发烧、腹疼月余，“白虎人参汤”无效，改用“厚朴七物汤”后疼止烧退

中医书友会

2023-10-13 06:31
发表于北京

中医书友会第3664期每天一期，陪伴中医人成长

I导读：本文作者具有非常典型的经方思维，白虎加参汤证确有恶风寒，易与此案混淆。而作者谨察推敲，领悟到此恶风寒并非津气两虚，而是仍有表证，且有阳明里实，与厚朴七物汤方证相应，及时调整用药方向而取效。这样敏锐的反应是需要深厚经方功底的。（导读/依伊）

—本文约2000字，预计阅读6分钟—厚朴七物汤治疗营卫失调挟里实热一例作者/汪存仁吴××，男，15岁，住玉门市玉门镇公社。门诊号10759。住院号819670。主诉：发烧、腹疼一月余。现病史：患者发烧发冷，自汗、盗汗，午后较重，现已十多天。患者精神差，神志清，面色灰黄，体质较瘦，营养欠佳。检查：头颅五官未发现异常，颈对称，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称扁平。双肺呼吸音粗糙，两肺下野呼吸音减弱。心律齐，120次/分，各瓣膜未闻及杂音。腹尚平软，脐周有明显压疼，肝脾未扪及，肠鸣音无增减。四肢、脊椎未发现异常。体温：39.8℃。血压：104/60毫米汞柱。脉搏：120次/分。血常规：血红蛋白：11克%，白细胞：4750/立方毫米，嗜中性粒细胞：70%，淋巴细胞：30%，血沉：2mm/小时。入院第二天发现颈稍强，张口时，口角及舌向左歪斜。巴彬氏征：(±)，克氏征：(±)。考虑结核性脑膜炎，曾做腰穿。脑脊液检查结果：液体透明、无色。李瓦氏实验：阴性。葡萄糖：40-5mmg%。白细胞：2个/每立方毫米。胸透：肺门结核。胸部拍片：肺结核(浸润型、未注左右)。

诊断：

1.肺结核(浸润型、未明左右)；

2.腹疼待查(外科会诊建议进一步观察)病程观察期间曾疑有血型播散型结核或结核性中毒症；

3.结核性腹膜炎等症。

治疗：长期用青霉素、链霉素、氢化可的松，维生素B6、10%葡萄糖加对氨基水杨酸钠。(静滴)。还临时用过卡那霉素、解热止痛片、黄连素、鲁米那等。患者发烧约计35天，常在35℃—40.2℃之间波动，发热特点兼恶风寒。发烧约于八月中旬某日在沼泽中洗澡后开始发病，周身不适，继而内外交炽，病邪蜂拥，但饮食而反消谷善饥，大便稀粘不利，1-2次/日，小便赤少，舌质隐红、苔白薄但密、根深欠润，脉浮大鼓指。辨证：邪入阳明、耗液伤正。治疗：甘寒清热、益气生津。方用：白虎人参汤(改党参15.0克)二付。二诊：药后无效，见证同前。笔者从望色、闻声、问证、切脉，凝神定志，谨察推敲以下几个方面：大热、形寒又肢缩？汗虽多又恶风？虽饮水、又非大渴？绕脐拒按、便稀质粘不利且频？脉虽大而鼓指、未离浮象？点点滴滴，固悉未尽白虎证候，脉证鉴明，既有表又有里，虚实交织，证候错杂。笔者心领神会经教：《金匮·腹满寒疝宿食脉证治第十篇》说：

“病腹满、发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”。

上述脉证吻合，病机一致、遂拟原方两剂，药后症状大减，体温下降，但脐周仍皮肤紧张拒按。此表解里未和、宿疾盘结疴久的原因，故遵原方加味如下：桂枝10.0克，白芍15.0克，生姜1.0克，芒硝10.0克(后下)，枳实6.0克，厚朴10.0克，大黄10.0克(后下)。药后大便量多，水液挟有粪块、频下畅通、患者感到腹部空爽柔软，疼止神怡，同时体温下降正常。血常规化验：白细胞：4820/立方毫米，嗜中性粒细胞：52%，淋巴细胞：16%。另外给调胃之剂以善其后，并嘱三个月后复查。为了发掘祖国医学遗产，提高疗效水平，真实比较科学地总结临床成败经验。一年多随访，患者发育良好，身高1.69米。面色红润。家长说：上半年学校普查再未发现肺上病变，从病好之后也再没有害过病，并能参加劳动。本病例中患者一贯饮食失常，经常腹疼，夜间发烧，缠绵日久，此属宿食，适挟外邪，表里同病、肇祸贻害，此病因病机之可能。正如程云来先生说：

“腹满者，里有实热也，十日脉浮而数，浮者为表，表热邪未已，故发热。数为在里，里热能消谷，故饮食如故，与此方涤腹满而除表热。”

笔者深会：辨证施治，审证用药，是祖国医学的独特之处，临床具体分析，如何随证化裁方药，“师于古而又不泥于古”，又是医之匠心。失之毫厘，谬之千里，可谓医之惊界。

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