2 附子
附子源于川乌头的子根，可祛散阴翳，通行十二经，温补脾肾，以其大热纯阳、浮而不沉、走而不守之功，鼓动并振奋阳气，无所不至。仲景用附子的指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”，强调了脉与神两点。清代郑钦安认为“凡一切阳虚诸症皆可使用，不必等病至少阴”。临床主要用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阳虚外感，阴寒水肿，寒湿痹痛等证。生附子多用于回阳救逆，炮附子主要用于温阳散寒，常用量15～90g。
通过配伍不同药性的药，可引导附子的辛热之性作用于特定方向，如干姜配伍附子则回阳救逆；半夏配伍附子则温化寒痰、降逆燥湿，不拘于“十八反”，毒性未增，疗效反增；熟地配伍附子则温肾滋补；南星配伍附子则燥湿祛风；肉桂配伍附子则温补肾阳之功更著。
在使用附子时，合理炮制可进一步加强其安全性，需先煎久煎，破坏附子毒性。9～15g先煎2小时，15～30g先煎4小时，30g以上先煎8小时，以口尝无麻辣感为度，然后入他药常规煎煮，尚无一例出现毒性反应。
2.1 重用附子治疗肺癌术后化疗呕吐不止1
1 李佳，刘霞.仝小林教授治疗内科杂病验案举隅［J］.新中医，2008，40（9）：110.
［现病史］郝某，女，52岁。2008年1月8日初诊。因恶心、呕吐25天就诊。患者于2007年11月8日肺癌术后化疗，起初饮食欠佳，12月13日起出现恶心，呕吐，胃中灼热、疼痛、反酸，用奥美拉唑静脉滴注，大便偏干，服醒脾益胃、消食导滞类中药效不佳，频繁呕吐，不能进食。刻下症见：面色苍白，精神倦怠，四肢无力，恶心呕吐，饮食难入，以输液维持，伴烧心、反酸，胃中痞满如有物堵，少寐噩梦多，大便10日未行，舌红、苔黄少，脉沉细数。行胃镜检查：反流性浅表性胃炎。
［西医诊断］肺癌术后化疗后，反流性浅表性胃炎。
［中医诊断］呕吐。
［辨证］脾胃阳虚，胃失和降。
［治法］温中健脾，和胃降逆。
［处方］大黄附子汤合半夏泻心汤加减。
淡附片30g（先煎4h），黄连30g，法半夏30g，干姜15g，红参15g（另煎兑入），厚朴15g，生大黄15g，旋覆花15g（包煎），紫苏叶9g，紫苏梗9g。
二诊：服上方2剂。胃痞满、呕吐减轻，仍呃逆、恶心，心烦，寐差，舌干，脉细。证属阴液亏虚，胃气上逆。
守方加生地30g，玄参30g，黄芩45g，代赭石15g（单味煎）。
三诊：服上方3剂。症状大减，痞满、腹胀基本消失，呕吐减轻，已能进食，仍呃逆、反酸、烧心，时恶心，上腹胀，胃中如有水逆冲顶咽喉。证属脾阳虚衰，水湿上泛。
前方去生地黄、玄参，加苦参15g，牵牛子9g，淡附片改用60g，干姜改用30g。煎煮时加2汤匙蜂蜜与熟附子同煎。
四诊：服上方3剂。大便通，反酸减轻，偶见呕吐，已能进食少量馒头，舌淡红，脉虚数。
守前方去法半夏、旋覆花，加黄芪30g，紫苏叶、紫苏梗各减至6g。患者服7剂后呕吐止，进食可，坚持每周一次门诊调理。
［按语］本例乃本虚标实，寒热错杂。患者初诊辨证为脾胃阳虚，胃失和降，方用附子理中汤、半夏泻心汤合苏叶黄连汤加减。二诊痞满、呕吐减轻，加黄芩清热和胃降逆；代赭石降逆除噫止呕；生地黄、玄参、大黄滋阴增液，助水行舟。三诊能进食但仍腹胀，胃中如有水逆咽喉，舌红、苔白，故增大熟附子、干姜用量，助温阳健脾之力；大便未行，加牵牛子泻下除积。四诊患者病去大半，大便通畅，而虚象突显，故加黄芪以扶正。药证相合，药量大而效宏，淡附片用60g，先煎8小时，并用少量蜂蜜同煎以解毒；擅长用反药取其相反相成，如半夏与附子合用，获较好止呕效果。
2.2 重用附子治疗糖尿病性胃轻瘫
【病案一】
［现病史］高某，女，38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年，1型糖尿病史12年就诊。患者12年前无明显诱因出现消瘦、多饮、多尿，在当地医院检查发现血糖升高，诊断为“1型糖尿病”。2002年开始出现恶心呕吐并诱发多次酮症酸中毒，严重时出现昏迷，当地医院胃镜检查后考虑为“胃轻瘫”，予胰岛素泵治疗，血糖控制尚可，恶心呕吐、腹痛腹泻症状未除。就诊时症见：恶心呕吐，晨起尤甚，腹痛腹泻，约一周发生一次，反酸，嗳气味臭，无烧心，纳眠差。舌淡，苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩。
［西医诊断］糖尿病性胃轻瘫。
［中医诊断］消渴，呕吐，泄泻。
［辨证］中焦虚寒，胃虚气逆。
［治法］温中降逆止呕。
［处方］附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。
淡附片30g（先煎4h），干姜30g，云苓60g，苏叶梗各9g，黄连15g（单包），白芍30g，炙甘草15g，红参15g（单煎兑入），清半夏15g。
二诊（2008年5月5日）：服上药7剂。腹泻减轻，腹泻由每日10余次减至2～3次，晨起呕吐程度及次数减轻，进食后呕吐次数明显减少，仍反酸、胃脘烧灼痛，呕吐后减轻。纳眠好转。舌淡红，苔白，舌底瘀滞，脉细弦紧数。
调整处方为：附子30g（先煎4h），干姜30g，藿香梗9g，煅瓦楞子30g（先煎），黄芪45g，桂枝30g，白芍60g，炙甘草15g。
三诊（2008年5月20日）：服上药14剂。腹泻基本缓解，现每日1～2次，多成形，呕吐减轻明显，已1周未发生呕吐。反酸及胃脘烧灼痛消失，纳眠可。上方可继服。
以上方加减服用3个月，患者复诊时诉3个月内未发生呕吐，已无不适症状。故可停服中药，以胰岛素治疗为主。
