11 茯苓
茯苓性平和，味甘淡，归心、肺、脾、肾经。甘则能补，乃淡渗平和之品。可利小便，伐肾邪，宁心神。用于小便不利，水肿胀满，痰饮眩悸，食少便溏，心神不安，健忘失眠，遗精淋浊等症。《本经》：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”
笔者使用茯苓最小剂量30g，30～60g以淡渗利湿，水肿明显者可加至240g，若作渗利顽水之用，最多可用至500g。
11.1 重用茯苓治疗难治性心衰
［现病史］蔡某，女，44岁。2008年3月3日初诊。因胸闷、气短就诊。刻下症见：胸闷喘憋，心慌气短，不能平卧，眠差，不易入睡，双下肢浮肿、疼痛，腹部振水声明显，双目失明，大便干，排便困难，小便量少。曾进行强心、利尿、扩血管等西医常规治疗，诸症无缓解，舌淡有齿痕，苔水滑，舌下络脉瘀滞，脉结代、沉略滑。既往糖尿病、糖尿病肾病、脑血栓、高血压病、痛风20年。血压135/80mmHg。查：FBG 5.3mmol/L，2hPG 6.7mmol/L，TG 2.51mmol/L，CHO 6.86mmol/L；尿蛋白（+++）；B超示：左室松弛功能降低，二尖瓣轻度反流。
［西医诊断］心力衰竭。
［中医诊断］心悸。
［辨证］肾阳衰微，水湿泛滥。
［治法］温肾利水。
［处方］真武汤加减。
茯苓150g，附片30g（先煎2h），干姜30g，炒白术60g，川桂枝30g，肉苁蓉60g，酒大黄15g（单包），丹参30g。急煎1剂，嘱分4次服用。
二诊：胸闷、气短明显好转，遂予原方继服，日1剂，分2次服。
三诊：服上方14剂，已能平卧，胸闷、喘憋减轻约50%，腹胀、振水声消失，全身乏力，双下肢肿，食欲不振，舌淡苔腻，舌下瘀滞，脉沉细数。血压140/90mmHg。
上方附子增至60g，加入葶苈子30g，怀山药60g，芡实30g，水蛭粉6g（分冲）。
患者遵医嘱服用14剂效显，病情转入佳境。
［按语］患者呈现一派心肾阳衰、水湿泛滥之象，病情危急，须于一两剂间扭转病势，力挽狂澜。方中重用茯苓150g，急以治标，以求迅速利水之效，其为药食同源之品，可放心应用。同时以大剂量附子回阳救逆，挽救心肾欲衰之阳气，兼顾治本，故一剂后危急已解，继续服用。虽病入坦途，但双下肢水肿明显，仍胸闷、喘憋，脉显阴象，故三诊附子加量至60g，益阳光以消阴翳，加葶苈子以利水平喘消肿，二药合用以达“金水相生”之效。
11.2 重用茯苓治疗糖尿病胃轻瘫1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：86.
［现病史］周某，男，43岁。2006年12月20日初诊。因发现血糖升高5年余，呕吐半年就诊。患者于2003年发现空腹血糖升高，当地医院诊断为糖尿病，间断口服药物治疗，平日未规律用药，未监测血糖。半年前无明显诱因出现呕吐，反复发作不愈。半年内体重下降15kg。刻下症见：呕吐，食入或饮水即吐，伴恶心、反酸，无腹胀，乏力、口苦甚，纳少，舌底红，苔腐，脉弦。
［西医诊断］糖尿病胃轻瘫。
［中医诊断］消渴，呕吐。
［辨证］中焦壅滞，寒热错杂。
［治法］辛开苦降，和中降逆。
［处方］小半夏加茯苓汤合苏叶黄连汤加减。
茯苓60g，清半夏30g，干姜15g，黄连30g，紫苏叶15g，炒白术30g，枳实12g，酒大黄3g。
［疗效］服上方2剂后，已基本止吐，服5剂后呕吐已完全停止，无恶心、反酸，略有腹胀，纳眠可。体重较服药前增加1.5kg。后多次复诊，患者未发生呕吐，门诊治疗以控制血糖为主。
［按语］痰饮停胃，升降逆乱，以致呕吐、恶心、食入即吐。本案痰饮较重，故用大剂量茯苓以荡涤痰饮，痰饮蠲除则呕吐止。
11.3 重用茯苓治疗顽固高血压
［现病史］高某，女，49岁。2008年6月30日初诊。因头晕，间断水肿10余年就诊。患者12年前因视物模糊查眼底出血，血糖升高，FBG 13.3mmol/L。现用诺和灵30R早20IU，晚20IU，血糖控制一般。血压控制差，一般160～200/110～120mmHg。刻下症见：双下肢水肿，按之凹陷不起，头晕，头痛、耳鸣，右胁下疼痛、麻木，易疲乏，夜尿次数2～3次，大便正常，舌暗，苔厚，舌底瘀，脉弦细数。既往史：高血压病史13年，服苯磺酸氨氯地平5mg每日3次，缬沙坦胶囊80mg每日1次，尼群地平片10mg每日1次。当日血压170/110mmHg。
［西医诊断］高血压，糖尿病。
［中医诊断］眩晕，水肿，消渴。
［辨证］肝阳上亢，血瘀水停。
［治法］平肝息风，活血利水。
［处方］天麻钩藤饮合茯苓加减。
茯苓120g，天麻15g，钩藤30g（后下），怀牛膝30g，地龙30g，茺蔚子30g，泽兰30g，泽泻30g，生黄芪30g，生大黄3g，水蛭粉9g（分冲），三七9g，黄芩30g。
［疗效］服上方50剂，水肿减轻70%，耳鸣减轻，乏力甚，二便调，饮食正常，舌暗，苔白，舌底滞，脉弦硬细数虚。当日血压150/90mmHg。
［按语］水饮内停，则血行不利，脉络瘀阻不畅，可引起血压升高，此也符合现代医学关于水钠潴留、细胞外液容量增加、排钠障碍是高血压病的重要发病机制这一学术观点。本案血压偏高，并有明显水肿，病情较重，急需利水降压，故以大剂量茯苓速收利水之功，随水饮消退，血压亦有所下降。
11.4 重用茯苓治疗多囊卵巢综合征
［现病史］徐某，女，34岁。2007年2月4日初诊。因月经不调15年就诊。患者15岁以后出现闭经，间断口服黄体酮维持月经周期。2003年月经量突然增多3倍，并有大量血块，最大者似鸡蛋大小，患者未予重视。2007年初上症再次发作，经血量大且淋漓不止，终行清宫术方止血，之后规律口服避孕药以维持月经周期。B超诊断为多囊卵巢综合征。刻下症见：乏力，困倦，气短，余无明显不适，舌淡，苔薄白，脉细弱。2006年12月查胰岛功能：INS 0h 341.4pmol/L，1h 1 246.9pmol/L，2h 2 050.1pmol/L；C肽（C-P）0h 1.02nmol/L，1h 2nmol/L，2h 3.69nmol/L。身高160cm，体重68kg，BMI=26.6kg/m2。
［西医诊断］多囊卵巢综合征。
［中医诊断］癥积。
［辨证］痰瘀阻滞，癥瘕结聚。
［治法］活血祛瘀消癥。
［处方］桂枝茯苓丸加减。
茯苓90g，川桂枝15g，桃仁12g，白芍30g，莪术30g，鸡血藤30g，丹参30g，黄连30g，黄芩30g，干姜6g，生山楂30g，红曲15g。
［疗效］患者服药90剂，气短消失，乏力、困倦减轻90%。血糖控制理想，空腹血糖5～6mmol/L，餐后2小时血糖6～7mmol/L。复诊前胰岛功能检查：INS 0h 86.5pmol/L，1h 194.3pmol/L，2h 629.2pmol/L；C-P 0h 0.85nmol/L，1h 1.2nmol/L，3h 1.67nmol/L。胰岛素抵抗明显减轻。
［按语］患者自幼闭经，曾有两次崩漏病史，可知其体内瘀血深痼，积成癥瘕；其形体肥胖，素有痰湿内蕴，加之瘀血内阻，津液代谢障碍，则加重痰湿，影响脾之运化，故痰、瘀为致病之本。本案重用茯苓，一方面求其健脾化痰利湿之力大功专，另一方面引领诸药抵于癥痼而攻之，使瘀结去而新血无伤。
11.5 重用茯苓治疗肠易激综合征
［现病史］杨某，男，25岁。2008年5月5日初诊。因腹泻半月就诊。患者近半个月出现肠鸣腹泻，日行三四次，进食生冷或刺激性食物后腹泻加重，胃中振水声明显，脘腹痞闷不舒，怕凉，面色淡白，舌质暗红，苔白，脉沉弦尺弱。
［西医诊断］腹泻待查，肠易激综合征。
［中医诊断］泄泻。
［辨证］胃阳虚弱，水饮内停。
［治法］温中利水。
［处方］生姜泻心汤合茯苓加减。
茯苓60g，生姜5片，半夏15g，黄连15g，黄芩30g，诃子15g，炙甘草15g。
［疗效］服药20余剂后，腹泻肠鸣及胃中振水声消失，唯进食生冷或刺激性食物后偶有发作。
［按语］“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”痰饮停留于胃肠，故见肠鸣、腹泻、胃脘振水声。重用茯苓，一则量宏力专，荡除痰饮；二则利小便以实大便，分消饮邪。另胃脘振水声乃应用茯苓指征，一般须用至60g以上。
11.6 重用茯苓治疗糜烂性胃炎
［现病史］李某，女，69岁。2008年3月27日初诊。因胃脘胀痛1年余就诊。刻下症见：胃脘胀痛，自觉有气从胃脘部上冲至咽喉，痞塞难忍，呕吐阵作，呕吐发作时始吐白沫，继而呕吐食物及清水，吐后觉舒，胃脘怕凉，喜热饮，胃脘有灼热感，但服冷水后更觉不适，时有反酸，呃逆，肠鸣，乏力，大便正常，眠差，入睡困难，寐不实，舌苔厚腻，舌底瘀，脉偏弦数小滑，尺肤潮。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，反流性食管炎，隆起型糜烂性胃炎。
［西医诊断］反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，隆起型糜烂性胃炎。
［中医诊断］胃痛，呕吐。
［辨证］中焦寒热错杂，气机逆乱。
［治法］辛开苦降，降逆止呕。
［处方］小半夏加茯苓汤合左金丸、枳术丸加减。
茯苓90g，半夏30g，干姜15g，黄连30g，吴茱萸6g，红参6g（另煎），枳实15g，炒白术30g。
二诊（2010年5月27日）：服上方60剂后，自述呕吐消失，呃逆、反酸较前好转，仍胃胀痛，纳差，喜热饮，胃脘不适发作于饮凉食后，眠差，易醒多梦，二便调。此时辨证属中焦虚寒，胃失温养。
调整处方为：附子理中丸合枳术汤加减。茯苓120g，干姜15g，附子15g（先煎1h），红参9g（另煎），枳实15g，炒白术30g。
三诊（2010年7月14日）：服上方14剂后，自述胃脘痛、反酸消失，服药3剂后出现腹泻，腹泻发作频次每日5～6次，最多每日10次，便前腹痛，双下肢浮肿，眠差，不易入睡，寐不实，舌淡，苔白腻，舌底瘀，脉细涩略数。
上方中去枳实、炒白术，加诃子肉30g，伏龙肝120g（先煎），茯苓改为200g。
后患者复诊，自述大便已成形，2次每日，下肢浮肿、睡眠较前好转，纳可。
［按语］此案核心病机为脾胃虚弱，不能运化水湿，中焦水饮停留，气机逆乱，可见气冲咽喉，呕吐白涎、食物及清水，故方中重用茯苓健脾和胃利水，水饮去则可恢复中焦气机。重用茯苓可体现“审因论治”之思路，此案核心病因为水湿壅滞于中焦，茯苓为渗湿消水之要药，邪气去则正气安，故患者服上方后，胃脘痛、反酸均消失，纳可。二诊病情好转，故一鼓作气，增大茯苓用量。三诊因腹泻较重，伴下肢浮肿，故重用茯苓200g，健脾利水，同时分消水湿，利小便以实大便。
11.7 重用茯苓治疗糖尿病肾病1
1 陈弘东.21例临床蛋白尿期糖尿病肾脏病的回顾性分析及仝小林教授“态靶因果”思想浅析［D］.北京：中国中医科学院，2016.
