5 大黄
5.1 古代药论
我国最早记载大黄主治作用的文献是《神农本草经》，最早记载大黄配伍治病的是《武威汉代医简》——该书记载药方30首，有5首应用了大黄（占1/6），其中有3首分别与后来张仲景所创立的大黄牡丹汤、抵当汤及十枣汤相似，可以说《神农本草经》和《武威汉代医简》是后世使用大黄的奠基之作。
张仲景《伤寒杂病论》中有89处用了大黄，占全书方剂用药的1/4左右。他创立了34首大黄复方，占全方（323首）的10.5%，其应用范围广泛，涉及治疗血证、痰饮、解毒、泻火、清热、导滞、攻积及通宣气机等方面，不仅用大黄复方“主下瘀血”，而且可以行气分消胀满，既可用它下肠胃之宿食，又可利肝胆之湿热；既可止血热之吐衄，又可化无形之痞满；上可止呕，下可止痢；可缓可峻，能温能清，治疗面极为广泛，诸如阳明腑实证、阳明痉病、太阳蓄血证、少阴热化证、结胸、热痞、吐血、衄血、呕吐、下利、黄疸、肠痈、虚劳、疟母、热饮、腹满、瘥后劳复等，开辟广泛应用大黄的先河。
孙思邈扩展了大黄的应用范围，具体表现在：①改进了仲景的大黄复方，如用大黄加生地治吐血、衄血；用大黄、当归治“从高坠下崩中”瘀血；用黄疸大黄丸（大黄、葶苈子）治湿热黄疸等。②开创了大黄复方治病、防病的新领域，如治不育症用大黄丸（治带下百病无子），治消渴用大黄圆，治寄生虫用去三虫方，治痔用小槐角丸，治瘢痕组织用灭瘢膏方，治眼息肉用泻肝汤方，治耳聋齿痛用赤膏方，治酒渣鼻疮用栀子圆，治乳痈用始作方，预防传染病用屠苏酒等。王焘还用大黄复方治疗尿血、发背、疟疾、蛔虫心痛等。
宋代王怀隐等编著的《太平圣惠方》中含有许多大黄方，如：单味大黄治疗热病狂语，各种黄疸，小儿疱疹等；大黄复方治疗小儿肿毒，瘿气初结，伤寒衄血，骨蒸劳热等。
金元以降，中医学术更为活跃，众多医家对大黄多有应用或论述：①刘完素的学术思想核心是“火热论”，故用寒凉药较多，他所著《宣明论方》一书中共有348首方剂，其中含有大黄的方剂65首（占18%）。如防风通圣散可治50余症，他强调无论风寒暑湿有汗无汗内外诸邪所伤，只要有可下诸症就可应用此方。分肢散治小儿卒风、急惊风及大人口眼斜。今人常用的凉膈散治肺热，舟车丸消积气通水道均由他创立。②张元素认为大黄既能泻胃肠实热，亦能疏肝泄热，然终是清热泻火药，专作为攻里欠妥，他创立了三化汤（大黄、厚朴、枳实、羌活）治疗中风。③张从正竭力主张“汗、吐、下”，提出通下可以补虚的观点，“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉”。在他所著的《儒门事亲》第十二卷中约有167首方剂，含有大黄的方剂约44首，占26%，如用单味大黄治妇人血枯，芎黄汤治头目眩晕，夺命散治小儿胸膈喘满，八正散泄热利尿等。④李东垣对大黄也颇有研究，如他创立的复元活血汤、托里散（治一切恶疮、发背）、润肠丸及枳实导滞丸等至今仍在沿用。⑤朱丹溪认为“泻火即保阴”，因此也常应用大黄。在《丹溪心法》一书中约有247首方剂内含有大黄，如用单味大黄治疗头痛如破，或治泄痢久不愈。大芎黄汤治破伤风，并且有用大黄复方煎汤蒸洗治疗麻风等。
明朝李时珍特别强调大黄是一味入血分的降火要药，“大黄乃足太阴、手足阳明、手足厥阴五经血分之药，凡病在五经血分者宜用之”（《本草纲目》）。陈实功认为大黄复方是治疗外科感染性疾病以致败血症的重要药物，如治金疮出血不止的桃花散是用大黄与石灰同炒。张景岳则称大黄为“治乱世之良将”，与人参、熟地、附子合称“药中之四维”。吴有性提出了“温病下不厌早”的观点，把大黄的临床应用推向了新的阶段，具体表现在：①提出伤寒与时疫皆能传至胃，因此承气汤皆是要药，“承气本为逐邪而设，而非专为结粪而设也”，“三承气汤的功效皆在大黄，余皆治标之品”。②指出茵陈蒿汤治黄疸的主药是大黄。③指出“大黄为安胎之圣药”。④认为对重患者只要对症仍坚持应用大黄。⑤积极主张急证急攻，“知邪之所在早去病根”乃为万全之策。⑥认为大黄是一味“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通”的要药。
清代，温病学发展到了成熟阶段：①叶天士进一步扩大了大黄临床应用：提出温热病者不论表邪罢与不罢，但兼里证即可用大黄下之。大便溏仍可再用大黄。②吴鞠通对大黄的应用在许多方面超越了前人，不但中焦温病用大黄，下焦温病也用大黄，而且配伍精当，针对性很强。他共创制了攻下兼护胃、增液、扶正、开窍、泻火宣肺、化瘀等6首大黄复方：新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤及护胃承气汤。③杨栗山主张温疫急以逐秽为第一要义，并创制了升降散（大黄、姜黄、蝉蜕、僵蚕，米酒为引，蜂蜜为导）作为治温疫的首要方，表里轻重，皆可酌用。蒲辅周指出“温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”，同时他认为大黄与黄连合用是解毒逐秽之主帅。④唐宗海创立大黄复方来治疗目疾及咽喉病，如丹皮汤、解毒汤等；还用来治疗肺部痰火血气凝滞不降，如泻肺丸。⑤吴师机创立许多外用的大黄方来治疗多种疾病，如用大黄末以水为丸纳脐治热痢，用醋调大黄掩脐上主治吐血，用大黄生地切片贴出血处治胃热齿衄。⑥陈光淞认为大黄可使痧疹外透，避免痧疹合并坏死，他曾说：“若里热壅盛而致斑不易透的，治疗可加入大黄、元明粉等泻下之品……腑气通畅，实热有外出之路则斑点反易外透。”
民国张锡纯在《医学衷中参西录》指出：①大黄是治疗疔毒及止血的“特效药”。②“降胃止血之药，以大黄为最要。”③大黄治疗脑充血。
近几十年来在我国出现了大黄研究的热潮。大黄目前被广泛应用于急性上消化道出血，急性胰腺炎，急慢性肾衰竭，肝性脑病，脑血管意外，急性呼吸窘迫综合征，多脏器功能损害甚至衰竭，危重急腹症，肥胖病，高血压、高血脂、高尿酸、高尿素氮、高胆红素、高血黏度、高血糖、高胰岛素血症等多种病症及延缓衰老方面，均取得一定的疗效。
5.2 重用依据
人体气血贵在流通，六腑亦以通为用。土壤要松动，江河要流通，生命亦然。气血津液，以畅为顺：气具有流动性，主要表现为升降出入；血在脉管中流通不止，循环往复。运动不息也是脏腑的生理特性，仲景说“若五脏元真通畅，人即安和”。举凡外邪侵袭，情志失调，饮食失节等犯扰人体，必致气血凝滞，阴阳失调，脏腑紊乱，而诸疾蜂起。所以治疗疾病，恢复脏腑气血通畅是最主要的原则，正如丹溪所说：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。”《内经》云：“谨守病机，各司其属……必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”并提出“开鬼门，洁净府”“去宛陈莝”等治法，《儒门事亲》进一步阐释“积聚陈莝于中，留结寒热在内”，都应透去，宜用大黄泻下。张从正又提出了通下可以补虚的观点，在《儒门事亲》写道“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌。不补之中有真补存焉”，进一步论述“通”的重要。大黄具有推陈致新之功，故被重视，而广泛应用。柳宝诒曾说“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃则不复他传，故温热病得攻下而解者十居六七”，由此也可见大黄同样受到温病重视的原因。