［按语］此患者为1型糖尿病胃轻瘫，综合舌、脉、症，处在郁、热、虚、损四大阶段中损的阶段。患者38岁，12年前发病，发病初始有1型糖尿病“三多一少”的症状及早发的酮症昏迷，可见其已出现虚火内焚的中医病机。时隔12年，患者现见恶心呕吐，嗳气臭秽，反酸，眠差症状，可见胃中虚火仍盛，有热象。规律性腹痛腹泻，一周一次，且舌淡苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩，显示出脏腑虚寒之象。其反酸而无烧心，乃真阳不足之故。患者脾肾虚衰，胃阳衰败，故以大剂量淡附片回阳益肾。尽管30g用量超出常规剂量，但若长时间煎煮，同时配伍干姜、炙甘草则可制其毒性而留温阳之性。另外，治疗中阳衰败型胃轻瘫，反药的应用是一特点。尽管“十八反”中明载半夏反乌头，但是半夏与附片合用温阳降逆止呕之功尤著。通过多年临床实践，细心观察，并认真随访，未发现二药同用引起的毒副作用。
【病案二】
［现病史］魏某，女，53岁。2007年9月15日初诊。主诉：消瘦20年，伴严重恶心呕吐2年。患者1999年因消瘦乏力，查FBG 19mmol/L，诊断为2型糖尿病。病初服药，后因血糖控制不佳开始注射胰岛素。近2年频繁出现严重恶心呕吐，发作时不能进食任何食物，亦不能饮水，仅靠静脉高营养维持。体重由63kg下降至41kg，伴大便秘结，最长时数周一行，非泻药不下。曾求诊于多家权威医院，用多种胃肠动力药，均未获效。刻下症见：大骨枯槁，大肉陷下，弯腰弓背，面色暗淡无光，颧高颊削，频繁恶心呕吐，呕吐咖啡色胃液。平素便秘，数日不解，甚则非开塞露不能，畏寒肢冷。胃脘痞满不适，振水声常持续整晚。由家人背入诊室，患者表情痛苦，无力言语，只能由家人代诉。
［西医诊断］糖尿病合并重度胃轻瘫。
［中医诊断］消渴，呕吐，便秘。
［辨证］脾肾阳衰，升降失司。
［治法］温阳健脾，降逆止呕。
［处方］附子理中汤、半夏泻心汤合旋覆代赭汤。
淡附片30g（先煎4h），干姜15g，云苓120g，炒白术30g，红参15g，代赭石15g，旋覆花15g（包煎），黄连30g，清半夏30g，炙甘草15g，生大黄15g（单包），肉苁蓉30g。
二诊：患者服药2剂后，呕吐逐渐减轻，可以少量进食，有大便且通畅。1个月后复诊，其间仅有一次轻微呕吐，为注射胰岛素引起的低血糖反应，停胰岛素后未再呕吐。FBG 6mmol/L左右。原方加减继服。
三诊：患者未再呕吐，无恶心，血糖正常，体重增至48kg，精神饱满，面色红润，活动自如，前后判若两人。服药期间检查肝肾功能，各项指标均未见异常。
后患者多次复诊，病情均较前有明显改善，最后一诊，患者体重已增至55kg，无明显不适症状，故可停用中药，改以胰岛素控制血糖为主。
［按语］该患者消渴日久，病情较重，脾胃运化功能损伤殆尽，脾不升清，胃不降浊，以致两年来反复呕吐，进食困难，身体日渐羸瘦，后天水谷精微来源匮乏，先天之精不得充养，遂至脾肾亏虚，一派阳气衰败之象。故以旋覆代赭汤、附子理中汤、半夏泻心汤三方合用，共奏温肾健脾、降逆止呕之功。
“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”附子理中汤出自《太平惠民和剂局方》，三方合一，旋覆花、代赭石共为君药，重镇降逆止呕；淡附片、干姜合为臣药，温脾、胃、肾三者之阳；佐以云茯苓、白术、黄连、生大黄、肉苁蓉，健脾和胃、温润通便；由于患者畏寒肢冷，恶心呕吐，故半夏、附子同用，清半夏降逆止呕，淡附片温阳散寒，用至30g，先煎4小时，减毒存用，反药组方，各行其道，反畏相激，拮抗结合，相得益彰，达到峻下猛力的作用，故服药2剂后，呕吐即止。全方补中有泄，降中有升，寒温并用。此外，在服法上，患者呕吐，长期无法正常进食，故嘱其早、中、晚少量频服，使药物逐步吸收。
【病案三】
［现病史］董某，女，26岁，2011年3月28日初诊。主诉：发现血糖升高8年，呕吐持续4个月。现病史：患者于2003年因口渴于当地医院就诊，FBG 16mmol/L，诊断为“糖尿病”，予注射胰岛素、口服盐酸二甲双胍治疗，血糖控制不佳。近4个月出现呕吐，反复发作不愈。初诊刻下症见：恶心呕吐反酸，全身乏力低热，四肢酸痛，后背疼痛伴汗出，纳少，眠差，小便可，大便溏，舌体胖，苔白腻，脉沉细略滑。
［西医诊断］糖尿病性胃轻瘫。
［中医诊断］消渴，呕吐，泄泻。
［辨证］痰阻气逆，水热互结。
［治法］降逆化痰，散水清热，和胃止泻。
［处方］旋覆代赭汤合生姜泻心汤加减。
附子60g（先煎8h），代赭石30g，旋覆花30g（包煎），藿香梗9g，紫苏梗9g，黄连3g，生姜30g。
二诊（2011年4月6日）：患者诉服上药7剂后恶心微减轻，但呕吐症状同前，其余无明显变化。
上方去附子，加半夏30g，茯苓60g，红参30g，吴茱萸15g，炙甘草15g，石斛30g，生姜加到45g。
三诊（2011年4月20日）：14剂后无呕吐，仍轻微恶心反酸，乏力减轻，四肢、背部疼痛减轻，纳少眠差，大便溏。
予方生姜30g，黄连3g，黄芩9g，红参15g，半夏15g，炙甘草15g，茯苓90g，伏龙肝120g，怀山药30g，诃子肉30g。
四诊：后患者复诊，自诉反酸、呕吐、泄泻已基本消失，饮食复常。
［按语］患者消渴日久，脾胃运化失司，升降不调，以致4个月来反复呕吐，痰湿内阻而水谷不化，故见大便溏泄。旋覆代赭汤、生姜泻心汤两方合用，共奏降逆化痰、散水清热、和胃止泻之功。《伤寒杂病论》“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”旋覆花苦辛性温，下气化痰，降逆止呕，代赭石甘寒质重，降逆下气，两药相合共奏重镇降逆之功效；紫苏梗宣肺祛湿，黄连泻心胃之火以止呕，兼具降糖之功，一药多用，两药合之，辛开苦降，如提壶揭盖，肺胃通畅而呕吐自止；附子温阳散水；生姜温胃止呕，诸药配伍以化痰降逆，和胃止呕。二诊时，加半夏、茯苓与生姜配伍以小半夏汤之化痰祛湿止呕：加吴茱萸散寒开郁，下气止呕。三诊时，仍轻微恶心，大便溏，予生姜泻心汤加减。方中生姜与半夏相配，降逆化饮和胃；黄芩、黄连苦寒，清泻降糖；生姜、半夏与黄芩、黄连为伍，辛开苦降，开泄寒热结滞，除上腹胀满；怀山药、炙甘草、茯苓健脾益胃，以复中焦升降。水气化，升降复，故呕吐便溏等症悉除而病愈。
2.3 重用附子治疗双侧肾上腺皮质腺瘤1
1 逄冰，陈欣燕，周毅德，等.从病案出发小议“命门”之物质基础［J］.中医药导报，2017，23（5）：71-73.
