6 麻黄
1957年7月，毛泽东在青岛开会期间，感冒发热，咳嗽，多方治疗不见好转，经当时山东省委书记舒同推荐，刘惠民老中医前去诊治。看了刘大夫开的药方，保健医生和毛泽东身边的工作人员都表示担心，最后，征求毛泽东自己的意见，同意服药。仅服用大青龙汤加减2剂，即热退病除。毛泽东说：“我30多年没有吃中药了，这次感冒总是不好，刘大夫的两剂中药解决了问题。中医中药好，刘大夫的医术也好啊。”（中国中医药报，1999年11月19日第4版）大青龙汤是麻黄汤加味而成，麻黄用量增加一倍，其发汗之力尤峻，故能有两剂就能痊愈的捷效，有是证用是药，重则重用，然而有些人视麻黄为虎狼之药，谈“麻”色变，甚至有人用麻黄数节极其轻用，限制其疗效的发挥。何绍奇先生说，中华人民共和国成立前，有一位老前辈在成都行医，一次在方中开了三钱麻黄，却被药店拒配，说：麻黄用量太大了，吃了要出问题。一而再，再而三。这位前辈只好不再开麻黄了。他从家乡带了一大包麻黄粉到成都，到需用时，包成小包赠给病人，说是“药引子”。1972年，他在成都为一位支气管哮喘的病人治病，方中用了10g麻黄，不意几十年过去了，仍遭药店拒配。虽郑重注明“如有问题，由本医生负责”，再一次签了字，仍然不行。可见真是怕麻黄。麻黄之怕，其因何在？
6.1 谈“麻”色变之由来
麻黄辛、苦、温，非大热。李时珍引僧继洪言，说有麻黄之地，冬不积雪。何绍奇先生认为这恐怕不是事实，或者是把偶然看成了必然。他在山西曾问过当地药农，药农大笑，说哪有那回事。何绍奇先生说，或许就是由于以讹传讹的缘故，才使人们畏麻黄如虎吧？
其实单味麻黄，用一般剂量（成人6～9g）入汤剂，在体质壮实者，并没有很强的发汗作用。蒲辅周先生深知麻黄的利与弊，从前他在四川农村县镇行医时，遇时行感冒，发热无汗者，常用走马通圣散，即麻黄研粉，二份，甘草研粉，一份，和匀，每服3～5g，得汗则停服，可收汗出热解之效。“走马”，言其效之迅捷也。查《景岳全书》亦载此方，唯多雄黄一味耳。但走马通圣散并非峻汗之方，蒲老曾指出：就是麻黄汤。因为麻黄与桂枝相配，发汗之力大大增强，但亦非一般书上说的“峻汗”之方，唯大青龙汤才是峻汗之方，虽然也是麻桂同用，但桂枝量二两未动，麻黄用量却由原方的三两倍量为六两了。记得余无言先生在《余氏父子经验方》中说：服桂枝汤不可汗出如水流漓，麻黄汤用后必须大汗淋漓始解，但麻黄汤发汗之力并不如何强大。
可见麻黄并不是想象当中的那么可怕。那么，谈“麻”色变到底是怎么流传开来的呢？
从发展源流上讲，伤寒大家刘渡舟在《论发汗解表法中的片面性》中认为，自从《伤寒论》问世以来，被誉为“方书之祖”，影响极为深广，随之而来的就产生了辛温发汗的片面性。辛温发汗的习惯与思潮，一直到了金元时期，出现刘完素遵《内经》之旨，阐发火热病机，才开始扭转了这种情况。刘完素说：“余自制’双解’’通圣’辛凉之剂，不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药，非余自炫，理在其中矣。故此一时，彼一时。奈五运六气有所更，世态居民有所变。天以常火，人亦常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂。”刘完素本着“五运六气有所更，世态居民有所变”的天人相应之理，以及阳动过极，表里内外皆扰的理由，他成为公开反对张仲景用辛温发汗的翘楚。《火热论》的学说，又经其门人穆大黄、马宗素、荆山浮屠等人的大肆宣扬，其声势所及，也就在所难免地产生了“矫枉过正”的片面性思想。把辛温发汗压下去，把辛凉解表提上来。到了明末清初之际，又有叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大家相继出现。他们著书立说，多所创新，至此，才有系统的温病学派产生。叶香岩擅用古方，又能创立卫气营血辨治温病，而没有烟火之气。一经指点，便别有洞天，而光彩照人；吴鞠通服膺叶氏之学，创用三焦分证，别开生面，又有所前进；王孟英才华横溢，对湿、温、疟、痢织出古“经”今“纬”而灿烂夺目。以上的几位医家，他们跳出刘完素的热药与凉药搭配的模式，而能改进创新，另辟蹊径，形成了一种自己的风格，同时也批判地纠正了动手不离麻桂的思潮。对比之下，犯了辛温与辛凉的片面性而各有其人，但其中的辛凉派却占了上风，大有包打天下之势。这是因为温病学在历史长河中，经历了金、元、明、清四个朝代，时间跨越甚长，故其影响极深。况且，温病学说多出自南方，具有清新蕴藉的才气，很能吸引广大医务人员的钟爱，在思想上逐渐形成了统治的地位。古人说“冰冻三尺，而非一日之寒”，普天之下罢黜辛温麻桂，独崇辛凉银翘，习而不察，蔚然成风，长此以往，伊于胡底。
温病学派滥用辛凉以治风寒邪气，他们认为“寒”就是“温”，寒与温的界限，他们往往混为一谈。其实，寒是寒，温是温，两气各异，岂能混为一谈？《阴阳大论》说“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”，指出六淫之中，惟有“寒”邪伤人为最重要，所以称之为“寒毒”。故其为病也超出其他邪气之上。纵观历史，伤寒在我国也曾有过大的流行。我们再观《伤寒论》原序所说的“其死亡者三分有二，伤寒十居其七”，便能心领神会地确认此为寒毒肃杀之邪。根据在我国发生发展的具体情况，“一锤定音”地确定是“寒”非温。伤寒既然是“寒”，而不是温，就应当用辛温之法，而不能用辛凉之法，可是在片面性的支配下，反用凉药治伤寒。这岂不是咄咄怪事。孙思邈曾说过，“尝见太医疗伤寒，惟大青、知母诸冷物投之，极与仲景本意相反。汤药虽行，百无一效。”反映了在唐代就发生过以凉治寒的这一事实。现在仍有人说：“你还给学生讲麻黄汤么？你用过麻黄汤吗？”刘老说，其言外之意，让人啼笑皆非。
面对友人质问：“古人说的冬令肃杀之寒邪，到了今天，气候变暖，地气北移，水冰地坼之严寒已不复存在，君何苦执古人书不放，而大讲伤寒与麻、桂辛温发汗之法也？”刘老说，看问题不能只看一面，要看两面，《伤寒例》“临病之工，宜须两审也”，因为北京的暑热难捱，君不见“制冷设备”应运而生吗？最时髦的则属其中的“空调机”了。空调机一开，则飒飒冷气扑面而来，沁人肌肤，一身暑汗顿消。在贪凉取冷之时，则不免造成“非其时而有其气”。虽在夏天就得了“空调病”，也可以称之为“伤寒”吧？老子云“福兮祸所伏”，你能说北京的夏天没有伤寒病吗？“空调病”据我临床观察，它有恶寒、发热、身痛、气喘、无汗等症。其脉则见浮弦，或者浮紧。其舌苔则白润不干。所以，它同伤寒表实的“麻黄八证”极为相似，我称它为“空调伤寒”，以资与正令伤寒互相区别。对于这个病，西医见有高热气喘，痰声辘辘，湿性啰音，多按“肺炎”治疗。然而打针输液等治法，临床收效甚微。转请中医会诊，因有畏惧麻、桂之片面性，对患者在体表束缚的一层寒邪，得不到及时的温散之法。其惯用辛凉之银翘、桑菊等方，则必然郁遏阳气，冰伏寒邪始终得不到外出的机会。张仲景说“不汗出而烦躁”，这仅是其中的一例。推广其义而言，则有“不汗出而喘”；不汗出而“发热不退”；不汗出而“头痛不解”；等等。江西的万有生教授说过：“不少人以为流感是热性病，所以要用凉药治疗。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒（如板蓝根）等，理由是它们可以抑制病毒生长。至今国内感冒药市场为寒凉药占领，结果是大量的可用辛温解表的麻黄汤一二剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低热不退，或咽喉不利等等后果。临床屡见不鲜，而医者、患者竟不知反省。”可见，辛凉解表影响之深之广，掩人耳目，大家很少再轻易用麻黄1。
1 刘渡舟.论发汗解表法中的片面性［J］.山西中医，1997（4）：2-5.
