第十二方——鳖甲煎丸
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疟病五：病疟以月一日发，当以十五日愈，设不瘥，当月尽解，如其不瘥，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母。急治之，宜鳖甲煎丸。
鳖甲十二分，炙 半夏一分 柴胡六分 黄芩三分 人参一分 干姜三分 桂枝三分 阿胶三分，炙 芍药五分 大黄三分 厚朴三分 葶苈一分，熬 石苇三分，去毛 瞿麦二分 赤硝十二分 桃仁四分 乌扇三分，烧 紫葳三分 蜣螂六分，熬 鼠妇<em>三分，熬峰窠四分，炙 䗪虫五分，熬 丹皮五分
上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，俟酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧桐子大，空心服七丸，日三服。
病疟以此月之初一日发，五日一候，三候一气，十五日气候一变，故当愈。设其不瘥，再过一气，月尽解矣，如其仍然不瘥，此其邪气盘郁，结为癥瘕，名曰疟母。当急治之，宜鳖甲煎丸，鳖甲行厥阴而消癥瘕，半夏降阳明而消痞结，柴胡、黄芩，清泻少阳之表热，人参、干姜，温补太阴之里寒，桂枝、芍药、阿胶，疏肝而润风燥，大黄、厚朴，泻胃而清郁烦，葶苈、石苇、瞿麦、赤硝，利水而泻湿，丹皮、桃仁、乌扇、紫葳、蜣螂、鼠妇、蜂窠、䗪虫，破瘀而消癥也。
1癥瘕息肉——刘含堂医案
刘某某，男，38岁，农民。1997年4月13日初诊。平素多郁怒，1年来常感右胁疼痛，掣及胃脘，曾在乡村服中西药治疗，无效。1周前在我市某医院作B超检查，提示为慢性胆囊炎、胆囊息肉。医生建议手术切除息肉，患者不欲手术，前来我院求中医治疗。
查其面色苍暗，形体消瘦，右胁下有压痛，可触及肿块（胆囊增大），食欲不振，厌食油腻，倦怠乏力。舌暗红，有瘀斑，苔白黄腻，脉弦细。诊为癥瘕（慢性胆囊炎，胆囊息肉），辨证为痰瘀结聚，正气已虚。治宜破瘀化痰，益气消癥。考虑仲圣鳖甲煎丸有此功用，姑试用之，以观其效。遂处以鳖甲煎丸，嘱按说明服用。连续服用6个月。右胁已无压痛，胁下肿块消失，食欲改善，精神好转。作B超复查：提示胆囊已恢复正常大小，胆囊内息肉消失，胆囊壁光滑，透声良好。
按：本例癥瘕（慢性胆囊炎、胆囊息肉），病因病机为平素多郁怒，气机不畅，久之假（瘕）血依痰，结聚胁下，正气又渐虚衰。如症见右胁有压痛，可触及肿块（癥瘕根据），舌暗红，有瘀斑，苔白黄而腻，乃癥瘕影响了胃的受纳；形体消瘦，倦怠乏力，说明正气已虚衰。本例虚实兼见，以实证为主，故用鳖甲煎丸以破瘀化痰消癥为主，益气扶正辅佐。
鳖甲煎丸，现代主要用于疟疾、疟母（疟疾反复发作致脾脏肿大）、急性热病脾肿大、肝炎肝肿大或发热不解、肝脾肿大（急慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、热病后等引起者）、肝硬化腹水、恶性肿瘤、白血病、胃小弯癌性溃疡、黄褐斑、卵巢囊肿等。辨证要点为痰瘀结聚为癥瘕，正气虽虚而不甚者，癥瘕不拘于任何部位。《经方治病经验录》
2肝脾肿大——姜春华医案
彭×男，41岁。患慢性肝病已四年，现肝脾肿大，肝肋下一指半，脾肋下半指，两胁胀痛，纳差，大便溏薄，唇、咽、舌尖均红，苔白，脉细弦。治拟健脾疏肝，活血理气，以四逆散加味及鳖甲煎丸同用：
柴胡9克延胡9克白芍9克枳壳9克甘草6克丹参9克丹皮6克连翘9克神曲6克，方5剂，另鳖甲煎丸6克，分2次吞服。
药后显著进步，续方5剂。后以鳖甲煎丸单服一个月左右。经西医内科检查，肝脾肿大显著缩小。
按：本例肝脾肿大，由慢性肝病所致。始以四逆散加味，健脾疏肝，活血理气。再以鳖甲煎丸攻癥瘕积聚之证，疗效显著。
3疟母脾肿大——赵明锐医案