［现病史］患者，女，53岁，糖尿病10年，糖尿病肾病4年余，既往高血压、高脂血症病史。目前诺和灵30R早26IU、晚22IU，甘精胰岛素睡前8IU，硝苯地平控释片30mg日1次治疗。患者以水肿2个月为主诉就诊，刻下症见：双下肢凹陷性水肿，全身乏力，口干渴，视物模糊，纳眠可，夜尿频数，大便正常。舌暗红，底瘀，苔黄腻，脉沉弦。辅助检查：24h尿蛋白定量3.17g，血肌酐（Cr）71μmol/L，血尿素氮（BUN）7.53mmol/L，血尿酸（UA）279μmol/L，总胆固醇（CHO）4.62mmol/L，甘油三酯（TG）4.10mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.30mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）1.60mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%，血压（BP）140/80mmHg。
［西医诊断］糖尿病肾病。
［中医诊断］消渴肾损。
［辨证］肾络受损，气阴两虚。
［治法］益气生津，通络保肾。
［处方］茯苓45g，生黄芪45g，丹参30g，酒大黄9g，水蛭粉3g（分冲），泽泻15g，黄连15g，红曲9g，生姜9g。
［疗效］该患者经过近一年的加减辨证治疗，水肿明显缓解，辅助检查：24h尿蛋白定量0.61g，Cr 81μmol/L，BUN 7.34mmol/L，UA 296μmol/L，CHO 3.35mmol/L，TG 1.36mmol/L，HDL 1.40mmol/L，LDL 1.60mmol/L，HbA1c 7.1%，BP 120/80mmHg。
［按语］患者久病，耗气伤血，致脏腑虚衰，络脉阻滞，故全身乏力，视物模糊；肾气亏虚，无以封藏，故漏下大量蛋白尿；肾虚无以气化，水液停聚，故肢体水肿；气虚无力行血，故舌暗红底瘀。因此治疗用大量茯苓淡渗利湿，利水泻饮而燥土以尽速改善水肿。处方中黄芪益气升阳举陷而固摄蛋白；丹参疏通血脉，修复肾络；水蛭善破积血，化肾络瘀血，此三味既针对病因所设又针对蛋白尿而伍：泽泻善走水腑而利水迅速以助茯苓；针对高血糖，黄连降糖效用明显而稳定，但考虑患者脏腑已虚，故只用15g以加强降血糖，改善高糖环境，保护肾单位，并伍以生姜，去黄连苦寒之性而取降糖之用；针对血脂高，予确有疗效之红曲化浊降脂；大黄是针对预后而用，因其能推陈致新，荡涤肠胃，抑制肾脏高代谢，保护肾功能。糖尿病肾病的临床结局是发展为终末期肾脏病，因此治疗时，时刻关注肾功能，使用药物，尽可能截断病情发展，延缓糖尿病肾病进程。
11.8 重用茯苓治疗更年期水肿1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：65.
［现病史］患者，女，48岁。下肢中度凹陷性水肿、眼睑水肿半年余。夜尿2次，烘热盗汗，心烦易怒，舌质红边有齿痕，舌尖芒刺色红，脉弦。
［西医诊断］更年期综合征。
［中医诊断］脏躁合并水肿。
［辨证］血水不利，阴虚火旺。
［治法］疏肝祛湿，益气活血。
［处方］当归芍药散加减。
茯苓60g，当归30g，白芍30g，生白术30g，泽泻30g，川芎15g，丹皮15g，生黄芪30g，制首乌15g。
［疗效］14剂水肿消退，盗汗消失。因仍有烘热、汗出、心烦等症，易当归六黄汤后消失。
［按语］患者呈现一派肝郁气滞、血水不利、阴虚燥热之象，故用当归芍药散血水同治，既活血化瘀，又利水消肿，患者下肢凹陷性水肿及眼睑水肿较明显，故方中重用茯苓60g，急以治标，以求迅速利水之效，又加以丹皮清心凉血，改善心烦易怒等更年期症状，黄芪、制首乌合用益气滋肾水，兼顾治本，故14剂后水肿已解，盗汗消失，继续服用，病入坦途。
11.9 重用茯苓治疗肝硬化腹水2
2 王翼天，邸莎，逄冰.诸脏纤化久病久痛皆属于络——仝小林教授从络论治脏器纤维化［J］.吉林中医药，2018，38（5）：520-523.
［现病史］王某，男，77岁，主因“肝硬化2年，腹水1月”于2012年4月23日就诊。患者1年前因上消化道出血于医院诊断为肝硬化代偿期，2型呼吸衰竭，肺间质纤维化伴感染，冠心病，心脏瓣膜病，高血压病3级，糖尿病，门静脉血栓形成。给予抗生素，加大吸氧浓度，止血，抑酸，降门脉高压，对症治疗。刻下症：腹水，双下肢轻度水肿，腹泻每日10余次已10余年，恶心，憋气，头晕心慌，精神尚可，纳差，眠差、憋醒，小便可。现用药：甘精胰岛素。既往高血压10年，糖尿病10余年，间断用药控制不佳。体质量65kg，身高190cm，BMI=18kg/m2。舌苔腻，水滑，舌紫暗，舌下络脉瘀滞，脉弦大。
［西医诊断］肝硬化腹水，肝源性糖尿病，肺间质纤维化，2型呼吸衰竭。
［中医诊断］水肿。
［辨证］水湿内停，气化不利。
［治法］清肝利水，健脾益气。
［处方］茯苓120g，泽泻60g，清半夏15g，三七15g（分冲），桃仁15g，虎杖15g，陈皮15g，生黄芪45g，莪术30g，马鞭草30g，党参15g，炒白术15g。
二诊（2012年6月19日）：服上方35剂，腹水明显缓解，几乎全部消除，双下肢水肿稍减轻，腹泻加重，憋气好转，仍心慌，睡眠好转，大便稀溏，日8次，腰痛，双下肢乏力明显，蹲下后不能站起，鼻出血，咳嗽多痰，痰中带有血丝，纳眠可，小便可。舌苔腻减轻，水滑，舌紫暗，舌下络脉瘀滞，脉大。血压160/85mmHg，FBG 7.6mmol/L，水肿好转。减轻利水力度，针对其长期水样便，加大补脾胃之阳的力度。
处方：茯苓60g，泽泻30g，焦山楂、神曲、麦芽各10g，党参15g，三七15g，生黄芪45g，桃仁15g，马鞭草30g，清半夏15g，灶心黄土60g，莪术30g，虎杖15g，陈皮15g。
三诊（2012年9月4日）：服上方35剂，腹水减轻，基本消除，乏力，鼻出血减轻，腰痛，不能坐，气喘明显，肺纤维化，大便稀，最多日20次，平均日5次，纳少。舌苔薄润，舌紫暗，舌下络脉瘀滞，脉虚。查RBC 3.58×1012/L，HDL 1.03mmol/L，BUN 7.04mmol/L，Cr 72μmol/L，UA 588μmol/L，LDH 300U/L，ALT 28U/L，AST 36U/L，GLO 35g/L，DBIL 16.1μmol/L，TBIL 39.9μmol/L，LDL 1.37mmol/L，尿蛋白（++），TG 1.13mmol/L，FBG 5.1mmol/L，PLT 39×109/L，HGB 112g/L。邪气渐退，正虚显露，当以补脾肾为主。
处方：茯苓30g，泽泻30g，熟地黄30g，当归15g，炒杜仲45g，清半夏15g，炒白术15g，虎杖15g，生黄芪45g，桃仁15g，莪术30g，三七15g，马鞭草30g，党参15g，陈皮15g。
四诊（2012年11月6日）：服上方28剂，腹水消失，气喘、腰痛减轻，水样便，每日3～5次，纳可，生活基本可以自理，眠尚可，多梦，喜饮。舌苔薄润，舌紫，脉稍有力。检查BUN 5.95mmol/L，HDL 1.01mmol/L，GGT 542U/L，AST 31U/L，ALT 21U/L，GLO 31g/L，ALB 35g/L，LDL 1.46mmol/L，UA 482μmol/L，FBG 5.8mmol/L，CHO 2.89mmol/L，LDL 295U/L，TG 1.14mmol/L，Cr 77μmol/L。患者生活质量改善，方以四君子加减，徐徐补之。
处方：茯苓45g，泽泻15g，党参20g，炒白术15g，炙甘草15g，伏龙肝120g，诃子30g，茵陈30g，生大黄0.5g，炒杜仲30g。
［按语］患者已至纤维化失代偿期，肝、肺损伤严重，功能衰竭，并发腹水、心脏病等。初诊时水湿泛滥，舌水滑、脉弦大，腹水严重。急则治标，以行气利水为主，茯苓用至120g，泽泻60g，兼清肝活络。复诊后身体大好，水湿已除八成，其长期腹泻，示肝肾不足，脾胃阳虚。渐渐调整补药比重，加强补益之力。后期邪气进一步消退，病机渐成正虚为主，改以补肝肾、益脾胃为主，缓缓图之。
11.10 重用茯苓治疗肝癌晚期大量腹水1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：65.
