痞实；黄连加附子（附子泻心汤），取黄连泻心，附子护阳，虚人汗出心下痞宜之；龙胆泻肝嫌其寒，加附子成温养强肝之方（柴牡附龙煎），治慢性肝炎有效。此外，蝎附同用，治小儿慢惊，虚风搐搦；栀附同用，治寒热疝病，小肠疝气；椒附同用，治中寒泛酸，气逆吐清水；苓附同用，治阴水浮肿，少腹胀满；败附同用（苡仁附子败酱汤），治慢性肠痈；羚附同用，治偏头痛久治不效等，在治疗杂病上亦均起到相得益彰之功4。
3 徐书.杏林碎金录：30年皮外科秘典真传［M］.北京：人民军医出版社，2015.
4 陈熠，陈明华，陈建平.陈苏生医集纂要［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1994.
现代研究证实附子可以强心，有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1/200，但其强心成分经煎煮后不被破坏5。其强心有效成分为去甲基乌头碱，可以改善外周及冠状动脉血液循环，增加心肌收缩力，提高心排血量，扩张周围血管，降低外周阻力。近20年来，已有参附注射液肌内注射或静脉滴注，更有效地发挥了附子急救的作用。急性热病如此，慢性病过程中出现的充血性心力衰竭，用附子亦有著效。
5 吕兰薰，孙喜才.常用中药药理［M］.西安：陕西科学技术出版社，1979.
2.5 应用指南
2.5.1 剂量
关于附子的合理用量是多少？古籍记载不尽相同，历代度量衡错综更迭，后世医家的解释也莫衷一是。近现代医家有些用量较少，一般不超过20～30g，如张琼林教授温补行经用6g，温阳涤饮用12g，祛寒定痛用15g左右1，焦树德教授也主张保守，仅用1.5～9g，救急方可用到15g2。火神派医家则不然，吴佩衡、范中林、祝味菊、卢崇汉等人用附子40～50g属家常便饭，超过60g时亦屡见不鲜，一般认为阳虚阴盛者，附子起始量可用30g，然后可逐渐增加，每服3剂可增加15g，如45g，60g，75g，90g，最大量用至100g，一般阳虚重症都能起效，但危急重病病人须200g以上可能才能取效。另一种递增附子的方法，如李可主张每服1剂，增加附子5g，直到病人服附子后出现“眩瞑反应”，然后减量服用，才能取得良好的效果。如果大剂量制附子效果不理想，部分学者探索应用生附子，生附子与制附子同样的剂量，可功效是制附子3～6倍，效果比制附子好，但不能盲目乱用与滥用。如果没有经验的医家，制附子应从小剂量10g开始应用。只有慢慢地体会并逐渐加大附子量，才能摸索出适合病人的附子剂量3。四川王渭川先生认为：“熟附片必用至60g方有疗效。”其他近代的中医名家如陈伯坛、刘民叔等，亦均擅长遣用附子，认为其能救脱扶阳，每剂常30～90g，最大量超过200g，这可能与地处西南部环境、体质、气候、习俗有密切关系。另外，大剂量的运用在煎服方法上亦有讲究，一般先煎2h以上，将所含毒性成分破坏，补火温里的作用并不随之而减弱，仍可发挥回阳的功效。
1 张琼林，张善堂.临证碎金录［M］.北京：中国中医药出版社，2006.
2 焦树德.用药心得十讲［M］.北京：人民卫生出版社，2005.
3 傅文录.扶阳学讲义：郑钦安学术思想与临床应用［M］.北京：人民军医出版社，2013.
国医大师郭诚杰使用附子剂量分为三个梯度：小量补阳，助补气血。对于气血虚弱之人，郭教授往往善于加用少量附子，一般用量3～6g，常可取得较佳疗效。中量通阳，以行气血。《本草正义》言附子：本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛以除表寒，里则达下元而温痼冷，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。临床中，但见寒、冷、麻、痛诸症，郭教授每每用之，其用量每剂多为9g。大量散寒，通络化痰。《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”郭教授临床凡遇冷结积块之症，治疗以温为主，以消为贵，以通为用，附子用量一般为12g。4
4 郭琳娟，张卫华，郭诚杰.国医大师郭诚杰临床应用附子、川乌和草乌经验［J］.湖南中医药大学学报，2016（2）：1-2，19.
恽铁樵用附子经验：凡亡阳之证和阳虚重候当用50g以上1。有人总结王子泉老中医应用附子经验：一般证候用量可在25～30g，重症可至50～60g，少数危急重症可至100g以上2。云南楚雄州中医医院王慕尼先生介绍：“目前云南习用附子往往是大剂量（100～250g），且煎煮时间达4～5h。”潘清海认为服药后再判附子增减进退有“三问”：睡眠、小便、动静——若服药后变得久不能睡，或烦躁不宁，或彻夜不眠，小便黄赤或短涩，即当减其用量3。祝味菊认为，对从未服过附子的初诊患者，可先从小剂量开始，逐步加量等。近代名医吴佩衡擅长超大剂量应用附子，其经验系统地归纳为十个大的方面：①助阳解表，扶正祛邪，代表方是麻黄附子细辛汤，附子用量为30g。②益火之源，回阳救逆，代表方是四逆汤，附子剂量用至每日120g。③温补脾阳，燥湿运土，代表方是桂附理中汤，附子用量一般为30～60g。④温阳托毒，活血通滞，代表方是阳和汤，附子用量为60g。⑤温经通络，祛风止痛，以乌头煎化裁，附子剂量常用60g。⑥温补阳气，振奋心阳，代表方是附子汤，附子用量为30～120g。⑦暖水燥土，温阳止泻，代表方是四神丸，附子用量为30～60g。⑧祛痰止咳，温化痰饮，代表方是附子加苓桂术甘汤，附子常用量为30～60g。⑨温暖胞宫，调经止痛，常以桂枝茯苓丸化裁，附子用量为30～60g。⑩滋养补虚，通经消寒积，多用于老年寒性便秘，以附子加麻仁丸化裁，附子常用量为60g。对于辨证明确的阴寒之证，常用附子60～250g/d，最大者用至450g/d。吴老在超大剂量应用附子时，特别强调须久煎，以煎液不麻口为度。而且服药后3～4h内应忌食生冷，避风寒4。
1 许天德.恽铁樵运用附子的经验［J］.辽宁中医杂志，1990（10）：7-9.