5.3 功能阐释
《神农本草经》说大黄：味苦，寒。主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。明代缪希雍在《本草经疏》中对这段经文解释道：“大黄禀乎地之阴气独厚，得乎天之寒气亦深，故其味至苦，其气大寒而无毒，入足阳明、太阴、厥阴，并入手阳明经，气味俱厚，味厚则发泄，故其性猛利、善下泄，推陈致新无所阻碍，所至荡平，有戡定祸乱之功，故号将军。味厚则入阴分，血者阴也，故主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，通利水谷，其曰调中化食，安和五脏者，概指脏腑积滞既去，则实邪散而中自调，脏自和也。”
大黄是一味大苦大寒之品，气味俱厚，入足太阴脾，手足阳明大肠、胃，手足厥阴心包、肝经等，并入血分，其性沉而不浮，其用走而不守，具有攻积导滞，荡涤肠胃，泻火凉血，抑阳养阴，行瘀通络等功效。血凝则瘀，血结则闭，阴不和阳，故寒热生，大黄入心，下泄瘀血，则闭者通，阴和于阳，而寒热止矣。癥瘕积聚，皆有形之实邪，大黄所至荡平，故能破之。留饮宿食，胃不能纳，小肠不能受，传化失职，大黄入胃和小肠，下泄留饮宿食，则陈者去而新者进，其推陈致新者，以胃润而能通利水谷，不使阻碍肠胃中，肠胃无碍，则脾胃和而食消化矣。五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也，胃气安则五脏也安。黄煌认为大黄是重要的泻下药、清热药和止血药，它功效迅速，常用于危急重症。
赵绍琴先生根据其临床用大黄的体会，认为大黄有以下作用：①攻下。大黄味苦性寒，走而不守，能清阳明蕴热，荡涤宿食，推陈致新。适用于内热属实而大便燥结者，但体弱虚寒者禁用。②清热。大黄苦能泄火，寒能清热。对温邪化热，壮热神昏，甚或谵语，肺胃火炽，鼻疮唇肿，牙痛口糜；湿热泄痢，便血肠风；肝热风火上扰，目赤肿痛；以及热迫阳络之吐血、衄血、溺血等，属于实火蕴热者，都可选用。③解毒。凡湿热蕴毒，深入血分，发为疮疖；肝胆火盛，耳中流脓；郁火内蕴，内藏生痈；及一切血分郁热，皮肤疮疡，都可用以泻火解毒。④通瘀。大黄性善行走而入血分，故有活血通瘀功能。如因血瘀络脉引起胸痛、胁痛、腰痛等而属于实痛者，可用大黄通瘀，每能痛随利减。⑤外用。大黄磨汁或研粉外敷，可用于血分郁而生疮疖痈疡、烫伤及因湿热而起的皮肤痒疮。
姚永年认为：历代医家对大黄泄浊的方面较为重视，而在泄浊的同时，却忽视了生新的一面。两者原是相辅相成的关系。大黄既可泄浊，又能生新。在虚证阶段，只要具备腹胀、便秘、肠中有宿粪者都可配伍应用。使补在动中，谷气得消，血脉流通，常可收事半功倍之效1。
1 姚永年.虚证不忌大黄［J］.上海中医药杂志，1989（5）：35.
李春和老中医祖传几代善用大剂量大黄治疗多种杂症，其用药体会独特：当代的药书、药典及中药学教材，多将大黄列为首位泻下剂，世人囿于其“泻下伤气”而不敢放胆使用，其实大黄是祛瘀清热理气剂，通过泻去痰浊实邪，而达化瘀清热理气之目的。《神农本草经》首先肯定大黄“下瘀血、血闭、寒热、破癥瘕积聚”，其次才云“荡涤肠胃”之泻下作用。需要特别指出的是：大黄的疏肝理气、解郁散结作用常被忽视，张锡纯云大黄“其气香……能调气”。化瘀血、疏肝郁、清火热、解邪毒，唯大黄之效最捷，凡阳、实、热证，重剂大黄，用之无虞。重剂大黄是速效药，特别对气滞血瘀所致狂证、气血瘀闭胞宫致不孕症，痛经、月经不调症、毒热炽盛之痈肿、疥疮、瘟毒症以及跌损、小儿惊风、衄血等，用重剂大黄，最多五七剂即可治愈，这是其他方药所不及的。《本草正义》云“迅速善走，直达下焦，无坚不破，有犁庭扫穴之功……迅如走丸，一过不留”，给大黄的速效作了恰切比喻。
李翰卿应用大黄的体会：大黄不但对具有便秘症状的各种实热证、火热上冲证有效，而且对瘀血证、湿热蕴结证及各种积滞证等均有卓效。①攻下通便：大黄对实热、湿热的便秘比较适宜；津液不足或血虚的便秘，配合或改用增液润肠通便或养血润肠通便方；寒实便秘，虽用大黄3g，亦可使大便泻下1～3次，并在泻下之前往往兼见腹痛，而实热结滞的便秘，最少用9g，甚或用15～30g才有效。②消导积滞：胃肠积滞，大便溏泄或便秘者，大黄有很好的治疗效果。一般来讲，在消导积滞时用量宜小，一般以1.5～3g为佳，若量大则消积的作用小而攻下的作用增强。③清热泻火：肝胃实火所致的头晕头痛、眼病、耳痛、牙痛、口疮、吐血衄血，非用大黄不易取效，其效的大小常与用量、用法有关，以便通微溏为佳，不可令大泻下。高热发斑，攻下太甚往往使斑邪内陷。攻下不足则邪毒不易祛除，因此用量以恰到好处为佳，根据便秘的轻重，大黄的用量以3～9g为宜。④祛瘀活血：本药祛瘀生新，逐瘀活血，为治疗瘀血兼便秘的良药，特别是对兼便秘的瘀肿、癥瘕积聚、出血证效果最佳。在应用时以便通微溏为度，不可使大泻下，否则仅泻肠胃之实，伤正气，而瘀血不除。⑤燥湿清热：本药清热燥湿，内服或外用，对各种湿疮、黄疸、淋证等都有很好的作用。但因本品苦寒而泻下，过用伤脾败胃而湿邪难除，因此仅可应用于热重于湿兼便秘的湿热证，用量也只能在3～6g，用药以出现大便每日1～2次为度。⑥泻火定惊：若高热便秘，谵语惊搐，或便秘，面目红赤，狂躁不安的精神病，非大剂大黄不能泻其实，一般以10～15g及以上为宜，并应根据他证的特点，分别采用犀连承气汤、白虎承气汤、大承气汤、牛黄承气汤、大陷胸汤等。1
1 李翰卿.中国百年百名中医临床家丛书［M］.北京：中国中医药出版社，2001.
赖义初在治疗脾胃病、肝胆疾患及各种兼杂病证中，见有食欲缺乏，排便不畅或火邪上炎各症，常佐少量大黄配伍，以清火热，调气血，健脾胃，除实积，而不拘泥于便秘一症。除少数腑实热证外，大黄用量为每剂3g左右。量小，其意有三：一者，为峻药缓下。大黄性峻猛，攻下力强，量小则势缓，治宿积内停，不伤胃气。二者，大黄含有苦味质，小剂量可以促进胃液分泌，有健胃作用，还能疏肝利胆，促进胆汁分泌。三者，可调理气血，如张锡纯所言，大黄“少用之亦能调气，治气郁作痛”。1
1 李榕生.赖义初临床用药特色点滴［J］.实用中医内科杂志，1998（2）：8.
李文瑞经验：①大黄的攻邪作用。大黄具有泻下破结、荡涤肠胃实热积滞，泻血分实热、下瘀血、破癥瘕、行水气等攻邪作用。大剂量泻热、通便、逐瘀力强，在方中为君药，如大承气汤、桃核承气汤。中剂量泻热、通便、逐瘀力居中等，在方中为臣药。如茵陈蒿汤，取其泻热逐瘀，通利大便，助茵陈降泻瘀热而退黄。小剂量用于火郁、积滞较轻者，或于清热泻火之味中少佐之以助清泻之功。如清胃散，治胃中火郁、积滞较轻者。②大黄的补益作用。健脾和胃，用于脾胃不和，消化不良，食欲不振，脘腹胀满，肌肉消瘦；祛瘀生新，用于少女停经之干血痨；敛血止血，用于治疗肺胃热盛之吐血、咯血，下焦郁热之便血、尿血；涩肠止痢，用于噤口痢。总之，大黄能攻善守。一般而言，大量主泻，小量可补，具有双向调节的作用。2
2 邱德文.中国名老中医药专家学术经验集［M］.贵阳：贵州科技出版社，1996.