［现病史］患者，男，60岁。1年前诊为肝癌晚期。3个月前出现大量腹水伴双下肢高度水肿，用利尿剂效果不佳。刻下：肝区胀痛，腹大如鼓，查移动性浊音阳性，面色晦暗，大便不成形。苔黄腻，脉弦滑数。查甲胎蛋白473μg/L。
［西医诊断］肝癌晚期腹水。
［中医诊断］水肿，癥瘕。
［辨证］肝癥络闭，血阻水停，正气不足。
［治法］化瘀消癥，通腑活血，益气利水。
［处方］茯苓120g，商陆15g，莪术60g，三七30g，茵陈45g，赤芍30g，丹参30g，酒大黄6g，泽兰30g，泽泻30g，生黄芪45g。
［疗效］服半月后，移动性浊音消失。此方加减继服2个月，腹水及双下肢水肿消失。复查甲胎蛋白降至186μg/L。
［按语］此案核心病机为肝癥络闭，血阻水停。久病必虚，正气不足则不能运化水湿，中焦水饮停留，可见肝区胀痛，腹大如鼓。因为水湿壅滞于中焦，而茯苓为渗湿消水之要药，故方中重用茯苓健脾和胃利水，水饮去则可恢复中焦气机；且用商陆、莪术、三七等破血逐瘀。泽兰、泽泻佐茯苓祛水利湿，诸药并用，化瘀消癥，通腑活血。同时，用黄芪45g益气扶正，邪气去则正气安，正气安则愈，故患者服上方半个月后，移动性浊音消失。继服2个月后，病情好转，腹水及双下肢水肿消失。
治顽固性水肿常加提壶之药，在阳明腑实加升提之药，在中气下陷加下沉之药，在经络壅塞加通腑之药，在脏腑壅塞加活络之药。其意全在以药引子开壅，打破僵局。
12 猪苓
猪苓甘淡平，入心、脾、胃、肺、肾、膀胱经，利水渗湿，善“利水道”（《神农本草经》），且“专入膀胱利水”（《雷公炮制药性解》），与茯苓相较，利水之力更强，而无补益之功。治小便不利，水肿、泄泻，淋浊，带下。
对临床患者水肿甚时，可用至120g，以利水渗湿，消除浮肿。
12.1 重用猪苓治疗水肿2
2 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：89.
［现病史］杨某，女，56岁，2009年8月24日初诊。主诉：全身浮肿乏力1月。患者患糖尿病15年，高血压病10余年，并发肾病5年，行透析治疗4年余，并于2008年12月行肾一侧移植术，术后服用泼尼松及多种免疫抑制剂，术后并发高度水肿，服用大剂量呋塞米后水肿稍减，全身无力致生活不能自理。刻下症见：全身浮肿，全身乏力不能下地活动，怕凉、畏风，亦恶热，心烦闷，四肢痛、凉、麻木，皮肤瘙痒，眠差，纳呆腹胀，腹部触之有硬结，大便3～4日1行，便干难下；小便量少，夜尿1～2次。舌红无苔而干，脉沉细。身高165cm，体重106kg。血压130/100mmHg。既往史：糖尿病15年，糖尿病肾病5年，高血压病10余年，肾移植术后9个月。现用胰岛素200IU/d：生物合成人胰岛素注射液早、中、晚各50IU，睡前服精蛋白生物合成人胰岛素注射液50IU；口服呋塞米早40mg，晚20mg；泼尼松5mg早1次；环孢素A早150mg，晚100mg；西罗莫司每次1.5mg，每日3次；吗替麦考酚酯每次1 000mg，每日2次。今日查血糖：FBG 16.0mmol/L，2hPG 16.0mmol/L，Cr 35mg/dL。
［西医诊断］肾移植术后少尿，胰岛素抵抗。
［中医诊断］水肿。
［辨证］阴虚水热互结。
［治法］滋阴清热，利水消肿。
［处方］猪苓汤合大黄黄连泻心汤加减。
猪苓120g，茯苓120g，泽泻30g，滑石30g（包煎），阿胶15g（烊化），酒大黄15g，黄连30g，生黄芪45g，生牡蛎120g（先煎30min），知母30g，生姜3片。
二诊（2009年9月2日）：患者服上方8剂后诸症好转，水肿减轻大半，体重减轻6kg，乏力减轻，现可站立行走十来步。近日血糖控制改善，自减胰岛素量至150IU，今日自测FBG 8.2mmol/L，2hPG 13.0mmol/L。腹胀仍作，大便仍干，4日1行，四肢仍痛。患者病情改善，水去大半，阴液仍亏，治以养阴增液通腑法为主。
处方：玄参30g，生地黄60g，肉苁蓉30g，当归30g，芍药30g，鸡血藤30g，水蛭粉3g（分冲），火麻仁30g，酒大黄30g（单包），黄连30g，生姜3片。
三诊（2009年9月9日）：患者诸症好转，现仅服呋塞米30mg而无水肿发生，精神可，眠安，血糖控制平稳，胰岛素用量仍可试减，最大痛楚仍为腹胀、大便干结难下。
处方：9月2日方中加玄明粉15g（冲服），厚朴30g，枳实15g，加葶苈子30g，去鸡血藤、水蛭粉。嘱患者视大便情况而斟酌酒大黄、玄明粉的用量。患者服用20剂而未减量，大便1日1～2行，后继续服用20余剂，逐渐减量玄明粉至5g，酒大黄至15g，大便仍正常。随访3个月，减胰岛素量至67IU，血糖控制平稳，无水肿发生。
［按语］患者病情复杂且重，考虑疾病的特点，长期服用激素和免疫抑制剂致肥胖且机体功能减退，术后肾脏功能恢复不足，水液潴留致高度水肿、血压升高，同时因用激素而致类固醇性糖尿病，水肿肥胖夹杂致胰岛素抵抗的产生。患者长期运用利尿剂，水利而伤阴，且激素类亦易伤阴耗液；又肾气不足，蒸腾水液化气之力亏；水液内停，阻滞气机，又水湿黏而趋下，致全身乏力。机体阴不散而致阳气难复，故畏寒；阳气不达四末则四肢痛凉。水液久停，聚而化热故亦时有恶热，且阴伤而虚热内灼，并见心烦眠差之症。此乃寒热互见非属寒热互结之证也。水犯肌肤故肤痒，阴亏见大便干、难下、舌红无苔而干。辨证为阴虚水热互结，选用猪苓汤。仲景运用猪苓汤治疗少阴病下利伤阴之证，但该患者却与之相反，非但无下利之症、且大便秘结难下，盖伤阴已成，究其病因各异，而殊途同归也。又湿郁则为热，热蒸更为湿，淡能渗湿，寒能胜热。茯苓甘淡，既可健脾，又可渗脾肺之湿。猪苓甘淡，泽泻寒，渗肾与膀胱之湿。滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，通行上下表里之湿。四药使水道通利，则热邪从小便下降，而三焦俱清矣。
12.2 重用猪苓治疗难治性心衰
［现病史］王某，女，50岁。2008年4月10日初诊。因全身浮肿，胸闷气短1天就诊。患者曾因双下肢乏力，水肿，腰痛，晨起时尤重，偶心悸、胸闷、恶心，视物模糊、双目干涩就诊，服用中药28剂，诸症好转。2008年4月10日因劳累出现全身浮肿，尿少，胸闷气短，睡眠差，夜间难以平卧，腰腿痛甚，行动不便，舌质红干，舌苔薄黄且少，脉小数，尺部弱。患者原先出现类似症状时曾在当地军区总院进行强心、利尿、扩血管等西医常规治疗无效，故强烈拒绝住院治疗，仅求门诊诊治。既往糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病性心肌病、高血压病、脂肪肝20年。刻下症见：全身高度浮肿，轻按即深凹不起，极度痛苦虚弱病容，贫血貌，神清，时有烦躁，四肢冰冷，呼吸短促，喘憋不能平卧。心率110次/min，呼吸22次/min，两肺底可闻及湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律。实验室检查：FBG 9.2mmol/L，2hPG 15mmol/L，TG 2.67mmol/L，CHO 8.20mmol/L，LDL 5.50mmol/L，Cr 131.5μmol/L，BUN 9.32mmol/L，UA 370.4μmol/L。尿常规示：尿糖阳性（+++），尿蛋白阳性（+++），尿酮体（-），尿常规隐血（+-），12h尿白蛋白12.88mmol/L。舌红干瘦小，苔薄黄且少，脉小数，尺部弱。既往糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病性心肌病、高血压病、脂肪肝20年。
［西医诊断］糖尿病性心肌病急性发作，心力衰竭，糖尿病肾病。
［中医诊断］消渴并病，脱证，关格。
［辨证］阴虚水热互结，浊毒凌心犯肺，阳衰欲脱。
［治法］滋阴利水，排毒泄浊，回阳救逆。
［处方］猪苓汤合大黄附子汤加减。
猪苓120g，茯苓120g，滑石30g（包煎），生甘草15g，阿胶珠15g，川桂枝30g，生大黄9g，附片15g（先煎4h）。急煎1剂，取汁150ml，嘱频频进服。
二诊：患者下午服药半剂，2h后，精神明显好转，但仍不能平卧。嘱其将所余的半剂中药服完，当晚水肿明显减轻，小便频数，次日胸闷好转，患者心率86次/min，呼吸20次/min，肺底湿性啰音减少，心衰得以纠正，遂予原方再进4剂，日1剂，分2次服。
三诊（2008年4月14日）：水肿消失，夜尿频减轻，睡眠可，但四肢乏力，偶有口干、心慌，右足凉痛，舌质暗红，苔白，脉沉弦数，血压160/90mmHg。
上方茯苓、猪苓减至60g，附片减至9g，加入红参9g（单煎兑入），生黄芪30g，患者遵医嘱服上方14剂效显，病情平稳。
［按语］虽全身浮肿，却见舌红干瘦小，苔薄黄而少，脉小数，可知此水肿乃阴虚水热互结所致，故应滋阴清热利水以消肿。浊毒内闭，上犯心肺，则见呼吸短促，喘憋不能平卧等；阳气衰极，有欲脱之势，则可见肢冷烦躁。因此应兼以排毒泄浊，回阳救逆。猪苓汤滋阴而不助水，利水而不伤阴，二苓各用120g，是因病势危急，救人须在顷刻之间，唯量大力专或可速收奇效。生大黄、附子排泄浊毒，川桂枝合附子温阳救逆。三诊，水肿消失，故茯苓、猪苓减量，已见口干，附子减量，加红参大补元气，生芪益气利水。故继服药14剂，诸症消除。
12.3 重用猪苓治疗甲亢性心脏病
［现病史］王某，女，44岁。2008年9月10日初诊。因心慌、背痛2年，加重1个月就诊。患者1997年无明显诱因出现腿疼、浑身颤抖，至本地医院检查，诊断为“甲状腺功能亢进”。1999年行甲状腺切除术，术后口服甲巯咪唑治疗，至2003年基本痊愈。2006年患者出现心慌、背痛，全身浮肿，不能进食，至医院检查诊为“房颤”，口服药物治疗具体不详。2008年4月甲亢复发，2008年7月诊断为“甲亢性心脏病”。1个月前，患者频发心慌、背痛，全身浮肿，口服药物治疗未见疗效，遂前来就诊。刻下症见：心慌、背痛，午后明显，气短乏力，下肢浮肿较严重，偶有心烦身热，纳呆，睡眠不实，每天睡5小时，大便日2次，有时偏干、有时量少，小便量少，舌细颤，脉偏细弦数。查体见：心率107次/min，血压 130/80mmHg。心电图：异位心律，快速心房颤动，S-T段改变。心脏彩超：左房扩大，主动脉硬化，肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流，左室收缩功能正常。
［西医诊断］甲亢性心脏病，心房颤动。
［中医诊断］心悸。
［辨证］阴虚水热互结。
［治法］养阴清热，淡渗利湿。
［处方］猪苓汤加减。
猪苓120g，茯苓120g，滑石30g（包煎），生甘草15g，太子参30g，山萸肉30g，枳实12g，玄参30g，黄芩30g，水蛭粉3g（分冲）。
［疗效］服药28剂，胸闷、气短、背痛等症状消失，基本痊愈。
［按语］该患者由甲亢引起的心脏病加重，水饮内停为标，阴虚内热为本。以大剂猪苓、茯苓淡渗利湿，取急则治标之意。同时配合养阴，使祛邪不伤正。水肿消则背痛、胸闷、睡眠不实等症状明显减轻。现代药理研究示：猪苓、茯苓对大鼠的利尿作用较西药缓和，且作用持久，较为安全，同时，猪苓、茯苓对电解质的影响相对较小，较适用于高剂量长疗程应用。
12.4 重用猪苓治疗高血压1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：27.