2 王子泉，王其林.附子的临床应用经验谈［J］.云南中医学院学报，1999（2）：8-10.
3 张存悌.附子为百药之长（上）——附子用法述略［J］.辽宁中医杂志，2004（11）：958-959.
4 帅焘，赵天敏，魏其昕，等.吴佩衡运用附子经验初探［J］.云南中医杂志，1982（5）：1-4.
山西名医张子琳在其经验集中论述，附子乃起死回生之品，但必须用之得当，吾父常以大量附子治病救人，剂量常在30～60g，屡见奇效。尝说：“附子，要么不用，用则重用，量少则起相反作用。”何意？附子乃下焦药也，量少不能重坠下沉，反在上焦起火。另须注意者，附子煎剂宜冷服，取寒因寒用，反治之法。若热饮，易在上焦停留而产生不良反应，出现嘴麻、舌麻，继之浑身皆麻，但遇此亦无需惊慌，饮凉开水多能解之，或时过半日便自然缓解。附子之适用证是脉必沉迟，唇、甲黑青，脉证相合，放胆适用，疗效可靠。滇之名医李继昌认为对于顽固性阴寒痹证，一般常规量3～15g不效，可用至30～120g，先煎透（1h左右）疗效显著5。
5 柏正平，刘俊.中药应用讲记［M］.北京：人民军医出版社，2013.
附子用量与患者的病情、禀赋以及当时当地的气候、风土等客观条件密切相关。《本草纲目》：“乌附……有人才服钱匕即发燥不堪，而昔人补剂用为常药……皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常理概论也。”《琐碎录》言：“滑台风土极寒，民啖附子如啖芋栗，此则地气使然尔。”所以，我们应该针对病情，选择合理、有效的剂量。
2.5.2 安全性
附子大剂量应用中，其抑毒增效药物的配伍非常重要，临床历来有此报道。仲景方中用附子配甘草者有18首，惟用附子而不伍甘草者有13首，其中又缺乏姜及蜜制者仅6首，还包括1首外用方，由此可见，仲景用附子常离不开甘草之佐使。甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。诚如《景岳全书·本草正》所云：“附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解。”因此，综合历代医案对附子的应用，我们认为，甘草的用量在附子的一半左右时，足以监制附子之毒。刘力红关于四逆汤中的炙甘草在《思考中医》中有一段精辟的论述：由于水寒，真龙不得安身，则龙火已然跃跃欲越，如果用姜附这类火药下去，欲越的龙火就飞潜得更快。这就是对于阳虚的病人，我们一用姜附就上火，就咽喉肿痛，就口舌生疮的道理。用炙甘草就很好地解决了这个问题。它使火的作用真正落到实处，使火熟物而不焦物，使火温物而不炎物，真正起到持续的温煦作用。诚如《长沙方歌括》所言：“建功姜附如良将，将将从容借草筐。”很多中医不敢用热药，一用病人就上火，其实就是因为没有把握好这个关窍。
著名民间中医学家李可创破格救心汤治疗心力衰竭重症，方中重用附子为君药。其方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯来复汤，破格重用附子、山茱萸加麝香而成。方中四逆汤为中医强心主剂，临床应用1 700余年，救治心力衰竭疗效卓著。心力衰竭病人病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。但用于救治心力衰竭垂危重症仍然生死参半。细审其因，不外以下两点。第一，历代用伤寒方剂量过轻，主药附子仅10g左右。考《伤寒论》四逆汤原方，用生附子1枚，按考古已有定论的汉代度量衡折算，附子1枚约合今之20g，假定生附子之毒性与药效为制附子之2倍以上，则《伤寒论》原方每剂所用附子相当于现代制附子40～60g，而历代用四逆汤仅原方的1/6～1/4。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣！其二，之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。古今本草已有定论，附子有大毒。但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心力衰竭垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦已被重重阴寒所困，生死存亡系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品，大辛大热之性，雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。
按现代药理研究，附子武火急煎1h内，正是其毒分解的高峰。李老一生所用附子超过五吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24h用附子500g以上者，从无一例中毒。本方中炙甘草一味，更具神奇妙用。伤寒四逆汤原方，炙甘草是生附子的2倍，足证仲景当时已充分认识到附子的毒性与解毒的措施。甘草既能解附子的剧毒，蜜炙之后又具扶正作用（现代药理研究，炙甘草有类激素作用，而无激素之弊）。而在破格重用附子100g以上时，炙甘草60g已足以监制附子的毒性，不必多虑。经这样的改进之后，重症病人的治愈率可达十全。而垂死病人救活率仅可达十之六七1。
1 陈云志，刘俊.中医不传之秘在于量：寻找中药重剂取效的秘诀［M］.北京：人民军医出版社，2015.
陈道群等认为大量用附子时必须配伍生姜或干姜。回阳救逆多配干姜，温经散寒多配生姜。配伍比例大多是1∶1或3∶2。即附子30g，生姜30g，或附子30g，生姜20g。遵照此法大量用附子30～60g，从未发生过意外2。有人总结《金匮要略》监制乌附毒的配伍特色：①配生姜、干姜，辛以散寒。乌附与姜的比例一般为1∶1或2∶1，用回阳救逆者，选用干姜；用温经散寒则用生姜。②配甘草、白蜜，甘润缓解。甘草与乌附的比例一般是1∶2或2∶3；白蜜与乌附的比例一般为1∶1或3∶2。③配乌梅、甘草，酸甘化解。并指出使用乌头、附子中毒与否，与药物剂量虽有一定关系，但其关键还在于配伍和煎煮方法。同时指出，学习仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅等药缓解乌头、附子之毒时，还须注意：一是要剂量大，应与乌附之量构成比例。二是使用方法宜活，既可单独配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅，也可联合用药。三是配伍与久煎相结合3。另外，在配伍抑毒机制的实验研究方面也已取得了一些成绩，如乌头、附子与甘草、生姜、远志、黄芪、黑豆等同用，总生物碱含量确实减少。此外，金银花、绿豆亦可解毒（《中药大辞典》上册）。祝味菊在附子配伍上常用甘草、磁石等解毒或监制药同用。
2 刘朱岩.附子与5种中药配伍抑毒增效研究［J］.山东中医学院学报，1996（6）：24-28.
3 张毓汉，魏大章.论《金匮》监制乌附毒性的配伍特色［J］.成都中医学院学报，1995（1）：14-15.