郑家本对急黄病证，无论便秘与否，均予大黄，排除毒素，先发制病，提高了抢救成活率。对儿科“肺胃热炽”的高热证候，郑家本常在拟方中配以大黄，疗效显著提高，均未见有引邪深入之弊；在治尿毒症、急腹症、败血脓毒症等急性病证时，大黄更有用武之地，“夺关斩将”，屡建奇功。3
3 刘俊.当代中医大家临床用药经验实录［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2013.
现代研究表明，大黄不仅是攻下药物，还有祛瘀、止血、退黄、利尿、解毒及抗菌、消炎作用。它不仅是一味祛邪的重要药物，还具有推陈致新、调中化食、安和五脏的补益功能。
5.4 应用指南
5.4.1 用药指征
大黄虽有多种功效、用途广泛，但不得要领则难以发挥其专长。须知大黄苦寒，泻热毒、破积滞、行瘀血为其专长，为通腑攻下之要药。故凡属里、实、热、阳证，均为大黄适应证，可酌情以大黄为君，或为辅佐药，具体临床表现为：全身症状多有高热，咽干舌燥，渴思冷饮，不欲食，面红目赤；神志状态可见烦躁，谵语或昏迷；胸满、喘促、痰多；腹胀或/和腹痛拒按；小便短赤、灼热，大便秘结、不爽或自利清水；舌质红、绛，苔黄、厚、燥甚至起刺；脉大、滑数或沉实等，可以考虑大黄。
中医用大黄非常重视舌苔。《伤寒论》承气汤证有“口干燥”“口燥咽干”，大陷胸汤证有“舌上燥而渴”以及《金匮要略》“舌黄未下者，下之黄自去”的记载，可见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。明代温病大家吴有性，也是使用大黄的高手。他用大黄量大次频，往往一下再下，以祛邪务尽，其对诊舌是十分重视的，适用大黄的舌苔多呈黄苔，或黄腻苔，或焦黄苔。叶天士提出了应用大黄的重要体征“最紧要者莫过于验舌”，“或黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹”者均可用大黄。吴瑭提出脉象沉数有力也为应用大黄之指征。
肖俊逸老中医以擅长治危重疑难病证著称，尤擅用大黄治湿温急证。其治急证富有胆略，用药果敢。曾治一湿温病，俗称“漏底伤寒”，湿热极重，大便一日泻下数十次，仍用大黄等药清肠解毒，泻下郁热而获痊愈。其用大黄的经验：强调辨证，分清阴阳。在治急证中，强调辨证论治，分清阴阳，他说：“只有辨证精确，阴阳属性明瞭，方能治疗无误，不妄投剂。”如其治一小孩，夜半后暴泻下注，至天明共泻四十余次。以致目陷皮皱，形削声嘶，神疲体软，家人见此，皆谓虚寒，催医急进附、桂之类，肖老详审细辨，又据《内经》“暴注下迫，皆属于热”，确定是阳明实热，拟清肠解毒，泻下郁热，重用大黄丸，每次9g，连服两次，暴泻即止。他说，《伤寒论》中有关急证的内容十分广泛，是中医急证专著之一，其中三承气汤即是治急证之常用方，临床应用颇广。他认为湿温病的主要病证，相当于西医的肠伤寒，而肠伤寒病原体乃伤寒杆菌，其病变是肠黏膜红肿发炎，因此治疗必须效三承气法，通腑泻热，解毒活血，其中大黄是最理想的药物。1
1 刘师中.肖俊逸医师治急证经验［J］.江西中医药，1983（2）：1-3.
黄煌总结大黄的药证：①痛而闭，即腹痛而大便不通。如用大黄最大量（六两）的大陷胸汤主治“心下痛，按之石硬者”“不大便五六日……从心下至少腹硬满而痛不可近者”。这是比较典型的大黄证。但是，腹痛和大便秘结，不一定两者俱全或两者俱重。以下两种情况都可以使用大黄：第一，腹痛剧烈而且按之满痛者，《伤寒论》所谓的“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。实，指腹部按之疼痛胀满，如《金匮要略》有“按之心下满痛者，此为实也，当下之”。痛，指腹痛。大，表示疼痛的程度剧烈。张仲景对便下脓血或泻下青水者，只要腹痛剧烈，按之腹部硬满的，仍可使用大黄。此外，腹满而痛，虽有缓解，但仍痛苦非常。所谓的“腹满不减，减不足言”，也应使用大黄。张仲景认为“当下之，宜大承气汤”。第二，大便不通日久者。如不大便六七日，甚至十余日，出现神昏谵语、发潮热者。②烦而热。烦为精神症状，如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等。临床常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集中、头昏晕、思维减慢、思维错乱等，都可以归属为“烦”。热，为自觉身热，或潮热、发热等。临床常见的面红升火，躁动燥热，头部多汗，以及出血等，均可认为是“热”。③滑而实：为脉证。滑，一指脉来流利，圆滑鼓盛，二也指脉搏相对较快，如脉滑而疾，脉数而滑等。实，指脉象有力，如脉实、脉滑等。脉之真有力，真有神，方是真实证。假有力，假有神，便是假实证。就此脉象而言，患者的心功能较好，血压较高，体格比较壮实。概言之：①大黄体质。适用大黄者，大多体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀；或大便秘结，口唇暗红，皮肤易生疮痘；血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高。多见于中老年人。②大黄舌。使用大黄的典型舌象是口燥舌黄，即口腔干燥，舌质红而坚老，其或舌面起刺，舌苔黄，或见焦黄。
石景亮总结使用该药的临床指征是：胃肠积热，大便秘结，腹痛拒按；血热妄行之吐血，衄血；湿热黄疸；目赤肿痛；瘀滞经闭，癥瘕腹痛。1
1 石显方，傅文录.石景亮老中医遣方用药的经验［J］.时珍国医国药，2005（12）：146-147.