［现病史］患者，女，62岁。既往有高血压病史25年，服西药血压控制在150/90mmHg左右，2型糖尿病病史10年，糖尿病肾病、血脂异常20年，脂肪肝、冠心病25年。刻下症：全身高度水肿，嗜睡，乏力，气喘，胸闷，便秘，夜尿4次。
［西医诊断］高血压，糖尿病肾病，水肿。
［中医诊断］水肿，喘证。
［辨证］水停瘀阻，心肾亏虚。
［治法］利水活血，温补心肾。
［处方］猪苓120g，云茯苓120g，白芍30g，葶苈子30g（包煎），黑附片30g（先煎），丹参30g，红参15g，酒大黄15g（单包），水蛭粉6g（分冲），红曲12g，生姜5片。
［疗效］服7剂肿大消，云茯苓增至240g。服28剂后水肿近消，诸症大减，测血压120/60mmHg。
［按语］中医药治疗高血压，应以除因降压为治本，辨证降压为治态，对症降压为治标。常用猪苓、茯苓利水降压。患者全身高度水肿，用大剂量猪苓、茯苓120g利水降压，二药性情平和，茯苓兼能健脾运脾，故可大量应用而无虑其害。黑附片逐阴扶阳，丹参活血凉血，与红参相配通经活血同时大补元气，酒大黄、水蛭粉破瘀通络，红曲降脂健脾，活血化瘀。白芍、葶苈子为降压之引，有提壶之意。
12.5 重用猪苓治疗糖尿病周围神经病变
［现病史］张某，女，71岁，2007年3月17日初诊，血糖升高11年，手足麻木伴踏棉感1年。患者11年前体检时发现血糖升高，诊为2型糖尿病，一直口服阿卡波糖50mg每天3次，血糖控制较好。1年前出现双下肢水肿、手足麻木、行走有踏棉感，曾于其他医院治疗症状无改善。症见：双下肢水肿明显，手足麻木、怕冷，行走有踏棉感，偶有腰膝疼痛，双眼视物模糊，乏力、口干口渴，舌红，苔少，脉弦略滑，重按无力。当日FBG 6.2mmol/L，2hPG 6.9mmol/L。2007年2月10日查肌电图：双侧胫腓神经感觉神经传导速度减慢，符合周围神经病变表现。
［西医诊断］糖尿病周围神经病变。
［中医诊断］消渴络病，水肿，痹证。
［辨证］阴虚水热互结。
［治法］利水清热养阴。
［处方］猪苓汤加减。
猪苓60g，茯苓60g，滑石30g（包煎），泽泻30g，生黄芪30g，生大黄3g，水蛭6g，鸡血藤30g，川桂枝30g。
二诊（2007年3月26日）：服药7剂，自诉手足麻木怕冷及踏棉感减轻。
上方将生黄芪调整为60g，加用骨碎补30g、肉苁蓉30g。
三诊（2007年4月2日）：继服药7剂。患者手足麻木明显减轻约60%，踏棉感及双下肢水肿消失，乏力改善，但仍时有腰膝疼痛。
二诊方去猪苓、云苓、滑石，黄芪减至30g，余药不变。
四诊（2007年4月16日）：服上药14剂，手足麻木怕冷、行走踏棉感及腰膝疼痛完全消失。
［按语］患者年事已高，患病多年，久病必虚，气血阴阳不足，阴津不足不能濡养，加之气血运行不利，瘀血由生，阻滞脉络，故手足麻木疼痛，足如踏棉，脉弦略滑，重按无力。阴血不足，不能上注于目，目失所养，故双眼视物模糊。气虚则水液运行亦失常，肾气虚则气化无权，体内津液输布排泄失司，水湿下注，则下肢水肿。肾在体为骨，腰为肾之府，肾脏虚损，故见腰膝疼痛。阴液不足，久则生热，更耗伤津液，故口干口渴，舌红少苔。故辨证属阴虚且水热互结，因此治疗用猪苓汤加减以利水清热养阴。方中猪苓甘淡，入膀胱、肾经，淡渗利水；云苓健脾和胃，渗湿利水，桂枝味辛热，以辛散水气外泄，是以汗润而解也，同时兼以温通经络；生黄芪归肺、脾经，补气升阳，利水退肿；水蛭归肝经，可破血逐瘀；鸡血藤则行血补血，舒筋活络；大黄气味重浊，直降下行，清下焦热。全方利水渗湿与清热养阴并用，利水而不伤阴，使水湿去而阴津复，邪热清。二诊初见成效，因而一鼓作气，生黄芪加量至60g，增强益气健脾利水之力，加骨碎补、肉苁蓉温阳益肾。三诊患者水湿已去，故去猪苓、云苓、滑石等淡渗利水之品。继服药14剂，至四诊，症状已完全消失。猪苓、茯苓各用至60g，以期量大力专，利水渗湿功著，若水肿较明显，二者还可用至各120g，功专利水。曾治一心衰高度水肿病案，一日内茯苓用量达500g，服药1剂水肿即消80%，病入坦途。二药性味平和，茯苓兼能健脾运脾，故可大量应用而无虑其害。
13 泽泻
泽泻气寒，禀水之气；味甘无毒，禀土之味。入膀胱、肾、三焦、小肠四经。能行在下之水随泽气而上升，复使在上之水随气通调而下泻，有清润肺气、通调水道、下输膀胱之功。可治小便不利，水肿胀满，呕吐，泻痢，痰饮，脚气，淋病，尿血等症。《本经》：“主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。”《药性论》：“主肾虚精自出，治五淋，利膀胱热，直通水道。”
我们常用泽泻配伍云苓，用以健脾利湿，认为用泽泻30g以下以利水渗湿为主，30～60g有清头止眩之效。
重用泽泻治疗梅尼埃病
［现病史］朱某，女，63岁。2008年7月7日初诊。因头晕反复发作7年，加重2年，血糖升高6年就诊。2000年患者因口干至医院查FBG 9.44mmol/L，诊断为2型糖尿病，现用瑞格列奈早2.5mg，午1mg，晚2mg。血糖控制不佳。2001年诊断为梅尼埃病。刻下症见：头晕甚，视物旋转，如坐车船，闭目则加重，恶心，呃逆，噩梦多，视物不清，手足麻木，纳呆，眠差，小便量少，色黄赤，大便可，舌红胖大，苔黄腻，脉弦滑数，上鱼际脉搏动明显。既往史：椎底动脉供血不足3年。
［西医诊断］梅尼埃病，椎底动脉供血不足，糖尿病。
［中医诊断］眩晕，消渴。
［辨证］痰热内扰，筋脉不舒。
［治法］清热化痰，舒筋通络。
［处方］黄连温胆汤加减。
泽泻60g，云苓60g，黄连45g，枳实15g，竹茹20g，清半夏15g，葛根30g，松节30g，生姜5大片。
二诊（2008年7月21日）：服上方14剂。头晕减轻80%左右，视物旋转已1周未发作，噩梦多好转约70%，恶心减轻约50%，时有左上肢麻木，右上肢手指指尖疼痛，双目视物模糊，头晕、耳鸣、头皮发木，时有心悸气短，口干、口渴，多饮，周身乏力，小便量较前明显增多，大便稍干，日行1次，纳差，不欲饮食。当日FBG 8.1mmol/L，昨日2hPG 14.3mmol/L。上方加黄芩30g，知母30g。
三诊（2008年8月26日）：服药30余剂。头晕已基本痊愈，自上诊至今头晕始终未作。余症皆明显好转。近1周FBG 6.7～7.5mmol/L，2hPG 9～10mmol/L。
［按语］痰热内扰，上蒙清窍，加之脑部筋脉痉挛不舒，髓海失养，致眩晕甚，如坐车船。呕恶、噩梦多、纳呆及手足麻木等均是痰热内扰、经络不畅之象。故以清化痰热为主，兼以舒筋活络。本方以黄连温胆汤清化痰热的同时，重用泽泻利水渗湿，蠲除痰饮。泽泻乃治眩晕良药，《金匮要略》中但用一味泽泻名曰泽泻汤治眩晕，现代药理学研究也表明，泽泻对于梅尼埃病有较好疗效。故三诊时头晕已基本痊愈，余症皆好转。
14 薏苡仁
薏苡仁味甘淡，性凉，入脾、胃、肺经。主筋急拘挛不可屈伸，久风湿痹，下气。薏苡作穗结实于插禾之前，而采掇必于获稻之后，冲冒湿热以成其体，饱吸秋肃以练其质。惟其久而成就，是以专治积渐而致之病。且薏苡仁健脾，使脾、肺、肾之气得畅，清热利湿，除风湿，利小便，益肺排脓，健脾胃，强筋骨。
我们重用薏苡仁尤擅消除因痰湿结聚所致疣状物，60g以上大剂量方可显效，用120～500g薏苡仁治疗肿瘤、巨大脂肪瘤、平常疣等增生性疾病疗效显著。
14.1 重用薏苡仁治疗儿童型多关节型类风湿关节炎
［现病史］肖某，男，15岁。2000年1月19日初诊。因发热半年就诊。半年前患者因受凉后出现双手指及左膝关节红、肿、热、痛，不能行走，就诊于当地医院，给予青霉素800万单位，地塞米松5mg静脉滴注1次后，关节疼痛缓解，查抗“O”、类风湿因子、C3及免疫球蛋白等正常，未确诊，给予口服阿司匹林2.7g/d，4周后，双下肢远侧端出现“出血点”，将阿司匹林减为0.6g/d，3周。5个月前受凉后出现发热，体温39.6℃，咳嗽，先为干咳，1周后咳黄色黏稠痰，量中等，约20ml/d，伴胸痛，吸气及扩胸运动时加重，无放射痛，伴全身多关节红、肿、热、痛，伴恶心呕吐，非喷射状，为胃内容物，无寒战、呼吸困难及口唇指甲发绀。给予头孢噻肟钠2g每日2次静脉滴注及地塞米松5mg静脉滴注，以后激素逐渐减量。用药半月后，关节疼痛、胸痛好转，咳嗽咳痰减轻，体温高峰下降，但未完全正常。停用抗炎药，次日出现痰中带鲜红血丝，无大咯血，上述自觉症状加重，体温38.6℃。第二日转入白求恩医科大学二院呼吸科时体温40℃，胸部CT示风湿肺，反复5次膝关节腔穿刺液查1次类风湿因子阳性。先后给予爱罗苏、注射用替卡西林钠克拉维酸钾、洛美沙星、甲硝唑及琥乙红霉素抗炎，并联用抗结核（INH、RFP、EmB、PLA），上述自觉症状无好转。4个月前经当地会诊排除风湿性疾病，停用阿司匹林，10天后再次请三院会诊确诊为“儿童型多关节型类风湿关节炎”，并转入三院。