［现病史］患者，女，46岁。2012年11月10日初诊。主因乏力，四肢酸懒，形寒肢冷，烦躁嗜睡，睡眠质量差就诊。患者既往头痛伴眠差10年，加重并血压增高2年。近半年渐出现满月脸、向心性肥胖体征，皮肤紫纹增多，精力充沛、体力超于常人，性格外向，食欲亢进，睡眠少、每晚仅睡1小时。2012年7月25日行血皮质醇监测：皮质醇（4p.m.）20.8μg/L（参考值：0～10μg/L）；肾脏磁共振检查示：双侧肾上腺占位，右侧病灶大小2.3cm×1.5cm，左侧病灶大小2.2cm×1.8cm；遂于2012年8月12日行腹腔镜左侧肾上腺肿瘤切除术。术后9天，患者出现精神萎靡不振，怕冷，四肢乏力，少气懒言，稍活动即觉疲劳，嗜睡，不愿与人交流等现象。2012年10月19日行激素检查，皮质醇（4p.m.）3.67μg/L（参考值：0～10μg/L）。后遵嘱服用醋酸泼尼松5mg，隔日1次，患者四肢乏力略缓解。1周前因未按时服药，四肢乏力、易疲劳症状明显加重。患者就诊时精神差，颜面与肢体水肿，四肢乏力，肢冷懒言，嗜睡，情绪易激动，纳食少，大便可，夜尿较多，体重较术前下降约2kg。皮质醇监测示：皮质醇（4p.m.）132nmol/L（参考值：69～345nmol/L），皮质醇（8a.m.）129nmol/L（参考值：138～690nmol/L）；促甲状腺激素（TSH）4.89mIU/L（参考值：0.27～4.2mIU/L），促肾上腺皮质激素（ACTH）7.21pg/ml（参考值：7.2～63.6pg/ml）。头部磁共振检查：垂体未见异常，左侧额叶散在缺血灶。患者舌体胖大，边有齿痕，舌淡，脉沉。
［西医诊断］双侧肾上腺皮质腺瘤；左侧肾上腺瘤切除术后。
［中医诊断］虚劳病。
［辨证］肾阳不足，命门火衰证。
［治法］温肾扶阳，活血利湿。
［处方］二仙汤合参附汤合龟鹿二仙胶加减。
黑附子60g（先煎8h），仙茅30g，淫羊藿30g，生晒参9g，益母草30g，泽兰30g，泽泻30g，莪术30g，三七15g，鹿茸片6g（单炖），龟甲胶15g（烊化兑入）。25剂，水煎服，1日1剂，分早、中、晚3次服用。
二诊：2012年12月4日，患者服上方25剂，自觉乏力、四肢酸懒、形寒肢冷等症状较前明显缓解，面部水肿较前改善；自感睡眠差，精神烦躁不安，大便偏干。舌质暗红，舌体胖大，苔薄黄腻，舌底脉络稍瘀，脉沉，稍细数。复查皮质醇示：皮质醇（4p.m.）158nmol/L（参考值：69～345nmol/L），皮质醇（8a.m.）140nmol/L（参考值：138～690nmol/L），TSH：3.68mIU/L（参考值：0.27～4.2mIU/L），ACTH：22.63pg/ml（参考值：7.2～63.6pg/ml），复查肾上腺MRI示：左侧病灶已切除，右侧肾上腺病灶最大截面1.9cm×1.0cm，较之前变小。继以温补肾阳为主，佐以滋阴润燥，清热安神治疗。
处方：仙茅25g，益母草25g，莪术25g，鹿茸片5g，加肉苁蓉30g，吴茱萸15g，黄连15g，夜交藤30g，知母30g，余药不变。
三诊：2012年12月23日，服上方20剂，自觉睡眠差、精神烦躁不安等症状较前明显改善，面部水肿较前减轻，大便可，治法仍以温补肾阳与滋阴养血安神为主，目前患者服药随访中。
［按语］患者在肾上腺皮质腺瘤切除术前后症状对比明显。术前，由于腺瘤导致的肾上腺皮质激素分泌过量，出现以亢奋、欣快、失眠、躁动为主的症状，属于命门火亢的表现；由于经历手术切除左侧肾上腺瘤之创伤，肾上腺皮质激素分泌不足，患者命门火衰的表现突出，临床症状以乏力、水肿、嗜睡、胆小为特点。手术前后形成的“命门火亢”与“命门火衰”之“冰火两重天”的鲜明对比，很可能与肾上腺本身及其分泌激素水平密切相关，即中医所指的“命门”与现代医学的“肾上腺”很可能为同一部位。
患者首诊时有四肢乏力、肢冷、懒言、嗜睡、浮肿貌等命门火衰的表现，故以仙茅、淫羊藿、黑附子、生晒参、鹿茸片等，大补元气，温肾助阳。研究表明，以仙茅与淫羊藿为主药的二仙汤可提高肾阳虚大鼠促肾上腺皮质激素的含量。处方中加入益母草、泽兰、泽泻以活血利湿，三七、莪术散瘀消肿定痛（术后）。二诊时患者四肢乏力、酸懒、形寒肢冷症状较前改善，皮质醇水平恢复正常，并且右侧肾上腺瘤较前缩小，患者新增失眠、烦躁不安、大便干结症状，故对原方药味进行调整，加入肉苁蓉、吴茱萸，继续以温补肾阳为主，并加黄连、夜交藤、知母，以滋阴润燥，清热安神。三诊时患者命门火衰症状较前明显改善，继以温补肾阳与滋阴养血安神治则为主，调理阴阳，以巩固疗效。
2.4 重用附子治疗未分化结缔组织病1
1 王涵，吴学敏，顾成娟，等.诸颤瘫痿，腰脊难挺，皆属于髓——仝小林髓系病病机探讨及干预［J］.吉林中医药，2018，38（3）：273.
［现病史］患者，女，30岁。双肘、膝关节冷痛数年，受凉加重，肌肉酸楚，伴恶寒怕风，乏力自汗，稍活动后加重，面白体瘦。补体C3 68.1g/L，补体C4 11.0g/L。诊见：舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉虚数。
［西医诊断］未分化结缔组织病。
［中医诊断］痿证。
［辨证］营卫不和，阳气不足。
［治法］调和营卫，补益阳气。
［处方］桂枝加附子汤加味。
黑顺片30g（先煎2h），桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，葛根60g，黄芪60g，鸡血藤30g，当归15g，防风12g，生姜3片，大枣3枚。3个月，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次服用。
［疗效］此方加减服用3个月，关节疼痛、自汗恶风等症状基本缓解。
［按语］本案为肢体经络为患，属于髓系病范畴，患者就诊时症见肘膝关节冷痛，受凉加重，恶寒怕风等，病性属虚。由于患者发病数年，久病入络，故治疗以祛邪除痹，调和营卫，补益阳气为法，方选桂枝加附子汤加味治疗。方中附子补火助阳止痛，温补经络；桂枝通阳散邪，白芍缓急止痛，二者合用调和营卫；葛根解肌发表，不仅缓解肌肉不适，也可温通阳气；黄芪大补经络之气；鸡血藤温经通络，为经络要药。全方以温阳通络、疏散外邪为要，治经络之痿，效如桴鼓。
2.5 重用附子治疗老年厥证2
2 沈仕伟，宋珏娴.诸呆迟弱，四道虚损，皆属于老：仝小林教授对衰老的中医病机探讨及干预策略［J］.吉林中医药，2017，37（12）：1198-1199.
［现病史］患者，男，95岁，2013年12月20日初诊。反复昏倒半月，再发一天。患者半月前无明显诱因突发昏倒，伴四肢冰冷、神志不清，无口吐白沫、无四肢抽搐、无恶寒发热等。入院急查头颅CT示：交通性脑积水；腔隙性脑梗死；脑萎缩。心电图、脑电图正常。入院经积极抢救治疗后渐渐苏醒。此次再发晕倒，症状同前。既往有肾功能不全、贫血（血红蛋白63g/L）病史。因患者在外地，家属打电话求诊。
［西医诊断］晕厥待查；交通性脑积水；腔隙性脑梗死；脑萎缩。
［中医诊断］厥证。
［辨证］元阳虚脱，水瘀互阻。
［治法］急当益气温阳固脱兼利水行瘀。
［处方］仝氏仙附阳光汤加减。
制附子30g（先煎），生晒参30g，肉桂15g（后下），淫羊藿15g，仙茅30g，枸杞子15g，熟地黄30g，丹参15g，生大黄6g，水蛭粉3g（分冲），泽泻15g，茯苓15g，金樱子15g，芡实15g，3剂。每日1剂，煎好分4次服完。