2.5.3 煎煮
煎煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一。附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物，这类双酯型生物碱不稳定，在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱，进一步可水解为胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1/4 000～1/200。炮制过程中多次用水浸泡、漂洗、高温水煮、高热爆炒或微波加热等可以促其充分水解。在大剂量应用附子的时候，欲要保证用药的安全，就必须严格遵照煎服方法。赵和平认为，附子超过10g应该先煎，因久煎之后，毒性基本消失，而有效成分不致破坏。一般情况下，10～20g先煎30min，20g以上先煎1～2h，并以口尝舌间无麻感为度较为安全。在服法上，赵和平认为应中病即止，饭后服用。温诚荣认为必须做到：①久煎，先将附子直火煎煮2h以上，直至药液不麻舌为度，再加入他药合煎。②加姜，凡重用附子，可根据病情加干姜或加生姜同煎，加姜煎可消除附子之毒性，防止附子炮制不佳，又可增强其温阳散寒之效。③1剂药煎煮2次，但每次药液不必1次顿服，可多次分服，但应日尽1剂。④使用大剂量附子，时间不宜过长，尽量做到三五剂见效收功，若要继续使用，可逐渐减量。已故老中医王子泉认为消除附子的毒性，关键在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品种，其方法如下：①煎煮用具最好用药罐或砂锅，如果容量不够，亦可用洁净的铝锅。煎煮前，尽量一次加足水，待水开后再投入附子，如中途水不够，只能添加烧开的沸水，切勿中途断火或加入冷水。②煎煮的时间要以附子种类及用量而异，常规剂量的黑、白附子，煎煮1～2h就已足够，如是盐附子、乌头，或附子剂量达到200g以上，就要煎煮2～3h，然后取出少许嚼一下，待10min后，如果不感到麻口，就可加入其他药物同煎，否则还要再煮一段时间。③服药的碗一定要干燥，勿沾冷水，服药前后，勿进生冷及酸涩食品，勿当风受凉。
附子在加工炮制过程中，其毒性已大大减弱。在煎煮过程中，善用大剂量附子的火神派医家亦多要求久煎，如祝味菊、吴佩衡、范中林等用附子时均倡导先煎1～3h，如此附子毒性可进一步降低。帅焘总结云南吴佩衡先生的经验为：“凡有附片之方剂，必选用较大之煮药器，加多量开水，以猛火将附片煮熟。剂量五钱至二两者，煮熟2～3h；如加量，则应增加煮沸时间。煮熟后，由他人先试尝药液少许，总以不麻口为度，可免服后中毒。试尝后半小时内，如不麻口，再入余药煮10min，即可服用。”
朱良春的经验：附子用量较大，仍以制者入药为妥。且必须先煎半小时，煎时最好加生姜三五片，或再加入蜂蜜一匙同煎更好。四川医生的经验是：以口尝不麻为度。如果感觉口舌发麻，就应再煎。另外煎附子之水要一次放足，不能中途再添加水。鞠诣然采用的方法是：凡用附子必先煎0.5～1h，必要时加蜂蜜水煎煮，在配伍上用附子半量左右的干姜、半量至等量左右的防风、一至两倍量的甘草等1。
1 鞠诣然.应用大剂量附子临床治验举隅［J］.辽宁中医药大学学报，2008（5）：140-141.
四川万县地区杨德全称：使用制附子小剂量（15～20g），不需先煎久煎，与他药同煎30min即可，经过临床应用，“未发现中毒现象，而且疗效较好”。当然大剂量使用时，仍以先煎久煎为好。
祝味菊的经验：用附子，首先注意附子炮制的规格（各种炮附子以切开打碎为佳）；其次注意制附子的解毒药（如干姜、甘草、磁石等）；最后注意煎煮的条件，即用开水先煎透后，要求宽水（加大煎水量）慢火熬透（不可急火加热），煎煮时间在2～3h或以上，看剂量的大小而伸缩，然后再加入其他药同煎。总之，关键在于宽水慢煎，这样有利于附子生物碱的破坏而保证安全。
我们用附子的经验：乌头（包括附子）止痛时从15g开始，逐渐加量，最大可至240g，必须久煎至少半小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒。
2.5.4 服法
应当根据病情、病人体质等因素来决定。急危重症，可不拘时，随煎随服，或者顿服。余则按常规服法。有人主张附子煎剂宜待其稍凉后服，趁热服之，常易引起烦躁呕吐；有人主张分两次服，以观动静，均为审慎措施，可供参考。
2.6 注意事项
附子属毛茛科多年生草本植物乌头的子根加工品，有毒性，应用不当可导致中毒，中毒表现可概括为“麻、乱、颤、竭”：中毒后先见口舌唇麻，继之面麻，甚则全身麻木，痛觉消失，意识混乱，烦躁不安，心律失常，甚至有间歇，舌唇肢体颤动，语言含混不清，肢体无力，无法持物行走，可见心源性休克，心房纤颤，呼吸衰竭，甚至死亡。现代药理研究显示乌头具有明显的心脏毒性，可导致心律失常。附子中毒可用淘米水一大碗即服，有缓解中毒症状的作用，然后可用生甘草60g水煎服。
郑钦安《医法圆通》卷三《服药须知》中说：大凡阳虚阴盛之人，满身纯阴，虽现一切证形，如气喘气短，痰多咳嗽，不食嗜卧，面白唇青，午后、夜间发热，咽痛，腹痛泄泻，无故目赤，牙疼，腰痛膝冷，足软手弱，声低息微，脉时大时劲，或浮或空，或沉或细，种种不一。皆宜扶阳，驱逐阴邪，阳旺阴消，邪尽正复，方可了扶阳之品。但初服辛温，有胸中烦躁者，有昏死一二时者，有鼻血出者，有满口起泡者，有喉干痛、目赤者，此是阳药运行，阴邪化去，从上窍而出也。以不思冷水吃为准，即吃一二口冷水，皆无妨。服辛温四五剂，或七八剂，忽咳嗽痰多，日夜不辍，此是肺胃之阴邪，从上出也，切不可清润。服辛温十余剂后，忽然周身面目浮肿，或发现斑点，痛痒异常，或汗出，此是阳药运行，阴邪化去，从七窍而出也，以饮食渐加为准。服辛温十余剂，或二十余剂，或腹痛泄泻，此是阳药运行，阴邪化去，从下窍而出也。但人必困倦数日，饮食懒餐，三五日自已。其中尚有辛温回阳，而全身反见大痛大热者，阴陷于内，得阳运而外解也，半日即愈。凡服此等热药，总要服至周身、腹中发热难安时，然后与以一剂滋阴，此乃全身阴邪化去，真阳已复，即与以一剂滋阴之品，以敛其所复之阳，阳得阴敛，而阳有所依，自然互根相济，而体健身轻矣。虽然邪之情形，万变莫测。以上所论，不过略陈大意耳，学者须知。