查白细胞抗原-B13（HLA-B13）和白细胞抗原-B40（HLA-B40）阳性，血抗核抗体（ANA）1 640（余自身免疫指标阴性），双侧膝关节腔穿刺液检查类风湿因子阳性，胸片示右肺尖斑片影，考虑结核，骶髂关节正位片示类风湿关节炎及隐性脊柱裂（第1、2骶椎），但骶髂关节CT片正常。给予柳氮磺胺嘧啶1 500mg/d，萘丁美酮3片口服，其间上述症状反复加重，加用甲氨蝶呤两次共7.5mg，并服用中药。2个半月前上述症状好转而出院，病程中反复3次出现双下肢“出血点”，不痒，不突出皮肤表面，反复发热，白细胞下降时中性粒细胞百分比降低，淋巴细胞百分比增高。2天前发现尿中泡沫增多，尿检2次尿蛋白1g/L，尿糖5.5mmol/L，无颜面及双下肢水肿，无尿量减少及夜尿增多，无发热腰痛及尿频尿急尿痛，为明确诊断入院，病后精神食欲欠佳，二便正常。2000年1月14日请全院会诊，会诊意见如下：①感染存在，病毒感染可能性大，细菌感染不能除外。②免疫缺陷存在：原发病不清，与感染的因果关系不清。③肾脏存在小管间质损害，但病因不清，目前不是主要疾病。④血液系统：粒细胞缺乏肯定。传染性单核细胞增多症不能除外，1周后复查病毒抗体。⑤呼吸道：支气管扩张肯定存在。治疗上给予大剂量丙种球蛋白400mg/kg提高免疫力。联合抗生素及抗病毒，重组人粒细胞刺激因子注射液升白细胞，激素应用不肯定。2000年1月19日来我处诊治，刻下症见：面色黄少华，唇淡，虽高热数天，体温39～41℃，但口不甚渴，全身困倦乏力，食欲不振，纳呆，小便微黄，舌质淡红，苔白微厚腻，脉濡数。
［西医诊断］儿童型多关节型类风湿关节炎。
［中医诊断］湿温。
［辨证］湿热内蕴（湿重于热）。
［治法］清热利湿。
［处方］三仁汤加减。
生薏苡仁60g，杏仁9g，白蔻仁9g，厚朴9g，清半夏9g，通草15g，滑石30g（包煎），生甘草6g，车前草30g，败酱草30g，陈皮9g，砂仁6g，干姜6g，茯苓30g，炒白术30g。3剂，水煎服。
［疗效］1剂，体温37.5℃；3剂，热退。
［按语］患者虽高热数天，体温39～41℃，但口不甚渴，全身困倦乏力，食欲不振，纳呆，小便微黄，舌质淡红，苔白微厚腻，脉濡数。舌苔腻是湿浊证的重要指征，病邪为湿浊，内可损害五脏六腑，外可浸淫四肢百骸，病位弥散，上中下三焦俱病，表里内外俱病，故非化湿涤浊不能使气机调达、经脉通畅。故药用三仁汤化湿清热、通利三焦，加车前草、败酱草以增清热利湿之力，陈皮、砂仁、干姜、茯苓、炒白术健脾益气以增健运水湿、传导之功。其中薏苡仁甘淡微寒，入肺脾肾经，渗湿、健脾是其两大功能。利水渗湿以治小便不利，除湿利痹以治湿滞痹痛，且能健脾止泻，又有排脓消痈之效，性属和平，渗而不峻，补而不腻。乃清补淡渗之品，唯药力和缓，且质地较重，故用量须倍于他药。
14.2 重用薏苡仁治疗关节炎1
1 王青，杨映映，刘彦汶，等.诸寒湿郁，久治不愈，皆属于瘀——仝小林教授对寒湿郁久致瘀病机探讨［J］.吉林中医药，2018，38（4）：398-401.
［现病史］患者，男，44岁。主诉：双下肢肌肉关节剧痛1年余。刻下症：双下肢肌肉关节剧痛，凉冷加重，双脚麻木，腰酸，眠差，夜尿多，每晚4～6次。舌紫暗，苔白腻，脉沉。既往史：糖尿病16年，高血压病10余年。
［西医诊断］糖尿病，关节炎。
［中医诊断］痹证。
［辨证］寒湿下注。
［治法］温阳散寒，除湿止痛。
［处方］乌头桂枝汤加减。
生薏苡仁60g，制川乌、制草乌各9g（先煎2h），生麻黄9g，桂枝9g，白芍15g，当归15g，鸡血藤30g，络石藤30g，夜交藤15g，五加皮9g，牛膝9g。
二诊：7剂后，痛大减，加减服用20剂，疼痛基本消失。
三诊：后改水丸服半年，疼、麻木、凉等症状消失。
［按语］本例患者痹痛因于寒湿，故以乌头桂枝汤温阳散寒、通络止痛为主方，其中川乌、草乌需先煎2小时以上；白芍缓急止痛；加麻黄、桂枝使寒从腠理而出；重用生薏苡仁使湿从下出；寒湿日久成瘀，用当归、鸡血藤、络石藤、夜交藤以活血通络止痛；牛膝以补肾。全方共奏散寒除湿、通络止痛、温阳补肾之功。
14.3 重用薏苡仁治疗湿热脱发
［现病史］李某，男，34岁。2008年8月10日初诊。因额顶部脱发2年就诊。患者自述2年前开始脱发，后逐渐加剧，迄今额顶部头发脱落殆尽，虽经多方诊治，疗效不显著，遂来我处诊治。刻下症见：前额两侧及头顶部头发稀疏而细，头发枯槁无光，头皮油腻黏着，鳞屑较多，面色少华，二便调，舌偏红，少苔有裂纹，脉沉细涩。
［西医诊断］脂溢性脱发。
［中医诊断］脱发。
［辨证］血虚热盛，湿热内蕴。
［治法］养血凉血，清利湿热。
［处方］四物汤加减。
生薏苡仁60g，赤芍30g，牡丹皮30g，制首乌30g，当归30g，川芎15g，白芷15g，茯苓30g。
二诊（2008年9月9日）：服上方1个月，未脱之发已有光泽，脱发部位见稀疏之茸发再生，脱屑稍减轻，患者甚悦。处方：上方加入苍术9g，黄柏15g，知母15g，生姜3大片。
三诊（2008年10月12日）：服上方1个月。患者舌质偏暗，苔白腻。处方：二诊方加入土茯苓30g，苍术加为30g，当归减为15g，加大清热利湿力度。
加减服用3个月，现已痊愈。
［按语］本案生薏苡仁量用达60g，其一因头皮局部多脂，为湿热上蒸颠顶，蕴于肌肤，致头皮油腻黏着，此患者饮食不节，过食肥甘厚味，进而损伤脾胃，脾胃运化失职，水谷内停为湿，日久湿郁化热，湿热相搏，上蒸颠顶，侵蚀发根。故用大剂量生薏苡仁淡渗利湿，微寒清热，以达清利湿热的目的。
14.4 重用薏苡仁治疗糖尿病伴颜面黄色瘤
［现病史］程某，男，45岁。2007年9月17日初诊。因患皮肤黄色瘤3年，血糖升高3年就诊。患者于2004年无明显诱因出现左眼外侧眼睑点状深黄色斑块，隆起高于正常皮肤，形状不规则，表面光滑，诊为黄色瘤，未予治疗。3年来，皮肤病变范围在颜面不断扩散增大，同时伴血糖升高，FBG 6.7～7.7mmol/L，2hPG 8～9mmol/L。刻下症见：双眼睑四周及口唇四周皮肤大面积多发增生样黄斑状改变，高于正常皮肤，不规则形状，表面光滑，伴皮肤瘙痒，黄斑按之发硬，视力模糊，双脚底麻木发凉，口干口苦，纳食正常，夜寐多梦，二便自调，舌质红暗，苔薄白，舌下静脉增粗，脉沉细数。身高174cm，体重79kg，BMI=26kg/m2。双下肢动脉彩超示：双下肢动脉硬化。血脂未见异常。
［西医诊断］黄色瘤，糖尿病。
［中医诊断］痰核，消渴。
［辨证］痰瘀阻络，脾虚胃热。
［治法］化瘀消痰，健脾清胃。
［处方］四君子汤加减。
生薏苡仁60g，莪术20g，茯苓120g，党参30g，黄芪20g，黄芩30g，黄连30g，干姜15g，苦参15g，苦丁茶9g，生大黄3g。
二诊（2007年10月11日）：服药24剂。诸症改善不明显。
处方：上方中黄芪增至45g，生薏苡仁增至120g，莪术增至30g，去党参，加全蝎9g，僵蚕9g。
三诊（2007年11月8日）：服药28剂。面部黄色瘤皮损减轻约50%，皮肤由粗硬逐渐变平变软，瘙痒症状消失，皮损颜色由黄色变为浅黄，血糖较前下降，FBG 6.2～7.3mmol/L，2hPG 7.5～8.5mmol/L。疗效显著。
续前方加减，以收全功，处方：生薏苡仁120g，莪术30g，生黄芪30g，党参30g，骨碎补30g，肉苁蓉30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，潼、白蒺藜各20g，谷精草30g，密蒙花15g，蝉蜕6g，僵蚕6g，制川、草乌各15g（先煎4h），川桂枝30g。
患者服上方60余剂，黄色瘤皮损减轻约90%，皮损颜色进一步变浅，若不细察，与正常几无差异，血糖控制较好，FBG 5.6～6.3mmol/L，2hPG 6.9～7.7mmol/L，1周前HbA1c 6.3%。
［按语］黄色瘤又称黄瘤，是一种少见的脂类代谢性疾病，病程大多进展缓慢，一般不能消退。本例患者，病程3年，病情发展较快，黄瘤弥漫于颜面，实属少见，且伴随FBG受损及动脉粥样硬化改变，不便手术、激光等治疗，西医无特殊疗法。
患者病情初发于眼睑，是生于眼睑皮内外的柱状硬结，病属“脾生痰核”，此病名首见于《原机启微》，责其病机，多因先天禀赋不足，或过食肥甘，伤及中焦脾胃，脾虚则水湿运化不利，日久生痰，痰湿混结，郁久化火，病久则成瘀，为郁、热、痰、瘀凝结而为病。此案获效的关键转机在于二诊时对部分药物及剂量的调整。重用薏苡仁和茯苓利湿化痰，消除因痰湿结聚所致疣状物，大剂量可显效；酌配莪术化瘀散结，破血消积，三者合而治标，为治瘤、疣之经验药对。全蝎、僵蚕活血祛痰，走窜通络，长于疏通经络之死血、顽痰。以党参、黄芪、干姜健脾温阳，益气健脾，是以治本。芩、连、苦参、苦丁茶、生大黄苦寒清热燥湿。全方药简力宏，标本兼顾，故服药仅2个月而取效神速，后期调整方药，以顾及动脉硬化之症，可谓防患于未然，深谋远虑，服药60余剂，几获全效。
14.5 重用薏苡仁治疗胃癌术后胃脘痛1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：59.