从地域禀赋讲，我国幅员广大，南北东西，温差甚大。在东北、西北、西南，如遇伤寒表实证，用麻黄2～3g，等于不用，而在江南、岭南，确实往往2～3g即可得汗。不唯此也，不同的人用麻黄后反应也不同。禀赋强，体质壮，药与证又相当者，用之固佳，而体弱之人，即使当用者也要斟酌。何绍奇先生说以前看丁甘仁医案，麻黄2～3g，桂枝2～3g，石膏9g，也叫“仿大青龙法表里两解”，不禁窃笑。后来读《程门雪医案》，才知素禀孱弱者，不要说麻黄，就是用桑叶也会造成汗出不止，说明在不同的医疗对象面前用药，应当持小心谨慎的态度。
然而，善用麻黄者亦大有人在。徐小圃善用小青龙汤、麻杏石甘汤、麻黄宣肺，医效良好，故有“徐麻黄”之称，他指出：药不论寒温，要在审证明确，用之得当，不然，即桑菊荆防亦足偾事。所以致化热助火、亡阳劫液之变者，罪不在麻桂而在用之不当；阳热偏胜者固不宜温，营气不足、误下里虚等不宜汗，如确系风寒表证，因其壮热当用而不用，反与轻清透表或苦寒抑热，则难免贻误病机，殊不知发热乃正气抗邪之反映，邪愈盛，正邪搏斗愈剧，热势亦愈壮，正应与麻桂之类，方能斩将夺关，克奏奇功。除邪务尽，不使疾病由表及里，由阳及阴；及时祛邪，即所以扶正也。至泥于“必先岁气、毋伐天和”之说，以致炎夏不敢用麻桂。然则数九寒冬，将摒绝寒凉清热之品矣。正如聂先吾所谓“天气暑热，岂寒凉药所能消哉！”2
2 徐仲才.徐小圃氏儿科经验简介［J］.上海中医药杂志，1962（4）：5-8.
畏麻桂如蛇蝎之医家，以为麻桂辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，不用或少用，甚至谈麻色变，将麻黄摒弃于门外，不敢问津，更不用说使用大剂量麻黄治疗疾病。殊不知麻黄是治病之大师，祖方之首药，后之有发挥者，如清代王洪绪著《外科全生集》中的阳和汤，用麻黄配伍熟地黄，发营血中汗治疗阴疽，成为近代治疗阴疽的主要方剂。使用麻黄，配伍不同作用也不一样，配伍得当，用途广大。不只限于辛散发汗，更不必畏其辛散开泄而大汗亡阳于不用。有是病则用是药，根据病情缓急选择药物剂量，同时掌握其配伍方法，临床使用麻黄就没有后顾之忧了。何况现在药理已经证实，麻黄毒性较小，主要毒性反应的物质是麻黄碱。用麻黄提取物给小鼠腹腔注射，可见眼眶内出血、眼球突出等症（《中草药药理学》），麻黄碱口服可致中枢兴奋、不安、失眠等。
6.2 麻黄应用广泛
麻黄首见于《神农本草经》（简称《本经》），《本经》曰：“麻黄，味苦，温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气。”《本经》中叙述麻黄为辛温发表药，主治中风、伤寒与温疟等。张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄已大大超越《本经》所述的治疗范围，究其原因，不外用麻黄配伍不同的药物。例如麻黄汤中麻黄配伍桂枝发汗解表，治伤寒表实证；伍杏仁宣肺平喘。麻杏甘石汤中麻黄配伍石膏清宣肺热，治疗肺热喘汗证。麻黄升麻汤中麻黄配伍升麻发散寒邪，升举阳气，治疗上热下寒的阳郁证。麻黄附子细辛汤中麻黄配伍附子温经扶阳、补散兼施，治疗少阴肾阳虚感寒证。麻黄加术汤中麻黄配伍白术行表里之湿，治因湿而身体骨节烦痛。越婢汤中麻黄配伍生姜宣散水湿，治疗水气在表的风水证。甘草麻黄汤中麻黄配伍甘草宣散缓中、缓脾散水，治疗水气病里无热的里水证。射干麻黄汤中麻黄配伍射干散寒宣肺、开结化痰，治喉中如水鸡声的哮喘证。半夏麻黄丸中麻黄配伍半夏化饮降逆、宣发郁阳，治疗水饮凌心、心阳被遏的心下悸证。厚朴麻黄汤中麻黄配伍厚朴宣肺利气降逆，治疗咳而脉浮，邪盛于上的喘咳证1。
1 申秉龙，胡要所.张仲景用麻黄考［J］.中国中医药信息杂志，2003（S1）：103.
何绍奇先生常用麻黄配伍治疗：①消肾炎水肿。他对急性肾小球肾炎初起，以水肿为主要表现者，恒用麻黄。但分寒热二证：发热，咽痛，舌红或身有疮疖，脉滑数者，用越婢汤（麻黄、石膏、甘草、大枣、生姜），去甘草、姜、枣，加白花蛇舌草、野菊花、蝉蜕、白茅根、益母草、连翘、金银花；畏寒，舌淡，脉弦迟者，用麻黄附子细辛汤加白术、防风、丹参、益母草、茯苓皮、生姜皮、大腹皮，消肿甚捷，蛋白尿，红、白细胞转阴也很快。他有一位老友，是位西医，因工作紧张、劳累、受寒，而病恶寒发热，适他回乡探亲，便为之诊治，热退。又发现眼皮肿，原有的双眼皮不见了，查尿，始知为急性肾小球肾炎。他即用越婢去姜、枣、甘草，加白花蛇舌草、蝉蜕、野菊花等，二剂其肿即消，尿检亦速恢复正常，连化验师都感到哪有这么快就消失之理。时下世俗差不多都认为中医治病慢，急性病要靠西医，他说要看什么病了，像这样的病，中医药刚好是独擅胜场。其曾治一30岁女性，眼睑水肿，恶风，小便不利，外院诊断为急性肾炎，察其舌淡，苔白腻，脉浮，遂拟温肾行水之法，用麻黄附子细辛汤合五苓散7剂，服至第4剂其肿即消。由疮毒引起的急性肾炎水肿，用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮、仙方活命饮或五味消毒饮加减，收效也很迅捷。如邸某，男，40余岁，青龙桥派出所。1980年春因疮疖化脓感染而出现水肿，经某医院用青霉素注射2周未效，他用麻黄、连翘、野菊花、丹皮、金银花、蒲公英、白茅根、桑白皮、益母草、当归、赤芍，2剂即消肿。麻黄既能开鬼门以发汗，又能洁净府以利小便，故向来为实证水肿初起之要药，他也历用不爽。由于用药时间不是很长，且有是证用是药，因此对急性肾炎有高血压者，麻黄也不必避忌。②痹证要药。麻黄为痹证要药，仲景乌头汤、桂枝芍药知母汤、麻黄加术汤等治痹名方都用麻黄。他治风寒湿痹，多以麻黄附子细辛汤为主方，张璐说麻黄得附子则“发中有补”，诚是。即湿热痹、久痹、顽痹，也有用麻黄之时，取其开达腠理，温阳散寒，通畅经络。《内经》说风寒湿三气杂至，合而成痹。风寒湿相合，性质偏寒，盖风为寒风，寒、湿皆为阴邪也。曾治中央党校司机张某风寒湿痹（类风湿关节炎），仿成都戴云波先生法，川乌、附子、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草合为一方，服百余剂而终获痊愈。又治张某，女，中学教师，下半身恶寒甚，虽盛夏也见不得一点风，屡用附子、姜、桂辈得小效，然腿寒终不除。于是改用麻黄附子细辛汤温而散之，仅三剂，即有豁然通畅之感。去麻黄，再用温阳益肾之剂数十剂而愈，其温散通阳之功，于兹可见。③用于遗尿。用麻黄杏仁石膏甘草汤治疗遗尿，最先见于四川成都中医药大学彭宪章先生1978年的报道。他观察6例长期遗尿的患者，都有咳喘咳痰的症状，用麻杏石甘汤后，咳喘平，遗尿亦愈，从而推论其药效机制是肺气壅滞，治节无权。他学习彭先生的经验，对肺有痰热者之遗尿，用之确然有效；而无肺热征象者，用麻黄30g，甘草30g，蜂房6g，共研细末，和匀，一日3次，每次4g，亦效。④老年乳腺增生。多年以来，他用阳和汤治疗中老年乳腺增生屡屡得效。如患者何某，男，50岁，绵阳市委党校干部。1982年5月发现左侧乳头内陷，乳头下有一核桃大小的肿块，能推动，无疼痛感。当地医院拟诊为乳腺癌，即赴成都四川医学院进一步检查，门诊、病理科均认为是乳腺癌，遂入院手术。术中活检，结果为良性，乃改诊断为“男性乳腺增生病”，认为可能与患者过去患前列腺炎，长时间服用雌激素有关。返绵阳后，8月中旬，不意右侧乳头下又发现一核桃大小的肿块，西医建议服中药治疗，在当地用疏肝理气、活血化瘀、软坚散结中药二十余剂无效，乃来信求助于他。他寄去的处方用药，也和上述治疗差不多，又二十来剂，了无寸效。再来信相商，反复筹思，患者年届五旬，久用疏肝无效，应考虑冲任亏虚。遂用阳和汤加丹参、淫羊藿、法半夏、青陈皮、当归，鹿胶改用老鹿角，取其活血攻坚。服至15剂，肿块开始缩小，坚持服26剂，即完全消散。患者今年已70岁，每年都有电话给他，至今未见复发。