5.4.2 配伍组方
古人云：药有个性之专长，方有合群之妙用。张仲景应用大黄复方，均与其他药物相配伍，经验极为丰富，思路至为缜密。
（1）与泻下药配伍：①配攻下润燥之芒硝，泻阳明燥实、实热，吴又可云“得芒硝则大黄有荡涤之能”。②配伍峻下逐水之甘遂，泻热逐饮，可使结于胸中之水热从大便而去，则诸症自愈，如大陷胸汤。③配伍通便之火麻仁、杏仁，润肠通便，如麻子仁丸。
（2）与清热药配伍：①配苦寒泻火药如芩连柏栀，如泻心汤清邪热内陷之痞；茵陈蒿汤治湿热黄疸。②配清热凉血之丹皮，如大黄牡丹汤用以治疗肠痈初起脓未成者，将肠中热毒瘀滞荡涤于下。
（3）与理气药配伍：如与理气药枳实、厚朴配，陶节庵曰：“去实热，用大黄无枳实不通。”柯韵伯曰：“诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂必用气分之药。”说明了张仲景所制大承气汤、小承气汤、厚朴大黄汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤、麻子仁丸等方中大黄与枳实、厚朴并用的意义。
（4）与理血药配伍：如与桃仁配使破血逐瘀之力更强；与虫类配能消癥除瘕。
（5）与解表药配伍：如桂枝加大黄汤证能达表里双解，使邪从表里同去之效。唐代孙思邈深得仲景旨意，创“水解散”，以大黄配麻黄，清热发汗解表，主治时行头痛壮热。两药相配，汗下兼行，使时行郁热之邪自内达外而解。
（6）与温里药配伍：如与附子配寒温同用，既治疗卫阳不足、邪热有余的痞证；又可治寒秘病证。三物备急丸乃是大黄与干姜、巴豆配伍，正如《时方歌括》云：“干姜散中焦寒邪，巴豆逐肠胃冷积，大黄通地道，又能解巴豆毒，是有制之师也……此则治寒结肠胃，故用大黄佐干姜、巴豆以直攻其寒。”三药相配，一寒二热，性味相制，并能监制巴豆之毒性，也为“攻逐冷积”之温下代表方。
（7）与补虚药配伍：祛邪不伤正，扶正勿滞邪。张仲景应用大黄祛邪，每多兼顾正气，故对年老体弱、产后、津亏血虚者，又常配伍人参、阿胶、地黄、白芍、甘草、蜂蜜等补虚药物，以扶正祛邪，如鳖甲煎丸。后世吴鞠通所制定的7种加减承气汤，其中就有增液承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤三方属于扶正祛邪之剂，使邪祛而正气渐复。
张景岳对大黄的炮制及配伍颇有研究，如他指出“欲速者生用，欲缓者熟用”。气虚配人参，血虚配当归；佐以甘草、桔梗缓其行；佐以芒硝、厚朴益助其锐。
赵绍琴先生临床善用大黄，认为由于所加药物之不同，如加气分药、血分药、咸寒药、温阳药等，均可改变或增强大黄的应用范围，其常用的配伍有：①厚朴。苦温行气，平胃宽中，为泄中焦实满之气分药。与大黄苦寒攻泄合用，中焦得舒，下焦得畅，为疏气机、泄里实之良剂。例如仲景厚朴三物汤。②芒硝。咸能软坚，苦能泄下，寒能除热，荡涤三焦肠胃实积。合大黄苦泄破瘀，可以攻坚荡积，泄热祛瘀，例如伤寒论中阳明腑实之大承气汤及调胃承气汤等，均有此配合。但非实热闭结，不可滥投，恐诛伐太过，误伤正气。③麻仁。麻仁甘平滑润，能润肠通便，大黄荡涤宿积而能化瘀，二味同用，则能润燥滑肠，每用以为丸剂，如麻仁丸之类，可用于胃强脾弱，津液不得四布，小便数而大便硬之脾约证。④黄连。苦寒泄火，除烦泻心凉血而厚肠胃，与大黄合用，一守一走，降火泄热，可用于火热结滞，目赤口疮或湿热发黄，实热迫血妄行等证。例如仲景大黄黄连泻心汤等。⑤丹皮。辛甘微寒，泄血中伏火，和血、凉血而生新血，为吐衄常用之药，合以大黄之清热解毒，通瘀破积，可用治血分湿热郁结而成之疮疡，亦可用于早期肠痈尚未化脓者。例如金匮大黄牡丹汤。⑥茵陈。苦寒清热燥湿，能泄中焦湿热，配以大黄苦寒泄热，活血化瘀，能治湿热发黄，皮肤鲜明如橘皮色者。例如茵陈蒿汤之类。⑦附子。辛甘纯阳大热，性浮善走，能温下焦以祛痼疾，有助阳退阴之功。与大黄合用，对沉寒积冷者具有卓效，例如大黄附子汤之类。若体质过虚之人，用后宜服益气和中之品，以防其病去正伤而致虚脱。⑧䗪虫。咸寒破坚下血，与大黄配合应用，活血祛瘀功效增强，可治腹中有干血之五劳虚极、羸瘦不能食、肌肤甲错等症，例如大黄䗪虫丸。
朱良春临床治疗外感时邪，卫气同病，肺胃壅热，症见高热、烦渴、大便秘结，甚则神昏谵语者。生大黄峻下，生石膏清热，二药合用，可直泻经腑实热，从而顿挫热势，存阴保津，缩短疗程。1
1 朱良春.朱良春医集［M］.长沙：中南大学出版社，2006.
李翰卿应用大黄治疗胃肠积滞、泻痢或便秘：胃脘胀痛、拒按、尿赤、苔黄、便秘者，配合枳实、厚朴；胃脘胀痛、拒按、苔白、尿清、大便稀溏或时秘时溏者，配入枳实、干姜，脾虚者再加焦白术；久痢、久泻，大便溏而不爽或里急后重、或便兼黏液、胃脘痞满、遇冷加重者，加党参、白术、枳实、木香、干姜、山药。2
2 李翰卿.中国百年百名中医临床家丛书［M］.北京：中国中医药出版社，2001.
裴正学善用大黄治疗临床疑难杂证，早年著有《大黄的临床应用》一书，他认为大黄一药气味俱厚，性寒苦泻，是泻火、破积、降浊之要药，善于配伍使用，他认为配芒硝可攻下破积；配枳实、厚朴可导滞通腑；配黄连、黄芩可清热泻火；配附子可温肾降浊，少量大黄又可健脾开胃。
黄煌认为大黄配厚朴、枳实，主治胸腹满痛而便秘者；配桃仁、桂枝，通经活血，治疗月经不调、闭经；配黄连、黄芩，治疗心下痞；配山栀、黄柏，治疗阳黄；配附子、干姜，治疗腹大痛而精神萎靡，恶寒自汗者。
李春和老中医根据其祖传认为：大黄不加芒硝，泻而不伤，于病有益；加芒硝则泻而伤人，因此，大剂量用大黄时禁与芒硝为伍。
李玉和常用大黄、枳实为药对配伍厚朴、砂仁等药治疗急性胰腺炎；大柴胡汤治疗胆囊炎，其中以生大黄为主药，柴胡辅以为药对。服药后应达到“大黄化”。即每2小时服药1次，每天服药5次左右，大便每天应2次以上，但以不超过3次为宜，直到腹痛减轻后减量。1另外常用小剂量大黄，借其通降之势，伍以升浮之药，升降相因，升清降浊以愈顽疾。其用方仿清代杨栗山升降散之义（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄）。治疗急慢性咽炎常用大黄配伍玄麦甘桔汤加蝉蜕、荆芥、薄荷。治疗咳喘诸疾用大黄配伍麻黄汤、二陈汤、三子养亲汤。治疗三叉神经痛用升降散原方，并重用细辛。纵观大黄与升浮药同用，取其升清降浊之理，升浮药以升阳中之清阳，大黄以降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，气机畅达，散逆浊结滞之邪，辟一切怫郁之气，既能宣透风热，清热解毒，又能化瘀降浊，以治气血逆乱，安和脏腑。临床上凡配伍升降相因之剂，组方中大黄皆用酒制，以助升降之势，用酒制大黄通腑调气之力更佳。本法注重大黄泻下之势而不拘于泻大黄之用，以上治法，体现一个“通”字，达到“气血调和，脏腑安和”的治疗效果。2
1 李玉和.大黄药对的临床运用［J］.黑龙江中医药，1999（3）：59-60.
2 李玉和，赵家斌.谈“大黄化”与“大黄势”的运用［J］.实用中医药杂志，2000（6）：46.
杜书学治疗黄疸病证，无论其属何因之疸，无论老少，悉在辨证前提下，在基本方中重用大黄、车前子，二者相使为用，常是仅进数剂，而疸退病缓。然二药实属攻伐之品，若体虚正衰者，又当标本兼治，以防犯虚虚之戒也。3
3 陈云志，刘俊.中医不传之秘在于量 寻找中药重剂取效的秘诀［M］，北京：人民军医出版社，2014.
李文瑞在临床上用大黄：①配附子，《金匮要略》大黄附子汤，治寒积里实；配干姜，《备急千金要方》温脾汤，治冷积、久利。②配人参、当归，《伤寒六书》黄龙汤，治里热结便兼气血虚弱者；配四物汤，治妊娠伤寒便秘、溲赤、气满；配增液汤，《温病条辨》增液承气汤，治阳明温病，热结阴亏。③配大蓟、小蓟，《十药神书》十灰散，治血热妄行，吐血衄血。
张琪用大黄治疗经验总结：治疗顽固性水肿往往用大黄、甘遂，配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类；治疗多例急性吐血衄血以大黄与赭石、黄芩、黄连合用；大黄又善治尿道痛，为治疗前列腺炎及增生的良药，治疗慢性前列腺增生，往往以大黄、桃仁为药对；治疗慢性肾衰竭，一般用大黄苦寒清泻热结，蠲除浊毒，同时配以砂仁、草果、苍术、藿香芳香醒脾、化湿辟秽；狂躁型精神病大多由痰火扰心所致，以大黄与礞石、甘遂、石菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗；治疗慢性阻塞性肺疾病，比如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病乃至急危重症急性呼吸窘迫综合征，以大黄配伍葶苈子、鱼腥草、黄芩、杏仁、枳实、厚朴等，大黄用量以大便排出通畅，每日1～2次，成形软便为度。4
4 孙元莹，郭茂松，姜德友.张琪运用大黄经验介绍［J］.辽宁中医杂志，2006（3）：270-272.