二诊：3日后家属电话复诊，诉患者服完3剂，效果显著，要求巩固。
予上方减生晒参15g，仙茅15g，去芡实，加山茱萸15g，16剂。
三诊：1年后电话随访，患者家属诉服此方后近1年来患者病情稳定，生活基本可以自理，未再突发晕倒。
［按语］患者乃元阳虚脱，急当益气固脱救逆，故予仝氏仙附阳光汤加减治疗。此方药专力宏，方中附子，如同阳光，驱散阴霾；人参，如同能量，大补元气；淫羊藿，如同太阳，壮命门之火。故患者服后效如桴鼓，神清元复。二诊时生晒参、仙茅减量，去芡实，加山茱萸，以加强固脱作用。患者通过一年的药物调理，元气渐充，阳气来复，生活逐渐可以自理。
2.6 重用附子治疗顽固性少火不足型糖尿病
［现病史］徐某，女，36岁。2012年7月31日初诊。主诉：血糖升高10年。现病史：患者10年前因多食、多饮、多尿，至当地医院查血糖升高，FBG 22mmol/L，尿中酮体，诊为2型糖尿病。胰岛素治疗半个月后，血糖反升高。遂于当地中医院服中药治疗1个月，血糖控制仍不佳，FBG 20mmol/L左右。自服消渴丸10粒日2次，服用3年，后改为格列本脲5mg、苯乙双胍2粒日2次，服用2年，血糖控制仍不理想，FBG 16～20mmol/L，2hPG 20mmol/L以上。现服二甲双胍0.25g日2次，三七降糖胶囊7粒日3次，血糖仍控制不佳。刻下症：全身乏力，喜太息，口干，饮水多，自发病至今体重下降2.5kg，视物模糊，双眼飞蚊症，小便多，夜尿3～4次，小便泡沫多，大便2～3日1行，排便难，大便偏干，噩梦多，醒后疲惫。舌淡，舌干，苔白，脉沉细弦，尺部弱。身高163cm，体重52.5kg，BMI=19.76kg/m2。查：HbA1c 15.1%，自测FBG 18mmol/L，随机血糖27.9mmol/L。
［西医诊断］糖尿病。
［中医诊断］消渴。
［辨证］少火虚衰，化源不足。
［治法］温肾益气，清热滋阴。
［处方］八味肾气丸加减。
黑顺片30g（先煎2h），肉桂15g，山萸肉30g，怀山药30g，葛根30g，西洋参9g，黄芪45g，干姜15g，黄连15g，知母45g，生大黄6g，肉苁蓉45g。嘱停用所有口服降糖药。
二诊（2012年8月28日）：服药28剂，乏力好转70%～80%，口干减轻50%，多饮缓解，大便干减轻，睡眠好转，已无噩梦，喜太息减轻，视物模糊减轻，已无飞蚊症。刻下症见：视物模糊，小便多，夜尿3～4次，大便1～2日1行。2012年8月24日查FBG 19.76mmol/L。尿微量白蛋白7.4mg/L，HbA1c 12.1%。
处方：初诊方加天花粉45g。患者自开始服用中药起，即停用所有口服降糖药。
三诊（2012年9月25日）：视物模糊改善，口干多饮消失。双下肢水肿，下午重，矢气频，味极臭，小便多，夜尿减少至2～3次，大便正常。舌淡苔白，尺肤潮，脉细弦，尺部弱。2012年9月21日查：FBG 16.6mmol/L，HbA1c 9.6%。
调整处方：初诊方黄芪改为生黄芪45g，加泽泻30g，去生大黄。
四诊（2012年10月30日）：服药1月，醒后疲劳感明显减轻，双小腿水肿较前消退90%，矢气减少。夜尿0～1次，左足发凉。大便1日1行。舌暗淡，苔稍白腻，脉沉细弦。2012年10月23日查：ALT 37U/L；AST 17U/L；Cr 44μmol/L；CHO 6.2mmol/L；TG 2.07mmol/L；LDL 3.79mmol/L。HbA1c 10.3%。眼底检查：眼底血管轻微渗出；眼部检查有轻微白内障。
处方：三诊方去掉泽泻，并加消渴丸10粒日3次。
五诊（2012年12月12日）：双小腿无水肿，体力较前明显恢复。2012年12月10日查：ALT 30U/L，AST 20U/L，Cr 53μmol/L，CHO 5.7mmol/L，TG 1.67mmol/L，LDL 3.19mmol/L，FBG 12.4mmol/L，2hPG 14.3mmol/L，HbA1c 8.6%。
［按语］患者就诊前已用各种方药，血糖仍居高不下，若再用清热泻火类法恐仍难以收效。其舌脉见舌淡、苔白、脉沉细尺弱等虚寒不足之象，且病程已久，因此诸般似火热症状实为下焦少火不足，化源无力所致。故治疗以肾气丸为主方，重用附子温补少火，佐以肉桂助附子，令少火生气，以资化源。山萸肉滋补肾阴，阴生则阳长，怀山药、黄芪补脾肾之气，西洋参益气养阴，葛根升发阳气兼顾降糖。《素问·阴阳应象大论》云“壮火散气，少火生气”，气之生发、气化全赖肾中所藏少火之滋生。少火衰微，气之生成不足，气化、推动作用减弱，致水谷津液不能正常运化滋养，因而见口渴、小便多、消瘦、乏力等症，且血糖居高不降。少火本已虚弱，再用清热类药，必使少火愈加虚衰，血糖不降反升。故重用附子增强肾气之生发、推动作用，取知母、黄连降糖之用而非苦寒清热之性，配干姜以佐制其苦寒。患者大便偏干，是阳气不足，推动无力，津液不化，大肠失润所致，故以肉苁蓉、生大黄通便。二诊，在停用所有口服降糖药情况下患者血糖下降，口干、多饮缓解，知药已对证。因此按此思路守方不变，并加天花粉滋阴生津，缓解视物模糊。三诊，出现下肢水肿，是血水不利，故加泽泻活血利水，将蜜黄芪改为生黄芪补气兼顾利水，大便已正常，故去通腑之生大黄，但见矢气频频，臭味极大，是长期排便不畅形成的肠中秽腐向外排出之表现，故仍用肉苁蓉温润通便，给腐浊以出路。至四诊，患者血糖水平较初诊时显著下降，且水肿基本消退，夜尿多、矢气频等症状明显缓解。至此，单纯中药治疗过程已结束，开始以西药为主，中药辅助治疗。本案特点在于虽表现诸般消渴症状，却非阴虚火热所为，常规清火滋阴之治必然徒劳无益，唯温补少火，微微生气，方能药中病鹄。除以肾气丸温补少火，对症治疗外，同时针对血糖偏高，又合用干姜黄芩黄连人参汤（人参易为西洋参），只取其降糖之用而去其寒凉之性，是对病治疗，因此，本案为病证结合之治。
临床中有一部分糖尿病患者，即使降糖药的种类和剂量不断增加，血糖仍难以控制，属难治性糖尿病。除有干扰血糖控制的因素如失眠、便秘、溃疡、情绪波动等，机体对胰岛素的敏感性严重不足是致血糖难以控制的重要原因。对于这类情况，在排除干扰降糖因素后，有时应用中药治疗可增加机体对胰岛素的敏感性，在一定程度上能够降低血糖，但难以实现单纯中药独立控制血糖作用，当治疗达到疗程时，仍需以降糖西药为主，中药对症治疗，辅助降糖。
2.7 重用附子治疗糖尿病肾病并发水肿
［现病史］吴某，男，22岁，2008年11月19日初诊（代诉）。全身水肿2年，加重1个月，血糖升高13年。患者13年前因出现昏迷送至医院抢救，诊为糖尿病酮症酸中毒，1型糖尿病。出院后应用胰岛素治疗，血糖控制不佳。2年前无明显诱因出现全身水肿，头面及下肢尤重。当地医院诊断为“糖尿病肾病，Ⅴ期”。输液及口服利尿药治疗效果不佳。1个月前因感冒致水肿加重，现全身重度水肿，头面眼睑及下肢肿甚，行走困难，终日卧床。无尿，每日小便量不足200ml。怕冷明显，覆三层厚被仍无法缓解。腰酸乏力，腹胀，饭后尤甚。视物模糊，记忆力差。大便偏稀。血压偏高（150/90～100mmHg），现用卡托普利75mg、氢氯噻嗪20mg、硝苯地平20mg每日2次。
［西医诊断］糖尿病肾病Ⅴ期，高血压。
［中医诊断］消渴肾病，水肿，关格。
［辨证］阳虚水泛，肾络瘀损。
［治法］温阳利水，活血通络。
［处方］真武汤合大黄附子汤、抵当汤加减。
附子60g（先煎4h），云苓120g，红参30g（单煎），泽泻60g，蝉蜕6g，紫苏叶9g，杏仁9g，芡实30g，怀山药30g，酒大黄15g（单包），水蛭粉3g（分冲），生姜3片。
