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本文选自田合禄教授2022年3月发表在《中华中医药杂志》的论文，现将论文内容分批发出以飨读者。
《黄帝内经》对三焦腑腠理的论述散漫不集中，且隐约难懂，让医家不明，使中医脏象理论不完善，为此笔者检索《黄帝内经》对三焦腑腠理的有关论述，加以梳理阐释，以期使三焦腑腠理理论明白于天下，完善中医脏象理论，敬请同道批评指正。
腠理定义
腠理是《黄帝内经》的重要理论，大约提到70次，如《素问·阴阳应象大论》载：“清阳发腠理”，《灵枢·岁露论》载：“人气血虚……腠理开”等，但《黄帝内经》中没有腠理的定义，张仲景在《金匮要略·藏府经络先后病脉证》对腠理作出了定义，谓：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。理者，是皮肤、脏腑之文理也”[1]10。《中华大字典》载：“腠理，谓文理逢会之中……理，肌肤之文”。说明腠理不仅皮肤有，脏腑、肌肉都有。这些纹理是由细胞与细胞组合排列形成的。腠理是细胞与细胞排列之间的空隙，或称间质。古人看不到细胞，只能看到组织间的解剖间隙，把它称作腠理。腠理通行营卫气血，是组织交换之处，“为血气所注”，符合腑能通能出入的特点，故把腠理称作三焦腑。
《素问·生气通天论》载：“气血以流，腠理以密……长有天命”。就是说，营卫气血运行畅通，经络无阻碍，腠理固密，就能活到天赋寿命。营卫气血是人体健康的基本物质，《素问·至真要大论》载：“气血正平，长有天命”。天命就是天赋的自然寿命，气血和平，就能活到自然寿命。如何达到腠理固密呢？《灵枢·本脏》载：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。众多细胞组成了肌肉，肌肉里面有腠理，腠理是三焦腑而有相火——卫阳之气，故能“温分肉，充皮肤”。肥，训饱满、丰润。肥腠理，指腠理丰满，不丰满谓之膲。必须卫气和，腠理才能致密。《灵枢·本脏》载：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”。上焦是心肺，不单指肺，心主营主血脉，肺主卫主皮毛，故能温分肉、肥腠理、充皮毛。反之，开发皮毛也可以宣发心肺三焦，因为皮肤上的毛窍本是气门，是三焦主呼吸的主要通道，通腠理就得调和营卫。
腠理的结构解剖
腠理是人体细胞与细胞之间组合排列的腔隙结构，有立体空间属性，并包括细胞与外界进行交换物质的孔道——玄府，“腠理”也是一种“器”物，有“器”的生化作用。张仲景不但继承《黄帝内经》腠理是三焦元气的通道的思想，还将腠理扩展到皮肤、脏腑，可以推广至人体的一切组织结构中。
杨上善则将玄府与腠理融合起来，《黄帝内经太素·杂病》载：“汗之空名玄府者，谓腠理也”[2]。其实汗孔本来就是腠理通道。金元时期刘完素提出“玄微府”概念，《素问玄机原病式·六气为病》载：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也；一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也……一名玄府者，谓玄微府也”[3]102。从“玄府”发展出“玄微府”，笔者将“玄微府”理解为细胞和外界交换的孔道。从刘完素言腠理是“气液出行之腠道纹理”看，“理”就是“腠”的外围，“腠”才是“理”的通道。
尽管如此，汗孔、腠理、玄府还是有些区别，汗孔是与外界接触的地方，是外邪出入的道口；腠理主要是营卫血气、神的运行通道，玄微府则包括细胞的交换道口。
腠理是三焦腑
三焦是一腑。《素问·五脏别论》载：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者……名曰传化之腑”。《灵枢·本输》载：“三焦者，中渎之腑也”。于此可知，《黄帝内经》肯定三焦是一腑，腑的功能是能通能出入。
《素问·金匮真言论》载：“腑者为阳……胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳”。进一步肯定三焦是阳腑。《素问·灵兰秘典论》载：“三焦者，决渎之官”。肯定三焦是人体脏腑十二官之一。
《灵枢·论勇》载：“勇士者……三焦理横，怯士者……其焦理纵”。经文将三焦腠理合言，所谓“三焦理横” “其焦理纵”，是指三焦腑腠理间的营卫气血、津液充盈度饱满不饱满，纵是不饱满，横是饱满。比如一个气球，如果充满气体或水液则气球就胀满，否则气球纵缓。所以《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》载：“荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦”[1]61。没有了营卫，三焦腑腠理就是纵的，不能“肥腠理”就横不起来，故“身体羸瘦”。