大黄配伍甘草有止吐作用。现代有人用生大黄配生甘草，合以旋覆花、半夏、党参等治疗神经性呕吐，取得了满意效果。
5.4.3 剂量裁定
张仲景对大黄剂量的加减变化非常讲究，如厚朴三物汤、厚朴大黄汤及小承气汤三方的药味组成相同仅剂量有别。
大黄攻补取决于用量的大小，小剂量以“补”为主，大剂量以攻为主。大黄小剂量（3g以下）有健胃助消化作用；中等剂量（1～2g大黄粉冲服或6～12g煎服）有缓泻、逐瘀作用；大剂量（15～30g）其通泻攻逐之力颇强。研究表明，大黄含有两种相反的成分——蒽醌衍生物的苷类和鞣酸及其相关物质。前者能刺激肠蠕动而导致泻下，后者有收敛作用而能止泻。它在生用、大量、短煎的情况下有泻下性能，但在制用、小量、久煎的情况下，泻下性能减弱，同时出现止泻性能。近年来，有不少报道用大剂量（一般用30g，多达100～200g，甚至有重用500g的个案，均为汤剂）大黄治疗急性胆囊炎、出血性坏死性肠炎、流行性出血热、急性胰腺炎及急性黄疸型肝炎等疾病取得了明显的疗效、未发生明显的毒性反应。由此也证实了张锡纯在《医学衷中参西录》中论述的经验：大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者……盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也。
李春和老中医根据祖传和个人经验认为：治疗年轻力壮的狂证，每剂用量150g以上，多者达240g；对青壮年妇女不孕、痛经、月经不调和跌仆损伤症，每剂用量90～150g；痈疮、疥肿瘟毒每剂用量50～100g；小儿惊风、胎毒、衄血等每剂用量5～15g。临证几十年来，这种超常规的使用尚未见一例因重用大黄而致病情加重或致伤残事故，反而屡收良效。凡中青年病人，属实、热证，是大黄适应证，可放胆用之。年轻而体弱患者，若无心肝肾等慢性病，可酌情减量。
赵炳南治疗实证带状疱疹后遗神经痛，认为非重用大黄不能达到破瘀祛病之效，故常用量为15g，因大黄性迅速善走，最能破血中瘀血，其作用远非三棱、莪术辈所能相比，气滞血瘀所致的持续性疼痛，只有重用大黄，才能使气血相通。1
1 李维义.赵炳南先生治疗带状疱疹经验介绍［J］.广西中医学院学报，2007（4）：35-36.
张志秋认为六腑以通为用，大便一通体内热毒就能外泄，退热贵在邪有出路，开门放贼，诚为上乘之法。通泄不仅可清热，也可解毒、祛瘀、利尿，还可补虚。张老既根据大黄的主要作用，注重配伍，适时用药，又因人因病而异，调节剂量，讲究用法，恰到好处。如用于健胃为主的剂量一般是0.3～6g；通便为主用6～12g；排除积滞（结石等），一般用15～30g；虚弱者，一般用1.8～2.4g；体质中等者用3g；体质强者可6g起用。用法宜生用后下或泡饮，以保存有效成分，提高药效。2
2 陈湘君，何红.著名老中医张志秋应用大黄验案四则［J］.辽宁中医杂志，1985（4）：12-14.
石景亮认为大黄用量之大小，应因人因病而有所不同。一般来说，对“痞、满、燥、实”四证俱备的阳明腑实证，长江以南患者其量为10～15g；长江以北患者，其量为15～30g。对“四证”不完全具备者，当相机减少其用量。3
3 石显方，傅文录.石景亮老中医遣方用药的经验［J］.时珍国医国药，2005（12）：146-147.
李富玉治疗急慢性胆囊炎及胆结石症在辨证施治原则下，始终坚持加用大黄，其剂量视症情缓急而酌定轻重，急、实者重用20～40g，缓、虚者则用5～10g，以保持大便通畅为度，有泻化湿热、利胆消石之功。常与柴胡、茵陈、厚朴、枳实等配伍应用。1
1 韩培海，徐海雁，唐长华.李富玉临床应用大黄新法［J］.吉林中医药，2007（4）：10.
崔金海认为中风急性期，若患者腑气不通，热毒较重者，应重用至15～30g，且生用、后下，充分发挥其攻下热毒、泻下积滞之功，可配伍枳实、芒硝、瓜蒌等增强通腑导滞之力；若患者热毒症状较轻，且以瘀血为主者用酒制大黄9g，与其他药物同煎，使其发挥活血之功；若为出血性中风急性期，可用大黄炭12g，配伍三七（研末冲服）3g止血化瘀。大黄用量依大便而定，一般控制大便每日行1～3次，稀软便为佳。若呈稀水便且次数过多，甚至伴有腹痛，提示大黄用量大，应酌减。患者对大黄的敏感性和耐受性存在个体差异，有的患者用5g即出现腹泻症状，有的用到30g时大便才通畅，临床上应因人而异，灵活掌握。2
2 于晓东.崔金海应用大黄治疗急性中风病经验［J］.河北中医，2006（1）：5-6.
何晓辉认为用大黄治疗慢性萎缩性胃炎，剂量宜轻，以2～5g为宜，其用量应视大便次数及形状而定，若患者大便干结如栗，数日1行，则可用5g左右，且需后下，待大便通畅后，减少剂量且不需后下。若大便正常，用量2～3g即可，且与其他药同煎。个别患者脘腹胀满明显又伴有大便溏薄，诸法治疗不效，则可试用2～3g制大黄，有时可获得意想不到的效果。以小剂量大黄治疗慢性萎缩性胃炎，只有极少数患者出现肠鸣、腹痛、腹泻的不良反应，停药后立即消失。3
3 刘良福，何晓晖.何晓晖应用大黄治疗萎缩性胃炎的经验［J］.上海中医药杂志，2006（3）：22-23.
陈卫平经验：大黄气味苦寒，长于通下，去陈垢而安五脏，能入血分，破一切瘀血。故在治疗哮喘发作期中，大黄制用通腑降气，行糟粕，平哮喘。生用泻下热结，抽釜薪，消炎症，酒炒活血化瘀，散郁血，促循环。大黄含蒽醌衍生物，具有抗菌、抗病毒、解痉、利尿、降压等作用。故在哮喘发作期中，不论是否有无便秘之症均可使用。对于实证和年轻患者用量宜大，常达10～15g，可使哮喘快速平息；虚证和年老患者用量宜小，常用2～5g，以缓缓图之。4
4 陈卫平.大黄在治疗哮喘发作期中的应用［J］.四川中医，1988（6）：12-13.
赵灿鑫用加味茵陈蒿汤治疗急性黄疸型肝炎，其临床实践发现大黄30～60g较中、小量大黄更能缩短治疗时间、改善患者症状，60g使用时疗效显著，且只有个别患者出现脐周轻微疼痛、便后缓解的情况，无其余不良反应。5
5 赵灿鑫.大黄用量与急性黄疸型肝炎的疗效关系［J］.中医杂志，1991（4）：32-33.
王素勤用生大黄治疗急性水肿性胰腺炎，常采用100～200g单味大黄，其认为大黄量轻则起效缓慢，而大剂量大黄一则有较强通便作用，从而使肠道内压力降低，并使肠道内细菌数量减少，有利于胃肠黏膜屏障，减少细菌移位；二则能扩张血管，改善胰腺血循环；三则能对十二指肠有舒张作用，促进胆汁分泌，并能解除括约肌痉挛；四则能抑制胰酶的分泌和活性，从而减少胰腺的自我消化。6
6 王素勤.生大黄在急性水肿型胰腺炎中的应用［J］.中国社区医师（医学专业），2013（6）：244.