二诊（2008年11月26日代诉）：仅服药7剂，全身水肿减轻约50%，已能离床进行轻微日常活动。自觉身轻，较前有力。仍怕冷明显，尿少，但排尿较前畅快。面部及下肢相对肿甚。胃胀，怕凉。时有心悸，活动后加重。大便稀。血压 150/100mmHg左右。
上方中附子增至120g，云苓增至500g，加红曲15g。
三诊（2008年12月10日）：其间因感冒停药，仅服药9剂。全身水肿较初诊减轻70%左右，基本可自由活动，故来就诊。尿量较前明显增多，乏力好转明显。周身怕冷缓解，胃胀胃凉减轻。现已停用氢氯噻嗪，卡托普利减至50mg，每日2次。大便成形，已基本正常。舌淡苔薄白，脉弦细。当日血压145/95mmHg。
二诊方附子减至60g，红参减至15g，去蝉蜕、紫苏叶，加怀牛膝30g，地龙30g。
后患者几次复诊，病情一直较稳定。
［按语］脾肾阳衰，温运无力，水湿不化，泛滥周身，致全身水肿。寒湿缘因中下二焦阳衰而生，故下肢肿甚，因眼睑属脾，故双睑肿甚；加之感冒受风，风水相搏，以致头面水肿。此例水肿病情复杂，本为脾肾阳衰所致阴水，温阳利水足矣，因风邪侵袭，与水相搏，导致风水泛溢，阳水与阴水错杂为患，因此治疗既应注重温阳利水，同时兼以宣肺利水。然病重势急，命悬一线，常规用药恐于事无补，故以超大剂量60g附子、30g红参急救衰微之阳气，培补元阳；120g茯苓功专利水渗湿健脾，60g泽泻活血利水以降压；因肺为水之上源，加之风邪袭表，故以蝉蜕、紫苏叶、杏仁祛风宣肺，提壶揭盖助消肿，蝉蜕、紫苏叶也是临床治疗蛋白尿的经验药对；芡实、怀山药益肾涩精，减少精微渗漏，此属“塞因塞治”之法；酒大黄、水蛭粉为抵当汤之意，合附子排毒泄浊，逐瘀通络，以保护肾脏。二诊收效明显，病势扭转，因而一鼓作气，将附子增至120g，茯苓增至500g，重在温阳利水，并加红曲降低血脂；三诊，水肿明显消退，并渐露温暖之象，故去蝉蜕、紫苏叶，将附子、红参减量，加怀牛膝、地龙引火下行，活血通络增加降压之力。因小便通利，水湿分利有道，故此诊大便已正常，此即“利小便所以实大便”。阳气衰微，水毒内闭，遍及周身，此时治疗重在扭转病势。立法处方无误，但用药若墨守成规，恐杯水车薪，药不及病，故收功关键在于突破常规药量，以超大剂量附子、云苓、红参等专于温阳利水，冀量大功著以扭转病势，犹用劲兵，专走一路。
2.8 重用附子治疗糖尿病肾病
［现病史］蔡某，女，44岁，糖尿病20年，既往患有糖尿病肾病、脑血栓、高血压病、痛风。就诊时见：胸闷喘憋，心慌气短，不能平卧，眠差，不易入睡，双下肢水肿、疼痛，腹胀，双目失明，大便干排便困难，小便量少，舌淡有齿痕，苔水滑，舌下络脉瘀滞，脉结代、沉略滑。曾进行强心、利尿、扩血管等西医常规治疗，诸症无缓解，血压135/80mmHg。实验室检查：FBG 5.3mmol/L，2hPG 6.7mmol/L，TG 2.51mmol/L，CHO 6.86mmol/L，尿常规：Pro（+++）。B超示：左心室舒张功能降低，二尖瓣轻度反流。
［西医诊断］糖尿病肾病。
［中医诊断］消渴肾病。
［辨证］肾阳衰微，水气内停，经脉痹阻。
［治法］温肾健脾化气，通阳利水除痹。
［处方］真武汤加减。
附片30g（先煎4h），干姜30g，茯苓150g，炒白术60g，川桂枝30g，肉苁蓉60g，酒大黄15g（包煎），丹参30g。急煎1剂，嘱分4次服用。
二诊：次日气短明显好转，遂予原方再进14剂，每日1剂，分2次服。
三诊：已能平卧，胸闷喘憋减轻50%，症见：全身乏力，双下肢肿，腹胀，振水声明显，食欲不振，舌淡苔腻，舌下瘀滞，脉沉细数。血压140/90mmHg。
治法同上，方药化裁：上方附子增至60g，加入葶苈子30g，怀山药60g，芡实30g，水蛭6g（分冲）。患者遵医嘱服上方14剂效显。
［按语］仲景在太阳病篇用真武汤治疗太阳病误汗，转入少阴，乃为救误而设；少阴篇的真武汤则用治肾阳虚衰，水气不化；阳衰而不用四逆，缘于阳虚夹水。本案患者久病体衰，肾气不足，命门火衰，气不化水，故呈阳虚水泛之证，若不细审，妄用清滋寒凉则谬之千里，诚如《医门法律》言：“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水盛火湮。犹不知返，渐成肿满不救，医之罪也。”以真武汤化裁温肾壮阳益气，气化则水行，水行则肿消。方用大辛大热之附子温肾助阳，化气布津，干姜协附子温肾化气，茯苓、白术健脾运湿，另有附子配桂枝，桂枝辛、甘，温，温通经脉，通阳化气，能化阴寒，四肢有寒疾，非此不能达，附子配之，取桂枝附子汤之意。
3 肉桂
肉桂，辛甘大热，气味纯阳，善走肝肾血分，大补命门之火，引火归原，既能温补脾肾阳气，益火消阴，又能温通血脉而散寒止痛，还可用于湿疹、阴疽等病，用于温补命门少火时可重用。现代药理学研究表明，肉桂具有抗菌、抗氧化、抗炎、抗癌、降血糖等药理活性。
我用肉桂治疗阴阳两虚证，常用肉桂6～30g，偏于肾阳虚者加重肉桂15～30g。肉桂用于降糖剂量须至15g以上方能收效，若用于交通心肾则1g足以收效。配伍山茱萸用于治疗糖尿病“损”的阶段，兼顾降糖，用量6～15g。肉桂配伍山茱萸、黄芩可交通心肾、除烦安眠，常用量15g。配伍黄连治疗睡眠障碍，肉桂用量1～6g，肉桂和黄连比例多为1∶5，二者均有降糖之效；肉桂6g 配黄连30g 多用于糖尿病血糖升高伴见失眠等症。
重用肉桂治疗糖尿病肾病水肿
［现病史］郭某，男，73岁。2008年9月3日初诊。因糖尿病17年，糖尿病肾病2年就诊。患者17年前偶因尿试纸发现尿糖（++++），然一直未予治疗，亦未监测血糖，仅检测尿糖，一般（+++）～（++++）。2000年开始服用二甲双胍0.25～0.5g每日3次，尿糖控制不佳。2006年开始使用胰岛素诺和灵30R，早20IU，晚18IU。同时服阿卡波糖50mg每日2次，血糖控制一般。刻下症见：双下肢及双手水肿已2个月，按之凹陷难起。手足麻木，小便时有泡沫，夜尿4次，手掌红热，舌暗红，苔薄白，舌底瘀滞，出现小血管瘤，脉沉弦硬略数。既往史：高血压史10年，服硝苯地平缓释片10mg每日1次，血压控制于130～150/90mmHg。2008年8月20日查FBG 10.3mmol/L，尿常规：尿蛋白5mg/dl，尿糖 1 000mg/dl，红细胞 25/μl。
［西医诊断］糖尿病，高血压。
［中医诊断］水肿，消渴络病，尿浊。
［辨证］肾气虚损，血瘀水停。
［治法］温补肾气，活血利水。
［处方］金匮肾气丸合抵当汤加减。
肉桂30g，山萸肉30g，熟地黄15g，酒大黄3g，水蛭粉3g（分冲），金樱子30g，泽兰30g，泽泻30g，茺蔚子30g，天麻15g，怀牛膝30g，黄连30g，知母30g。
［疗效］患者服药14剂，双下肢水肿减轻约50%，双手肿胀减轻60%，手麻减轻40%，夜尿减至1次。近期FBG 7mmol/L，2hPG 9～10mmol/L。
［按语］患者年高病久，肾脏损伤，络脉瘀损，肾阳虚不能温化水湿，水湿泛滥，则下肢及双手水肿，开阖失司则夜尿多，精微漏泄则小便泡沫；血瘀水停，脉道不利则血压偏高；肾阴亏虚，肝失涵养，肝火偏旺，则手掌红热。本案重用肉桂温补命门少火，山萸肉滋补肝肾之阴，二者一补肾阳、一补肾阴，均能兼顾降糖，常用于糖尿病后期阴阳两虚证。
4 大黄