山西张子琳介绍：曾有一老医生用草乌配川乌，用量稍大（各12g），病人服后半时许，发生颤抖，医生亦惊慌无措，抖作一团。后用生甘草煎汤服之始缓解。据《大明本草》记载：“人中射网毒，以甘草、兰叶、小豆叶、浮萍、冷水、荠苨皆可一味御之。”（草乌又名“射网”）赵金铎曾见一痹证患者，因其寒湿之证明显，屡次服用大剂附子，病情虽见好转，但出现了口唇及舌体麻木的症状，停服附子3年不愈，屡经治疗无效。赵氏详询病情，疑与附子中毒有关，因处黄连、黑豆、甘草小方与服，不期数剂而愈。
清代凌奂在《本草害利》中详细地提出了不可使用附子的数十个症状，现撷其精要如下，以供临床参考：若内真热，而外假寒，阴虚内热，血液衰少，伤寒，温疫，热霍乱，阳厥等症，属阴虚及诸火热，无关阳弱，亦非阴寒，投之靡不立毙，法所均忌。王好古云：用附子以补火，必防涸水，若阴虚之人，久服补阳之药，则虚阳益炽，真阴愈耗，精血日枯，而气无所依附，遂成不救者多。
附子与半夏的同用，《中华人民共和国药典》认为属于配伍禁忌。但大量的临床证明针对“寒”“痰”二者同配并没有毒副不良反应，反而增强疗效。王子泉老中医的经验是：禀赋不足，肺肾阳虚，复受外邪，无力温水化气，致使寒湿化痰，壅塞于肺发为咳喘之症，内外合邪，既有宿寒，又有湿滞，如果不用姜附则无以助阳逐寒，舍半夏、南星则不能燥湿祛风，如果囿于“十八反”禁忌，必然顾此失彼，贻误病情。
2.7 医案精选
2.7.1 少阴证鼻衄——四逆汤（范中林医案）
刘某，男，5岁。1948年春，其父背来就诊时说：“小儿一人在家，中午忽发现他鼻出血不止，倦怠无力，躺在椅上，面色苍白。曾频频用凉水冷敷，流血反而加剧，急请范老诊治。”诊时见患儿精神萎靡，四肢逆冷，唇舌淡白。此为少阴寒证，阳气衰微，不能摄血，阴气较盛，势必上僭。徒止血，岂能止？法宜壮阳驱阴，温经摄血。急投四逆以救其里。处方：天雄片30g，炮姜30g，炙甘草20g，一剂。嘱急火煮半小时许，先取少量服之；余药再煮半小时，续服。患儿父亲将处方拿回家中，其母见之，大吵大闹：“从古到今，未见鼻流血用干姜附片！”其父仍坚持服用。一剂未尽，血立止。傍晚，患儿在院内玩耍如常。（《范中林六经辨证医案选》）
［按语］鼻衄一证，多为热伤脉络，迫血妄行，治则常以清热凉血为主，但此证确属虚寒，独具胆识，重用温药，而取捷效，非精微之士不能为。范先生用附子强调舌诊的关键意义，用附子（天雄）的第一条指征是“舌质淡白，苔润有津”，值得借鉴。
2.7.2 肝硬化腹水——四逆五苓散加减（吴佩衡医案）
胡某，男，53岁。患者1个月前患红白痢，之后渐感腹胀，发展而成腹水肿胀之证住昆明某医院治疗。邀吴氏会诊：面色黄暗，神情淡漠，卧床不起，腹部鼓胀膨隆，已有腹水内积，肝脏肿大，触之稍硬，小腹坠胀，小便短少，饮食不进，脉缓弱，舌苔白滑，舌质含青色。此系下痢日久脾肾阳虚，寒湿内停，肝气郁结而致肝脏肿大，肺肾气虚，不能司通调水道、化气利水之职，寒水内停而成腹水臌胀证，法当温中扶阳、化气逐水，拟四逆五苓散加减主之：附片80g，干姜30g，上肉桂（研末，泡水兑入）8g，败酱草15g，猪苓15g，茯苓30g，甘草10g；同时以大戟、芫花、甘遂各等量，研末和匀（即十枣汤粉剂），日服6～10g。服后次日，每日畅泻稀水大便数次，腹水大减，精神稍欠，继服上方。
二诊：腹水已消去一半多，体重减轻10kg。脉来沉缓，右脉较弱，系脾湿阳虚脉象；左肝脉带弦，系肝寒郁结，寒水内停之象。舌质较转红润，白苔已退去其半，再照上方加减与服之：附片80g，干姜40g，川椒（炒去汗）6g，上肉桂（研末，泡水兑入）10g，吴茱萸10g，茯苓30g，苍术15g，公丁香5g。如前法再服十枣汤粉剂2日。
三诊：服药后又水泻十多次，吐一二次，腹水消去十分之八，体重又减轻10kg。面色已转为红润，精神不减，舌苔退，舌质亦转红活。小便清长，饮食转佳，已能下床行动。唯口中干，思热饮而不多。系泻水之后，肾阳尚虚，津液不升所致。继以扶阳温化主之：附片80g，干姜40g，砂仁10g，枳壳8g，上肉桂（研末，泡水兑入）8g，猪苓10g，茯苓30g。服此方10余剂后，腹水、肝肿全消，食量增加，即告痊愈。（《吴佩衡医案》）
［按语］寒水内停为病之标，脾肾阳衰为病之本。标实本虚治以攻补相兼之法，皆相得宜。所治之法一如离照当空，一如凿渠引水，寒水坚冰何得不去焉！如不放胆用此峻猛之剂，姑息养奸，于此危证，终不免肿胀癃闭，衰竭而逝。吴先生最善用大剂量，有用至每剂400g，他认为：“病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。”令人惊心动魄，然其有保险阀：一为识证“十六字诀”（寒证：身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言）；二为疑似不定，试投肉桂；等等。
2.7.3 石淋——四逆汤加味（吴佩衡医案）
黄某，男，44岁。以腰痛数年而住某医院治疗，经X线片检查，右肾肾盂有10粒结石影像，小如花椒，大至蚕豆，诊断为“肾结石”，因身体虚弱不能耐受外科手术，出院延吴氏诊治：腰痛已久，时有所发，痛如绞作，延及腰腹，下引宗筋，痛甚则神怯而畏寒肢冷。小腹胀痛，小便短涩。饮食欠佳，精神缺乏。舌苔白滑而厚腻，脉沉迟无力。辨为肾脏寒极，寒湿不化，内结成石，以温肾扶阳温化之法主之，投以四逆汤加味：
