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慢性胃炎的病因和分类如何？
H.pylori 感染是慢性胃炎最主要的病因。胆汁反流、长期服用非甾体抗炎药/阿司匹林等药物和酒精摄入是慢性胃炎相对常见的病因。自身免疫因素在自身免疫性胃炎发病中起主要作用，该类型胃炎在我国较少见。机体免疫功能异常导致自身抗体如抗壁细胞抗体和内因子抗体产生，这型胃炎主要表现为胃体萎缩性胃炎，伴有血和（或）胃液抗壁细胞抗体和（或）抗内因子抗体阳性，严重者因维生素 B12 缺乏而有恶性贫血表现。自身免疫性胃炎的发病与遗传因素相关，此型胃炎在北欧和北美国家报道较多，我国尚缺乏 AIG 的流行病学数据慢性胃炎的分类尚未统一，一般基于其病因、内镜所见、胃黏膜病理变化和胃炎分布范围等相关指标进行分类。· WHO 国际疾病分类 ICD 第 11 版胃炎分类（参照下表）基于病理所见可将慢性胃炎分为慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎两大类。基于胃炎分布范围可将慢性胃炎分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。其他特殊类型胃炎包括巨大肥厚性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、淋巴细胞性胃炎、肉芽肿性胃炎、感染性胃炎、放射性胃炎和化学性胃炎。部分其他自身免疫病可引起或伴随慢性胃炎，患者常合并上腹部非特异性消化不良症状。风湿性疾病可引起慢性胃炎，其临床表现为非特异性，如腹痛、恶心、呕吐、厌食、吞咽困难等；克罗恩病约 7% 的患者有胃部受累，多见于年轻患者。自身免疫性胰腺炎也可引起胃炎。心力衰竭、慢性肾功能衰竭、门静脉高压症和糖尿病等也可引起慢性胃炎，一般为慢性非萎缩性胃炎。慢性肾功能不全定期血液透析的患者可引起慢性胃炎。心力衰竭、门脉高压症和糖尿病、甲状腺疾病等也可导致慢性胃炎，一般为慢性非萎缩性胃炎；荨麻疹患者在病情发作期可出现消化不良症状，可能与血清中组胺过剩有关。
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慢性胃炎的临床表现是什么？
慢性胃炎无特异性临床表现，部分患者可无任何症状，有症状者主要表现为持续或反复发作上腹痛、腹胀和饱胀感等，与消化不良症状谱相似。部分伴有消化不良症状的慢性胃炎患者可能与心理应激、睡眠障碍、焦虑抑郁情绪等有关，需重视慢性胃炎与消化心身疾病共病情况。自身免疫性胃炎早期常无症状，病情进展后可出现恶性贫血以及维生素 B12 缺乏相关周围神经病变，合并 1 型胃神经内分泌肿瘤及其他自身免疫病（如 1 型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎）的风险增加。AIG 患者在胃体萎缩前无典型临床表现，进展至胃体萎缩后，老年患者以维生素 B12 缺乏相关神经系统症状多见，而年轻患者常常因消化道症状或缺铁性贫血而就诊；1 型胃神经内分泌肿瘤的发生与 AIG 密切相关，是由于 AIG 导致壁细胞减少，低胃酸水平刺激胃泌素大量分泌所致。前述的特殊类型胃炎临床症状表现各异。·淋巴细胞性胃炎缺乏特异性临床表现，与 Hp 感染密切相关，部分患者可伴有乳糜泻；·肉芽肿性胃炎轻型无任何症状，病变范围大时，引起胃黏膜溃疡或排空障碍而出现症状，可导致幽门梗阻；·嗜酸细胞性胃炎临床表现与累及部位和范围相关；·Ménétrier’s 病表现为渐进性的、隐匿性的腹痛、恶心、呕吐症状，常伴有严重蛋白丢失所致的外周水肿。
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慢性胃炎内镜诊断、随访的意义
慢性胃炎的内镜诊断主要依据普通白光或特殊成像方法所见的黏膜炎症变化，需与病理检查结果结合做出最终判断。推荐内镜下初步评估胃炎的 H.pylori 感染状态。内镜下应评估萎缩、肠化的范围，电子染色放大内镜和显微内镜对慢性胃炎的诊断和鉴别诊断有一定价值。组织学病理活检对慢性胃炎的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检。临床诊断时建议至少在胃窦（胃角）和胃体分别活检；可疑病灶处另取活检组织。有条件时，活检可在电子染色放大内镜和显微内镜引导下进行建议有条件的单位根据新悉尼系统的要求取 5 块标本，即在胃窦和胃体各取 2 块，胃角 1 块。新悉尼系统的 5 点取材示意图应规范慢性胃炎的内镜检查报告，描述内容应包括 H.pylori 感染状态，萎缩、肠化的范围，疑似病变的部位、特征，胃镜活检的部位和块数。经内镜和病理诊断为局限于胃窦的轻度萎缩性胃炎不一定需要定期进行内镜随访；涉及胃体的萎缩性胃炎，每 1～3 年进行 1 次内镜检查；当伴随其他胃癌危险因素时，需更紧密地进行内镜随访。建议自身免疫性胃炎患者不超过 3 年进行一次内镜随访检查。自身免疫性胃炎的远期并发症是胃癌及胃神经内分泌肿瘤，自身免疫性胃炎患者胃癌的发生风险和 1 型神经内分泌肿瘤的发生风险均比普通人群升高，故有必要对 AIG 进行密切随访。