此外，麻黄还用于治疗慢性腹泻，小儿遗尿，痛症，中风后遗症，耳鸣等。
6.3 功用主治认识
《神农本草经》：“主中风，伤寒，头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”绍奇谈医：“麻黄”为例，许多人皆以为麻黄只有“发汗解表，止咳平喘”的功效，就是不知道麻黄还有治疗“癥积”的功用。《本经》说：“麻黄……破癥坚积聚。”大家不妨想想看为什么阳和汤要用麻黄（“阳和汤”出自王洪绪的《外科证治全生集》，由熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草7味药组成，主治外科一切阴疽），此药在这里并非用以发汗，而是借其发散之力以通阳，使积聚得以散去。《滇南本草》：“治鼻窍闭塞不通、香臭不闻，肺寒咳嗽。”《本草纲目》：“散赤目肿痛，水肿，风肿，产后血滞。”对于其功效主治，现今多记载为发汗解表、宣肺平喘、利尿消肿三大功用。近代药理研究发现（《中华本草（精选本）》），麻黄有发汗、利尿、镇咳、平喘、抗过敏、升高血压、兴奋中枢神经系统、解热、抗病毒及影响神经肌肉传递等作用。近年来又发现麻黄还具有促进脂肪细胞脂肪合成的作用。
何绍奇总结麻黄的功用为：①外感第一药。陶弘景说麻黄是“伤寒解肌第一药”，所谓“第一药”，则其他药不可替代也。20世纪80年代一个冬天，他在山东沂水探亲，有几天气温在零下十多度，农村居住条件又差，室内室外一样冷，来找他看感冒的乡亲很多，患者恒多畏寒，发热无汗，头痛，身痛，舌淡，苔薄白，脉浮紧数，投以麻黄汤，多能应手而效。有李姓老人，七十多岁，亦感冒风寒，因有高血压病史，开始未用麻黄，颇费踌躇。后来决定要审慎一点，用麻黄汤，去麻黄，权以荆芥、防风、羌活、苏叶四味代之。喝了二次，不得汗，仍发热，恶寒，头痛如裂，干呕。次日凌晨，病情仍无变化，乃书麻黄汤一服：麻黄10g，桂枝12g，杏仁10g，甘草4g，加生姜5片。服后温覆避风，片时即得畅汗，霍然而起。②咳喘圣药。风寒咳嗽，但治风寒，病去则咳嗽可愈，并非棘手之证。③宣通肺气。风寒外束，肺失宣散，痰热内蕴，积而化火，俗称“寒包火”，以此而发热，咳嗽，失声，哮喘，喉痛者，在冬春季颇为多见，麻杏石甘汤是有效之方。麻黄汤、麻杏石甘汤虽都用麻黄，但取义不同，配伍不同，作用也不同。前者是用以散寒解表，后者用以宣肺平喘。麻黄辛温，得桂枝之辛甘温增强了发汗的作用，得石膏则只有宣肺的作用了，所以即使有汗出也要用它。④祛风止痒。麻黄常用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患。传统认识是风邪客于皮肤腠理之间，不得出汗，因而郁遏不出。小发其汗，则邪去痒止。他治荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉蜕、赤芍、丹皮、防风、荆芥，对服抗过敏西药无效者，投以本方，往往一剂即愈。但兼里热实证者须合清热通腑药，刘河间防风通圣散即用麻黄配防风、荆芥、薄荷祛风于表，大黄、芒硝、栀子、石膏、滑石、连翘、黄芩清泻于里，佐以赤芍、当归、川芎活血，白术燥湿。临床用药，可师其意，不必泥于其方。⑤温振心阳。麻黄有振奋心阳的作用。李东垣《兰室秘藏》治“客寒犯胃，心胃大痛不可忍”，有麻黄豆蔻丸，以麻黄配伍行气药厚朴、荜澄茄、木香、青陈皮、草豆蔻；活血药红花、苏木、当归等，且麻黄、豆蔻二味在方中用量独大，以之为君，以之名方。不过东垣说的心胃痛，究竟是心痛还是胃痛？古人于此每每含混不清，从东垣“独重脾胃”的学术思想看，恐怕是指胃痛，而从其用药之温阳行气、化瘀合方，用于心痛之属寒凝气滞血瘀，也颇适宜。尤其是方中的麻黄，一般是并不用于胃痛的。姜春华老师说古籍中，《外台秘要》引范汪方，有“通命丸”，即以麻黄为君药，治疗“心胸满闷”，而且邹润安《本经疏证》也说过麻黄“通心阳，散烦闷”。而证之今日临床，麻黄与附子、细辛、干姜、肉桂、丹参、红人参等配伍，对于病态窦房结综合征之属，心阳虚者，确有较好的作用，能迅速地增加心率，改善心脏功能。当然，麻黄用于心阳虚心气虚，其作用不过是振奋阳气，治心阳虚之本，必须与大剂参、附、桂、姜同用，始克有济，这是应予强调的。⑥破癥坚积聚。麻黄“破癥坚积聚”的记载，出自《神农本草经》。徐灵胎说这是因为麻黄“能深入积痰凝血之中，凡药力所不到之处，此能无微不至”也。古人论药，多系推理，可贵者在证之于临床实践。《本经》的记载，徐灵胎的诠释，最有力的证据就是清代王洪绪《外科证治全生集》的名方阳和汤，马培之也说“此方治阴证，无出其右，用之得当，应手而愈”。
6.4 理论依据
《内经》中有多处对汗法进行了论述，如《素问·阴阳应象大论》：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”《素问·玉机真藏论》：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”《素问·热论》：“三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。”汗法可以发泄郁热，透散邪毒，除此之外，汗法亦可开泄玄府，疏通腠理，调和营卫，宣布肺津。而发汗的首选药则是麻黄，这一点在《伤寒论》的麻黄汤中得到具体体现，在此不多作说明，请参阅《伤寒论》原书。
我们知道，《内经》对痹证的分类，主要有按病位区分的五体痹和以病因病性区分的风寒湿痹（《医宗金鉴》分别称之为五痹和三痹）。五体即皮、肌、脉、筋、骨，是中医解剖学的概念，它反映了人体由浅入深的五个不同层次。痹是病因病机的概念，“风寒湿三气杂至合而为痹也”“痹者闭也，以血气为邪所闭不得通行而病也”。五痹和三痹二者的关系是五痹为纲，三痹为目，一横一纵，纲目分明，它们各自从不同的角度反映痹证的本质。二者不能废此存彼。但自《金匮要略》倡三痹说并奠定了治疗学基础后，后世多言三痹，五痹之说渐趋淹没，有悖《内经》原旨。“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形”，皮痹的证候主要有：痹“在于皮则寒”“血凝于肤者为痹”“皮肤顽厚”“皮肤无所知”“遍身黑色，肌体如木，皮肤粗涩”等，概括起来，主要表现为：皮肤寒冷、肿胀、变厚、发黑、皮肤感觉迟钝、麻木。其发展趋势是：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”这些证候的描述与现代医学的周围神经病变和中枢神经系统的脱髓鞘疾病有相似之处，即属于“皮痹”范畴，在脏属肺。“其在皮者，汗而发之”，受《内经》“五体痹”的启发，我们常用发汗活络法，通过内服外洗内外合治的方法治疗糖尿病周围神经病变，取得了满意效果。外洗方（发汗活络汤）的基本组成是：生麻黄、川桂枝、透骨草、生艾叶、川芎各用30g，外加葱白2根。考虑麻黄为“肺经专药”（《本草纲目》），同时麻黄能“破癥坚积聚”，阳和汤也有麻黄。
另外，麻黄为真“中风”的主药，《本经》所谓“主中风”即此。面瘫也一样，用三五七散加减效果不错。《伤寒论》中不典型的“大青龙汤”证——四肢但重，乍有轻时，实际也是（桂枝本就言“太阳中风”，实非普通“中风”），其实都是“奇经”之疾，也就是与西医神经系统相关的疾病。可以看《备急千金要方·中风》，都是神经系统疾病，孙真人不可能乱诌，必有所本1。
1 黄煌.黄煌经方沙龙（第一期）［M］.北京：中国中医药出版社，2007.