李虹等治疗老年便秘时，大黄用量一般在10g，常配伍等量附子，其认为老人切忌大量苦寒泻下，以防伤正反加重便秘，应以助其阳气、补其阴津为本，大黄附子并用，则补消兼施，毫无伤正之虞。1
1 李虹，李泉香.大黄附子汤治疗老年人便秘［J］.中医药研究，2001（6）：30.
张广霞用大黄甘草汤治疗顽固性呕吐，方用大黄15g，炙甘草3g，效如桴鼓，其认为大黄可速荡胃中积热，以甘草缓之，则使之攻下降火而不伤胃。2
2 张广霞.大黄甘草汤治疗顽固性呕吐一例［J］.山西中医，1986（4）：32.
曾浩然用生大黄配伍芒硝治疗急性黄疸型病毒性肝炎，一般用生大黄9～15g，芒硝9～15g，开水冲泡10分钟后口服，1天1剂，分1～2次服用，其认为两者配伍，可加强大黄泻下作用，加速黄疸消退，促进肝功能恢复，一般认为两者配伍后，应酌情减少大黄剂量，以免峻下伤正的发生。3
3 曾浩然.生大黄、芒硝治疗20例急性黄疸型病毒性肝炎［J］.实用肝脏病杂志，2003（4）：22.
陈天资在临床上使用大黄之量，远远超过中药教材规定剂量。①治疗急性阑尾炎，早期常用大黄牡丹汤加减。酌加白花蛇舌草、黄芩、赤芍、葛根等，生大黄每剂用量为30～50g，每日1～2剂。患者如能排便数次，症状逐渐好转，生大黄的用量每次改为15～20g，每日1剂，或中药改为增液承气汤加减，生大黄用量酌减。②治疗急性胰腺炎，陈氏所经治的急性胰腺炎，基本上为水肿型。临床上使用大柴胡汤加减，酌加延胡索、川楝子、虎杖等，生大黄每剂的用量一般为40～50g，每日1～2剂，若患者发热、腹痛等症状减轻，大便次数增多，则生大黄每天的用量可减至15～30g。③治疗不完全性肠梗阻，均用大承气汤加味。由于不完全性肠梗阻其热结胃肠、腑气不通尤甚，故生大黄之量尤重。一般每剂用量为50～60g，每日2～3剂，半数以上患者的每日用量为100～180g。若患者大便已通，腹痛、腹胀、发热等症已改善，生大黄每日之用量可减至10～30g。若大便每日10余次，可加大补液量，生大黄可暂停使用。④治疗急性胆囊炎、胆石症，常用大柴胡汤合四金汤加减，生大黄每剂用量为50～60g，每日1～2剂，一般病人每日用量为2剂，多数患者每日生大黄的用量为100～120g，个别患者每日用3剂，或加用生大黄50g捣碎开水研服。若患者大便次数较多，腹痛发热、黄疸等症减轻，生大黄每日之量可减至20～30g。⑤治疗老年习惯性便秘，一般用养阴润下之法治疗，若此法治疗效果不佳，腹痛腹胀明显，可用载水行舟之法，使大便迅速排出，则用增液承气汤加味，生大黄每剂用量为20～30g，每日1剂。此法一般均能攻下大便，大便通畅后，则停用生大黄。⑥外用生大黄灌肠，一般多用于不完全性肠梗阻或尿毒症早期，每剂生大黄用量为50～80g，每日1～2剂。此法有时亦用于习惯性便秘。4
4 陈云志，刘俊.中医不传之秘在于量 寻找中药重剂取效的秘诀［M］.北京：人民军医出版社，2014.
李玉和治疗胆囊炎，应用单味大黄每次30～60g，每1～2小时服药1次，每天服5～8次，大便保持每天2次以上，直到腹痛减轻后减量。大黄治疗癫狂症，常用剂量为30g，用礞石滚痰丸治疗癫狂病，重用大黄，每剂15～30g，其效果非常满意，取大黄逐痰热，祛瘀结，且借泻下为径之理。1
1 李玉和，赵家斌.谈“大黄化”与“大黄势”的运用［J］.实用中医药杂志，2000（6）：46.
杜雨茂治疗慢性肾衰竭大便秘结，临床表现为腹部胀满、大便秘结、干涩难下，甚至数日不解，或大便溏垢臭秽、利而不畅，舌苔黄厚或粗白者，以大黄（正虚较著者可用酒大黄）为降浊通腑之品，因其苦寒味厚，直入胃肠，泻热降浊，通腑泻下，力宏效确，堪当此任。用大黄量通常是每剂药8～15g，视患者病情轻重及对大黄的耐受能力而定，可以先从小剂量开始，渐观察加至适当剂量为宜。一般在服用含大黄的药剂后，以每天大便畅利，排便在3次以下为佳。在这里需要指出的是：有的患者在应用大黄之后，即使剂量达到15g以上大便仍然秘结，这时需加用炒枳实10～12g以行气导滞，炒莱菔子或火麻仁30g以滋燥润肠，或番泻叶3～5g，以助大黄泻下之力，其便自通。2
2 杜雨茂，杜治宏.慢性肾功能衰竭的辨证用药思路与方法［J］.新中医，2001（5）：3-5.
郑家本治疗癫狂属实火，常首用生大黄30～60g，荡涤痰热，当大便日行5次以上时，狂乱可止，再随证治之，每取良效。
靳瑞英临床常用香砂六君子汤健胃消积，始加大黄3～6g以健胃，待正气复后增至10～15g以导滞；常用《苏沈良方》之遇仙丹加味，化湿和胃祛浊。大黄泻浊降逆，用量3～9g，随症加减效果明显。3
3 靳瑞英.大黄的临床应用［J］.中国乡村医药，2007（10）：48.
5.4.4 炮制和煎服方法
张仲景用大黄：①注重煎服。煎煮有先煎、后下、同煎之分，如大陷胸汤中的大黄先煎，以治疗血热互结的大结胸证；大承气汤中的大黄后下，用作攻下实热、荡胃肠燥结；大黄附子汤中的大黄与他药同煎，以治疗寒实内结、阳气不足的邪实正虚证。其可能系取大黄先煎清湿热效好，后下苦寒迅降峻攻，同煎缓和泻下之意。鳖甲煎丸需空心服，桃核承气汤饭前服。一般大黄复方均在早、晚饭后分服。②讲究炮制。如酒洗、酒浸及蒸泡大黄等均成为后世应用大黄的典范。徐灵胎说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”（《医学源流论》）徐氏如此强调煎药之法，意在说明煎法的重要性。现代药理研究认为，大黄的不同煎煮方法对大黄的某些药效作用成分有不同的影响，因而药效作用不同。泻下作用成分蒽醌类为不耐热物质，长时间煎煮可受到破坏。大黄煎煮时间适当（10～15min），溶出的总蒽醌最多，煎煮时间过短溶出不完全，煎煮时间过长有效成分水解、破坏较多；大黄与其他药物同煎（混煎），蒽醌类可因其他药渣而影响溶出。大黄中的收敛成分鞣质对热较能耐受，且易溶于水，煎时液体越多越易游离，煎煮时间长，用酒浸，鞣质溶出量多，收敛作用增强。故要取大黄的泻下作用，除煎沸时间不超过10min外，水量也应尽可能加少些。
赵绍琴先生在《漫谈大黄的配伍及临床应用》一文中详细介绍了大黄的常用炮制方，具体包括：①酒制。处方用名“酒川大黄”，能增其活血功能，可引其药性上行，以泄上焦之热。②醋制。处方用名“醋大黄”，以其酸能入肝，对肝经郁热，肝火上扰致病者，用之最宜。③火炮。即用火炮黑成炭，处方用名为“川大黄炭”，功能缓和其猛峻之势。④蒸制。处方用名为“熟大黄”，凡处方中不注明生熟者，每指熟大黄而言。生大黄其性凶猛，非体壮病实不可轻投，作者经验用生大黄末一分（吞服），相当于熟大黄一钱（入煎）之功。⑤酥制。就是用酥油涂制者，处方用名为“酥大黄”，多用于劳损病人，改其猛峻攻泄之能，用其活血破结之力，使其推陈致新，正气不伤。⑥粉剂。研细成粉，处方用名为“大黄末”，取其散者散也，有缓散之性。久病体弱之人，若用之，其量不可超过数分，故用粉末装胶囊吞服。⑦丸剂。大黄蒸晒研末，炼蜜成丸，如清宁丸，具有缓泄通便之功。⑧磨汁。以生大黄一块，加水或醋，磨汁外用，可治皮肤疮疡，蕴热毒肿。
刘陶刚先生的经验是：大黄生用，攻积导滞，借以泻热解毒；姜汁炒用，降低苦寒之性；酒制大黄有活血化瘀之功。另外红糖水炒用不但可以健胃而且可以止血；盐水炒用于各种淋证1。
1 刘陶刚.重用“大黄”治疗案例［J］.云南中医学院学报，1987（3）：23-25.