［现病史］宋某，男，60岁。2009年4月初诊。主诉：胃癌术后半年余，化疗5次。患者2008年8月发现并确诊胃癌，8月21日切除2/3胃，术后开始化疗，每隔21日化疗1次，共化疗5次，因不良反应过于剧烈而停止化疗。刻下症见：饮食稍有不适则胃痛，刀口处有硬结；胃脘处痞满疼痛，饮食正常，二便调；舌红，苔厚腐，底瘀，脉小滑数。血压120/90～130/90mmHg。
［西医诊断］胃癌术后。
［中医诊断］胃脘痛。
［辨证］脾虚胃热。
［治法］益气健脾，清热燥湿解毒。
［处方］生薏苡仁120g，黄连15g，酒大黄6g（单包），炒白术30g，干蟾皮9g，蒲公英30g，白及15g，生姜3片。水煎服，14剂，每日1剂。
二诊：患者服药后诸症改善，胃痛次数减少，痞满减轻，乏力较前好转，端坐时刀口处疼痛，纳可，二便调，夜尿2次，舌苔厚腐，舌底瘀闭，脉细数。血压115/75mmHg。
处方：守方加减。加三七30g，刺猬皮15g。水煎服，28剂，每日1剂。
三诊：服上方28剂，胃痛大减70%，痞满基本消失，乏力好转，刀口硬结减小50%，瘢痕减轻；纳眠可，二便调；舌红，脉沉。
处方：生薏苡仁120g，黄连30g，酒大黄6g（单包），干蟾皮9g，莪术30g，三七30g，刺猬皮30g，生姜5大片。水煎服，14剂，每日1剂。服上方3个月，舌苔变薄，手术刀口愈合良好，体力恢复，纳眠可。
［按语］患者以“胃癌术后胃脘疼痛”为主诉，伴痞满，其舌红、苔厚腐，脉小滑数，皆属中焦有热，火热邪气痞结于中焦，使胃气壅滞而致。一诊及二诊时，针对患者中焦胃热的病机，治以清热除痞为主，配以清热解毒，以大黄黄连泻心汤为主方。大黄黄连泻心汤是《伤寒论》中治疗热痞的方剂，柯琴在《伤寒附翼·太阳方总论》中记载：“云泻心者，泻其实耳。”指出大黄黄连泻心汤所清之热，大抵为实。方中大黄苦寒以泻里，黄连苦燥以开虚格之气，病证可除。薏苡仁健脾益气、行气燥湿，现代药理学证实，其还具有良好的抗癌细胞增殖作用，我们常用大剂量薏苡仁治疗肿瘤、巨大脂肪瘤、平常疣等增生性疾病，常用量为120～500g。三诊时，患者热象已除大半，痞满症状基本不见，胃痛缓解70%，再结合西医胃癌的疾病特点，以清热解毒、抗癌散结为主。中医药体外抗癌活性筛选中提示，清热解毒药抗癌活性最强，在一定程度上能控制肿瘤发展。因此，清热解毒为癌症抗转移治疗的重要方法。用蒲公英、干蟾皮、刺猬皮等药物清热解毒，消肿散结，又配以莪术及三七以破积消坚，活血止痛；《本草衍义补遗》言：“蒲公英化热毒，消恶肿结核。”干蟾皮既可以走气分以化湿行水，又可以走血分以活血化瘀，药理学表明其有明显的抗癌作用；刺猬皮是传统动物药材之一，具有行气和胃、化瘀止痛之效，其蛋白质量高，还可以保护胃黏膜。同时肿瘤治疗过程中扶正亦是常法，方中三七、薏苡仁健脾扶正。三诊后，治疗逐见成效，可继服上方。
15 葛根
葛根，味甘辛，性凉，归脾胃、肺经。《神农本草经》载：“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”既可舒缓骨骼之肌，又可松弛脉络之肌。其温可扩管，散可解肌；发表解肌可治（感冒）酸痛，舒缓肌肉可治肩凝；扩张脉络，可降血压、通心脑。《本草崇原》言：“葛根延引藤蔓，则主经脉，甘辛粉白，则入阳明，皮黑花红，则合太阳，故葛根为宣达阳明中土之气，而外合太阳经脉之药也。”
葛根常用剂量9～15g，我们擅用葛根舒利经气、升发脾胃清阳之性治疗头痛、斜颈、消渴、下利等多种疾病，尤其在治疗颈项强直时宜大剂量使用，常用至60g，往往收到良好的疗效。葛根功用良多，临床中应根据患者实际情况，辨证论治，配以不同药物、不同剂量，方可收功。
15.1 重用葛根治疗脑鸣1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：17.
［现病史］曲某，女，53岁。2009年5月27日初诊。因脑鸣1个月就诊。患者1个月前车祸后出现脑内嗡嗡作响如蝉鸣，后头部疼痛，曾查头颅CT未见明显异常。刻下症见：脑鸣如蝉，持续不休，伴后头部阵发性头痛，颈部肌肉疼痛，时胸闷气短，阵发性烘热汗出，全身乏力，失眠，每晚仅睡2～3小时，二便调，舌红，苔黄腻，脉沉弦略数。既往史：高血压1年余，未系统诊治。
［西医诊断］脑鸣原因待查，高血压病。
［中医诊断］头痛。
［辨证］经脉不利，瘀血阻窍。
［治法］疏通经脉，活血通窍。
［处方］葛根60g，松节30g，三七15g，血竭粉5g（分冲），酒大黄3g，桃仁9g，炒酸枣仁45g，川芎30g。
二诊（2009年6月24日）：服上方14剂。脑鸣减轻50%，头痛未作，但时有头昏沉，舌红，苔黄腻，脉沉弦略数。
处方：葛根120g，黄连15g，枳实15g，竹茹15g，炒酸枣仁30g，川芎30g，桃仁9g，三七9g。
服上方14剂后，脑鸣减轻80%，头痛未作，睡眠好转90%，偶有睡中醒来，醒后易入睡。
［按语］本例以后头部及颈部肌肉疼痛症状为主，属太阳经症状，可知其脑鸣主要为经脉不通、经气不利、瘀血阻窍所致。故重葛根，舒筋解肌，输利经气，配松节以通络止痛。《伤寒论》葛根汤原文葛根用四两以收疏通经脉之效，本案再佐以活血化瘀之品，令经脉通畅，经气上达，脑窍血运正常，则脑鸣、头痛可愈。
15.2 重用葛根治疗剧烈头痛
［现病史］陈某，女，58岁。2007年3月11日初诊。因发作性头痛2年余就诊。刻下症见：动则颠顶剧烈跳痛，夜间睡眠不宁，偶有头晕，右侧上肢麻木，纳可，二便正常，无耳聋、耳鸣，舌淡嫩，少苔，微有齿痕，脉沉弦。既往糖尿病史2年，高血压病史6年，口服西药控制，一直服硝苯地平缓释片，血压、血糖控制良好。
［西医诊断］头痛原因待查，高血压，糖尿病。
［中医诊断］头痛，眩晕，消渴。
［辨证］清阳不升，瘀血阻络。
［治法］升阳活血，通络止痛。
［处方］葛根60g，松节15g，片姜黄12g，地龙30g，怀牛膝30g，鸡血藤30g，黄连30g，干姜9g。
二诊（2007年6月10日）：服上药3个月，头颠顶剧烈跳痛缓解大半，右上肢已不麻，但入睡较困难，梦多，常有烘热汗出。
继以知柏地黄丸合交泰丸加减，处方：葛根30g，黄柏30g，知母30g，黄连30g，肉桂5g，天花粉30g，炒酸枣仁30g，五味子12g。
加减服用2个月，疼痛完全停止，半年后随访，诉头痛未再发。
［按语］本案头痛剧烈，属实证，经脉不畅，经气不利是导致头痛的根本原因，所谓“不通则痛”。故重用葛根疏解经脉，输利经气，濡润筋急。据现代药理研究报道，葛根具有镇静和扩张脑血管作用，能解除血管痉挛，还有一定的降压作用。多年临床经验表明，葛根对各种顽固性头痛均有较显著的疗效，且无毒副作用。
15.3 重用葛根治疗痉挛性斜颈1
1 吴义春，仝小林.仝小林治疗痉挛性斜颈1例［J］.中医杂志，2009，50（11）：1045-1046.
