接上
此文作者梅国强，
编辑善医行
三、心脏疾患
1.阵发性心房纤维颤动
李某，男，52岁，2016年3月4日初诊。阵发心悸约两月，刻下每日发作1-2次，持续2-4小时，活动后胸闷气短，左腋下隐痛，颈项强痛，饮食一般，二便正常，脉结代，舌苔白厚，质绛而胖。心电图提示：心房纤维颤动。有高血压病、高脂血症、2型糖尿病史。在分析病案之前，有必要对脉结代，结合临床加以阐述，免生误解。夫脉来缓中一止，旋止旋还，止无定数，谓之结脉；缓中一止，略久方至，止有定数，谓之代脉。此二脉可见于多种心律失常患者，其中有慢速房颤者，脉来缓中一止，于止无定数中，或见几次止有定数者，故常结代并称。
《伤寒论》第177条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。
第178条指出，脉结代属“阴”。从整体证候中，如何认识此“阴”脉？笔者以为可从以下两方面加以讨论：
其一，以寒热而论阴阳，则寒证属阴，热证属阳。诸多虚寒证，如少阴阳虚，阴寒内盛，或寒饮凌心之类，君火无所主持，而见脉结代者，乃寒证见“阴”脉，则四逆、真武类方，可酌情选用。热证而有脉搏停跳者，多为促脉，不在此类。而热邪与有形之邪(痰饮、瘀血等)互结，阻滞血脉者，仍可见结代之脉，是热证而见“阴”脉，故须舍脉从证。
其二，以虚实而论阴阳，则实证属阳，虚证属阴。实证而脉来中止者，仍以促脉为多。然则临床所见，实证亦有结代之脉，是实证而见阴脉，亦须舍脉从证。虚证而脉结代者，是阴证而见阴脉，炙甘草汤证即为实例，乃心阴心阳两虚所致。否则但见“脉结代，心动悸”，不问病因病机如何，而率用炙甘草汤，非仲景意也。
叶天士《外感温热篇》云：“舌淡红而无色，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药”。此论虽非针对心动悸，脉结代而发，然则可作为使用炙甘草之重要补充。
更有吴鞠通《温病条辨》所载加减复脉诸方，乃创造性化裁炙甘草汤，可酌情用于阴伤有热之心动悸，脉结代。以上仅就大要言之，更须参酌各家学说，方无遗珠之憾。此例有高血压、糖尿病、高脂血症病史，又见舌苔白厚，质绛等，显然为痰热阻滞。其人心悸，胸闷，气短，左胁下隐痛，乃痰热阻于心胸之证据。颈项强痛，为痰热上犯，经脉不利。至于脉结代，仍为痰热阻滞，血脉不畅，是实证而见阴脉。法宜清热化痰散结，活血通络，
拟小陷胸汤加味：法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，地鳖虫10g，红花10g，苦参25g，煅牡蛎25g，泽泻10g，忍冬藤30g。加减法：头昏时，加钩藤。腹胀便溏时，加广木香、砂仁、肉豆蔻。心悸重时，加野菊花。至7月1日为第八诊，已服药91剂，房颤偶发，近两周仅发一次，约15分钟自行缓解，又给前方14剂。治疗约四个月，已初见疗效，其后未来门诊。
2.冠心病
田某，男，55岁，2014年6月19日初诊。心悸，胸闷而有压迫感，气短，偶尔胸痛，多梦，偶尔左侧面部发麻，汗多，下肢轻度浮肿，大便日行2次，不成形，小便尚可，脉弦缓，苔白厚，质绛。CT提示：冠状动脉粥样硬化、冠脉左前降支中段肌桥。笔者于《经方为主治疗冠心病临证撮要》中，曾论述冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”范畴，以邪实为主，其中舌苔白（黄）厚，质绛者，属痰热瘀血互结，阻痹心脉，不予重复。仅说明以下两点：其一，下肢轻度浮肿，为血脉不利所致，所谓“血不利则为水”是也（《金匮要略·水气病脉证并治》）。左侧面部发麻，亦为血脉不利。其二，痰热上扰，心神不安则多梦；痰热郁蒸于外则汗多。治宜清热化痰，活血通络。患者远道而来，要求给予丸剂，以便服用。处方：法半夏300g，全瓜蒌200g，黄连200g，枳实300g，石菖蒲200g，远志200g，郁金200g，当归200g，川芎200g，地鳖虫200g，红花200g，生蒲黄200g，五灵脂200g，山楂200g，草决明200g，枣仁300g，红景天200g，黄芪300g。1剂，水泛丸，每日3次，每次10g。患者从此时至2017年4月19日，共计来诊13次，每次均给丸药1剂。第13诊谓：天气骤变时，则有胸闷、心悸，余无不适。其间有加法，如头痛时加玄胡、蔓荆子、全蝎、蜈蚣。心悸明显时加苦参。咳嗽时加浙贝、桔梗、白英，败酱草。尿频尿急时加土茯苓、萆薢、乌药。腹胀时加莱菔子。便溏时加广木香、砂仁。