大黄，苦寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。《神农本草经》谓其能“推陈致新”，可去除脏腑之陈垢，故不仅用于大便秘结之腑实证，浊邪内留之尿毒症也常用之。即使体弱者亦可酌量使用，是以通为补。
用大黄要中病即止，以知为度，即《内经》所谓“衰其大半而止”，根据1天内大便的次数调整大黄的用量。另外，我们一般都使大黄同煎，去其峻下之烈性，取其荡涤积垢之用。大黄味苦寒，1～5g致泻作用；3～6g止泻；9～15g泻下。小剂量引经，中剂量泄热泻浊，大剂量急下通腑。治疗肝炎，随用药量增加而各项指标复常时间缩短，大黄30g可作为常规剂量。用大黄治疗急性肠梗阻，荡涤瘀滞，使瘀毒从下而出，给邪毒出路，一般剂量在30～60g，分4～8次分服，以大便通为度，中病即止。多次分服，是保证峻药大剂量有效又安全的方法。但需注意大黄针对的是不完全性肠梗阻，若为完全性肠梗阻则不可用。
4.1 重用大黄治疗糖尿病合并慢性肾衰竭
【病案一】
［现病史］张某，女性，53岁。2008年7月28日初诊。因2型糖尿病21年，合并糖尿病肾病6年余就诊。刻下症见：乏力甚，口干，不欲饮食，小便少，大便干结，腰沉，双下肢不肿，舌红，苔黄厚干，脉细弦数。现注射诺和灵30R早18IU，晚8IU。辅助检查，生化：FBG 7.69mmol/L，Cr 248.4μmol/L，BUN 11.4mmol/L；血常规：HGB 95g/L；尿常规：PRO（+++）。
［西医诊断］2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全失代偿期。
［中医诊断］消渴肾病，虚劳。
［辨证］肾络瘀损，浊毒内蕴。
［治法］疏通肾络，排泄浊毒。
［处方］大黄附子汤加减。
生大黄30g，附子9g，茺蔚子30g，泽兰30g，泽泻30g，滑石30g，丹参30g，鸡血藤30g，荷叶15g。
二诊（2008年10月8日）：服上方为主汤药2个月余，诸症舌脉大致同前。Cr 159.4μmol/L，BUN 9.1mmol/L。考虑患者肾功能有所好转，守原方治疗。
三诊（2009年7月22日）：患者服上方为主随证加减汤药9个月余，患者诉食可，二便略不通畅，口干不明显，仍乏力，腰酸。舌红、苔黄白相间，厚腻。辅助检查，肾功能：Cr 138.5μmol/L，BUN 9.3mmol/L；血常规：HGB 105g/L。长期随诊，病情稳定。
［按语］患者为糖尿病肾病Ⅳ期，已进入肾功能不全失代偿期。基本病机为久病后肾阳虚损，肾络瘀阻，开阖不利，生湿生浊，久则蓄积成毒。肾气虚惫则见乏力，湿浊泛溢，故见纳呆、便秘之清阳不升、浊阴不降症状。大黄附子汤为《金匮要略》方剂，原治中阳不足，寒结成实之腹痛，因其切合阳虚并有实邪停滞之病机，故以之为治疗糖尿病肾病的主方。本案重用大黄其意不在通下热结，而在排泄浊毒，使邪有出路，以尽快减轻浊毒对肾络的损伤。《药品正义》云：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号将军。”药理学研究表明，大黄能有效减轻氮质血症，可用于慢性肾衰竭的治疗。
【病案二】
［现病史］苏某，63岁，女，2009年7月1日初诊。主诉：水肿反复发作4年余。患者于1994年诊断为“2型糖尿病，高血压，冠心病”。2004年发现尿中泡沫增多，入院诊断为“糖尿病肾病”。2004年开始注射胰岛素降糖，服缬沙坦降压、减少尿蛋白，服阿司匹林防治冠心病。刻下症见：眼睑及下肢水肿，活动后加重，腰酸痛，乏力气短，膝以下怕冷；视物模糊；偶有心悸，胸闷；大便偏干，2日1行；夜尿2～4次，泡沫多。身高167cm，体重82kg。舌淡红，苔微腻，舌底瘀滞，脉虚数。检查：HbA1c 6.5%，24小时尿蛋白4.73g/24h。肾功能：Cr 178μmol/L，BUN 16.4 mmol/L，UA 562μmol/L。血脂：TG 2.27mmol/L，TC 6.63mmol/L，HDL 0.74 mmol/L，LDL 3.96mmol/L。总蛋白73g/L，白蛋白41g/L，球蛋白32g/L。
［西医诊断］慢性肾衰竭，2型糖尿病，高血压，冠心病，高脂血症。
［中医诊断］水肿，脾瘅，风眩，胸痹。
［辨证］气阴两虚，浊毒内蕴。
［治法］益气养阴，通腑泄浊。
［处方］大黄附子汤合当归补血汤、防己茯苓汤加减。
酒大黄20g（单包），附子30g（先煎4h），黄芪60g，丹参30g，防己15g，威灵仙30g，茯苓120g。水煎服，每日1剂。嘱患者视大便情况调整酒大黄用量，大便超过2次或水样泻时，则酒大黄减为10g。
二诊（2009年8月26日）：患者服上方2月，下肢水肿消失，腰及下肢怕冷好转，小便正常，大便每日2次，偏稀。仍全身乏力。检查：24小时尿蛋白2.21g/24h。肾功能：Cr 135μmol/L，BUN 15.52mmol/L，UA 410μmol/L。血脂：TG 2.07mmol/L，TC 7.11mmol/L。患者水肿及高尿酸血症得以控制，故去茯苓、防己、威灵仙。患者自行调整至酒大黄10g，则大便每日2次，无腹泻等不适症状，故改酒大黄为10g。加重黄芪至90g，以收涩蛋白，加红曲6g调脂。
处方：酒大黄10g，附子30g（先煎4h），黄芪90g，丹参30g，红曲6g。水煎服，每日1剂。
三诊（2009年10月21日）：患者乏力减轻，偶有心慌，小便泡沫多，大便干。查肾功能：Cr 100μmol/L，BUN 11.7mmol/L，UA 395μmol/L，24小时尿蛋白1.98g/24h。
仍以上方为基础方，加水蛭粉（分冲）3g活血通络，修复肾络，金樱子、芡实各30g，补肾而收敛蛋白，塞因塞用。
四诊（2010年6月23日）：患者坚持服药近1年，生活质量得以提高，无明显不适主诉。检查24小时尿蛋白1.49g/24h。肾功能：Cr 135μmol/L，BUN 12.1mmol/L。检查结果显示，肾功能损伤没有进一步恶化。患者在门诊坚持治疗1年，尿蛋白量逐渐降低，由4.73g/24h至1.49g/24h，Cr由178mmol/L降低至135mmol/L，BUN由16.4 mmol/L降低至12.1mmol/L，UA降为正常。从指标分析，其病情得到控制，且有下降趋势。
［按语］患者以大量蛋白尿、肾功能损伤为主症，属于肾阳亏虚、浊毒内壅，为所有肾病的晚期表现。治疗当补肾固摄、温阳泄浊。予大黄附子汤，大黄泻下又通络；附子温用以散浊毒；未用细辛，因患者肾病晚期，合并心脏病变，细辛易引起心律失常。固摄蛋白治法常用益气固卫，收涩蛋白用黄芪，黄芪剂量当以大剂量，因水浊之甚，需重剂才能起沉疴，既能补气，又能利尿消肿；活血又补气用丹参。丹参和黄芪有当归补血汤之意，气血同治，活血化瘀，气血同补，既可以固摄蛋白，又能补血以防治肾性贫血。抵当汤仍可以用于此期，因瘀血之变存在于糖尿病肾病的全过程中，故予活血化瘀通络之法，通络以修复络损，络损得以控制或修复则蛋白尿得以减少。水陆二仙丹，益肾滋阴，收敛固摄，塞因塞用。芡实生长在水中，而金樱子则长于山上，一在水而一在陆。方中芡实甘涩，能固肾涩精；金樱子酸涩，能固精缩尿。两药配伍，能使肾气得补，精关自固。患者初诊伴高尿酸血症，故用防己茯苓汤，健脾利水散邪。患者伴血脂高，用红曲调脂。
4.2 重用大黄治疗甘露醇诱发急性肾衰竭1
1 仝小林，张志远，陈观定.桃仁承气汤治愈甘露醇诱发急性肾功能衰竭1例［J］.中西医结合实用临床急救，1997，4（9）：432.
