从脾胃治慢性皮肤溃疡：
慢性皮肤溃疡是临床诸多疾病的常见并发症之一，如静脉性溃疡、创伤性溃疡、老年性压迫性溃疡、烧伤性溃疡、糖尿病性溃疡等，这些疾病均具有病机复杂、病程长、病情迁延难愈等特点）。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃学说是五脏中唯一一个自成系统的学说，对治疗慢性皮肤溃疡有重要的研究价值。
1钻研病机，追本溯源
慢性皮肤溃疡属于中医外科学“疮疡”范畴，其主要病机为久病正虚，因虚感邪，邪毒致瘀，瘀阻伤正。其中“虚”既是感邪条件也是瘀血伤正的结果，“邪”既是感邪外因也是血瘀引起的病理产物。本病病机特点是虚实夹杂，本虚标实。脾虚为慢性皮肤溃疡迁延难愈的关键，脾胃亏虚，气血生化乏源，肌肤失于濡养；脾虚生湿，湿邪黏滞，炼液成痰；脾虚失运，气血运行不畅，发为瘀血，瘀而致腐。《灵枢·外揣》云：“有诸内者，必形于外”。慢性皮肤溃疡虽发之于外，但病源根之于内。《难经·四十二难》云:“脾主裹血，温五脏“。脾统摄血液，气血循道而行，以防邪气内陷手或毒邪扩散。“诸湿肿满，皆属于脾”“。脾的运化水液功能减退，产生湿、痰、饮等病理产物，导致溃疡疮口肿胀、糜烂、脓水稀薄。“脾主为胃行其津液者“。胃的降浊与脾的升清功能正常，化生气血，濡养脏腑、经络、筋肉皮毛，可断滞腐之源，祛瘀生肌。可见脾胃之气是否充足在慢性皮肤溃疡的发生、发展中起到至关重要的作用。
2四诊合参，辨证求因
临证中重视疾病的发生与变化，诊疗时绝对不能孤立于自然界之外，既要把病证看成是患者整体的病变，也要将患者与自然环境相结合；诊疗中不能以一诊代替四诊不能夸大舌诊脉诊应四诊合参，辨证求因。慢性皮肤溃疡的主要证型有脾气虚证.、脾阳虚证、脾阴虚证。脾气虚证表现为面色萎黄，少气懒言，腐肉色淡，疮面浮肿，渗出明显，舌淡苔白，脉缓弱；脾阳虚证表现为肢体不温，腐肉疼痛紫暗，疮面渗液清澈稀薄，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力；脾阴虚证表现为神疲乏力，身体消瘦，疮面淡红干燥，无渗液伴少许痴皮，舌红少苔，脉细数。
3证症结合，辨证用药
目前慢性皮肤溃疡的中医辨证论治尚缺乏统一的标准。慢性皮肤溃疡的辨证应从脾胃亏虚入手，治以益气健脾、温阳健脾、滋阴运脾，分别以归脾汤、阳和汤合参苓白术散、玉液汤加减治疗。通过调养脾胃，使气血生化有源，气顺血调，从而痰湿可化，瘀腐可祛，肌肤可生。
3.1脾气虚证
“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也“，指出脾胃是元气之源，脾胃伤则元气衰，从而发生慢性皮肤溃疡。脾气不足，久延不愈，致营血亏虚而成气血两虚之证，症见少气懒言，面色萎黄，消瘦，舌淡苔白，脉缓弱；久病气虚，气虚无力鼓动血脉，肢体脉络失养，则见倦怠乏力，腐肉色淡；脾虚运化失健，输布精微乏力，致水湿内生，浸淫肌表，则见溃疡疮面浮肿渗出明显。故临床以健脾益气、行气渗湿为治法，常用归脾汤加减治疗。药物组成：生黄芪20g，党参15g，白术15g，茯苓12g，酸枣仁30g，甘松10g，防已9g，甘草10g，木香9g.砂仁9g.归脾汤为严用和所创，原方所载归脾汤组成为白术、茯苓、炙黄芪、龙眼肉、酸枣仁、木香、人参、甘草。在归脾汤基础上酌情加减，以醒脾补脾、理气化湿。方中加入温而不热、甘而不滞、香而不燥之甘松行气醒脾，运化水湿；砂仁与木香合用理脾胃之气滞，行气止痛；防己利脾虚所生水湿；党参性味甘平和缓补脾气；炙黄芪改为生黄芪取托疮生肌之意。对于脾虚不能布津之消渴者加天花粉10g、葛根10g生津止渴；气虚之喘咳者加紫苏子9g、款冬花9g、苦杏仁6g补益肺气，宣降止咳。
3.2脾阳虚证
“内生之寒，温必以补”，指出中焦脾胃虚寒，宜温补并用，散寒补虚。脾阳虚由脾气虚发展而来，脾阳虚衰，阳虚阴盛，寒从中生，寒凝气滞，故见肢体不温，腐肉疼痛紫暗；水寒之气内盛，水湿不化，流溢肌肤，则见肢体困重，甚则全身浮肿，疮面渗液清澈稀薄；寒痰凝滞，则见舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。故临床以温阳健脾为治法，常用阳和汤合参苓白术散加减治疗。药物组成：人参6，白术10，热地黄15g，鹿角胶（化）9g，甘草10g，茯苓12g，陈皮9g，白芥子4g，肉桂6g，方中阳和汤温阳补血，散寒通滞；参苓白术散用药甘平，补而不滞，利而不峻，加入陈皮行气健脾渗湿。全方温补与通散并用，补脾与渗湿并施；温阳之中兼通脉，化滞祛痰；补气之中兼行气，气行湿化。对于疮面紫暗者加当归、白及补血活血，敛疮生肌；疮口疼痛难忍者加延胡索、川楝子行气消肿止痛。