郭某，女，52岁。五年前曾定期发寒热往来，经县医院诊断为疟疾，运用各种抗疟疗法治疗，症状缓解，但遗留经常发潮热。半年后，经医生检查，发现脾脏肿大2~3cm，予各种疗疟法，效果不佳，脾脏继续肿大。近一年来逐渐消瘦，贫血，不规则发热，腹胀如釜，胀痛绵绵，午后更甚，食欲不振，消化迟滞，胸满气促，脾大至肋下10cm，肝未触及，下肢浮肿，脉数而弱，舌胖有齿痕。据此脉症，属《金匮》所载之疟母，试以鳖甲煎丸治之。鳖甲120克，黄芩30克，柴胡60克，鼠妇（即地虱）30克，干姜30克，大黄30克，芍药45克，桂枝30克，葶苈15克，厚朴30克，丹皮45克，瞿麦15克，凌霄花30克，半夏15克，人参15克，䗪虫60克，阿胶30克；蜂房（炙）45克，芒硝90克，蜣螂60克，桃仁15克，射干20克。以上诸药，蜜制为丸，每丸重10克，日服2丸。服完一剂后各种症状有不同程度好转，下肢浮肿消失。此后又服一剂，诸症悉平，脾脏逐渐缩小，至肋下约6cm，各种自觉症状均消失，故不足为患。遂停药，自行调养。《经方发挥》《经方直解》《金匮方百家医案评议》《金匮要略临床研究》
6疟病脾肿大——姜春华医案
杨×女，43岁。间日疟反复发作已数月，左肋下脾肿大质硬，疟母已成，舌见瘀斑，脉细弦。拟先截疟，继投以鳖甲煎丸，标本并治。
太子参9克柴胡9克黄芩9克常山9克草果3克，方3剂
药后疟止，每日早晚各服鳖甲煎丸6克，3周后脾肿大显著缩小。
按：本例间日疟，寒热往来，取小柴胡汤之一半，加以常山、草果截疟，此为治本。疟止后以鳖甲煎丸化瘀攻坚，治疟母癥瘕，此为治标。先本后标，病焉不瘳。《经方发挥与应用》
论：脾肿大在左肋下，肝肿大在右肋下。
7肝肿大——钱伯文医案
秦某，男，53岁，职工，1974年10月初诊。患者于1973年春发现巩膜轻度发黄，至某医院检查发现肝肿大，肋下2cm，剑突下4.5cm，质中边钝；胸臂部见有蜘蛛痣，双手见肝掌。肝功能检查：血清总胆红素1.5mg，白蛋白3.2g/L，球蛋白2.8g/1，麝香草酚浊度100，麝香草酚絮状试验（ ），脑磷脂絮状试验（ ），硫酸锌浊度140，谷丙转氨酶40U/L。诊断为早期肝硬化。曾服中西药1年余，症状略有减轻，但仍有上腹部不适，胃纳减退，自觉右上腹部有压痛和肿块前来门诊。初诊时，食欲不振，四肢无力，面色黧黑，腹部胀满（有轻度腹水），下肢浮肿，小便短少，大便正常，舌苔厚腻，脉细而濡。辨证为正气虚弱，脾失健运，升降失常，水湿积聚。治以益气健脾利水，佐以活血消肿。以鳖甲煎丸合胃苓汤加减。处方：鳖甲煎丸6克，分2次吞服。陈皮6g，白术15g，茯苓15g，苍术9克，川厚朴6克，冬瓜皮30克，大腹皮12克，生黄芪15克，泽泻12g，茵陈15g。7剂。
上方根据临床症状略有增减（鳖甲煎丸渐增至日服12克），先后四诊共服药28剂。
五诊时腹部胀满及上腹压痛较前明显减轻，小便量也增多，胃纳增加，苔腻稍化。守方服用3个月之后，腹部胀满、右上腹压痛及下肢浮肿等症状消失，但体力较差，以益气健脾之法进行调理，数月后逐渐恢复健康，并能增加半天工作。《经方治验肿瘤病》
8肝脾肿大——钱文伯医案
陈某男，58岁，工人。患者于1974年10月患急性黄疸性肝炎，1975年5月复发1次，1978年6月下旬再次复发，10月23日查AFP放射免疫>1000ng/ml，血凝1：1000，对流（ ），同位素肝扫描发现肝脾肿大，肝门放射性分布稀疏，于1978年11月21日入院治疗。入院时体检：一般情况良好，皮肤及巩膜无黄染，右面颊及颈部可见蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大，心肺无异常，腹部平软，肝脏右肋下1.5cm，剑突下3cm，质中，未扪及结节，脾未扪及，腹水（一）。入院后肝逐渐增大至剑突下8cm，质较硬有结节。诊断为原发性肝癌，肝炎后肝硬化。