6.5 用药指征
麻黄是治疗风寒感冒的代表药物，主治风寒湿郁闭于肌表的病证。其主要表现为恶寒，发热，无汗，头痛，浮肿，脉浮紧有力。无汗，即皮肤干燥，不易出汗，同时伴有腰痛，全身骨节疼痛，气急而微喘，咳嗽，胸部闷满，鼻塞，喷嚏，流清涕，口不渴，舌质不红，苔薄白等；浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。麻黄是治疗多种实证气喘的主药，其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现，可同时伴有鼻塞、流清涕。徐小圃用麻黄，以肺经见证为主，认为麻黄之发汗解表，实赖桂枝行血和营之力，故凡喘咳之属实者，麻黄在所必用，虽无表热，亦不例外。反之，表实无汗而无喘咳者，却并不尽用麻黄1。
1 徐仲才.徐小圃氏儿科经验简介［J］.上海中医药杂志，1962（4）：5-8.
麻黄用于风寒表证，并不受一日太阳，二日阳明，三日少阳之说的约束，曹颖甫先生曾治一人，患感证无力延医，延至一月之久。曹氏诊之，麻黄汤证仍在，乃用麻黄汤一剂而愈。何绍奇说其在读研究生时，病房有一人始为麻黄汤证，因循而未用，二十多天发热不退。乃请赵锡武先生会诊。赵老见其发热恶寒，一日二三度发，无汗，不呕，清便自可，面红，身痒，投以桂麻各半汤，亦一剂而愈。外感风寒当用麻黄，温病初起可不可以用麻黄呢？这在清代温热学家是视为禁例的。但风温初起，往往挟风寒，症见发热而渴，恶风寒，无汗，头痛身痛，虽初起就可能有里热，但同时有风寒束表的表证。吴鞠通也承认有这种情况，他的解释是“春初余寒未消”，但他惑于喻嘉言“微发于不发”之议，而捏造了一段仲景原文，用桂枝汤，颇遭物议，今日视之，也确实欠妥。而银翘散方，虽然用了荆芥，但对风寒外束之表证，就嫌发散之力不足，王孟英主张用葱豉汤，何廉臣、孙纯一就认为不妨加麻黄数分，使病在表者仍从表而解。至于春温、冬温，初起既见表卫为风寒所束而又见里热，俗称“寒包火”者，麻杏石甘汤就更是的当之方了。因此，说麻黄是“外感第一药”应该是没有疑义的。
临床很常见咳嗽迁延，时久不愈者，其中固然有很多原因，据何绍奇先生体会，多是医生一见“急性支气管炎”，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳，其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽的，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散有效，重则非搬动麻黄不可。这样的咳嗽，怎样辨证？他的经验，五个字：无热便是寒。无热，指舌不红，口不渴（即口干也喜热饮），脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之，常用方为三拗汤，麻黄一般用3～5g，杏仁10g，甘草3g，三拗汤原方麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙，可以不拘。方虽三味，麻黄宣肺散寒，杏仁降气肃肺，甘草既缓麻黄之发散，又缓咳嗽。痰多清稀加法半夏、橘红、茯苓，即合了燥湿化痰的二陈汤。此证亦可用苏陈九宝汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏叶、桑白皮、生姜、薄荷、大腹皮、陈皮），此方虽有麻黄汤的四味药，但麻桂用量都仅用3g而已，宣肺散寒，取轻可去实之义，如无意外，一般一至二服药即可获效。若内有伏饮，而年高体弱阳气素虚，不任发越者，浙江宁波范文虎拟定一方，即变通小青龙汤（小青龙汤照用，除半夏用10g外，麻黄、桂枝、干姜、细辛、白芍、甘草、五味子都仅用3g），他多年使用，效佳而无弊。曾治董某，咳嗽三月不止，咳痰清稀，背寒，舌淡苔白滑，脉沉弦。用此方三剂，即因事入狱，一年后获释，来向他致谢，说多亏了那三服药，不然要咳死在牢中了。用小青龙汤不必拘定在外受寒邪，即无恶寒发热表证者，只要是痰饮内伏，咳痰清稀，背部冷感，舌淡，脉弦即可使用。盖此际用麻桂，目的不在发表而在温肺散寒。阳虚可加附子；小便不利加茯苓、车前子；气虚可加党参、黄芪；喘促加杏仁、苏子、葶苈子，心烦口干有郁热加石膏、芦根，稍凉服。病久肺气虚寒者，症见咳而气喘，畏寒自汗，脉弱无力，乏力，食少，便溏，在原则上麻黄便不可轻投，否则更虚其虚。温肺汤（人参或党参、茯苓、白术、半夏、橘红、甘草、肉桂、炮干姜、黄芪、桔梗）可以酌用，方用六君子汤加味。吴楚说：“近来医家凡遇此证，必用麦冬、贝母，以重寒其肺，桑皮、白前、苏子以重泻其气，甚至黄芩、花粉雪上加霜，而病无瘳时矣。”然久病咳嗽也有用麻黄者。患者肺气虚寒，又感受风寒之邪而咳喘加重，即可以用麻黄。二十世纪五六十年代何时希先生在西苑工作时，对慢性咳喘曾拟过一张方子叫清金膏，即是取小青龙汤、百合固金汤、金匮肾气丸合方。或谓这样的处方，不嫌太杂乱了么？不知病情复杂，用药也不得不复杂，虚不得不补，实也不得不泻，那么又何妨补泻同用甚至补泻寒热同用呢？他过去在农村工作时，也曾经这样用药，姜春华老师见了居然大加赞赏，他在给他的信中说：人体脏腑有此脏寒而彼脏热者，有此脏虚而彼脏实者，何妨此脏温之，他脏寒之，此脏补之，他脏泻之，寒热补泻同用，各不相妨。慢性支气管炎常用这样的方法，以其病情远不止一端也。同时也不能株守发作时治标、平时治本的框框，两步可以并作一步，标本兼治，不过在具体病人身上，有不同的侧重而已。
临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，适宜用麻黄的患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力1。
1 杨进，黄煌，朱丽江.一百天学中药［M］.上海：上海科学技术出版社，2005.