《灵枢·本脏》载：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应……密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱结也”，言腠理纵横充盈度决定着三焦膀胱的形态，膀胱是储存水液的水库，三焦是水液的通道，水液循环于腠理，说明腠理是管理三焦水道的腑。膀胱和毫毛汗孔是三焦腑腠理水道的出口，决定着三焦腑腠理的通畅与否。《太素经》载：“月满则海水西盛，人焦理却；月郭空则海水东盛，人焦理薄”。杨上善注：“三焦之气发于腠理，故曰焦理”[4]。《太素经》说的很清楚，腠理里有水。发，其本义是放出、射出，即《说文解字》载：“发，射发也”，又《说文解字·髟部》载：“发，根也”。说明三焦元气根源出于腠理，与张仲景说腠理是三焦通会元真的地方一个意思。腠理是三焦腑，三焦有名有实体组织结构，是名副其实的阳腑，遍布人体各处，辛开腠理，能够“致津液，通气也”（《素问·脏气法时论》）。
肺主皮毛，三焦膀胱合于肾，故《灵枢·本输》载：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”。渎者，水渠。三焦是水渠之腑，水渠即溪、谷也，是流水的。属通注。《周礼·冬官考工记·匠人》郑玄注：“属，读为注”[5]。三焦腑中的水沿溪谷流注膀胱。孤，元代滑寿《读素问钞》注：“同则为类，异则为孤”[6]。胃、小肠、大肠是胃肠谷道相连的腑，三焦膀胱是不同于胃肠谷道相连的腑，是水道别样之腑，故称孤腑。说明腑有两个通道：胃、小肠、大肠谷道相连——出口肛门；三焦膀胱水道相连——出口前阴尿道口。水谷之道，糟粕出谷道，津液入水道。
肺主天气，《素问·五藏别论》载：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留输泻者也”。可知肺主水、谷两个通道腑，肺能通调水道。《黄帝内经》没有解剖生理知识是得不出这个结论的。对于三焦膀胱水道来说，毫毛汗孔主于肺，尿道口主于肾、膀胱，所以治疗水病，腰脐以上者从毫毛汗孔发汗，腰脐以下者从尿道口利小便。临床治疗水饮病往往肺、肾、三焦一起调理才有好的效果。对三焦腑腠理的阐释，完善了中医藏象学说，对中医临床有重要的指导意义。
腠理是三焦腑，心包络主血脉，腠理中有心包络血脉络脉，有心包络血脉大血管，三焦主水道、通元气，所以三焦腑腠理，一是水道，二是血道，三是气道，水、血、气皆秉于相火之功能。相火正常则水道、血道、气道畅通，水道、血道、气道畅通则体康年寿，天年百岁。相火太过不及则水道、血道、气道不通，水道、血道、气道不通则发百病。另外，腠理还有经脉系统，调节治疗血道、水道、气道。
组织细胞进行气血津液交换的孔，是“玄微府”。腠理虽有皮腠、肤腠、肌腠、肉腠、节腠、皮理、肉理、肌理、分理、焦理、小理、粗理、溪谷等不同层次之分，但合起来就是肌肉，是不同部位的肌肉，是古人解剖能看到的。《素问·生气通天论》载：“陷脉为瘘，留连肉腠……营气不从，逆于肉理……清静则肉腠闭拒”，此言腠理为肉腠。《素问·六元正纪大论》载：“温病乃作，身热头痛呕吐，肌腠疮疡”“温病乃起，肤腠中疮”，此言腠理为肌腠。
《素问·五藏生成》载：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名”，《素问·气穴论》载：“肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气。邪溢气壅，脉热肉败，荣卫不行，必将为脓，内销骨髓，外破大腘，留于节腠，必将为败……大寒留于溪谷也。溪谷三百六十五穴会，亦应一岁……孙络三百六十五穴会，亦以应一岁”，此言肌肉中有溪谷、腠理，腠理有大小之分，如《灵枢·本脏》载：“赤色小理者，心小；粗理者，心大”。此五脏腠理有大小也。最大的腠理是溪谷。溪谷行荣卫、会大气，谷是络血脉，溪是孙络脉。
所谓“节腠”，乃指三百六十五穴。这些溪谷则属于冲脉和骨。《素问·痿论》载：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷”，《素问·阴阳应象大论》载：“溪谷属骨，皆有所起”。
（未完待续）
参 考 文 献
[1] 李克光,杨百茀.金匮要略讲义.上海:上海科学技术出版社,1985
[2] 隋·杨上善.黄帝内经太素.北京:人民卫生出版社,1981:565
[3] 宋乃光.刘完素医学全书.北京:中国中医药出版社,2006
[4] 章太炎.章太炎医论.北京:人民卫生出版社,2006:7
[5] 孙诒让.十三经清人注疏.北京:中华书局,1987:4315
[6] 元·滑寿,注.读素问钞校注.明·汪机,续注.冯明清,孙华妤,校注.郑州:河南科学技术出版社,2014:204
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