附子60g，杜仲10g，桂枝30g，干姜40g，茯苓30g，肉桂10g（研末，泡水兑入），细辛6g，甘草6g。
服药11剂后，相继经尿道排出结石四粒，其中一粒较大者，排出时嵌于尿道口，尿线中断，其痛非常，经用镊子夹出。X线复查，尚余6粒结石，但影像均较前为小，原大如蚕豆者已不复见。肾寒日久，腰尚冷痛，继以扶阳温化主之：
附子100g，干姜50g，狗脊10g，细辛6g，薏苡仁30g，桂枝30g，肉桂10g（研末，泡水兑入），甘草10g。
因服药有效，信心不移，连服不断，病情大减，食增体健，体质大为好转，前后相继数十剂，腰痛已不复作，开始恢复工作。再以上方加减，数月后，最后一粒结石亦随尿排出。（《吴佩衡医案》）
［按语］肾结石治疗，一般不离海金沙、金钱草之类利水通淋之品，平心而论，疗效平平。见石不治石，而能成功排石，依据“治之但扶其真元”的火神心法，从扶阳入手，用大剂四逆汤加味，生动地体现了扶阳理论的威力。全案始终未用一味排石药，专从阴寒湿盛着眼，投以大剂附、姜，不治石，而治人，竟能愈此结石重症，确实才高识妙。
2.7.4 风湿关节痹痛——四逆汤加桂枝、细辛、茯苓（吴佩衡医案）
田某之妻，30余岁。患风湿痹证，右手关节疼痛麻木，自觉骨间灼热，但又见寒生畏。病已十余日，曾服四逆汤加白术、当归等剂未效，疼痛忽轻忽重，固着肩肘，痛甚不休。吴氏审病查方，认为乃风寒湿邪杂合而至，阻遏经脉，阳不足以运行通利关节，不通则痛。虽应用姜附之辛温以化散寒湿，然杂以当归、白术之壅补滋腻，犹如闭门捉寇，遂使邪气难化。依照前方去当归、白术，加入桂枝、细辛、茯苓治之：
附子60g，干姜15g，桂枝24g，细辛5g，茯苓24g，甘草10g。
1剂显效，2剂霍然。（《吴佩衡医案》）
［按语］在应用附子等辛热药物治疗阴证的同时，是否夹用熟地黄等滋阴之品，是温补派与火神派的重要区别。吴氏在这一点上，表现出十分鲜明的火神派风格。他认为扶阳祛寒，宜温而不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞。因此他用扶阳诸方所治阴证案例，绝少夹用滋补之品，这方面他较郑钦安有过之而无不及。不仅如此，即或补气药也绝少应用，嫌其掣肘。“正治之方决勿夹杂其他药品，如果加入寒凉之剂则引邪深入；加入补剂则闭门留寇，必致传经变证，渐转危笃费治”（《医药简述》）。此案充分表现了吴氏用药精专，不夹阴药、补药的观点。
2.7.5 太阳少阴证头痛——麻黄附子细辛汤加味（范中林医案）
李某，男，48岁。1957年12月，患剧烈头痛，夜间尤甚。痛时自觉头部紧缩似鸡蛋大小，如铁箍紧束，不能入睡。在四川某医院住院8个多月，病因不明，按“神经官能症”治疗。每日服安眠药强行控制。出院后，头痛复发时，又增肩背痛楚如缚。后转部队某医院，采用睡眠疗法等治疗。又入某医院，按“癔病”论治。病情未见好转，被迫全休。每日剧痛发作一至数次。发展严重时，舌强目呆，手不能抬，脚不能移，说不出话。1965年来诊。刻见：头剧痛，连及肩背，每日发作数次。神衰气短，四肢无力，手足不温，经常下利。面色萎黄，舌质暗淡，苔黄夹白，根部厚腻。此为太阳少阴证，多年陈寒凝聚已深，表里之邪交织难解。法宜扶阳解表，峻逐阴寒。以麻黄附子细辛汤加味主之。处方：
麻黄10g，制附片60g，辽细辛6g，桂枝12g，干姜60g，生姜120g，甘草30g。
二诊：上方连服10余剂，头痛减轻，余证同前。病重药轻，熟附久煎，难奏其功。遂令将上方加倍重用附子，改久煎制附片为略煎（煮沸后20min下群药）。嘱其尽量多服，若身麻，甚则失去知觉，不必惊骇，任其自行恢复。处方：
麻黄10g，制附片120g（略煎），辽细辛6g，桂枝12g，干姜60g，生姜120g，甘草30g。
患者遵法服之，服后等待药性发作。半小时后，信步庭院，忽然倒下。被家人抬进卧室，很快清醒。除全身发麻外，无明显不适。起身后，又倒在地上，口中流出不少清黏液。数小时后，逐渐恢复常态。间隔数日，依上法又重复一次。从此多年剧痛明显减轻，头、肩、背如紧箍重压之苦，皆如释。其后将初诊方附片久煎又连续服用两月，病遂基本治愈。10余年来未复发。1979年10月31日追访，患者已年逾花甲，谈笑风生，介绍20年来患此奇病之种种经历，不胜感慨之至。（《范中林六经辨证医案选》）
［按语］此例头部之剧痛，如绳索捆绑，似头戴“紧箍”之状，乃寒湿之邪久聚，循太阳经入里，日积月深而不解。此所谓“寒中少阴之经，而复外连太阳”。以麻黄附子细辛汤加味，峻逐表里寒湿之凝滞。钱潢称此方为“温经散寒之神剂”，实临床经验之谈。
评：“略煎”之法，显示了范氏对附子药性的熟谙应用。所谓“略煎”，就是改久煎为轻煎，即先煎20min后即下其他药物，此举为了保持附子的峻烈药性，针对阴寒重证。“嘱其尽量多服，若身麻，甚则失去知觉，不必惊骇，任其自行恢复。”
2.7.6 心房颤动——补坎益离丹（唐步祺医案）
李某，男，60岁。心慌不安，面容苍白无神，声音细小，两脚水肿。特别怕冷，虽暑热炎天，两足亦冰凉，口苦，咽喉干燥，口中无津液，但不思饮水，脉浮数，西医诊断为“心房颤动”。脉搏每分钟达120次，动则气喘，舌质淡红，苔白滑。乃师法郑氏补坎益离丹：
附子24g，肉桂24g，蛤粉15g，炙甘草12g，生姜5片。
连服5剂，自觉咽喉干燥减轻，口中微有津液，无其他不良反应。其后附子用量逐渐增加至每剂200g，连续服20剂，精神好转，两脚水肿亦消，不复畏寒，口中津液增多，已不觉口干口苦，脉搏稳定在每分钟95～100次。继服用原方加补肾药如蛤蚧、砂仁、益智、补骨脂、仙茅、黄芪、人参等，又服20剂，脉搏每分钟85～90次，其他症状消失而告愈。（《中医火神派医案全解》）