麻黄主治无汗而肿，首先是肿。如甘草麻黄汤主治“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”的“里水”，越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。无论有汗无汗，只要见浮肿，均可用麻黄。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。其次为无汗。麻黄有发汗作用，尤其是大剂量使用麻黄时，其发汗的作用更为明显。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗。麻黄甘草汤加附子，为麻黄附子甘草汤，主治“脉微细，但欲寐”的少阴病，谓能“微发汗”，也有发汗的作用。麻黄汤主治“脉浮，无汗而喘者”，根据原文有“发汗则愈”的说法，则其中无汗尤为关键。大青龙汤中麻黄量最大，六两，主治“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱，汗出恶风者”，认为如果误诊，“服之则厥逆，筋惕肉”。急性传染病初期发热，常常无汗，不可误为麻黄证。清代陆定圃的《冷庐医话》中记载：吴郡某医，得许叔微《伤寒九十论》奉为秘本，见其屡用麻黄汤。适治一女子热病无汗，投以麻黄服之，汗出不止而殒。其道理何在？这是因为，麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗，或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说，无汗而肿，不仅仅是即时的症状，还包括了体质因素在内。麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。汗出而肿，故用石膏，麻黄石膏的比例为6∶8，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗，如何配比？大青龙汤中麻黄石膏的比例为6∶4（原书石膏无剂量，仅记载为“鸡子大”字样，鸡蛋大小的生石膏重量约为150g。据柯雪帆考证，《伤寒论》一两等于15.625g，则鸡子大的石膏折合为六两左右），麻黄大于石膏，则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果。在需要发汗的时候，配伍石膏的量不宜超过麻黄。麻黄兼治咳喘、骨节痛、发黄。咳喘：麻黄汤主治“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者”。射干麻黄汤（射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏）主治“咳而上气，喉中水鸡声”者。厚朴麻黄汤（厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子）主治“咳而脉浮者”，均是治疗咳喘。防己黄芪汤条下有“喘者加麻黄半两”，因防己黄芪汤证为“风湿脉浮，身重汗出恶风者”。3则条文提示对于汗出浮肿而喘者，麻黄可与黄芪、白术、防己等同用。骨节痛：麻黄汤主治“身疼、腰痛、骨节疼痛”，麻黄配伍桂枝甘草；乌头汤主治“病历节不可屈伸，疼痛”，桂枝芍药知母汤主治“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱”，是麻黄配伍附子、芍药、甘草，或配伍乌头、芍药、甘草。后世《世医得效方》麻黄散（麻黄、黄芪、羌活、细辛）也重用麻黄治疗历节疼痛。发黄：《伤寒论》“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。《备急千金要方》也用麻黄醇酒汤治疗伤寒发黄1。
1 黄煌.麻黄［J］.中国社区医师，2002（24）：32-34.
6.6 用药指南
6.6.1 剂量
关于麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异，何绍奇在汤剂中一般用6～9g，儿童酌减。在20世纪60年代中期，农村患慢性支气管炎的病人很多，又无力就医，他采用当时杂志上报道的“麻味甘”散，即麻黄、五味子、甘草各30g，研末，分30包，一日3次吞服，价既廉，效果也不错，用了上百例。调回城里工作后，县医院有位西医叶医生正当盛年，为哮喘所苦，百药不效，连民间单方尿泡鸡蛋都吃过几十个了，也不效。他据她的病情，开了小剂量的小青龙汤，另用麻味甘散。药取回去后，她的母亲误将小青龙打粉，麻味甘散煮成汤药。他闻讯后即赶忙去看望，因为麻黄用量是30g！而叶医生喘息顿平，唯有些心跳，不想睡觉，有些出汗而已。此所谓“歪打正着”，可见在病情需要之时，麻黄也可以用较大剂量的，唯须注意观察，老人、小儿、虚弱人尤应慎重，不可贸然便投以大剂量。
李锦成对麻黄用量的商讨：古有用不过钱之说。如陆九芝说：“麻黄用数分即可发汗。”但张仲景用量多为一至四两，古法每药三服，每服最少亦3g，最多者18g。张锡纯说：“……其人之肌肤强厚……又当严寒之候，恒用七八钱始能汗者。夫用药之道，贵因时、因地、因人灵活斟酌，以胜病为主，不能拘于成见。”余以地区之分、季节、气候、患者的体质、工种、职业、病邪的轻重、正气的强弱等具体情况，全面综合考虑：一般常用量为6～15g，从无不良反应，特殊病例用至30g也未见大汗如雨，故不可拘泥古说限制用量。肖子忠治疗类风湿关节炎时用麻黄配红花、威灵仙，通滞活血治类风湿关节炎。麻黄剂量一般3～6g，小剂量可走肌肉筋络以活络通滞；红花取活血通滞之意，即“通则不痛”，常用剂量为10～15g；威灵仙治疗类风湿关节炎时剂量宜重，30～40g或以上才有效。治疗咳喘用麻黄配瓜蒌，宣肺宽胸祛痰。肖师运用麻黄治疗咳喘病剂量大多在15～20g，认为麻黄的功用随剂量的改变而不同，小剂量麻黄可走里而散寒通滞，大剂量则可走表而宣肺达邪，临床运用大剂量麻黄治疗外感及咳喘病数十年，未见明显出现汗出太过或亡阴亡阳等表现；全瓜蒌为治疗痰病佳品，尤其对黏痰之病尤效，且用量要大，30g以上才有效。治疗肾病水肿用麻黄配白术，宣通利水。麻黄用量常为10～15g，白术用量宜重，大多30～60g不等，一者取其利水之功，二者还可崇土制水，三者可缓麻黄发汗之峻烈。1
1 公培强.肖子忠老中医运用麻黄经验撷英［J］.中医药学报，2012，40（1）：104-105.
沈年洪重用麻黄治疗慢性咳嗽，自拟麻精汤治疗慢性咳嗽，麻黄用量从10g渐增至20g以上，最多用至30g，并没有出现明显的不良反应，并且获得了比较理想的效果。基本方：炙麻黄10～30g，黄精20～50g，生黄芪20g，生白术20g，杏仁10g，生白芍10g，炙甘草10g，鱼腥草10g，麦冬10g，南沙参20g，浙贝母10g，全蝎5g，全当归10g，枸杞子20g，肉苁蓉20g，桔梗10g，法半夏10g。热象明显者加黄芩10g，以清热化痰止咳；寒象明显者加桂枝10g，以温肺通经止咳。以大剂量的麻黄宣肺止咳的同时，辨证结合黄精、黄芪、白术、白芍、甘草、麦冬、南沙参益气养阴；杏仁、法半夏、浙贝母、桔梗止咳化痰；枸杞子、肉苁蓉补肾；当归、全蝎活血通络；鱼腥草清热解毒，寒温并用以制麻黄之辛温。全方共奏宣肺止咳、益气养阴、补肾化瘀之功，用于治疗肺气上逆日久而致气阴亏损、肾虚血瘀、虚实夹杂的慢性咳嗽，可达良效。1
1 刘俊.当代中医大家临床用药经验实录［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2013.
米伯让在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14～28g及以上，小儿也用至17.5g2。江苏省名中医邹锡听介绍，常州已故名老中医张效良先生有一治疗荨麻疹、湿疹、药疹的经验方，名三净汤，其中用净麻黄10g3；民间有治疗老年性皮肤干燥症，用麻黄15g；有报道：麻黄15g，清水1小碗，武火煎沸后再煮5分钟，温服，每日1剂，治疗顽癣4；治疗老人便秘，有报道用麻黄25g，每日1剂，水煎服5。邱祖萍先生用麻黄、石膏，十分讲究量比关系，通常将麻黄用量提高到12～15g，石膏控制在20～40g，意在重用麻黄为主，辅以石膏，这样既可攻逐表里之水邪，又能缓和麻黄峻汗之性，力图做到既给水邪出路，又使邪祛而正不伤6。
2 米烈汉.米伯让老中医治疗肾炎浮肿经验［J］.天津中医，1988（2）：5-6.
3 黄煌.麻黄［J］.中国社区医师，2002（24）：32-34.
4 黄煌.麻黄［J］.中国社区医师，2002（24）：32-34.
5 邓全四.麻黄汤的临床应用经验［J］.中医杂志，1992（4）：9.
6 严索宇，黄建琴.邱祖萍运用麻黄配方经验［J］.中医杂志，2002（4）：262-263.
梁兴才先生治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症，使用蜜炙麻黄30g左右，多至45g（一日量，水煎服）；生者用15～18g，疗效满意，未见不良反应7。
7 梁兴才.对麻黄、桂枝、细辛、甘草用量的研讨［J］.吉林中医药，1987（4）：31.
6.6.2 配伍
庄逸群认为，麻黄是治疗发作期慢性支气管炎之良药，不管热证还是寒证，一般用量为9g，肺热较重，喘咳明显，发作期伴水肿时，可增至20g，但要配用生石膏45g左右，以防麻黄发汗过多；喘咳较重时，可加地龙18g，麻黄之辛散与地龙的咸降相配，具有宣肺、清热、平喘之效。8
8 庄逸群.射干麻黄汤为主治疗慢性支气管炎［J］.湖北中医杂志，2001（3）：27.
临床报道大剂白术有通便的功效，但邓全四发现若只用白术20g、杏仁15g、甘草5g共3味药治疗便秘，疗效并不显著，有个别患者还会胸闷。故于方中加入麻黄25g，效果更佳，尤适用于老年体虚便秘者。9
9 洪光祥.麻黄的临床运用经验（续完）［J］.中医杂志，1992（4）：4-9.