张某，女，68岁，2014年8月22日初诊。冠心病史9年，并于2012年上支架4根。刻下仍有心绞痛，不定时发作，伴心悸，气短，腰痛（有腰椎间盘突出病史），双下肢不适，睡眠欠佳，早醒，饮食尚可，二便自调，脉弦缓，舌苔白而略厚，质绛。此例为冠脉支架术后，仍发心绞痛，证属痰热瘀血互结，阻滞心脉。
拟小陷胸汤加味：法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，地鳖虫10g，苏木10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，枣仁30g，7剂。
8月29日复诊：服药三剂后心绞痛未发，心悸减轻，气短，偶有腰痛，睡眠好转，脉舌同前。
自此至2015年1月30日为第7诊，已服药77剂。心绞痛未发，心悸不明显，气短减轻，腰部不适，有时双股酸胀，脉弦缓，舌苔白厚，质绛，再与前方14剂。加减法如下：头痛时加蔓荆子。精神较差时加红景天。胃脘胀痛时加吴茱萸、乌贼骨、玄胡、片姜黄。咳嗽时加浙贝、桔梗。
2015年3月4日第8诊：心绞痛一直未发，偶尔胸闷气短，睡眠欠佳，胃脘不适，腰痛，脉缓，舌苔白而略厚，质绛。予丸剂如下：法半夏200g，全瓜蒌200g，黄连200g，枳实300g，吴茱萸100g，玄胡300g，片姜黄200g，当归200g，川芎200g，地鳖虫200g，红花200g，生蒲黄200g，五灵脂200g，苦参200g，枣仁500g，鸡血藤300g，合欢花200g，1剂，水蜜丸，每日三次，每次10g。
10月9日为第9诊：病情稳定，再予丸药1剂。
3.扩张型心肌病
扩张型心肌病，为心脏扩大，重量增加，心肌外观呈灰白色而松弛。单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，可伴（或不伴）心力衰竭，有的患者出现心律失常。死亡可出现于疾病的任何阶段。其病因和发病机制与病毒感染、免疫功能异常、遗传因素等有关。中医学虽无扩张型心肌病之名，但根据患者心悸，胸闷，气短，甚或胸痛等症状，似可称为胸痹或心痹。而笔者以为，如此称呼，则易与“冠心病”（胸痹、心痛）；“风心病”（心痹）混淆。因思《灵枢》有“心大”之论述，似可借指此类疾病（详下文）。
魏某，男，50岁，2012年6月9日初诊。患者曾因胸闷，气短，胸痛而住院治疗，出院诊断：
1，扩张型心肌病、心功能2级。
2，高血压病。
3，肺部感染。
4，冠状动脉粥样硬化。刻下心悸，气短，胸痛，活动后加重，汗多，脉弦，舌苔淡黄而厚，质绛。
2012年5月8日心脏彩超结果，择要于下：全心扩大，左心扩大为主。左室舒张末期内径/左室收缩末期内径6.0/4.8cm。射血分数：38.8%。左室后壁后心包腔内可见前后径0.7cm的液性暗区。
为方便讨论此病，笔者暂将冠状动脉称为“心脉”，《灵枢·邪客》有：“故宗气积于胸中，出于咽喉，以贯心脉而行呼吸焉”。此处“心脉”所指较广，并非专指冠状动脉，然则“冠脉”在心，因而借用之。将分布于心肌之细密络脉，称为心肌络脉。从患者症状结合舌脉分析，当属痰热瘀血互结，既阻痹心脉（有冠心病史），又阻痹心肌络脉。其阻痹心脉者，而是痰热瘀血损害心脉，并与心脉内壁结为一体，以致心脉狭窄，血流不畅。其阻痹心肌络脉者，亦为痰热瘀血与心肌络脉结为一体，肌理相对松弛，故心脏以扩张为主。此痰极难化解，应属顽痰或老痰。《灵枢·本脏》对脏腑大小等有所论述，如“心小则安，邪弗能伤，易伤于忧。心大则忧不能伤，易伤于邪……心端正则和利难伤……”。该篇据司外揣内思想而作，并非剖视心脏，然则前人已知心脏有大小、高下、坚脆等区别。因而借用“心大”一词而指代此类疾病，或直接以“大心病”而名之，未知可否，愿同道赐教。至于治法，仍应观其脉证，知犯何逆，随证治之，方不失中医学之优势。治法：清热化痰，活血通络，软坚散结。
处方：法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，地鳖虫10g，红花10g，制三棱10g，制莪术10g，石上柏20g，半枝莲30g，蛇舌草30g。加减法：舌苔增厚时加白芥子。头昏时加钩藤、茺蔚子、地龙。胸痛明显时加生蒲黄、五灵脂。咳嗽时加浙贝、桔梗。
至11月20日为第14诊：已服前161剂。目前睡眠不安，其余症状不明显，又予原方加枣仁，14剂。
2012年12月26日复查心脏彩超择要于下：左房扩大，左室稍大。左室舒张末期内径/左室收缩末期内径5.2/3.7cm。射血分数：55%。