5.4.5 使用注意
大黄功效卓著，用之中的，每获捷效，然性味苦寒，沉降而又峻猛，用之不慎又每易伤正，归纳起来，大黄禁用有以下五点：①太阳病禁用。病在表，因势利导，当发汗祛邪，误用大黄，引邪内陷，必生变症，但表症兼里实者例外。②少阳病禁用。邪在少阳，法当和解；但少阳病兼里实证，可用大黄。③呕吐禁用。吐虽为病态，但有时是正气祛邪于上的表现，亦当因势利导，应用催吐剂，使“病在上者，因而越之”，绝不可用大黄；但呕吐因胃火肠实者可用大黄。④虚寒证禁用。虚寒证候，脏气虚衰，阴寒内盛，不耐攻伐，故不可用大黄；但虚中夹实，寒实内结者，虚则当补，寒则当温，结实者当攻，数法结合，灵活变通，又当采用大黄。⑤津伤血虚证禁用。虚者补之，实者泻之，百病皆然，故津血虚损，大法当补，误用大黄，使虚者更虚，医之过也；若津伤血枯不能濡润，肠腑不通，大便不行，虽应“增水行舟”以治本，亦可稍通腑气以治标，故生津养血方可少佐大黄。
李春和老中医集几代家传的经验认为：对素体阳虚、体弱、老人、心肝肾肺慢性病者忌用；阴证、虚寒证禁用。大剂量大黄，服药后约两小时，即开始腹痛，继而腹泻，泻下黏液及褐黑色便，伴有恶心、呕吐。初服药此反应较剧，服三四剂后则反应逐渐减弱至消失。吐、泻、腹痛后，大多数患者呈虚弱蜷卧状，对此反应，勿需特殊处理，宜向病家说明，以米粥或流质饮食饮之，卧床静养。若病人服后吐药，可将下次药提前服用2。
2 李春和.大剂量运用大黄的临症经验［J］.中医研究，1988（1）：21-22.
曾金铭先生认为：急性肝炎用大黄，无须拘于便干便稀，即使便溏但次数如常者亦可用，惟泄泻者不宜用。肝炎病之便溏与泄泻有本质上的区别。泄泻多因脾胃虚寒、湿胜所致，且大便次数增多，与急性肝炎属中医学温病（湿温）范畴，其病因非只湿邪一端，有时虽便溏而次数不一定增多，与泄泻自不相同，故大黄可放胆用之。叶天士认为：“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”临证每见便溏患者在连续服用大黄后大便反而会转正常。配有大黄的汤药，一般服用后都会有拉稀便的现象，部分患者泻前微有腹痛感，有的大便次数稍微有增多。若大便次数过多体力不支者，服用大黄的次数可以适当减少（即不必每日或每次都服用大黄），并酌情选加相应的扶正药如大枣、条参等。大黄的用法，一般不宜同煎，而是把其他药煎好后以药汁冲泡大黄约5分钟许再倒出服之。1
1 曾金铭.治肝拾零［J］.云南中医学院学报，1987（3）：22-23.
骆安邦经验：大黄用后如出现腹痛，此乃大黄的泻下作用造成肠蠕动加快所致，常用芍药甘草汤以缓急止痛，配伍应用，腹痛即除。如用于老人或小儿一般用制大黄以避苦寒伤正之弊。用于肝胆病及尿毒症剂量应由小到大，因症因人而异，逐渐调整，常控制到大便每日行1～3次为度，方能达到泻热化湿、降浊排毒之作用。另外，对大黄的敏感性和耐受性存在个体差异，有患者大黄用至35g时大便才通畅。若证实体实者用量可偏大，用10～30g不等，方能尽其斩关夺隘之能；若证虽实而体虚者则用量宜小，以3～10g出入，勿操之过急，当缓图其效。2
2 陈曦，陈庆钱.骆安邦应用大黄的经验［J］.江西中医药，2001（5）：13-14.
5.5 医案精选
5.5.1 周囦之患疫服大黄二十两案——下不以数计（吴有性医案）
余里周囦之者，患疫月余，苔刺凡三换，计服大黄二十两，始得热不复作，其余脉证方退。所以凡下不以数计，有是证则投是药，医家见理不透，经历未到，中道生疑，往往遇此证，反致耽搁。但其中有间日一下者，有应连下三四日者，有应连下二日间一日者。其中宽缓之间，有应用柴胡清燥汤者，有应用犀角地黄汤者。至投承气，某日应多与，某日应少与，其间不能得法，亦足以误事，此非可以言传，贵乎临时斟酌。（《温疫论·因证数攻》）
［按语］吴有性在本案中点出了使用下法的心得，即“凡下不以数计，有是证则投是药”。只要患者具备使用下法的临床适应证，就可使用下法，不必拘于使用下法的次数。而舌生苔刺是使用下法的临床适应证。“瘟疫下后二三日，或一二日，舌上复生苔刺，邪未尽也。再下之，苔刺虽未去，已无锋芒而软，然热渴未除，更下之，热渴减，苔刺脱，日后更复热，又生苔刺，更宜下之。”至于使用下法的频率和攻下药物的轻重则要视患者的具体情况而定，“要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡”（《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》）。吴有性对使用下法的频率有以下经验：“其中有间日一下者，有应连下三四日者，有应连下二日间一日者。”
评：本案用大黄治温疫，利用大黄泄膜原热，患者虽服用大黄，然苔刺凡三换，故计反复服用大黄二十两。说明用大黄不必拘泥用药次数，有是证必用是药。但临床必须根据病人的体质，病邪的轻重，病情的缓急调整大黄的用药剂量和次数，方可药到病除。
5.5.2 大衄血——血所火降一时还（邓锦生医案）
余某，男，77岁，于1989年阴历一月二十六日早上突然大衄血，自用冷水敷额不止。由当地医治无效。由于出血严重，困倦神昏，当晚即送县人民医院住院治疗，经用止血药、输液、输血，并用塞鼻止血及中药，鼻仍出血，病家焦急找邓老中医治疗。处方：生地25g，白芍15g，丹皮10g，仙鹤草20g，藕节20g，大黄60g（后下），生蒲黄15g，羚羊角2g（另炖冲药）。服1剂，半夜血止，第二天泻柏油样黑粪便，其人清醒遂吃稀粥两碗。自后，原方除去羚羊角，将大黄减至15g，再服1剂，一切正常。后以西洋参10g、生蒲黄10g、生地20g等，以育阴化瘀调理而愈。1
1 邓永久，邓永朵.邓锦生老中医重用大黄治大衄血［J］.江西中医药，1990（3）：35.