【病案一】
［现病史］孙某，女，51岁。2008年5月22日初诊。因斜颈2年余就诊。患者2年前因受风出现颈部向右偏斜伴抽搐，口服坤宝丸效果不显，因担心手术风险大、费用高，拒绝手术，遂来我院就诊。刻下症见：颈部向右偏斜，伴抽搐，颈肩疼痛，腰部不适，烘热眠差，盗汗，汗出量不多，舌暗苔白，脉略弦滑。血压120/80mmHg。
［西医诊断］痉挛性斜颈。
［中医诊断］痉证。
［辨证］邪闭太阳。
［治法］解肌发表，解痉通络。
［处方］葛根汤加减。
葛根60g，生麻黄9g，川桂枝30g，白芍90g，炙甘草15g，全蝎9g。
二诊（2008年6月2日）：服上方10剂后，斜颈、颈痛、肩痛、腰痛等症状明显减轻，烘热消失，头震颤减轻，睡眠改善，汗出不多，饮食尚可，双下肢酸软乏力，左手麻木，周身皮肤瘙痒，二便调，舌暗、边有齿痕、苔白腻，脉象弦略滑数。
处方：上方加荷叶30g，西河柳15g，威灵仙15g。
电话追访，二诊方服30剂，斜颈消失。
［按语］痉挛性斜颈是一种以原发性颈部肌肉不能随意收缩而引起的头颈部扭转和转动障碍为主要表现的一种疾病。到目前为止，西医学对痉挛性斜颈尚无根治性的治疗措施。痉挛性斜颈属于中医“痉证”范畴。本例痉挛性斜颈表现与《伤寒论》所论“刚痉”极为相似，因风寒束表，卫气闭塞，太阳经气不利，津行不畅，筋脉失养，导致肌肉呈阵发性痉挛强直发作，用葛根汤恰中病机。柯琴曰：“葛根味甘气凉，能起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引。”现代药理研究表明，葛根有扩张血管，改善外周微循环，镇痛止痉作用；而芍药对平滑肌和横纹肌痉挛均有镇痛作用。故本案中葛根用至60g，升阳明之津上润太阳之筋；白芍用至90g，与15g炙甘草合成芍药甘草汤，酸甘化阴，缓急止痛。葛根、芍药舒筋解肌缓急，故痉挛之筋脉得以舒解。
【病案二】
［现病史］宗某，女，55岁，2009年12月9日初诊。患者斜颈5年。5年前出现头向左侧歪斜，项后至枕部酸痛，不能后仰，头颈诸多活动受限。1年前感觉头部不稳，似没有支撑。半年前又开始出现右手胀，左手麻。此期间多处医治，未见明显疗效。刻下症见：项后僵硬、酸痛，劳累后加重。右手胀，左手麻。胸闷，视物模糊。纳可，入睡困难，眠浅，多梦易醒，大便3日1次，偏干，小便调。舌苔厚腻，底瘀，脉沉弦略滑数。
［西医诊断］痉挛性斜颈。
［中医诊断］痉病。
［辨证］邪闭太阳。
［治法］解肌发表，解痉通络。
［处方］葛根120g，桂枝15g，白芍60g，炙甘草15g，松节30g，羌活15g，姜黄30g，当归30g，全蝎9g。水煎服，日1剂，分早晚2次服。
二诊：服上方28剂后，项后僵硬、酸痛明显减轻，手麻胀亦大减。大便已不干，每日1次，睡眠未见改善，舌根部苔厚，底瘀滞，脉沉弦。
上方改当归为15g，加五味子30g、炒酸枣仁45g继服。
三诊：后在此基础上稍做加减，头部已能正过来，其余诸症消失。1年后因他病来诊，此病未再发。
［按语］患者以“斜颈”为主诉，伴有痉挛、颈部疼痛、腰痛、烘热汗出，诊断为痉挛性斜颈，属于中医“痉病”范畴。《素问·至真要大论》言：“诸暴强直，皆属于风。”而斜颈又以项僵为主要表现，故风邪乃斜颈的重要致病因素，而风又为百病之长，易兼夹其他诸邪，如夹寒夹湿等，风邪兼夹他邪合而为病亦成为斜颈的重要始发因素。因风寒之邪束于肌表，卫气闭塞，太阳经气不利，津液运行不畅，正邪抗争，筋脉失养，导致肌肉呈阵发性痉挛强直发作。此患者项僵劳累后加重，伴眠浅易醒等体虚的表现，且由患者症状可知外感六淫中未见兼夹他邪，以舌脉可知患者夹有痰瘀。右手胀、左手麻乃由于颈部压迫，气血周流不畅所致。综合以上诸症，可知患者总的病机为体虚之人感受风邪，兼夹痰瘀。此病机正与桂枝加葛根汤证相符，故选以此方为底方。
在桂枝加葛根汤的基础方中，葛根需用大剂量，至少30g。葛根长于解肌散邪，生津舒筋，既可舒缓骨骼之肌，又可松弛脉络之肌。其温可扩管，散可解肌；温通之圣药。《神农本草经》言其“主诸痹，起阴气”，《本草经疏》谓葛根“发散而升，风药之性也，故主诸痹”。现代药理研究表明，葛根具有解痉镇痛、改善周围循环、扩张血管的作用。且在治疗颈部疾患中，葛根与松节同用作为一组对药，《名医别录》言松节“主百节久风，风虚”，《本草通玄》谓其“搜风舒筋”，现代药理研究表明，松节亦具有一定的镇痛、抗炎作用。此二药合用疗效确切，乃我们多年来总结出的临床经验。又重用白芍60g，合炙甘草，为芍药甘草汤，柔痉缓痉，调和气血。此外，配以羌活、姜黄祛风除湿通经，当归、全蝎养血活血、祛风通络。二诊时患者症状得到明显改善，药已对症，效不更方，故在原方基础上稍做加减，考虑到患者睡眠较差，以大剂量酸枣仁与五味子养阴安神。我们临床常用大剂量酸枣仁安神，为对症药物，失眠虚实病机均可运用。
15.4 重用葛根治疗2型糖尿病
［现病史］易某，男，74岁，2010年3月17日初诊。主诉：间断乏力、口干渴，体重减轻3个月。患者3个月前无明显诱因出现间断乏力、口干渴、体重减轻，2010年3月16日至医院检查，FBG 14.3mmol/L。刻下症：乏力、口干渴、多饮、多尿，消瘦，急躁易怒，寐不实，偶有头晕，纳可，大便偏干，日1次。舌暗红，舌苔腐，舌底瘀闭，脉沉。既往：高血压10余年，未用降压药；高脂血症、房颤、慢性前列腺炎。身高172cm，体重75kg，BMI=25.35kg/m2。未用降糖药。辅助检查：2010年3月16日查FBG 14.3mmol/L，2hPG 21.1mmol/L，HbA1c 14%；尿糖55mmol/L。
［西医诊断］糖尿病。
［中医诊断］消渴。
［辨证］气阴两虚。
［治法］益气养阴。
［处方］干姜黄连黄芩人参汤加减。
葛根30g，干姜15g，黄连30g，黄芩30g，西洋参6g，肉桂15g，山萸肉15g，酒大黄6g，怀山药30g，五味子30g。
二诊（2010年3月24日）：服药7剂，口干好转30%，仍乏力，多尿，偶有头晕，纳可，眠差，醒后不能再睡。大便干，每天需用开塞露，排下后大便偏黏，苔黄腻，脉沉弦。2010年3月22日查尿糖（+++）；FBG 15.1mmol/L，2hPG 22.1mmol/L，LDL 4.36mmol/L，HbA1c 13.8%。BP 145/90mmHg。
处方：葛根120g，黄芩45g，黄连45g，炙甘草30g，干姜7.5g，酒大黄9g，水蛭粉3g。
三诊（2010年4月7日）：精神好转，时有胸闷不适，仍有口干，纳眠可，视物模糊，体重无明显变化。苔白，舌底瘀，脉结代。FBG 7.4mmol/L，2hPG 14mmol/L，尿糖（-），BP 140/85mmHg。
3月24日二诊方加生牡蛎60g（先煎），石斛60g，三七6g，西洋参6g。
四诊（2010年5月5日）：服上方1个月。胸闷、视物模糊好转，眠差易醒，白天疲乏易困，夜尿减少，每晚1次，大便1天2次。舌红，苔薄白，脉弦硬。2010年5月4日查FBG 6.3mmol/L，2hPG 14.4mmol/L，HbA1c 9.8%。未用降糖西药。
处方：3月24日二诊方加西洋参9g，生牡蛎120g（先煎）。
五诊（2010年6月9日）：服药1个月，口干好转，胸闷好转，纳眠可，二便调，夜尿1次。双目仍干涩。舌红少津，少苔，舌底瘀，脉结代。2010年5月31日查FBG 5.37mmol/L，2hPG 7.97mmol/L，HbA1c 7.6%。
处方：天花粉45g，生牡蛎60g（先煎），黄连30g，知母45g，西洋参9g，三七9g。
六诊（2010年8月4日）：双目干涩好转30%。纳眠可，大便日1次，夜尿1次，小便少。2010年8月3日查FBG 5.3mmol/L，2hPG 9.8mmol/L，HbA1c 6.6%。
处方：天花粉30g，黄连30g，知母30g，西洋参9g，三七9g。制水丸9g，每天3次，服药3个月。
七诊（2010年12月1日）：服水丸4个月，仍有双目干涩，伴视物模糊，右膝疼痛，纳眠可，精神可。2010年11月23日查FBG 5.5mmol/L，2hPG 10.3mmol/L，HbA1c 6.5%。
处方：六诊方天花粉改为45g，知母改为45g，西洋参改为15g，继续制水丸9g，每天3次，服用3个月。此后该患者以水丸为主长期调治，血糖水平维持稳定，自初诊至末次就诊（2012年10月16日），随诊2年半间，患者未曾服用西药。
［按语］患者年龄偏大，初诊时出现口干渴、乏力等症状，辨证为热伤气阴证，以干姜黄连黄芩人参汤为主，益气养阴，兼顾清热；然二诊时患者血糖仍偏高不降，口干多饮、多尿等症状未见明显好转，因此，考虑患者虽年迈，但此时“热”却为疾病当前的主要矛盾，口渴、乏力等皆因热未清所致，病性属实多虚少，治疗当先清除余热，故二诊时结合苔黄腻、便黏等症，改以葛根芩连汤清热泻火祛湿，同时加酒大黄导热下行，年长者，血行易瘀滞，加之热灼血脉，故又加水蛭粉活血通络。三诊时，仍有口干，恐是火热日久耗津伤阴太过，故加大剂量生牡蛎、石斛滋阴生津，加西洋参益气养阴：因出现胸闷不适，故加三七增强活血通络之功。四诊，症状缓解，血糖下降，继续上诊的治疗。五诊时，血糖水平显著下降，诸症好转，火热作祟之主要矛盾已解决，阴津亏伤转为主要问题，故此诊调整处方，改以瓜蒌牡蛎散加西洋参、知母滋阴生津为主，加黄连兼顾清热。至六诊，病情持续好转，血糖水平已控制达标，火热阴伤之主要问题已解决，故此诊开始改以水丸，以益气滋阴兼顾清热活血为基本治方，长期小剂量调理，以维持稳定。此后，患者虽偶有血糖波动情况，但从总体看，血糖指标稳中有降；血糖偏高时，改丸剂为汤剂短期治疗，而血糖控制达标后，再改为丸剂。两年期间，患者未曾服用西药，病情一直较为稳定，且未出现并发症。
15.5 重用葛根治疗类固醇性糖尿病伴多发性毛囊炎1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：93.