［现病史］患者，男，58岁。1996年9月19日入院。主因左侧肢体活动不利1个月，加重3天入院。9月21日颅脑CT示：右侧小脑、右额顶叶、右放射冠、基底节广泛梗死灶。患者出现嗜睡，双瞳孔不等大，对光反射迟钝。予静脉滴注甘露醇。9月27日，将甘露醇用量加大到250g，每6小时1次。自10月3日开始出现肾衰竭，患者嗜睡，面赤，头部汗多，口臭，尿黄，大便2～3日1次，便干，舌红暗紫，苔黄，舌下络脉迂曲，脉弦滑。10月4日停用甘露醇（共用1 300g），改静脉注射呋塞米脱水、利尿。
［西医诊断］急性肾衰竭。
［中医诊断］水毒证。
［辨证］膀胱蓄血。
［治法］破血下瘀。
［处方］桃核承气汤加味。
生大黄30g，玄明粉15g（冲服），桃仁18g，厚朴18g，枳实18g，川桂枝18g。水煎300ml，高位保留灌肠，每日1次。
［疗效］次日（肾衰竭发生第3日）患者血肌酐、血尿素氮均开始下降；至第6日（肾衰竭发生第7日）血肌酐、血尿素氮均恢复至正常水平。患者意识清楚，身热、汗多消失，二便正常；舌仍较红，苔略黄腻，脉弦滑，双瞳孔等大，对光反射灵敏。
［按语］本例患者在应用甘露醇总量1 300g后出现急性肾衰竭。应用甘露醇之前肾功能正常，红细胞比容正常，因而可以排除肾脏自身病变及利尿引起的血容量不足导致的肾前性肾衰竭，而是静脉滴注甘露醇所致。根据患者表现辨证为膀胱蓄血，治当破血下瘀，泄下焦血分之热，故用桃核承气汤。方中重用生大黄是治疗的关键之一，其能泻热通腑，凉血解毒，逐瘀通经，正如《本经》谓“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚”，其常规用量为3～12g，但因患者病情较急，如不尽快破血下瘀，给瘀血以出路，恐瘀血留滞，造成永久损害。故重用30g以速下瘀血。生大黄的运用应有是证即可用是药，关键在于把握“度”，中病即止。经治疗患者尿量始终未少于2 300ml/24h，未出现水肿和电解质紊乱。肾衰竭发生的第7日，各项指标均恢复正常，症状亦明显好转，出院。
4.3 重用大黄治疗1型糖尿病合并不完全性肠梗阻1
1 周强，赵锡艳，逄冰，等.仝小林教授治疗不完全性肠梗阻经验举隅［J］.中国中医急症，2012，21（11）：1750，1807.
［现病史］张某，男，47岁。2008年3月27日初诊。因糖尿病19年，不完全性肠梗阻9个月就诊。1989年患者因口干多饮至医院查血糖（++++），尿酮体（++++），后完善相关检查，确诊为“1型糖尿病”，胰岛素治疗，血糖控制尚可。2007年6月，患者食羊肉后淋雨涉水，第2日发生呕吐，腹胀，伴胃肠绞痛，大便4日未行，至当地医院急诊查腹部CT诊断为“不完全性肠梗阻”，随即住院治疗，治疗效果不佳，现仍时有发作。刻下症见：腹胀如鼓，时时绞痛，畏寒肢凉喜温，呃逆时作，伴呕吐食物残渣，饮少纳差，水入即吐，自汗盗汗。大便5～6日1行，便干量少而黑，矢气多，腹部可见明显肠形，水入肠中则辘辘有声。纳差，口苦，服麻仁润肠丸、番泻叶后偶可排出羊粪状便。舌暗，苔白厚，舌下络滞，脉沉略数。3月22日查CT示肠管扩张。
［西医诊断］1型糖尿病合并不完全性肠梗阻。
［中医诊断］消渴病合并腹痛。
［辨证］中焦虚极，阴寒凝滞。
［治法］通腑止呕，温阳健脾。
［处方］五苓散合桃核承气汤加减。
酒大黄15g，厚朴15g，枳实15g，茯苓30g，川桂枝15g，炒白术30g，泽泻30g，桃仁12g，丁香9g，郁金9g。
［疗效］
二诊（2008年4月4日）：服上药7剂。腹胀肠鸣明显减轻约70%，腹部绞痛好转，肠形基本消失，矢气较多，大便1～2日1行，质不干，成形。纳眠可。
予大建中汤合桃核承气汤化裁：生大黄30g，厚朴30g，川椒30g，干姜15g，党参30g，桃仁15g，川桂枝15g，丁香9g，郁金15g。
三诊（2008年5月6日）：患者因饮食不适致病情反复，腹胀甚，叩之嘭然，时时呃逆，肠鸣亢进，6次/min，可见明显肠形，大便时干时稀，3～4日1行，排出困难，需加服泻药，排便后腹胀、呃逆等好转。舌暗，半剥苔，脉躁疾。
调整处方为：生大黄45g，附子15g，厚朴30g，枳实30g，芒硝15g（另冲），桃仁15g，生姜5片。水煎服。4次服用，若大便通下则止后服；若服至第2剂始有大便，则去芒硝，余药均减为原1/3量继续煎服。3日后复诊。
四诊（2008年5月8日）：患者服第一剂药1/4量后2小时大便通下，泻下水样便8次余，腹中肠鸣如雷，无腹痛，后腹泻自止，将余3/4药服毕未再服药，待至今日复诊。现无腹胀腹痛，肠形消失。腹软，矢气多，无臭味，仍腹中肠鸣，呃逆，恶冷水，纳食尚可。
调整处方为：酒大黄9g（单包），厚朴15g，桃仁9g，公丁香6g，郁金9g。制水丸，9g，1日3次。
患者服药45天，呃逆减轻，肠鸣减少，大便通畅，无需泻药可自行排便，日5～6次，大便略稀，肠梗阻症状未再发作。
［按语］本案初诊以“痛、吐、胀、闭”为主症，腹痛呕吐，畏寒肢凉，为中焦虚寒证，因中焦虚寒，脾运失司，胃纳无常，而发呕吐，呃逆，水逆，纳差，表现出“盛候”，实为“至虚”之象。其糖尿病已久，并发肠梗阻，以肠腑不通为要。急则治标，大黄乃荡涤之将军，走而不守，通腑破瘀，故予桃核承气汤通腑，行气活血之法，合五苓散健脾止呕化饮，达到导下及防瘀助运之双重作用。二诊，病虽缓，仍呕吐，考虑五苓散虽能健脾，但无散寒之功，故改用大建中汤，治疗中焦虚寒之腹痛尤佳，切合病证。“腹痛畏寒，呕吐”，为大建中汤的主症，仲景用于“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒”温中补虚，降逆止痛，主中阳虚衰，阴寒内盛。方中以酒大黄、厚朴通闭除胀，川椒、川桂枝散寒止痛，下气除痹，干姜、丁香温中止呕，党参补虚救本。桃核承气汤原为治疗小便通利之下焦蓄血证，现用于肠梗阻，因酒大黄既可通便，又可活血防滞，改辛燥之芒硝为厚朴，行气消满，下气除胀；桃仁能润肠通腑，又活血以助肠道血运；桂枝温通心脉而散寒。三诊，病情加重，并见脉躁疾、频呃逆等阴竭阳极，胃气将衰之危象，属“阳明三急下”之证，此时当急下存阴，通腑泄实，以挽救危亡，因而一鼓作气，以大剂量生大黄、枳实、厚朴等力推病势，急下存阴。单用大剂苦寒破气之品有败胃亡阳之弊，故加15g附子挽救衰微之阳气。同时一剂药分多次服用，既能防止患者因胃气衰微不能耐药，又始终令血药浓度保持高峰状态。患者仅服1/4剂即大便通下，同时腹中肠鸣如雷，说明滞气已通，气机开始复常。服药获效，故立即更改处方。值得注意，四诊后方中同用公丁香、广郁金，本属中药“十九畏”中相畏两药，但余多年临证体悟，丁香行气温中，降逆止呕；郁金行气开郁散结，又能入血分而活血助行血。二者既是一对气药，行气以通腑，二药同用实为治疗不完全性肠梗阻之良药，可长期服用，临床每获佳效。