［按语］邓锦生说，古人认为热迫血妄行，血不循径，血热上攻而为衄血。陈修园先生说：血所火降一时还。因而急采取釜底抽薪之法，古人所谓：扬汤止沸不如去火抽薪，即此意也。《内经》所谓实则泻之。大黄虽不是止血药，而其药性能泻陷入血分之邪热。且《内经》又说到上病下取，所以大胆用之取效迅速。至于加生蒲黄、羚羊角平肝化瘀相辅相成，更为合拍。后又以西洋参、生地等善后调养，所以未有复发之虞。
评：大黄是重要的止血药。它功效迅速，常用于危急重症。以大黄、黄连、黄芩组成的三黄泻心汤又是治疗出血的经典方。《金匮要略》记载：“吐血、衄血，泻心汤主之。”清代医家陈修园说：“余治吐血，诸药不止者，用《金匮》泻心汤百试百效。”其实，历代使用单味大黄止血屡见于文献资料。如孙思邈《备急千金要方》记载有吐血百治不愈，疗十十瘥，神验不传方，其组成为大黄粉用生地黄汁吞服，取效的关键是“以利为度”。明代龚廷贤的将军丸，即单味大黄酒拌，经九蒸九晒为末，水泛为丸，说“治吐血不止如神”。近代名医张锡纯有秘红丹一方，用大黄、肉桂研粉等分，用代赭石汤送下，用于吐血、衄血屡服他药不效者，无论因凉因热服之皆效。吴鞠通曾治一人，五十岁，酒客，大吐血成盆，六脉洪数，面赤。三阳实火为病，与泻心汤一帖而止，二帖脉平。后七日又发，脉如故，又二帖。大黄18g，黄连15g，黄芩15g。熊寥笙注：本案为实热吐血。患者实热，大吐血盈盆，平素多酒，脉洪数，为三阳实火为病，故用本方治之而愈。泻心汤治痞，是攻补兼施、寒热并驰之剂。大黄黄连泻心汤则尽去温补，独任大黄之苦寒，泻营分之热，能除胃中之实，连、芩苦寒，能解离宫之火，泻气分之热。三味原方以麻沸渍之，须臾去渣，分温再服，取其气，不取其味，使不伤正气，此又煎法之最奇者。凡治下焦补剂，当多煎，以熟为主；治上焦之泻剂，当不煎，以生为主。本汤原方治至高之热邪，故亦用生药百沸汤泡服2。
2 熊寥笙.熊寥笙伤寒名案选新注［M］.北京：人民军医出版社，2008.
5.5.3 妊娠哮喘——宣肺清热，化痰降逆平喘（肖俊逸医案）
王某，女，37岁，1970年9月27日初诊。其人素有哮喘病史，近2周反复发作，屡用中西药治疗无效而病情日渐加重。诊前妇检证实怀孕3个月余。症见呼吸急促，胸高气粗，张口抬肩，不得卧，喉中痰鸣如锯，痰黄黏稠，汗出，面色青紫，四肢逆冷，口渴，舌苔黄厚腻浊，脉弦滑有力。此为痰热闭肺之哮喘实证。治以宣肺清热，化痰降逆平喘。处方：防风、白芍、白芷、荆芥各6g，连翘9g，麻黄、薄荷各3g，川芎5g，大黄24g，芒硝18g。
药后大便每日泻十余次，解胶冻样粪便。精神稍减，饮食增加，服至十余剂后，哮喘大减，可上床落枕。大便每日解一次，质稀。守方共服二十余剂，病愈。母子安然无恙，至产期随访，顺利分娩。
［按语］此例妊娠哮喘，呼吸困难，汗出、面青肢凉。抓住痰热闭肺这一病机关键，将肺与大肠相表里，实证必当攻邪，邪去病自安的理论巧妙地运用于临床。果断使用峻下药大黄、芒硝，既清肃肺气又荡涤肠胃，泄其痰热，导痰热自大肠而出则哮喘自平。共服大黄500g以上，芒硝近500g。剂量大，且持续使用二十余日。由于恰到好处，病始得愈。同时遵照“中病即止”之古训，待热退痰化，哮喘已平则立即停药，以保母子安全1。
1 肖俊逸.妊娠用泻案三则［J］.新中医，1985（5）：15-16.
评：对泻下法及大黄、芒硝等药本是妊娠所忌，但肖老辨证论治，有是证用是药，每收药到病除胎安之效。
5.5.4 疫身卧如塑案——察舌用药（吴有性医案）
朱海畴者，年四十五岁，患疫得下证，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦不能答，因问其子：两三日所服何药？云进承气汤三剂，每剂投大黄两许不效，更无他策，惟待日而已。但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时而小动；再投舌刺无芒，口渐开能言。三剂舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之。七日又投承气养营汤，热少退。八日仍用大承气，肢体自能少动。计半月，共服大黄十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月平复。凡治千人，所遇此等，不过三四人而已，姑存案以备参酌。（《温疫论·因证数攻》）
［按语］读本案应着眼处为“察舌用药”。患者因疫而四肢不举、身卧如塑、目闭口张、舌上苔刺，前医虽用承气，然药浅病深。吴有性首剂就用大黄一两五钱，患者“目有时而小动”较前“目闭口张”有所好转；第二剂后“舌刺无芒，口渐开能言”，不仅较前之“目闭口张”症明显改善，而且舌上芒刺减轻；三剂舌苔少去，神思稍爽。至于“四日服柴胡清燥汤”，是吴有性在“宽缓之间”（舌苔少去，神思稍爽）的权宜之策。患者继而又现芒刺，吴氏再用承气，至第八日“肢体自能少动”，较前之“四肢不举，身卧如塑”，患者病情出现了根本好转。本案大黄每剂达45g，患者半月共服大黄十二两，可谓重剂，调理两月痊愈。
5.5.5 重用大黄治疗职业性黑变病（李炳茂医案）
唐某，男，41岁，因面部、颈部及四肢皮肤暴露部位呈现片状黑斑5年，加重1年就诊。患者从事印刷工作多年，无意中发现面部、颈部及四肢皮肤暴露部位呈现片状黑斑，曾于北京协和医院皮肤科就诊，诊断为“职业性黑变病”，予维生素C等药物口服治疗后效果不明显，近1年来黑斑有加重趋势（现已脱离原工作环境）。刻诊：面部、颈部、耳后及四肢暴露皮肤片状黧黑，干燥无光泽，脱发严重，口干，睡眠差，烦躁易怒，大便3～4日1行，黏腻不爽，有未尽感，舌暗淡，边有齿痕，苔黄厚、略腻，脉细弦滑。辅助检查：肝肾功能及头颅CT无异常。
辨证为瘀毒内侵，脾肾亏虚。治宜祛瘀排毒，健脾益肾。处方：大黄20g，当归20g，川芎15g，熟地黄15g，赤芍药15g，白芷15g，茯苓20g，猪苓15g，薏苡仁15g，丹参20g，枸杞子15g，淫羊藿20g，升麻6g，何首乌15g，人参5g，三七粉（冲服）3g。14剂，每日1剂，分3次服。二诊，诉皮肤干燥及口干症状有改善，余症改善不明显。一诊方改大黄25g，三七粉（冲服）5g。30剂，煎服方法同前。三诊，皮肤有光泽，黑斑淡化，两颧及额部尤为明显，睡眠有改善，大便仍黏腻，舌暗淡，苔黄厚略腻，脉弦滑。二诊方加厚朴15g，改丹参30g，薏苡仁30g，大黄30g。60剂，煎服方法同前。四诊，皮肤润泽度进一步改善，黑斑淡化，纳可，寐安，余症均有改善，效不更方，2日1剂，继服6个月。6个月后皮肤暴露部位几无黑斑，随访3个月未见反复。
［按语］患者长期从事印刷行业，漆、墨等邪毒侵入人体，与血搏结，耗气伤阴，脾虚失运，运化失职，脾土不足，不能化生精微。《外科正宗》载“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”，气血亏虚，气化无力，血行瘀滞，久病入络，久病必瘀，瘀于肌表，肌肤失养；久病及肾，肾气亏虚，失于荣养，色黑主肾，其色上泛。《医林改错》曰“久病入络即瘀血”，《读医随笔》载：“叶天士谓久病必治络，其说谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝。”因此，治当以祛瘀为先。此方重用大黄意在祛瘀排毒，毒除黑去，配合他药共奏生新之效。《本草正义》赞大黄“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功”，可见大黄气血同调，尤为血家之宝，可用于多种血分病变。再加当归、川芎、熟地黄、赤芍药养血活血，血荣则肌肤得养，毛发润泽；三七、丹参活血化瘀，助大黄祛瘀排毒，以促新生；人参、茯苓、猪苓、薏苡仁益气健脾利湿，脾得健运，精微得化；“脾阳根于肾阳”，加枸杞子、何首乌、淫羊藿补肾温阳，填精益髓；白芷入肺经，肺主皮毛，升麻入脾胃经，善引脾胃清阳之气上升，两药相合，使药力直达病所。1
1 张赏，任双杰，秦竞开.李炳茂教授重用大黄治疗疑难病验案举隅［J］.河北中医，2015，37（10）：1454-1457.
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