［按语］此方重用附子以补真阳，肉桂以通心阳，真火旺，则君火自旺；又肾为水脏，真火上升，真水亦随之上升以交于心，水既上升，又必下降；复取蛤蚧之咸以补肾阴，肾得补而阳有所附，自然合一矣。况又加姜、草调中，最能交通上下，故曰中也者，调和上下之枢机也。此方药品虽少，而三气同调，心肾相交，水火互济，故治之而愈。郑氏说：“余意心血不足与心阳不足，皆宜专在下求之，何也？水火互为其根，其实皆在坎也。真火旺则君火自旺，心阳不足自可愈；真气升则真水亦升，心血不足亦能疗。”由此可见，郑氏之重阳气实际是重少阴肾中之阳也。
补坎益离丹乃郑钦安所拟，用治心肾阳虚诸症，尤以心阳不足为适应证。药物组成：附子24g，肉桂24g，蛤蚧15g，炙甘草12g，生姜5片。郑氏解曰：“补坎益离者，补先天之火，以壮君火也。真火与君火本同一气，真火旺则君火始能旺，真火衰则君火亦即衰。”（《医法圆通》）
2.7.7 伤寒病少阴阴极似阳证——附子250g连进回阳（吴佩衡医案）
原云南某医院院长秦某，有独子年13岁，患伤寒重证，发热20余日不退。秦精于西医，对其子曾以多种针药施治，未效。又邀约徐、应等数位西医同道会诊，均断言无法挽救。后邀余于1948年1月7日前往诊视。患儿已发热不退20余日，晨轻夜重，面色青暗，两颧微发红，口唇焦燥，日夜不寐，人事不省。呼吸喘促，时而发迷无神，时又见烦乱谵语，两手乱抓有如撮空理线。食物不进，小便短赤，大便已数日不通，舌苔黑燥，不渴饮，喂水仅下咽二三口，多则不吮。脉象浮而空，重按无力。此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回，若误认热证，苦寒下咽，必危殆莫救。拟方白通汤加上肉桂主之。
附子250g，干姜50g，葱白4茎，上肉桂15g（研末，泡水兑入）。
处方之后，秦对中医怀有疑虑，见此温热大剂，更不敢用，且对余说，他还有一特效办法，即抽取一伤寒病刚愈患者之血液输给病儿，可望有效。孰料是日输血后，身热尤甚，腹痛呻吟不止，更加烦乱谵语。至此，秦已感到束手无策，始将余所拟方药煎汤与其子试服。当晚服后，稍见安静，得寐片刻，面部青暗色稍退而略润，脉象不似昨日之空浮，烦躁谵语稍宁。但见欲寐愈甚，现出少阴虚寒本象，又照原方煎服一次。
1月8日复诊，热度稍降，唇舌已较润，烦乱止。但有时仍说昏话，曾呕吐涎痰一次，仍以白通汤加味扶阳抑阴，交通心肾兼化气行水主之。
附子300g，干姜80g，茯苓80g，上肉桂15g（研末，泡水兑入），葱白4茎。
上方服后，当晚整夜烦躁不宁，不能入寐，秦君为此又生疑惧，次日促余急往诊视，见到正用硼酸水给患儿洗口。详查病情，脉稍有力，热度较前稍降，神情淡漠，不渴饮。断定此系阴寒太盛，阳气太虚，虽得阳药以助，然病重药轻，药力与病邪相攻，力不胜病，犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁乃药病相争之兆，不必惊疑，尚须加重分量始能克之，拟用大剂四逆汤加味治之。
附片400g，干姜150g，上肉桂20g（研末，泡水兑入），朱衣茯神50g，炙远志20g，公丁香5g，生甘草20g。
此方药力较重，为救危急，嘱煎透后1小时服药1次。当天下午5时又诊视之，病势已大松，烦躁平定，人已安静，小便转较长。病有转机，是夜又照原方连进，大便始通，泻出酱黑稀粪三次，发热已退去大半，烦乱谵语不再作，且得熟寐四五小时。
10日清晨，脉浮缓，唇舌回润，黑苔退去十之六七，身热退去十之八九，大有转危为安之象。照第三方加西砂仁10g，苍术10g，吴萸3g治之。
11日复诊。大便又畅泻数次，其色仍酱黑。身热已退净，唇上焦黑血壳已脱去，黑苔更见减少，津液满口。日夜一个对时大便泄泻10余次，秦君夫妇为此担心害怕，认为有肠出血或肠穿孔的危险，每见其子排泻大便，即流泪惊惶不已，余当即详加解释，良由寒湿邪阴内盛，腹中有如冰霜凝聚，今得阳药温化运行，邪阴溃退，真阳返回而使冰霜化行。所拟方药，皆非泻下之剂，其排泻者为内停寒湿污秽之物，系病除佳兆，邪去则正自能安，方保无虞。于是，病家疑虑始减，继续接受治疗。仍以大剂温化日夜连进。
附片400g，干姜80g，上肉桂20g（研末，泡水冲入），西砂仁10g，茯苓50g，薏苡仁20g，蔻仁8g，甘草30g。
12日诊。服药后大便又泻10余次，色逐渐转黄，小便已较清长，黑苔全退，尚有白滑苔，食恢复，随时感到腹中饥饿而索求饮食。因伤寒后期，阳神未复，脾胃亦虚，须当注意调摄，以防食复、劳复等证发生，只宜少量多餐，继拟下方调治。
附片400g，干姜80g，上肉桂20g（研末，泡水兑入），西砂仁10g，生黄芪30g，炙甘草20g，桂圆肉30g。
13日诊。大便仅泻2次，色黄而溏，唇色红润，白滑苔已退净，神志清明，食量较增，夜已能熟寐，脉静身凉，大病悉退，但阳神尚虚，形体瘦弱，起动则有虚汗而出，拟黄芪建中汤加桂附调理之。
附片300g，黄芪80g，桂尖20g，杭芍30g，炙甘草20g，上肉桂20g（研末，泡水兑入），生姜30g，大枣4枚，饴糖30g（烊化兑入）。
14日诊。脉沉缓而有神，唇舌红润，大便泻利已止，小便清长，有轻微咳嗽，腹中时或作痛，拟四逆汤加味治之。
附片300g，干姜100g，北细辛8g，上肉桂11g（研末，泡水兑入），广陈皮10g，法夏10g，甘草10g。
15日诊。咳嗽、腹痛已止，唯正气尚虚，起卧乏力，继以四逆汤加参、芪善后调理。服五六剂而愈，其后体质健康如常。（《吴佩衡医案》）
2.7.8 急性心衰濒危案——重用附子200g1
1 吴义春，罗辉，陈洁琼，等.名家大剂量用附子医案赏析［J］.上海中医药杂志，2009（10）：13-16.