采用中医中药治疗，诊治时，自觉肝区胀痛，胃脘不适，腹部胀满，精神疲倦，四肢无力，纳呆，苔薄微腻，质偏暗，脉弦。辨证为肝气郁滞，脾失健运。治以疏肝解郁，佐以健运。处方：鳖甲煎丸、枳壳、白术、陈皮、八月札、佛手片、柴胡、茯苓、土茯苓、生熟薏苡仁、合欢皮、生黄芪、蒲公英、皮尾参等随症加减。连续服药1年8个月左右，肝区疼痛基本消失，腹胀明显减轻，胃纳亦佳，病情稳定。复查：肝剑突下缩小至4cm，质硬可及结节，AFP扩散（一），血凝1：100，对流（一），放免正常。患者服药至今已有3年余，目前仍在继续治疗中。摘自：钱伯文，杨静国.鳖甲煎丸的临床应用.江苏中医杂志，1982，（6）：36-37《经方治验肿瘤病》
9肝硬化脾肿大——张琪医案
患者，男，62岁，1999年9月4日初诊。患者脾大平脐，面色黧黑，体质赢瘦，肝掌，蜘蛛痣，手足心热，齿龈出血，鼻衄，腹胀纳少，无腹水，大便1日1行，小便色黄，舌红、苔白厚，脉沉弦数。血常规：白细胞1.4×10°/L，红细胞2.43×102/L，血红蛋白71g/L，血小板45×10/L，白蛋白25.7g/1，谷丙转氨酶125.3IU/L，谷草转氨酶s2.21w L。辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。
药物组成：柴胡15克白芍药25g黄芪30g红参15g虎杖20g郁金10g茯苓20g山茱萸15g枸杞子15g女贞子15g炙鳖甲30g牡丹皮15g焦山栀子15g白术20g茵陈30g黄连10g水煎日1剂。
以此方为主加减化裁，服药90余剂，B超显示脾脏已缩至止常，脾厚3.6cm。血常规：白细胞4.1×10/L，红细胞3.5×102/L，血红蛋白101g/L，血小板126×101，白蛋白30.4g/L，转氨酶（一）。患者可以上老年大学，正常学习健身，无明显不适。
按语：经过大量临床实践，张老总结肝硬化的病机，概括为正虚邪实，正虚即肝虚、脾虚、肾虚；邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴，正虚与邪实相互交织，错综复杂，变证百出，远非常规方药所能奏效，尤其随着西医治旁的广泛普及，求治于中医的大多为西医多方治疗无效的顽固患者。因此，张老治疗本病多用大法复方，消补兼施。
对于肝炎后肝硬化，表现以脾大为主，腹胀满，胁肋胀痛，食少纳呆，张老通常以柔肝软坚与清热解毒合用，以自用心良拟之软肝化癥煎治疗肝炎后肝硬化屡用屡验。药用：柴胡20g，白芍药20g，黄芪30g，青发15g，虎枝20g，郁金10g，茯苓20g，人参15g，山茱萸15g，枸杞子15克，炙鳖甲30g，蒲公英30g，五味子15g，白术15g，茵陈30g，黄连10g。
本方以炙鳖甲软坚散结为核心，取法《金匮要略》鳖甲煎丸之意，原方用于治疗久疟、疟母。疟母为久疟积于胁下结成癖块，张老认为实则为脾肿大，鳖甲既有软坚散结之功，又有滋阴清热之力，脾大肝硬化大多出现五心烦热、舌红、脉细数等阴虚证候，故以鳖甲为首选；辅以青皮、郁金、虎杖、柴胡疏肝理气、活血化瘀；参、芪益气；白术健脾；白芍药养阴；山茱萸、枸杞子补肾。全方配伍，消补兼施，以期达到“补而勿壅，消而勿伤”的效果。肝硬化，脾大者为难症、玄症，治疗颇为棘手，张老指经方鳖甲煎丸加减治疗此症，每多效验值得学习和推广。[孙元莹，吴深涛，姜德友，等。张琪运用虫类药治疗疑难病经验介绍，中国中医药信息杂志，2007，14（3）：72-73]《国医大师经方临证实录》
不读《伤寒论》，不入中医门，不读《黄元御》，不入伤寒门。 #artContent h1#artContent p img#artContent table
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