［现病史］王某，男，50岁。主因血糖升高伴全身散在红丘疹1年余，于2012年5月22日在中国中医科学院广安门医院内分泌科门诊就诊。2010年5月，患者无明显诱因于面部、前胸、后背出现皮肤松弛性水疱，破溃后形成广泛糜烂伴细菌感染，于秦皇岛市第二医院皮肤科诊断为“天疱疮”。遂入院治疗，予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，联合口服甲泼尼龙片8mg/d。2010年6月患者病情控制，出院后服用甲泼尼龙片36mg/d，每隔3个月甲泼尼龙片日用量减少3mg。2010年7月，患者体检时发现血糖异常，于秦皇岛市第二医院复查，FBG 8.5mmol/L，2hPG 17mmol/L。遂于内分泌科就诊，建议胰岛素治疗，予门冬胰岛素R早7IU、中7IU，门冬胰岛素30R晚9IU，血糖控制较稳定。同月，患者全身逐渐出现毛囊性红丘疹，部分发展较稳定，部分发展为脓疮，以面部、颈部、前胸、后背为甚，时轻时重，反复难愈。2012年5月就诊于当地医院皮肤科，调整激素疗程，甲泼尼龙片12mg/d与4mg/d交替服用2个月。现患者希望中医治疗减少胰岛素用量，缓解全身症状。就诊时见：患者全身散在毛囊性丘疹，顶端有脓头，数目较多；双眼易流泪，睡眠差，梦多，乏力易疲倦，纳可，小便正常，大便黏腻不爽。舌红，苔腐腻，脉滑。既往史：天疱疮2年余，糖尿病1年余，轻度脂肪肝5年余，过敏性鼻炎20年余。个人史：自诉对刺激性气味过敏；吸烟数年，20支/d。家族史：否认家族中成员患有同类疾病及遗传病、传染性疾病、各种慢性疾病。辅助检查FBG 6.87mmol/L，LDL 2.37mmol/L，HbA1c 6.2%。
［西医诊断］类固醇性糖尿病，多发性毛囊炎。
［中医诊断］消渴，肺风，粉刺。
［辨证］湿热蕴脾。
［治法］清热利湿，解毒清疮。
［方药］葛根芩连汤加减。
葛根45g，黄芩30g，黄连30g，金银花30g，野菊花30g，竹叶30g，生大黄6g，生姜30g。28剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。嘱患者监测FBG、2hPG、HbA1c。
二诊（2012年6月26日）：服上方28剂后，患者血糖控制平稳，全身散在丘疹红肿渐消，双目易流泪症状消失，自觉疲倦乏力改善。全身散在红丘疹数目较上诊减少，无脓头，眠差、易困，偶尔乏力，纳可，二便正常。舌红，苔黏腻，脉沉滑。实验室检查：FBG 5.16mmol/L，HbA1c 5.5%。
上方加清半夏30g，苍术15g，晩蚕沙15g，28剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。调整胰岛素用量：门冬胰岛素R早4IU、中4IU，门冬胰岛素30R晚7IU。甲泼尼龙片用法用量同前。嘱患者每日以生薏苡仁50g煮粥食用，继续监测FBG、2hPG、HbA1c及血脂。
三诊（2012年7月31日）：1个月后电话随访，患者将草药制成水丸早晚坚持服用，停用胰岛素，FBG、2hPG、HbA1c及血脂控制在正常范围。
［按语］患者之前患有天疱疮，乃体内湿热毒邪壅滞所致，后接受糖皮质激素治疗，导致阴阳失衡，出现血糖升高及毛囊炎。根据患者刻下症状，全身散在红丘疹为湿热蕴结皮肤；大便黏腻不爽为湿热之邪下注；舌红，苔腐腻，脉滑。我们辨为湿热蕴脾证，法当清热利湿兼以解毒消疮，以葛根芩连汤加减化裁治疗，最终取得良好的效果。患者虽然继续激素疗程，但已停用胰岛素，血糖控制平稳，皮肤症状改善，达到其治疗期望。方中葛根味甘辛，性凉，于清热之中又能鼓舞脾胃清阳之气上升，而有生津止渴之功。黄芩、黄连，味苦、性寒，为清肺胃湿热的对药，能解血中糖毒。其中，黄芩功能清热燥湿，善清肺胃实热，兼顾肺肾；黄连清热燥湿，早在金元时期即被刘河间誉为“消渴圣药”，并可泻火解毒，用治痈肿疔毒，黄连用量过多易苦寒伤中，耗伤津液，葛根与黄连配伍可制约黄连之燥性。金银花甘寒，可清热解毒，散痈消肿，为治痈要药。野菊花，辛散苦降，其清热泻火，解毒利咽、消肿止痛力胜，亦为外科疗痈的良药。竹叶，味甘性寒，入心经，长于清心泻火，并能清胃生津以止渴。《素问·至真要大论》曰“诸痛痒疮，皆属于心”，本品上能清心火，用治疮疡，下能利小便，给邪以出路，使热毒从小便而解。生大黄苦降，泻下通便，导湿热外出，并能清热解毒泻火，用治热毒疮疡。生姜，味辛性温，能温中散寒，佐制方中诸寒凉之品。诸药合用，共奏清热利湿、解毒消疮之功。二诊患者自述血糖控制良好，全身散在红丘疹渐消，流泪乏力等症状改善，可见初诊辨证准确，治疗方向正确，故继用前方，同时结合患者黏腻舌、沉滑脉，加以化浊之品。所以加清半夏，味辛性温，可燥湿化痰；苍术，味辛苦，性温，苦温燥湿以祛湿浊，辛香健脾以和胃；晚蚕沙，味甘辛，性温，可和胃化湿，并善止痒，以上三者合用以化湿浊。同时嘱患者每日服用薏苡仁粥，薏苡仁药食两用，可健脾渗湿，清热排脓，现代药理研究证明薏苡仁有提高机体免疫力、镇静消炎、降血糖等功效，我们常用其治疗糖尿病并发皮肤病。
15.6 重用葛根治疗泄泻1
1 陈弘东，郭敬，周强.浅谈仝小林运用葛根经验［J］.上海中医药杂志，2015，49（6）：12-13.
［现病史］梅某，女，62岁，2008年7月9日初诊。主诉：腹泻2周。刻下：大便量少质黏，每日3次，排便无力，便时有后重及灼热感；饭后呃逆，胃部及胸骨后有烧灼感，无泛酸呕吐；舌暗偏胖苔黄腻，脉沉滑。
［西医诊断］腹泻。
［中医诊断］泄泻。
［辨证］脾胃湿热。
［治法］健脾祛湿，益气升清。
［处方］葛根黄芩黄连汤加减。
葛根30g，黄连30g，黄芩45g，炙甘草15g，紫苏梗6g，藿香6g。
二诊（7月23日）：呃逆消失，大便质可，不黏，每日1次，后重及灼热感消失，纳眠佳。
［按语］下利者，中焦湿热，影响脾之运化水谷、转输精微，脾气不能升清则精微下走而为泄。《经》言“清气在下，则生飧泄”，故重用葛根升其清阳止泻，以黄芩、黄连清其湿热。刘河间言“调气则后重自除”，故又以紫苏梗、藿香调其滞气。全方清湿热、升清阳、调滞气，共奏止泻之功。《本草备要》言葛根为“治脾胃虚弱泄泻之圣药”，我们认为葛根味辛，轻扬升发，能鼓舞脾胃清阳之气，故用葛根从而达到生津止渴、升阳止泄之功。
运用葛根发挥升脾胃清气之功可用中剂量：15～30g，其中湿热郁阻者宜加黄芩、黄连、秦皮；寒湿困脾者宜加苍术、白术、茯苓、干姜；脾胃气虚者宜加党参、人参、升麻、白术；寒热错杂、中焦不通者宜加半夏、黄连、干姜、人参。
15.7 重用葛根治疗急性颌面部淋巴结炎2
2 沈仕伟.仝小林自医案例分享与答疑［N］.中国中医药报，2015-10-28（04）.
［现病史］患者为中国中医科学院广安门医院主任医师仝小林，2015年5月16日初诊。发热伴头颈部淋巴结红肿疼痛2天。患者1个月前曾患“急性腮腺淋巴结炎”，此次因头皮疖抓破后于昨日起开始出现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结红肿疼痛，患部皮肤潮红肿胀，伴恶寒发热，体温38℃，无汗，周身酸痛无力，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。自服中成药防风通圣散4袋，至夜11点许，周身汗出溱溱。今晨恶寒消失，但仍发热，体温37.6℃，下午1点体温升至38℃，大便已解，舌质红稍胖微有齿痕，苔薄黄腻，脉浮滑数。
［西医诊断］急性颌面部淋巴结炎。
［中医诊断］抱头火丹（伏气温病）。
［辨证］湿热火毒内伏，新感外邪。
［治法］清热利湿，泻火解毒兼以透邪。
［处方］柴葛解肌汤加减。
葛根45g，柴胡30g，黄芩30g，生石膏30g，芦根60g，龙胆草9g，车前草30g，野菊花30g，金银花30g，生甘草15g。
这是笔者根据病情为自己开出的处方。服汤药半剂4小时后，晚6点体温降至36.6℃，头颈部淋巴结红肿疼痛较前减轻。脉由浮滑数转为浮略数。身凉而脉未静，何也？余热尚存，灰中有火，有反弹之势。治疗当乘胜追击，故继服剩余中药（晚7点半）清解余热。当晚8点左右，体温反弹至37.3℃，虽反弹，然热之大势已去，体温必将呈螺旋式下降。服第2次药后，自觉周身烘热，微微汗出。此为透邪外出之征兆也。何为透邪？发汗即是透邪，脉不静则透邪不止。晚9点，体温退至36.9℃，晚11点，体温退至36.6℃，呈螺旋式下降。
二诊（2015年5月17日）：晨6点半，体温36.5℃，从昨晚11点至今晨，脉静身凉。现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结肿痛大为减轻，患部皮肤潮红肿胀明显消退，留有轻微压痛，应当接近恢复期。起病初的发热无汗恶寒期，大约持续了5小时。从最初的38℃始口服汤药（下午2∶00、7∶30各服半剂），到晚上11点热退后未复升，大约9小时。晨8点，服前方1/4剂。下午2点，服1/8剂。清余热，以巩固疗效。总共服了1.375剂中药。
三诊（2015年5月18日）：今查血常规，白细胞5.12×109/L，单核细胞10.5%，红细胞5.02×1012/L，血红蛋白159g/L，血小板168×109/L。EB病毒抗体：EB病毒衣壳抗原IgG抗体阳性，EB病毒衣壳抗原IgM抗体阴性，EB病毒核抗原IgG抗体阳性，EB病毒早期抗原IgM抗体阴性。头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结增大（右侧大者1.4cm×0.7cm，左侧大者0.8cm×0.4cm）。腮腺B超：未见明显异常。
而后颈部淋巴结及耳前淋巴结疼痛略有反复，晨起体温36.5℃，见舌淡红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉小滑。考虑热毒未尽，脾虚湿滞。调方予清热散结，透邪解毒，健脾化湿治疗。
方药：柴胡15g，葛根30g，升麻15g，夏枯草45g，玄参15g，浙贝母9g，黄芩15g，龙胆草9g，竹叶15g，马勃15g，僵蚕6g，野菊花30g，生黄芪15g，清半夏9g，陈皮6g，猫爪草30g，鱼腥草30g，紫花地丁30g，生姜3片，大枣3枚。6剂。
四诊（2015年5月19日）：晨体温正常，自觉颈部、耳前淋巴结疼痛减半，已无明显红肿热感。即日起，1日服半剂。
五诊（2015年5月20日）：复查血常规及HCRP，白细胞3.63×109/L，单核细胞9.1%，红细胞4.92×1012/L，血红蛋白151g/L，血小板190×109/L，HCRP 13.85mg/L。免疫球蛋白正常。复查头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结较前缩小（右侧大者1.2cm×0.4cm，左侧大者0.8cm×0.4cm）。继服上方半剂。
六诊（2015年5月21日）：服上方共2剂后，刻下：无发热，头颈部淋巴结肿痛完全消失，诸症痊愈。
［按语］急性颌面部淋巴结炎，此病纯属感染，初诊时已无恶寒但有发热，全无外感风寒，故服用柴葛解肌汤，此方重用葛根舒利经气、发表解肌治红肿胀痛，柴胡、芦根、石膏，合用起发汗解热、透邪外出之用。若真是感受了风寒之邪，风寒束表，荆防羌类宜早用，打开腠理，协力发汗。因为考虑病位在少阳，所以用了柴胡、黄芩、龙胆草、车前草。另外，龙胆草、车前草，也是针对发病前的湿毒。选用野菊花、金银花，因这两味药既可以解毒，又可以透表。芦根，在瘟疫治疗中是要药，清热解毒、利尿透邪，但用量要大，一般在30g以上，笔者常用60～120g，退热效果好。其中，龙胆草未用太重，否则不利透表；用生甘草，重在解毒。方药有势，整方之势，全在药物配伍。
病情一旦得到有效控制，则中病即止或中病即减，改用丸散膏丹善后调理。所谓合理用量在病情，大小巧用总相宜。在此病案中，笔者在体温恢复正常后，药物的服用量便减为1/4，继而再减为1/8，即中病即减原则。外感之病，若来势汹汹，大有吞吐之势，其治必当大刀阔斧，此时，作秀最害人。所谓两军相遇勇者胜，所以用药必须狠、准，用量必须足，才能打中疾病之七寸。
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