房室结折返性心动过速 (AVNRT) 是临床中最为常见的室上性心动过速，也是 射频消融治疗的主要心律失常类型之一。通常多见于女性，且随着年龄增长其发生率 愈高。早期人们对AVNRT 的认识有限，治疗的方法包括外科手术及直流电消融效果 均不尽如人意，且风险较高。射频消融治疗是20世纪80年代末出现的一项技术，随 着技术的发展及人们认识的提高，射频消融治疗的成功率几近95%以上，而且安全 性高，从根本上取代了其他方法，是目前ANVRT 治疗的首选方法。
房室结的解剖
在正常心脏，房室结位于右心房下部三尖瓣环的右纤维三角处。成人心脏房室结 长5～7mm,宽5～7mm。组织学上，这些细胞较为细小，胞质染色较淡，结区细胞 之间有不同的胶原组织和间质细胞。在靠近房室结的区域也有结缔组织和一定数量的 神经纤维掺杂其中。
房室结区包括位于上方的部分右心房及左心房、房间隔、中央纤维体、二尖瓣和 下方的右心房、三尖瓣隔瓣、室间隔的右室面。
房室结分为三个部分或层次，即表层、中层和深层。
1.来自右房下部、三尖瓣环、房间隔中部和左房的心肌纤维，插入汇合至房室结的表层。其内为散在的结区细胞，体积较小，中间混合有不同程度的心房细胞、脂 肪、胶原纤维及神经纤维。
2. 中层细胞较为致密，细胞排列和走向不一，胶原纤维相对较少，仅有少量的神经纤维和脂肪组织。
3.深层细胞更为致密，细胞排列及走向变异较大，胶原纤维明显小于表层和中层。
Tawara最早对房室结进行了研究，提出房室结位于房间隔近三尖瓣环处，位于 Koch三角内。Koch三角是由Todaro腱(前上方)、冠状静脉窦口(后方)和三尖瓣
隔瓣组成。解剖学房室结位于间隔膜部，即Koch 三角顶点处(图6 – 1 – 1)。组织学 上，房室结交界区有三组细胞组成：①心房肌和真性房室结之间的移行细胞。②真性 房室结区。③膜部间隔的束区。
房室结的供血主要来自房室结动脉，后者90%由右冠状动脉发出。
(引自Shoei K.Stephen Huang等编著 Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias 第三版)
房室结折返的电生理机制
一、房室结双径路及多路径
早在1913年，Mines 等就提出房室结内可能存在两条特定传导区域，其传导及恢 复均不相同。后来Moe 等的研究证实了房室结折返的机制在于房室结内传导及不应 期迥异的两条传导路径。其中快径(β径路)的传导速度快，但不应期较长；而慢 径(α径路)的传导速度慢，但不应期较短。这两条传导路径的不同电生理特性是 AVNRT发生及维持的基础。
随着临床及基础研究的不断深入，目前认为房室结双径路的发生率很高，在正常 人群中，亦可近50%～77%。应用心房程序早搏刺激可以检测出房室结双径路传导 现象。心房期前刺激(≤10ms) 时，房希传导时间即AH 间期跳跃值大于50ms 即 认 为存在房室结双径路。应用心房期前刺激的联律间期值与房室结传导时间做一个曲线图，则可显示房室结前向传导功能。随着心房S1S2 期前递减刺激，一旦 AH 间期跳 跃大于50ms 时即表现出房室结前向传导AH 曲线的中断(图6- 1- 2)。
图6-1-2 经慢径传导并诱发室上速的临界AH间期。横坐标为心房期前刺激的联律间期值(A1A2),纵坐标为房室结传导时间(A2-H2)。当心房A1A2间期递减至480ms时，快径传导受阻，但并未诱发室上速。当A2H2间期为275ms时，才诱发了心动过速。图中可见A1A2间期递减至380ms时，AH 传导曲线中断，跳跃值大于50ms。 (引自Mark E.Josephson编著的Josephson’S Clinical Cardiac Electrophysiology Techniques and interpretations FIFTH EDITION)
房室结逆向传导功能也可通过心室期前刺激的室房传导曲线反映出来；当心室 S1S2刺激递减至某一配对间期时，VA 间期的延长跳跃值大于50ms 即可证实房室结 逆传存在双径路现象。有学者发现，当室房逆传由快径转向慢径时，其心房激动的顺 序亦发生改变；最早的心房激动点 (EAA) 由希氏束转至冠状静脉窦口。
心房期前刺激时，若 AH间期延长出现多次大于50ms 的跳跃时则可考虑存在房 室结的多径路。近5%～10%的房室结双径路患者合并存在多径路。
以往的观点认为房室结双径路的组织学基础在于房室结内组织细胞的纵向分离。 但近来的研究发现，房室结移行细胞的各向异性传导或电张力改变可能是房室结双径 路的主要发生基质。房室结的结构复杂，其移行部分可延伸至右房和左房，在致密的 真性房室结内细胞间存在缝隙连接，组织间多呈纵向排列，缺乏侧侧连接，这也是容 易发生传导不均一各向异性的原因。
二、房室结折返的类型
根据参与折返的机制，目前将房室结折返分为：
1. 慢 快 型 AVNRT
又称经典型或常见型，是AVNRT最为常见的类型，约占90%。当一个适时的房
性早搏下传时，由于传导速度较快的β径路因其不应期较长故传导受阻；而传导速 度较为缓慢的α径路因其不应期较短故而激动得以继续下传；当激动传导至慢径下 端时，快径已恢复兴奋性，此时激动则沿快径逆传至心房产生心房回波，同时激动再 沿慢径下传，如此周而复始发生AVNRT (图6 – 1 – 3)。