3.3脾阴虚证
“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨””，指出脾胃失常，则清阳不升，浊阴不降，脏腑功能紊乱，精气衰而病。慢性皮肤溃疡脾阴虚证患者多由素体阴虚，或情志不遂，肝郁化火，灼伤阴津而
成。脾阴不足，化源匮乏，气血不充，则见神疲乏力，形体消瘦，疮面淡红；津不上承下润，则见口燥唇干，便秘尿黄，舌红少苔，脉细数，疮面干燥无渗液伴少许痴皮。故临床以运脾滋阴为治法，常用玉
液汤加减治疗。药物组成：黄芪25g，黄精10g，山药12g，天花粉10g，鸡内金15g，五味子30g，白及10g。玉液汤出自《医学衷中参西录》，原方所载玉液汤组成为山药、黄芪、知母、鸡内金、葛根、五味子、天花粉。本方原治脾气不升，津液不固之消渴，在此方基础上酌情加减，取益气养阴、润燥生肌之效。方中黄精与山药合用，补益脾气，养脾滋阴；白及与黄芪合用，益气摄血，生肌敛疮。对于腰膝酸软、小便频数者加山茱萸9g、菟丝子9g补肾固摄；心烦少寐者加莲子心10g、栀子6g、淡豆败6g清心火、利湿浊。
4病案
某，男，54岁，主诉：左足踝部皮肤破清流脓伴疼病3年，加重半个月。患者3年前无明显诱因左足跟部出现多个拇指大红色肿块，疼痛肿胀，压病明显，行走时症状加重，后局部皮肤逐渐破溃，未予治疗。近个月清疡面脓性分泌物较多，夜间疼痛剧烈，遂来就诊。现症见:左侧踝部内侧多处拇指大小类圆形清疡面，深度约1.5mn，疮而腐肉色淡红，少量脓液，周国皮肤疼病，精神尚可，形体消瘦，胃纳欠佳，夜寐不安，五心烦热，大便干结，小便黄，舌红少苔，脉细数。而医诊断：下肢慢性清疡；中医诊断：疮病，辨证：脾阴虚证；治法：益气阴，止病生肌。予以玉液汤化载：黄芪20g，当归15g，天花粉10g，黄精10g，茯苓30g，酸枣仁30g，甘松6g，北沙参10g，丹参15g，延胡索25g，白及10g，金银花30g，金荐麦30g，甘草10g，每天1剂，水煎服。外敷腺疮散（枯矾6g、樟丹0.2g、生龙骨10g），敷药厚度为1mm，每天换药1次。嘱患者保持疮面清洁，禁食辛辣腥发之物。二诊：诸症缓解，溃疡创面脓液减少，疼痛减轻。原方改黄芪10g、黄精5g，去金荞麦，外用换药同前。三诊:溃疡疮面无明显渗出，疮面腐肉已清，见少量鲜红肉芽组织生长，大便干，舌红少苔，脉细数。原方加石斛20g，外用换药同前。四诊：溃疡疮面较干净，见鲜红肉芽组织生长，疮面夜间瘙痒明显，舌红、苔白，脉细数。原方加鹿角胶15g，外用换药同前。4个月后随访，患者溃疡基本完全愈合，仅留褐色色素沉着。
本例患者为静脉炎迁延不愈导致慢性溃痛，根据患者症状，四诊合参，辨证为脾阴虚型。首诊以益气滋阴、止痛生肌为主。“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，故以黄芪为君药，补脾肺之气；当归阳生阴长，补血和营以益气生血之源。“金银花善于化毒，故治痈疽、肿毒·.·.诚为要药”。当归既能活血消肿止痛，又能补血生肌，二药伍用，一清一散，肿毒自除，痈疽立愈。“生甘草脾土之药，兼补五脏”。其与金银花、金莽麦、丹参、天花粉合用，既加强滋阴解毒之力，又增强排脓消痈之功。
气是维持人体生命活动之根本物质，凡脏腑功能，精血津液之化生，无一不靠气的作用。延胡索能行血中气滞，专治一身上下诸痛，可以治疗一切气血不通之疼痛；配伍当归养血调气，气顺血调，经脉通畅，自无游走身痛之症；合用甘草，止痛之功更佳。甘草、黄芪相伍，大补后天之气，使精血津液化源充、足，则诸虚之症随之而愈，茯苓、酸枣仁补气宁心安神，甘松止痛开郁醒脾。诸药合用使五脏安和，心志欢悦。二诊时溃疡创面脓液减少，故去金养麦以减少排脓力度，减黄芪、黄精用量，入脾补阴，益气生血。三诊时腐肉已清，见舌红、少苔，故加入石斛，同北沙参合用，补胃阴，生津止渴，兼清胃热。四诊时鲜红肉芽组织生长，夜间疮面瘙痒，加入鹿角胶，同甘松互根互用，理气止痛，开郁醒脾，安养心神，补益元精。
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