姚正平在应用越婢加术汤治疗肾炎水肿时，麻黄的用量“一般为三至五钱，重则八钱至一两”，强调应掌握麻黄与生石膏的用量：“凡浮肿重而兼咳喘时，麻黄量须大于石膏；里热重（如口渴、脉数等）则石膏量当大于麻黄。”10
10 姚正平，郁存仁.我对肾炎水肿运用麻黄、附子的经验［J］.中医杂志，1964（1）：34.
6.6.3 加减
黄仕沛用小续命汤治疗中风时，麻黄每2～3天加量1次（急病者，周时观之），每次递增3g，最大可用至35～45g。11
11 何莉娜，黄仕沛.《古今录验》续命汤小议［J］.河南中医，2010，30（5）：443-444.
肖国仕用麻黄为主治疗目生寒翳（白内障）初用9g，患者服后无不良反应，遂加量至15g；3剂后仍无不适，遂加量至24g。但2剂后患者自述头昏，乃减回常量，共服12剂，翳障明显缩小，仅有薄翳。以上两案提示，在辨证准确的前提下，麻黄加量可采取“小量多次、随症加减”的策略，以适应不同患者的耐受性差异。1
1 肖国仕.麻黄递增治寒翳［J］.湖北中医杂志，1986（1）：35.
6.6.4 使用注意
临床使用麻黄或麻黄剂，应注意麻黄体质是否存在。若肌肉坚紧，平素恶热多汗者，虽有喘咳、身痛、黄疸等，也不可轻易使用麻黄剂。否则会导致心悸动、汗出过多等不良反应。麻黄毕竟有泻无补，毕竟温燥发散，所以一般说应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。刘渡舟老师曾治一人哮喘，用小青龙汤甚效，患者亦以此方为依赖，连续用十余剂，不意竟鼻衄如注，不得不送医院急救。刘老因此认为用小青龙汤喘减者，可用苓桂剂调理为妥。张锡纯《医学衷中参西录》亦提出过：北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦躁，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤（龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子）。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足，内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。
6.7 医案精选
6.7.1 夏令伤寒证——夏令犹存麻黄证（余无言医案）
时当夏令，妇人恶寒高热。头痛项强，体疼骨疼，周身无汗，脉浮而紧。微有恶心及气急，此真六月伤寒也。询其致病之源，系在电影场中，为冷气所逼。以麻黄汤加葛根、藿香主之。友人杨达奎君，其夫人秦碧筠，年41岁。于1942年6月下旬，忽患伤寒。余诊之，症状如上。心窃异之，因其非劳动阶级，何由致此。既询其致病之由。秦即详告云：“沪上风行一时之观世音影片，在沪光大戏院开映。闻其情节至佳，因于昨日晚场往观。时天气颇热，乃着云纱短衣而往。入场则冷气开放，凉爽如秋，意至适也。迨一小时后，身觉微凉，继则较甚。但以情节苦楚，为之心酸堕泪，欲罢观而不能也。直至终场以后，更觉寒矣。归时路远，又未步行，乘车而返。夜深途中人少，车快如飞，于是恶寒更甚矣。抵家即覆被而卧，始则恶寒不热，至四小时后，则寒热并作矣。再进则头痛项强，身痛骨痛，周身无汗，而亢热矣。若初微觉凉时，早出影场，必不至有此病也。”余既得其病情，且确为伤寒的证。不能因在夏令，而概不用麻黄也。昔贤谓有此证即用此药，亦何惧哉。乃处以麻黄汤加葛根、藿香，令其照法煎服，不必顾虑。时其夫杨君已回原籍，无人掌握服药事。其邻人有稍知药性者，谓“六月不可服麻黄，即便服之，亦只能三分之一，不可孟浪也”，秦从其商。服后微汗，但旋又复热而无汗，次日再延余诊。余颇讶之，再三质询，乃以实告。余当谢以不敏，令其再延他医。他医治之，仍然无效。至第三日，挽张士瀛复来延余，并为深致歉意。且云：“先生与杨君为好友，请勿计其妻不信任也。”余从之往。见其症状虽未变，而较有烦躁意。因将原方去藿香，加生石膏五钱。秦服之，一剂而汗出、热退、神安。后为之清理余邪，微和其大便，即告痊可。中秋将至，杨君由原籍回沪。备悉其事，特向余致谢意曰：“若不再服麻黄，辗转更换多医，设有不测，咎将谁归耶？无怪先生之不肯复诊也。”余笑颔之。麻黄汤加葛根藿香方：生麻黄三钱，川桂枝三钱，杏仁四钱，炙甘草二钱，粉葛根四钱，广藿香三钱（按第二方，去藿香，加生石膏五钱）。
麻黄汤当用则用。恽铁樵之四公子又病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，其所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉，山栀，豆卷，桑叶，菊花，薄荷，连翘，杏仁，象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗，而喘者，麻黄汤主之。之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡！夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。
曹颖甫评：时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？1
1 曹颖甫，姜佐景.经方实验录［M］.北京：中国医药科技出版社，2011.
6.7.2 夏令伤寒证——麻黄峻剂（余无言医案）
夏令酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉。午夜梦酣，渐转凉爽。至二时左右，觉寒而醒，入室就睡。俄而寒热大作，头痛骨疼，壮热无汗。渐至烦躁不安，目赤口干，气急而喘。此夏令急性伤寒也，大青龙汤主之。
友人邓汉城之侄，名一东，身体素壮，不易患病，于七月间忽病伤寒。时天气白昼颇热，至半夜后则转清凉。一东于晚间十时后，当门而卧，赤膊赤胫，只着一短裤，凉风拂拂，一梦如登仙矣。迨至二时左右，迎门风势更大，凉气逼人，身发寒战而醒。立即闭户入房，裹毯而卧，犹觉寒战不已。再加厚被，并饮开水一杯，约一小时，寒战始止。孰知再后不半小时顷，而体温上升，愈升愈高。头痛体痛，周身无汗，扪之炙手。时渐天明，遂延医疗治。时医以荆芥、薄荷、豆豉、藿香等治之，丝毫无效。延至下午三时，汉城延余往诊，途中即告余以得病之由。既至入室，见其时寒时热，热多寒少，周身无汗，心烦不安，手足躁扰，气急微喘，自诉头痛如刀劈，百节如被咬。再测其体温，已至41℃。脉亦洪大而浮紧。其病之重，可想而知矣。立为书大青龙汤一方。主药生麻黄用四钱，川桂枝用四钱，生石膏用四两，他药准此比例。不用大枣，而易以鲜竹叶五钱。嘱配方回家自煎，并告以煎法。先煎石膏，次下诸药。煎成滤去汤上浮沫，满碗服之。必得大汗一身，乃可速愈也。余乃辞去。不意方笺送至药店，店员不敢配方，惊讶之极曰：“此方剂量之大，从未见闻。现虽暑热炎天，石膏竟用至四两，已属骇人。而麻黄、桂枝，均用至四钱。当此时令，而服此方，岂不火上加油耶。此位大医师，必是昨晚醉酒，至今日尚未醒者也。”以方笺授来人，挥之使去。汉城得知，复亲来余所，问分量有无错误，并告知药店人员之言。余曰：“丝毫无误，此时医所不敢用，故彼未之见耳。”乃于方笺眉上写明：“此方由本医师完全负责，与药店无涉。”并加盖一章，以昭责任。使人再去配方，店员只得照配，并谓来人云：“但愿第二方明日再来。”尽半讥半惧之辞也。药既配回煎服，无何，烦躁更甚，一家惶恐，强自镇静。不半小时，而汗渐出，愈出愈畅。内衣尽湿，浸及被里亦湿。大汗约半小时，渐渐汗少。计汗出汗止，为一小时又四十分。而高热一退，诸病爽然若失矣。次日一东亲自乘车，来就余诊。告我服药后之情形，余心大快。又为处一清理余邪之方，兼通大便，使之照服一剂，毋须三诊也。一东即乘车至药店，告店员曰：“我即昨日服四两石膏、四钱麻黄之人也。”于是相与惊讶，均大赞服。然吾犹有言者。依余经验，麻黄汤证多，小青龙汤证次之，而大青龙汤证则较少。盖正伤寒之发于冬令，而化为大青龙汤证者颇少。问或有之，亦须至五六日不解，天寒忽然转温，化烦躁乃速，否则不易见。今一东化烦躁如此之速，盖是时令炎热之故。昔人谓，有是证即用是药，岂可不三致意哉。大青龙汤方：生麻黄四钱，川桂枝四钱，生石膏四两，杏仁泥四钱，炙甘草三钱，生姜三钱，鲜竹叶五钱（原方有大枣，去之，易以竹叶）。