4.4 重用大黄治疗糖尿病肾病终末期
［现病史］宗某，男，55岁，2008年4月10日初诊。血糖升高10年，慢性肾衰竭5个月。1997年患者因多饮、多尿、视物模糊于当地医院检查FBG 10.7mmol/L，2hPG 18mmol/L，诊为2型糖尿病。口服二甲双胍、格列吡嗪、消渴丸等，血糖控制不佳。2005年发现血压升高，当时血压170/100mmHg，自服复方利血平、氨苯蝶啶、酒石酸美托洛尔，血压控制不稳，波动于180～140/110～80mmHg。2007年6月出现间断性双下肢水肿，久坐为重。10月查尿常规示尿蛋白（+++），2007年11月查24h尿蛋白定量4.99g/24h，血肌酐3.12mg/dl，血红蛋白106g/L，尿沉渣红细胞540/μl，遂诊为糖尿病肾衰竭。现症见：眼睑及下肢水肿，面色萎黄，腰酸，夜尿2～3次，视物模糊，迎风流泪，盗汗，手足麻木，皮肤瘙痒，大便质黏，眠可。2008年3月12日查24h尿蛋白定量2.32g/24h，尿NAG酶34.8μmol/L，尿浓缩功能463mOsm/kg。生化检查：BUN 28.13mmol/L，Cr 382.8μmol/L，FBG 6.56mmol/L。UA 436μmol/L，TG 7.91mmol/L，CHO 6.32mmol/L，HbA1c 7.1%。血红蛋白100g/L。现口服硝苯地平控释片30mg每天2次，缬沙坦160mg每天2次，普萘洛尔5mg每天1次，单硝酸异山梨酯40mg每天2次，阿卡波糖50mg每天3次，呋塞米20mg每天2次。舌暗红，苔薄黄腻，脉沉弦略滑数。
［西医诊断］糖尿病肾病，肾衰竭，高血压，高脂血症。
［中医诊断］消渴肾病，水肿，视瞻昏渺。
［辨证］浊毒潴留，湿热内蕴。
［治法］通腑泄浊，祛风除湿止痒。
［处方］大黄附子汤加减。
生大黄15g，淡附片15g（先煎1h），生黄芪30g，云苓120g，苦参15g，土茯苓60g，荆芥9g，防风9g，怀牛膝30g，地龙30g，黄连30g，干姜6g。
二诊（2008年5月12日）：患者服药30剂，眼睑及双下肢水肿消失，自诉皮肤瘙痒已基本消失，夜尿减少，每晚1次（原2～3次每晚），仍盗汗，迎风流泪，左手食指及双足跟麻木，腰痛，乏力，头痛，血压偏高，160/90mmHg左右，大便略稀，1日2～3行（未减大黄）。当日血压160/90mmHg（未服药）。2008年5月8日，当地医院查BUN 21.5mmol/L，Cr 367μmol/L，FBG 7.2mmol/L，UA 470μmol/L，TG 4.05mmol/L，CHO 4.49mmol/L，LDL 1.3mmol/L，HbA1c 5.8%。舌胖，苔黄白相间微腻，脉沉细弦略数。
上方加生薏苡仁、茺蔚子、天麻、钩藤各30g，蝉蜕9g，茯苓与土茯苓均减为30g，去防风。
三诊（2008年6月18日）：患者服药34剂，自诉乏力、盗汗消失，手足麻木好转50%，迎风流泪好转30%，腰痛好转30%。头痛未见好转。夜间泛恶，面色萎黄，血红蛋白10.3g/L。现未服降糖西药，注射胰岛素诺和灵30R：早19IU，晚10IU。服硝苯地平控释片30mg每天2次，酒石酸美托洛尔25mg每天2次，右旋糖酐铁25mg每天3次。舌淡胖大，苔腐腻，脉濡缓。此诊时，已出现浊毒犯胃，故改用小半夏汤合大黄附子汤加减。
生大黄15g，清半夏15g，生姜15g，淡附片15g（先煎1h），茯苓60g，土茯苓30g，蝉蜕9g，荆芥9g，熟地30g，砂仁6g。
令加药浴泡洗方：生麻黄30g，川桂枝30g，葛根30g，透骨草30g，川芎30g。嘱每周药浴1次，边饮水边洗浴，汗出则止。
四诊（2008年7月21日）：生化检查示：BUN 13.6mmol/L，Cr 233μmol/L，FBG 5.9mmol/L，TG 3.23mmol/L，CHO 4.3mmol/L，HbA1c 5.1%。腰痛、头痛等症状减轻，血压控制较前稳定，但仍较高。上方中加泽兰、泽泻各30g。
五诊（2008年9月22日）：诸症好转，病情稳定，9月20日查BUN 8.3mmol/L，Cr 142μmol/L，FBG 6.62mmol/L，UA 345μmol/L，TG 2.05mmo1/L，CHO 3.68mmol/L，LDL 0.91mmol/L，HbA1c 4%。后电话随访，患者病情稳定，未见明显变化。
［按语］浊毒内蕴，损伤肾脏，开阖失司，开多阖少，水湿泛滥，则致水肿；浊毒蕴于皮肤，则致皮肤瘙痒，反入于血，可见血肌酐、尿素氮等生化指标异常；肾虚腰府失养，则腰酸；病久络脉损伤，血络瘀阻，以致视物模糊，手足麻木；脾肾虚损，脾虚气血生化不足，肾虚精不化血，以致气血亏虚，而见面色萎黄。大便黏，苔薄黄腻，脉沉弦滑数则为湿热蕴内之象。体质虚弱，风邪犯上，则迎风流泪。故重用生大黄排毒通腑，淡附片温阳佐大黄以荡涤瘀滞，同时也防止泻下过度而伤正；苦参、土茯苓清热燥湿解毒，为临床治皮肤瘙痒之佳药；生黄芪补气利水，云苓健脾利水，且大剂量应用一则利水之功著，二则培补后天之本而无腻滞之弊；荆芥、防风御表祛风，提高机体抵抗力，预防感冒；地龙清热平肝利尿，怀牛膝引火下行，活血利水兼具补益之功，二者相合，为降压之常用药；黄连清热燥湿，苦寒降糖，配干姜辛热以护胃。二诊，从患者症状改善及舌脉表现看，湿热浊邪已有解化之势，故可守方。加生薏苡仁30g渗湿化浊；头痛可能因于血压不稳，故加茺蔚子、钩藤、天麻，平肝降压；水肿及皮肤瘙痒已消，故茯苓与土茯苓均减量；去防风，加蝉蜕，明目祛风。三诊，病机稍有变化，浊毒内蕴基础上，出现上逆犯胃，故增加清化和降之治。以清半夏、生姜降逆和胃，清半夏尤其长于清化湿浊腐腻，再配以砂仁，全方清化、清泄、清利并治，虽加熟地以增滋肾之力，亦无需虑其滋腻壅滞。同时，为促进代谢与循环，加强排泄毒邪之力，加用药浴泡洗方，内外配合而事半功倍。
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