图6-1-3 为慢快型房室结折返的示意图
(引自MarkE.Josephson 编著的Josephson’S Clinical Cardiac Electrophysiology Techniques and interpretations FIFTH EDITION)
经典型即慢快型AVNRT在心内电生理检查时，有以下特征：
(1)房室结前传的跳跃现象，即心房期前程序刺激时，AH 间期延长跳跃值大 于50ms。
(2)心房激动呈离心性扩布，最早的心房激动点位于希氏束。
(3)心动过速发作时，心室拖带后的心房激动顺序表现为V-A-V 关系。
(4)心动过速时，房室同步激动HA间期较短(通常小于60ms)。
(5)心动过速时在希氏束不应期内引入室性期前刺激，不会重整心房激动；在 脱离希氏束不应期后引入心室早搏刺激时，心房可被激动，但激动顺序与AVNRT 相同。
(6)心动过速发作时房室多为1:1关系，少数情况下可呈文氏、2:1或完全 分离。
小部分AVNRT患者，其房室结前传AH曲线光滑并无传导中断跳跃现象。可能 的原因有：①房室结快、慢径的不应期相近，应用阿托品或异丙肾上腺素可显露双径 路。②刺激部位的心房功能不应期较长，影响了配对间期更短的心房期前刺激进入房 室结。③快、慢径的传导时间相差较小。
极少数患者在窦律或心房刺激时，可表现为心室双重反应或1:2现象。
2. 快慢型AVNRT
又称少见型或不典型，约占AVNRT的5%～10%。快径传导快且不应期短，慢 径传导速度慢且不应期长。故而激动沿快径下传，待激动传导至快径下端时，慢径的 兴奋性恢复，激动则沿慢径逆传；如此反复形成折返。
少见型AVNRT具有以下电生理特点：
(1)心动过速时的 AH间期较短(<180ms)。 ( 2 ) 长RP 型心动过速，下壁导联P 波倒置。
(3)心动过速的诱发依赖于某一特定 HA间期即所谓的室房传导“开关”现象。
(4)心动过速时，最早的心房激动点位于冠状静脉窦口或附近。
(5)心动过速时在希氏束不应期内引入室性期前刺激，不会重整心房激动；在 脱离希氏束不应期后引入心室早搏刺激时，心房可被激动，但激动顺序不变。
(6)以心动过速相同的周长起搏心室，其HA间期大于心动过速的HA间 期 ( 下 部共径)。
(7)以心动过速相同的周长起搏心房，其AH 间期大于心动过速AH 间期至少 40ms 以上。
也有学者发现快慢型AVNRT的最早心房激动点位于 Koch 顶点附近或主动脉无 冠窦，推测是其上部亚型；但尚未被肯定。
3 .慢慢型 AVNRT
是一种特殊类型，是两条慢径之间的折返，属于房室结多径路。快径由于没有逆 传或逆传功能较差(不应期较长),故而并不参与心动过速的形成，仅仅作为激动的 “旁观者”。临床亦发现此类患者通常可合并多种AVNRT。
慢慢型AVNRT的电生理特点有：
(1)除最早逆传心房激动点位于冠状静脉窦口外，其他表现类同慢快型AVNRT。
(2)心动过速的诱发依赖于慢径逆传时的某一特定 HA间期。
(3)以心动过速相同的周长起搏心室，其HA 间期大于心动过速的 HA 间 期 ( 下 部共径)。
4.左 侧AVNRT
约占 AVNRT 患者的1.5%左右。其体表心电图及心内电生理特点与经典型 AVNRT并无不同，临床表现也无特殊。仅仅是在常规右侧消融房室结慢径无效后， 在左房或冠状静脉窦内消融成功得以证实。其HA间期通常很短(≤15ms) 。部分病 人在心房刺激时，可表现为双重心室反应。左侧AVNRT 者其AH间期及心动周长较 右侧慢快型AVNRT者要长。
三 、心 房 和 心 室 不 是AVNRT 折返环的必要组成
长期以来，有关心房和心室是否是房室结折返环的必要组成成分以及是否存在房
室结上部及下部共径等问题一直存有争议(图6-1-4)。
图6 – 1 – 4 房室结折返的上部及下部共径示意图。
(引自MarkE.Josephson编著的Josephson’S Clinical Cardiac Electrophysiology Techniques and interpretations FIFTH EDITION)
随着导管射频消融及电生理研究的深入，现已明确解剖学上的真性房室结与电生 理房室结的概念及区域并不一致，后者的范围涵盖结周的心房组织。组织学发现结周 心房组织是由移行细胞组成，与正常的心房肌组织不同。外科手术分离Koch三角顶 部、冷冻消融真性房室结周心房组织、导管射频消融冠状静脉窦口上方均可根治 AVNRT。这说明结周组织参与房室结的折返。部分AVNRT发作过程中，可以出现室 房逆传文氏或2:1阻滞(图6-1-5),AVNRT 亦可由心房扑动或房颤转变而来(图 6-1-6);同时也可出现房室2:1下传(图6-1-7)
这些电生理现象均证实心房及心室包括希氏束均不是AVNRT折返环的必要组成 部分。有学者发现结周组织与其他心房肌之间存在一相对的电屏障区，结周组织参与 房室结折返，而普通的心房肌并不参与折返。表6-1列举了心房不是AVNRT 折返必 需成分的证据。
表 6 – 1 AVNRT: 心房不是折返的必需成分
无心房回波时，可以诱发AVNRT
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