张某，男，28岁。患者突发心衰紧急入院，抢救无效，邀李氏做最后挽救。诊见患者端坐呼吸，频咳暴喘，喉间痰鸣，呕吐涎沫；面色灰暗，神情委顿，似睡似醒，声若蚊蚋，唇指紫暗，胸痛彻背；全身水肿，脐凸胸平，尿少厌食，憎寒无汗；脉促，频见雀啄；舌紫暗，满布紫黑瘀斑。询知此次因感冒而突发心衰，遂以破格救心汤大剂加减，加麻黄、细辛开表闭，加油桂、五苓蒸动下焦气化而利水，更合瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮开胸涤痰破瘀，麝香辟秽开窍而救呼吸衰竭。处方：附子200g，干姜、炙甘草（各）60g，高丽参30g（另炖），五灵脂30g，无核山萸肉120g，生龙骨、生牡蛎、活磁石、煅紫石英、瓜蒌（各）30g，薤白15g，白酒100ml，丹参30g，檀香、降香、砂仁、企边桂（各）10g，桂枝、白术（各）30g，茯苓45g，猪苓、泽泻（各）15g，桃仁、杏仁（各）15g，麻黄、细辛（各）10g，鲜生姜30g，大枣12枚，麝香1g（分冲）。加冷水2 500ml，文火煮取450ml，兑入参汁，3次分服，3小时1次，日夜连服3剂。上药于2日内分9次服完。当日服第1次后，头部见汗，喘咳顿减；服2次后，全身得畅汗，小便大增，24小时尿量达3 000ml以上，水肿消去十之七八；次日进食面条1碗，起床托炕沿来回散步，面色由灰暗转红润，脉沉弱，雀啄脉消失，脱险。
［按语］凡病皆由表入里，“表”既是邪之入路，亦是邪之出路，今病半月，仍憎寒无汗，是表气闭塞，伏邪欲出无路，此亦三焦气化冰结，聚水成肿之主因。表闭一开，伏邪外透，便有转机。医家多视汗法为小技，患者病至奄奄一息，汗法似无用武之地。殊不知，此际妥施汗法切中病机，常常扭转败局，救人性命。汗法有起死回生之效，其妙在于人参、附子。李先生倡导“难症痼疾，师法仲景”，认为“仲景方能治大病，救急症，愈痼疾，是攻克疑难杂症的仙丹妙药”，其最突出之处是擅长以重剂附子类峻药抢救濒危患者，认为附子虽有大毒，但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。其用附子“一生累计超过5吨，川乌次之，亦在3吨以上，经治人次万名以上，无一例中毒。何以保证无害？全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛”。主张以两倍量炙甘草（最大至60g）配伍，与蜜同煮，宽水久煎，亲临守护。此案以大方大剂以解危重之机，重剂四逆汤回阳救逆，开闭、利水、宽胸、涤痰诸法同施，处方全面且各类药物比例精确，是以见“起死回生”之迹。
2.7.9 大剂量附子治疗脑瘤2
2 张建.大剂量应用附子治疗脑瘤典型病例分析［J］.系统医学，2016（4）：60-63.
贡某，女，62岁。患者于2014年7月初无明显诱因出现失眠，记忆力下降，思维混乱，语言不清，走路不稳等症状。于海军总医院检查脑部MRI检查：胼胝体压部可见不规则短、稍长T1稍长T2混杂信号肿块，有分叶，累及双侧顶叶，双侧侧脑室枕角受压变形，周围可见少许水肿信号，DWI肿块内可见不规则高信号，增强扫描：肿瘤明显不均匀强化，突向侧脑室生长，中线无移位。病理报告示（病理号：179478）：（胼胝体区病变活检）胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级）。给予脑肿瘤部放疗27次（伽马刀放疗，量每次60Gy），口服化疗药（替莫唑胺胶囊1个月），肿瘤未控制，症状逐渐加重，瘤仍逐渐生长，磁共振复查肿瘤压迫症状逐渐加重，症状明显，双上肢肌力3级，双下肢肌力3级，恶心伴呕吐，头痛难忍。
于2014 年9 月5日出院回家后开始选择口服中药；患者症状：神清，卧床，生活不能自理，情绪焦虑，烦躁；炎热天气患者仍要内穿毛衣，外穿棉衣，盖被子，仍不觉温暖；全身酸痛，畏寒，无汗（夏天从不开空调电扇），无发热、无抽搐，无呕吐，大便正常，小便频（夜尿多，7～8 次），舌淡，苔白腻，脉沉。经诊断为：风寒袭卫，表闭，邪不外透，侵袭阳位；放化疗戕伐真阳，肾阳虚衰。治以：温阳散寒，托毒外出。于2014年9月中旬开始口服中药；治疗过程共分为三个阶段：
第一阶段：患者表症明显，有表症当先解表，给予患者温阳解表（汗法），给病出路，患者服药后，全身出汗，全身酸痛症状、畏寒症状逐渐减轻，时间约半个月。在基本处方的基础上随诊加减。基本处方：麻黄10g，黑附子70g，干姜45g，炙甘草90g，清半夏30g，细辛45g，鹿角霜45g，白芥子15g，肉桂10g，淫羊藿30g，生黄芪90g，熟地30g，枸杞子30g，菟丝子30g，补骨脂30g，羌活10g，独活10g。附子之功，在于能温五脏之阳，中医历来重视阳气，天行健，阳气主导。对于患者情绪焦虑，采用“惊者平之”，降低患者焦虑，提高自身心理抗压能力。