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慢性胃炎的病理组织学检查需要注意哪些问题？
活检标本应足够大，达到黏膜肌层。不同部位的标本需分开装瓶。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见、内镜诊断和简要病史等临床资料。取材深达黏膜肌层的胃黏膜慢性胃炎有 5 种组织学变化，即 H.pylori、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化，分成无（0）、轻度（+）、中度（++）和重度（+++）4 级。分级标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和新悉尼系统的直观模拟评分法。 注：组织学分级 0、+、++、+++ 分别为无、轻度、中度和重度新悉尼系统直观模拟评分法示意图：A 幽门螺杆菌；B 胃窦腺体萎缩；C 中性粒细胞；D 胃体腺体萎缩；E 单个核细胞；F 肠上皮化生慢性胃炎病理诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度。有病因可循者应报告病因。胃窦与胃体炎症反应程度相差 2 级或以上时，加上「为主」修饰词，如「慢性（活动性）胃炎，胃窦为主」。病理检查应报告每块活检标本的组织学变化，推荐使用表格式慢性胃炎病理报告。病理诊断应报告每块活检标本的组织学变化，可向临床医师反馈更详细的信息，有利于减少活检随机误差所造成的结论偏倚，方便临床治疗前后的比较。表格式慢性胃炎病报告慢性胃炎病理活检显示固有腺体减少，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜表现，最后作出萎缩范围和程度的判断。肠化范围和亚型对预测胃癌发生危险性均有一定的价值。异型增生（上皮内瘤变）是最重要的胃癌前病变。有异型增生（上皮内瘤变）者，应注明程度，建议使用二级分类法，如低级别和高级别异型增生（或 LGIN 和 HGIN）。异型增生和上皮内瘤变大致是同义词，属于胃癌癌前病变，上皮内瘤变是 WHO 国际癌症研究协会推荐使用的术语。胃癌的癌前情况包括癌前疾病（即癌前状态）和癌前病变，前者包括慢性萎缩性胃炎（伴有或不伴有肠化），后者主要是异型增生（或上皮内瘤变）。 与胃癌发生相关的组织学表型分类标准应重视贲门炎的诊断，必要时增加贲门部黏膜的活检。内镜下胃体腺区域活检对自身免疫性胃炎的早期诊断至关重要。特殊类型胃炎的确诊需结合病因、临床表现，并依赖内镜和病理的联合诊断。
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慢性胃炎的其他实验室检查
临床就诊的慢性胃炎患者，如 H.pylori 感染情况未知，均应建议行 H.pylori 检测H.pylori 根除治疗后所有患者都应常规进行 H.pylori 复查，评估根除治疗的效果；最佳的非侵入性评估方法是 13C 或 14C 尿素呼气试验；评估应在治疗完成后至少 4 周。自身免疫性胃炎应检测血清抗胃壁细胞抗体、抗内因子抗体和血清胃泌素以明确诊断，同时还应检测甲状腺功能和相关抗体以除外相关合并疾病。由于 AIG 导致叶酸、维生素 B12 缺乏吸收不良，并常常合并自身免疫性甲状腺炎等其他自身免疫性疾病，同时检测血红蛋白、血清铁、维生素 B12 水平、甲状腺功能，有助于指导后续治疗。AIG 常常合并其他疾病，1 型胃神经内分泌肿瘤常发生在 AIG 基础上，应同时检测血清胃泌素，抗壁细胞抗体和抗内因子抗体与嗜铬粒蛋白 A 联合应用可提高对自身免疫性胃炎的预测性能。
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国内外有关萎缩性胃炎的争议问题
胃黏膜肠化可在一定程度上被逆转。肠化可能存在自发性逆转，根除 Hp 也可能逆转肠化，一些药物干预可显示出对肠化逆转的作用，如塞来昔布、维生素等。患有胃癌癌前疾病并因心脑血管疾病等基础疾病需长期服用阿司匹林的患者中，每日服用低剂量阿司匹林可能有助于降低胃癌的风险。尽管环氧合酶-2 抑制剂可能降低胃癌或癌前病变的进展风险，但不推荐其用于胃癌或癌前病变的预防。
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