评：麻黄为辛温发汗之药，辛散苦泄，此虽暑热炎天，但患者贪凉而睡，风寒外袭，腠理闭密，外寒内热，高热但周身无汗，故麻黄配伍石膏，外发汗解表，内清热泻火，有是证必用是药，方可汗出散热，热退病除。
6.7.3 麻黄汤证——证重药轻难能去病（曹颖甫医案）
师曰：予忆得丁甘仁先生逝世之一年，若华之母于六月二十三日亲至小西门外观看房屋。追回家，已入暮。曰：今夜我不能亲视举炊，急欲睡矣。遂盖被卧，恶寒甚，覆以重衣，亦不温。口角生疮，面目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。当以天时炎暑，但予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。
服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无影响。计无所出，乃请章生次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也？曰：如之何？曰：当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果不满半小时，热作，汗大出，臭气及于房外，二房东来视，掩鼻而立。人立房外内望，见病者被上腾出热气。于是太阳病罢，随转属阳明，口干渴，脉洪大，而烦躁。乃以调胃承气下之。嗣后病证反复，调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，历久乃退。
佐景按：本案示证重药轻难能去病之例，医者所当深晓。唯窃意药之能起瞑眩，亦当待相当时间。麻黄汤虽号峻方，其服后之致汗当亦须三五小时。若分量过峻，求功过急，则出汗固得，而汗后之过分化燥，亦当并顾及之。故医者宜权衡轻重，不当有偏执之见也。若夫世之一般时医，视麻黄若蛇蝎，终身不以入药笼者有之。或谓麻不过三（分）、桂不过五（分）者有之，是所谓畏首畏尾，身其余几？曹氏恐一家之言犹不足以信服读者，爰再引选论一则，以为佐证。
埜烨先生作《麻黄用量实验记》曰：“麻黄为利尿发汗药，表剂之猛将。然其用量尚未有确切之考定也。仲景大青龙汤麻黄之药用量多至六两，近世医家之用麻黄，其量自三分至钱半而止，未闻有至三四钱者。然以余近日所身受之经验考之，则麻黄之药用量固不止钱半已也。今岁季夏六月，壮暑酷热，挥扇成风，汗下如雨。余性好游泳，体格壮实，腠理坚强，苦热尤甚。每日必泳水三四小时，始能适意。否则郁郁终日，神气不舒也。某日假期往浴，入水凡七小时。泳时赤日悬空，赤帝施威。归途忽密云作态，沛然下雨。地上起白气一阵，余大意吸之，归而遂病。脉浮而紧，一息六至，头疼恶寒，发大热，全体如焚，神思愦愦，昏不知人，但全身干燥无汗，口亦不渴耳。请甲医诊之，投以桑菊饮加栀子五钱，二剂热退，而他证如故。乙医以杏苏饮、新加香薷饮投之，亦如故。后续投以清络饮，倍其分量，二剂弗效。迁延二来复，热虽退而胸满气喘，兼有咳声无痰。至三星期后，乃就诊于本地颇负时誉之刘医，断为伤暑伏热，脉沉紧而微，法仍当主表，投以滑石、羌活等清暑利湿之药，用麻黄三钱半。余初意颇畏之，后以古人用之有至六两之先例，且现今医界正以其用量未得解决，亦何妨亲身一行实验也，遂如量煎服之。服后三十分钟，觉脉搏增加，血行旺盛，体温略觉增高，出汗三次，量不甚多，微透衣襟而已。五小时内，小便者三次，量较未服药前约增二分之一。此外并未感觉其他不良反应之发生。翌日复诊。脉之紧张者已去其大半，后进以他剂，二服而安，今已还我康健矣。以余之实验推之，则麻黄之药用量可至四钱也。海内贤彦其有所研究讨论而昭示焉，斯不独余个人之幸，亦医林之幸也。”经验之言，弥足珍贵。所谓“出汗三次，量不甚多”，堪作“微似汗”或“微续汗”三字之无上妙注。然则大论麻黄汤方后云“覆取微似汗”，又岂非至真之言？我愿天下医士，遇麻黄汤重证，能大胆用麻黄汤！
评：麻黄为发汗之猛药，医者多用量较轻，不敢多投，恐发汗太过伤阳，本案引埜烨亲身经历用麻黄三钱半，未见不良反应之经验，告诫医者遇麻黄之重证，大胆用麻黄。
6.7.4 发热——大青龙汤（张志民医案）
韩某，男，28岁，职工。病者因暴雨衣裤尽湿，又酒食暴进，当夜寒热交作，烦渴引饮。次日请西医诊治，第三日改就中医，服银翘散一剂不效，就诊时上午，体温39.5℃。虽值炎暑，被单裹身仍恶寒，肌肤干燥少汗，烦躁不得眠，扬手掷足，大声叫“周身痛”“胸口难过”，头项强痛，不敢转侧，渴喜热饮，面色赤，痰色白而质黏稠，咳不畅，口淡，舌苔尖白根薄黄、脉浮数有力，大便三天未行。生麻黄六钱、桂枝二钱，杏仁三钱、甘草二钱，生石膏一两（先煎），生姜二钱、红枣十二枚。一剂水煎服。当日上午十时煎服一次，下午二时服二煎，一小时后，汗出由少到多，头上出气如蒸，衫裤尽湿，换衫裤后，去盖身之被单，汗出渐减，夜能安睡，次晨醒来，各症如失。休息一天，恢复工作1。
1 张志民.大青龙汤用法研究［J］.广东中医，1963（27）：6.
［按语］原作者认为，因患者年轻，身壮，病势猖獗，毅然予麻黄六钱，石膏一两，但在服法上不多，下午二时始令服二煎。临床上表寒郁热证甚为多见，但往往被发热偏高而忽视寒表，遂用清凉药退热，每多导致病延日久。如本案用大青龙汤发之，一汗而解，其病如失，耐人寻味，值得学习1。
1 陈瑞春.麻黄汤及其类方［J］.陕西新医药，1978（6）：50-53.
评：患者年轻，体质壮实，虽炎暑，遇雨受寒湿致外寒内热，有是证用是药，病重投重剂，麻黄六钱，一汗而解。
6.7.5 风水——越婢加术汤（赵守真医案）
陈修孟，男，25岁，上月至邻村探亲，归至途中，猝然大雨如注，衣履尽湿，归即浴身换衣，未介意也。三日后，发热，恶寒，头疼，身重，行动沉重。医与发散药，得微汗，表未尽解，即停药。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。前医又与苏杏五皮饮，肿未轻减，改服五苓散，病如故。医邀吾会诊，详询病因及服药经过；认为风水停留肌腠所构成。虽前方有苏、桂之升发，但因渗利药之量大，一张一弛，效故不显。然则古人对风水之治法，有开鬼门及腰以上肿者宜发汗之阐说，而尤以《金匮》风水证治载述为详。有云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”又“风水恶风，一身悉肿……续自汗出，无大热，越婢汤主之。”根据上述文献记载，参合本病，灾为有力之指归。按陈证先由寒湿而起，皮肤之表未解，郁发水肿。诊脉浮紧，恶风无汗，身沉重，口舌干燥，有湿郁化热现象。既非防己黄芪汤之虚证，亦非麻黄加术汤之表实证，乃一外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，宜解表与清里同治，使寒湿与热，均从汗解，其肿消，所谓因势利导也。方宜重用麻黄（两半），直解表邪，苍术（四钱）燥湿，姜皮（三钱）走表行气，资助麻黄发放之力而大其用，石膏（一两）清理内热；并制抑麻黄之辛而合力疏表，大枣、甘草（各三钱）和中扶正，调停其间。温服一剂，卧厚覆，汗出如洗，更衣数次，肿消大半。再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。风水为寒湿郁热肤表之证，然非大量麻黄不能发大汗开闭结，肿之速消以此，经验屡效。若仅寻常外邪，则又以小量微汗为宜，否则漏汗虚阳。是又不可不知者2。
2 赵守真.治验回忆录［M］.北京：人民卫生出版社，2008.