第二阶段：患者表症已解，给予健脾温肾助阳，保得一份真阳，留得一份生机，随患者正气恢复情况，酌情添加软坚散结消瘤中药；治疗期间患者经历正邪激烈相争情况，症状一度加重，乏力，思维混乱，出现幻觉，脾气暴躁，便秘，尤其小便频频，不能离开厕所；时间约经历3个月。在基本处方的基础上随诊加减。基本处方：麻黄6g，黑附子90g，干姜60g，炙甘草120g，清半夏45g，细辛45g，鹿角霜45g，白芥子20g，肉桂10g，龙骨30g，牡蛎30g，浙贝30g，淫羊藿30g，生黄芪90g，熟地30g，枸杞子30g，菟丝子30g，全蝎5g，蜈蚣2 条，补骨脂30g。
第三阶段：消瘤散结，温肾助阳。患者症状逐渐缓解，生活自理，思维清晰，大小便正常，饮食、睡眠均可。后期治则：保津液，保热力，保津液以藏热力，又为保中气之根本治则。在基本处方的基础上随诊加减。基本处方：麻黄6g，黑附子140g，干姜75g，炙甘草180g，清半夏45g，细辛45g，鹿角霜45g，白芥子30g，肉桂10g，龙骨30g，牡蛎30g，浙贝30g，淫羊藿30g，生黄芪120g，熟地30g，枸杞子30g，菟丝子30g，全蝎6g，蜈蚣3 条，补骨脂30g。经治疗，此例脑瘤患者脑部经过MRI 复查，病变较前缩小85%，水肿明显吸收，症状明显改善，应用大剂量附子时，患者未出现不良反应。
［按语］本案以四逆汤合阳和汤，因外感表闭先以麻黄通其腠理使邪有出路，重剂附子、干姜回阳，温肾助阳之品复其正气，后渐加散结攻伐之力。医者考虑严密周全，疏邪路、复正气、攻坚积，用量虽大却恰到好处，攻邪而不伤正，故得良效。
2.7.10 大剂量附子治愈定时高热1
1 马望盛，潘树刚，梅春.大剂量附子治愈定时高热1例［J］.中国中医急症，2002（3）：232.
张某，男，42岁，1996年2 月12日就诊。患者受凉后出现定时高热已45天，伴轻微咳嗽，咳少许白黏痰，右胸痛。经检查诊断为结核性胸膜炎，右胸腔积液，经治疗后右胸痛减轻，但身热仍旧，渐觉体力不支。现诊：精神萎靡，行走须人扶持，动则汗出。自述自上午11∶00左右，先恶寒约20min，继则高热，体温39.5～39.7℃，经注射复方氨林巴比妥或者服用阿司匹林后，汗出而热退；每日退热时间均在夜间23∶00左右，周而复始。右胸略痛，稍觉憋闷。舌质青紫，苔薄白、干，脉弦大。入院后给予抗结核、抗感染治疗，并予控涎丹排除胸腔积液（取1.5g装入胶囊，凌晨5∶00空腹送下）。连续用2d，排出水样大便约400ml，右胸痛及憋闷减轻，X线示右胸腔积液已不明显，但发热依旧。进一步加大抗生素用量，中药用大剂量白虎加人参汤服用，并吞服羚羊粉，每次1g，分2次服用。治疗7d，仍高热，体力进一步消耗，已卧床不起。细询病史得知，患者每次发热前1h左右，自觉从左足趾开始发凉，凉感沿足、小腿上升，当达到膝关节时，即出现全身恶寒，有时寒战，体温渐升；每日如此。检查可扪及左下肢尤其是小腿体温偏低，左足背动脉搏动稍弱，舌青紫，脉弦大。此寒湿为患，停用一切西药，专予中药治疗。拟当归四逆汤、参附汤、芪附汤合治：熟附子60g，当归30g，桂枝30g，赤芍15g，细辛9g，炙甘草10g，木通10g，生黄芪30g，红参10g（另煎兑服）。
嘱服药后注意左下肢保暖，在左腘窝、足心放置热水袋，使左下肢尽量出汗，令寒湿随汗而解。用药3剂，左下肢不但未曾出汗，反觉左小腿发凉更甚，寒冷如冰，身热依旧。此寒湿症状暴露无遗，上方熟附子量改为150g，余药量不变。用药3剂，左小腿微微汗出，发热有减轻趋势，最高时为39.2℃。将熟附子量加大到230g，再用药3剂，左小腿出冷黏大汗2次，足趾间亦汗出涔涔，冷感明显减轻，体温最高时为38.2℃。此时患者感口渴，饮水增多，但并无口干舌燥便干等症状，饮食增加，体力好转，舌质青紫减轻、稍红润，脉由弦大变为细弦。此为阳气来复病退之佳兆，将熟附子量减为100g。再3剂，左下肢每天都有冷黏汗出，凉感减轻十之七八，体温37.2～37.5℃，此时患者舌质青紫消失，转为红润，脉变细弱，大便稍干。将熟附子量减为30g，并在方中酌加滋养胃阴之品，每2d用药1剂。治疗8d，除右胸稍痛外，一切症状消失。X线胸透示右胸腔无积液，但有轻度胸膜粘连。遂停药。休养2月余，即可参加轻体力劳动。随访至今，除劳累时右胸稍痛外，无任何不适，能胜任重体力劳动。
［按语］患者受寒湿侵袭，阳衰已极，上午11：00发热者，此时阳极旺，阴极衰，阳能与阴邪抗争，故恶寒热起。夜间23：00左右热退者，此时阴极旺，阳极衰，阳无力与阴邪抗争。此案病机与阴虚火旺之下午发热有本质区别，务须辨清。本例患者寒湿极盛，阳衰之极，非大剂附子不足以回阳祛除寒湿。用当归四逆汤者，散寒邪、调营卫以通阳气也；加用人参、黄芪者，扶元气，保阴液，托邪外出也。此例共用中药治疗20d，服用中药汤剂16剂，共用熟附子1 500g以上。熟附子用量至60g时先煎1h，用量超过100g则均先煎3h，未发现不良反应。
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