蓝某，男，48岁，2016年5月18日初诊。患者有高血压病史多年，又发现脂肪肝。自觉症状不明显，于体检时发现扩张性心肌病，脉缓，舌苔白而略厚，质绛。
2016年4月5日心脏彩超结果择要如下：全心扩大，左房50mm，左室67mm。右房46mm，右室46mm。二尖瓣环TDI：8cm/s。射血分数：26%。
患者虽无明显自觉症状，但舌象说明内有痰热。而痰热久羁，则瘀血随之，积于心肌络脉之中，以成斯病。
治法：清热化痰，活血通络，软坚散结。处方：法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，地鳖虫10g，红花10g，半枝莲30g，蛇舌草30g，制三棱10g，制莪术10g，制鳖甲10g，制香附10g。
加减法：脉结代时，加红景天、黄芪、桂枝。头昏时加天麻、钩藤、地龙。心悸时加苦参。
至10月26日为第8诊：已服上方120剂，自觉症状不明显，舌苔白而略厚，质绛。再予上方14剂，并以上方约20倍剂量作丸，以备不时之需。
此后至2017年9月28日为第14诊：又服上方加减120剂，又制丸二次。患者于此次来诊前复查心脏彩超，择要如下：左房扩大（39mm），左室扩大（55mm），右房室不扩大。射血分数：55%。
4.肥厚性心肌病
肥厚性心肌病的病因，不完全清楚，目前认为遗传因素是主要病因。其病以心肌肥厚为主，心脏重量增加。其肥厚可见于室间隔和游离壁，以前者为甚，常呈不对称性肥厚，即心室壁各处肥厚程度不等，部位以左心室为常见，右心室少见。根据心肌肥厚部位不同而分4型，其中以室间膈与左心室前侧壁均肥厚（3型）最常见，约占52%。根据左心室流出道梗阻与否，又可将本病分为梗阻性和非梗阻性。中医学无肥厚性心肌病之名，然则如前所述，是否仍可称为“心大”或“大心病”。
郭某，男，51岁，2016年2月27日初诊。心悸，胸闷，气短，活动后加重，胃脘灼热隐痛，反酸，脉缓，舌苔白厚，质绛。2015年某医院已诊断为肥厚性梗阻型心肌病，同年11月29日心脏彩超显示：1.室间膈明显增厚，最厚处1.9厘米，左室前壁1.6厘米、侧壁1.5厘米，后壁1.1厘米，下壁1.1厘米，室间隔与左室后壁厚度比为1.7。舒张晚期室间隔至二尖瓣前叶垂直距离（LOVT）变小，M型二尖瓣活动曲线见二尖瓣收缩期前向运动（SAM运动），收缩期显示左室流出道内射流速度增快：2.0米/秒，压差：16毫米汞柱。2.左房扩大，左室不大。右房、右室不大。3.升主动脉增宽。其余未见明显异常者从略。
中医据证分析：如前所述，舌苔白厚，质绛，说明痰热内阻，病久入络，故易与瘀血互结。痰热瘀血结于心肌络脉，肌理致密，以致心肌肥厚，心脏增大，故见心悸，胸闷，气短。又兼痰热瘀血犯胃，则胃脘灼热，反酸。治宜清热化痰，活血通络，软坚散结。
处方：法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实25g，吴茱萸6g，乌贼骨15g，玄胡15g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，当归10g，川芎10g，地鳖虫10g，苏木10g，制三棱10g，制莪术10g，半枝莲30g，蛇舌草30g，生蒲黄10g，五灵脂10g。加减法：胃不痛时去玄胡，加鹿角霜、制鳖甲、制香附。心悸胸闷较重时加地龙、石上柏。血脂偏高时加草决明。咳嗽时加浙贝、桔梗。至2019年6月4日为第46诊：已服上方637剂（患者不能来门诊时，自行按病历抓药者，无法计算。总之，先后四年有余，未服药时间较少），此时除偶反酸外，自觉症状不明显。因而以上方约20倍剂量作丸予服。
2018年9月18日心脏彩超显示：1.室间隔增厚，后间隔明显，厚约1.5厘米，左室前壁1.3厘米、侧壁1.3厘米，后壁1.2厘米，下壁1.2厘米，静息状态下舒张晚期室间隔至二尖瓣前叶垂直距离（LOVT）不窄，M型二尖瓣活动曲线未见二尖瓣收缩期前向运动（SAM运动阴性），收缩期左室流出道血流速度不快；2.左房扩大，左室不大；右房、右室不大；3.升主动脉不宽。其余未见明显异常者从略。
此例至目前为止，从临床表现到彩超检测结果，堪称明显好转，然则初诊时不算太重，绝不能因此而沾沾自喜。笔者在学习中医文献过程中，发现顽痰、老痰等，内容较多，为吾侪提供了丰厚研究资源。
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