［按语］本案麻黄重用至一两五钱，足见作者治疗此证，有其独到之处；但因此量与寻常用量，相差甚大，所以应用时，必须慎重。诚如作者所言，不仅寻常外邪从小量微汗为宜，即为风水表实之征，亦须认证确切，多方考虑，并就医者平时用药经验，然后酌予制大共剂，幸勿以此为恒法也。
评：麻黄上宣肺气，发汗解表，并通调水道，下输膀胱，本案重用麻黄治疗风水，剂量为一两半，一则宣肺利水，二则散寒解表，兼能通经止痛，可谓一石三鸟。但剂量如此之大，既为医者之经验，也因患者之年轻体实，更为有是证用是药，病重药亦当重。
6.7.6 类风湿关节炎——越婢加术汤加减（董长富医案）
王某，女，39岁，医生。患者从1962年手指关节肿痛，渐延及腕、膝、踝关节肿痛，初服抗风湿类的中西药，尚能缓解疼痛。至1970年两手指、腕、踝、膝关节肿大畸形呈梭状屈伸受限，行走困难。患者罹患缠绵十载，给董氏写信索方。根据信中描述脉证，拟越婢加术汤合乌头汤加减。处方：麻黄120g，生石膏500g，生白术60g，红花12g，威灵仙9g，乌头15g，防风12g，甘草9g，生姜15g，大枣15枚。患者视麻黄用量较大，120g，不敢服用。踌躇10余日，觉得将处方各减一半试服。服后汗不出，心不烦，夜睡甚安，未见有副作用。于5天后，决定按照上方原量内服。约11时许心烦汗出如水洗，身疲惫无力，旋又入睡。次日见关节肿胀全消，周身如去千斤重，行动自如，遂以益气养血、补益肝肾、活络祛风法，连服20余剂，恢复正常。
［按语］类风湿关节炎，其关节炎病变，属痹证范畴。张景岳云：“痹者也，以气血为邪之所闭不得通行而痛也。”本病的发生由于体虚阳气不足，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入经络、肌肉、关节，致气血运行不畅，凝滞日久而成痹。《儒门事亲》谓：“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗。”董氏体会：“不若以药发之，使毛窍腠理通畅，邪从表解。”因此，用麻黄等发汗之药，实为理想之品，越婢加术汤合乌头汤加减是本文用汗法治疗类风湿关节炎的基本方。方剂药物的组合，麻黄、石膏、白术、乌头是其主药。仲景治疗风湿痹证所立处方，如麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等，都取有麻黄，《圣惠方》治疗风湿痹痛，亦取麻黄为主药，故本方以麻黄为主，并取白术健脾燥湿。喻嘉言谓：“麻黄得术，则虽发汗不致多汗……而术得麻黄，可并行表里之湿下趋水道，又两相维持也。”乌头之辛热，可直达病所，搜风胜湿，通经络，利关节；石膏与麻黄同用，目的在于发越水湿，并借以制麻黄发汗峻猛之弊。加用红花、灵仙等药者，为助麻黄、白术、乌头之力，共奏发汗祛邪于外之功。麻黄用于临床，只要掌握患者体质的强弱、病程的长短、病证的虚实、方药配伍的协调，故用120g未见有任何副作用。至于本病晚期病人，骨质已有破坏，先当运用汗法，续投扶正祛邪、补益肝肾、通经活络等法，采用加减黄芪桂枝五物汤，以图缓治，勿求速效。大剂量麻黄等药发汗法，对年老、体弱和患有心脏病者禁用1。
1 董长富.中医汗法治疗类风湿关节炎的体会［J］.辽宁中医杂志，1980（7）：36-38.
评：上两案皆属类风湿关节炎。均重用麻黄，取其利水消肿之功效，麻黄配伍白术，虽发汗不致多汗，麻黄配石膏，制约了麻黄发汗峻猛之弊，故案例2中麻黄用至120g也未见不良反应产生。
6.7.7 荨麻疹——连进麻黄案（王庆国医案）
患者，36岁，患顽固性荨麻疹，迭经中西医治疗，多年不愈。全身泛发淡红色瘾疹，每于晚间多发，受凉后更易发作，痒甚，深以为苦。查其脉浮而紧，舌淡有齿痕，苔白滑。询其曾于冷库工作数年，常年膝下恶风，发凉。治用四物汤加荆芥，防风，羌活，陈艾叶，蝉蜕。服药14剂无小效。改用桂枝麻黄各半汤加当归，效不显。询其服药后如虫行皮中状，但从未汗出。处方：炙麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，白芍10g，当归10g，生姜15g，防风16g，黄芪10g，白术10g。嘱服药后啜粥温覆取汗，3剂。服药后，汗不出，症不减。改生麻黄15g，3剂，又不汗。加生麻黄至20g，仍不汗。后逐渐加生麻黄至45g，仍嘱其服药后啜粥温覆。后患者服药后不仅啜粥，还运动、温覆，得透汗。多年沉恙，竟得痊愈。
［按语］本例患者玄府失固，风邪乘袭，久病不愈，正气耗伤，由疹色淡红，受凉加重、淡舌白滑苔，可知属风寒为患。处以疏风养血不效；缓散寒邪，调和营卫，不见汗出，证明表气郁闭尤甚，故改以麻黄汤峻发其汗，开表散寒。患者随麻黄加量仍不见汗出，直至生麻黄用45g，合以玉屏风散益气实卫，固密腠理方才取效。《药性论》云麻黄“治身上毒风顽痹，皮肉不仁”，加上白芍、当归和血，又可以起到调血脉之功。因此，以麻黄治疗皮肤病确为风寒外束、表里不通所致者，如有汗不出，或汗出不畅者，甚为对证。1
1 王雪茜，赵琰，张晓瑜，等.王庆国教授师法仲景拓展运用麻黄之经验撷英［J］.世界中医药，2015，10（5）：740-743.
评：本案使用麻黄逐渐加量，以患者汗出为度。对于腠理致密的人，麻黄的用量可适当增大，量大方显其效，同时配合实卫之剂玉屏风散，避免玄府开泄，配伍益阴养血之品，制约麻黄性温燥烈之性。
6.7.8 麻黄汤原始剂量应用
患者，男，40岁，体重80kg。2011年10月某日，晨起觉身稍困，鼻塞且有少量清涕，始知昨日运动汗出脱衣所致。当日上午登台授课，近中午即身困痛剧，骨节烦痛，恶寒颤战，返家盖被而睡，1小时后测体温36.8℃，未见发热。唤妻至床前，口述麻黄汤一剂：麻黄45g，桂枝30g，炙甘草15g，苦杏仁70个（24g），令其速取，煎毕，过滤约300ml，饮药后卧床。半小时后自觉身稍舒、稍有温暖感，约一小时后微汗出，头脑清凉，鼻窍畅通。下午3时已觉头脑清醒，思维正常，皮肤温而潮，全身不适症状消失。
患者，男，10岁，2012年11月30日初诊。患儿家长代诉，近日嬉戏，屡更衣服。昨日晨起，家长视其精神稍差，未予理会，时至中午放学在家，见其以帽裹头，双手抱胸，静卧于沙发，患儿诉其头痛身困，恶心欲呕。刻诊：前鼻孔有少量清稀涕黏附，查体咽不红，舌淡红、苔薄白，脉浮紧而数，体温38.2℃。处方：麻黄20g，苦杏仁35个（12g），桂枝15g，炙甘草8g，白芷6g。煎取200ml，加红糖后服用。至当日下午5点体温37.2℃，晚7点体温36.5℃，患儿全身不适症状消失。
作者由此启悟如下：①方中麻黄与甘草之比3∶1，虽量大而未见过汗，再者用药要考虑年龄、体重、季节。②麻黄汤证已发热或未发热均可应用。③经文“恶风无汗而喘”之“喘”，新世纪全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》认为，肺失宣降，肺气不利而气喘，新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（第2版）对喘证的描述是：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。因恶寒、发热所致之呼吸频率较高应归属麻黄汤证之“喘”。④如果说汉代之“两”“升”至今有异议的话，杏仁之个数至今不变无疑，各位前贤实测70个杏仁不离20g左右，但罕见现代经方家、时方家之方中杏仁用至20g者，或汉之杏仁和今之杏仁有较大的生物变异，或《伤寒杂病论》流传版本有误，否则经方之用量值得深思。1
1 徐彦飞，蔡永敏.麻黄汤原始剂量应用启悟［J］.中医杂志，2015，56（9）：807，810.
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