温病的辨证

温病的辨证，就是以温病学独特的方法，对温病所表现出来的病证进行归纳分析，以揭示证候与疾病间内在联系，从而掌握其演变规律，明确病位，判断预后，并为确立治法用药，提供依据。

清代温病家叶天士在长期的临床实践中体会到，温病是由于温邪侵入人体后引起人体卫气营血生理功能失调或实质损害。温病整个病程的发展演变，就是卫气营血病理变化相互影响，相互转化的具体反映。所以叶氏以卫气营血为理论概括，指导温病的辨证施治。吴鞠通继承叶氏学说，在总结前人理论的基础上，逐步完善了三焦辨证，与脏腑理论密切联系起来，可以说是卫气营血辨证的补充。

后人将卫气营血辨证理论不断进行充实完善，将三焦辨证的优点充实其中，使卫气营血辨证成为温病的辨证纲领。临床上我们以卫气营血辨证为主，参考三焦辨证理论，便能有效地指导温病的辨证施治。

一、卫气营血辨证

卫分证证候表现：发热，微恶风寒，头痛，微汗出，口微渴，咳嗽或咽喉不适，舌苔薄白，舌边尖红。（有点者为基本特征，下同）病理分析：卫气主要敷布于人体肌表，有温养肌肤，司汗孔启闭，抵御外邪等作用，为人体一身之外卫。又肺与皮毛相合，卫气与肺气相通。故温病初起，邪从上受，一般多表现为温邪袭表，肺卫失宣的病理表现。邪在于表，卫气与之相争则发热，此即《内经》所说：“卫气不得泄越则外热”。卫阳被邪所遏，肌肤失却温养则恶寒。温邪为患，故发热重而恶寒轻。邪郁肌表，皮肤开合失司故微汗出。阳热上扰清窍则头痛，卫气郁阻，肺气失宣则咳嗽或咽喉不适。温邪易伤津液，故病初则可见口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数为表热之征。在上述证候中以发热，微恶风寒并见为卫分证的基本特征，也就是说只有两者同时出现方可称卫分证。

治疗原则：辛凉解表，宣肺泄卫。

气分证共同证候：发热不恶寒，汗多，口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数。

病理分析：“气”充斥人体全身，是维持人体生命活动的物质基础，也是全身各脏腑生理活动的动力。卫分之邪不解，进入气分，人体动员全身正气与之抗争，此时邪盛正旺，相争剧烈，里热蒸腾，故发热较盛。里热迫津外出，故汗出较多，耗损津液故口渴。邪已入里，故不恶寒。尿黄，舌红苔黄，脉数等为气分热盛的表现。其中以发热不恶寒，苔黄为其基本特征。

由于邪犯气分影响气的功能失调，累及脏腑较多，根据其所在脏腑，部位不同，又有不同的证候反映。如：

1.热壅于肺，肺气不利。则在共同证候基础上再加上咳喘息粗，甚则气促鼻煽，胸膺背痛，咯吐黄稠痰，甚或痰中带血等特有的表现。

2.热郁胸膈，气机不畅。则在共同证候的基础上再加上心烦，懊恢不安，膈热如焚，胸脘痞满，按之疼痛等表现。

3.热炽阳明，胃热亢盛。则在共同证候的基础上以壮热，大汗出，烦渴，气粗，脉洪大等证尤为突出。

4.热结胃肠。则在共同证候基础上见日晡潮热，便秘，或稀水旁流，腹满硬痛，舌红、苔黄而干或焦黑起刺，脉沉实有力。

5.热郁少阳（胆，三焦）则见寒热如疟，热多寒少，口苦，胁痛，脘腹痞胀，呕恶，苔黄微腻，脉弦数等为特点。

6.脾湿不化，湿热蕴结。则以身热不扬，身重，四肢倦怠，胸闷脘痞，呕恶，腹胀，纳呆，便溏，苔腻等为特点。

7.邪热下迫膀胱、小肠。则在共同证候基础上见小腹胀满疼痛，小便短赤热痛；或涓滴不畅。总之，邪不在卫，又未入营血分者，皆属气分范围，气分病变常可涉及上述这些脏腑，根据所累脏腑不同可有其各自的特殊表现，但其基本特征发热不恶寒，苔黄，是一致的。但为什么热郁于少阳（胆、三焦）会出现寒热如疟的情况呢?主要是由于热郁于少阳（胆、三焦）枢机不利，阳郁不宣则恶寒，邪正交争则发热，故其热型为寒热如疟，与表证之发热恶寒同时出现者不同，故仍归属气分证。

治疗原则：清气泄热（但要结合脏腑部位施治）。

营分证证候表现：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦，甚则神昏谵语，斑疹隐隐，舌绛，脉细数。

病理分析：营分证多由气分不解，顺传而致，亦有从卫分逆传而来；但也有一发病即出现营分证的。营气为水谷精微所化生，行于脉中，与心气相通，有营养全身的作用。邪热入营，主要表现为热损营阴和心神被扰的见证。其中身热夜甚，脉细数为热损营阴所致；营热蒸腾则舌绛，口干但不甚渴饮；营热内窜血络，则斑疹隐隐；营气通于心，营分有热，心神被扰则见心烦，甚则神昏谵语等神志异常的现象。如热入心包则见：灼热，肢厥，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇语涩，或舌绛，脉细数。其中以身热夜甚，心烦，舌绛为基本特征。

治疗原则：清营泄热。若热入心包，则治宜清心开窍。