明医公开课
>>>第3322课<<<
脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃功能失调，则易导致各种疾病。已故中医泰斗焦树德在临床运用三合汤、四合汤治疗脾胃病，取得了显著疗效，并积累了宝贵的经验。笔者从焦树德《医学实践录》中学习、继承了焦树德运用三合汤、四合汤治疗脾胃病的经验，并在临床中灵活运用。现将运用经验总结如下并列举验案三则，供同道参考。
方药解析
三合汤三合汤由焦树德创立，主要用于治疗久痛难愈，或服其他药不效的胃脘痛。药物组成为高良姜6~10g，制香附6~10g，百合30g，乌药9~12g，丹参30g，檀香（后下）6g，砂仁3g。临床症见胃脘喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，虚实寒热症状夹杂并见者（各种慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胃黏膜脱垂、胃神经官能症、胃癌等所致的胃痛）。
本方是以良附丸（良姜、香附）、百合汤（百合、乌药）、丹参饮（丹参、檀香、砂仁）三个药方组合而成，故名“三合汤”。其中良附丸主治肝郁气滞、胃部寒凝所致胃脘痛，百合汤主治诸气膹郁所致胃脘痛，丹参饮主治久久难愈、气滞血瘀、正气渐虚的胃脘痛。丹参饮不但可以活瘀定痛，并且能够养血、益肾、醒脾、调胃。焦树德认为，以上三个药方相合组成三合汤，既主气又主血，既主寒又主滞，可治疗心腹诸痛，既能治病又能益人，功效比较全面。
焦树德运用三合汤治疗脾胃病时，注重辨证论治，根据患者病情加减药物。寒凝为主，遇寒痛重，得暖则舒，苔白，脉缓或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20g，加砂仁至6g，高良姜用10g，再加吴茱萸5g、干姜3g。兼有胸脘发闷，泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，舌苔白腻，便溏脉濡，证属中湿不化者，可加陈皮10g、半夏9~12g、茯苓10~15g、木香6~9g、煅瓦楞子10g。兼有右胁或两胁胀痛或隐痛，情绪不佳则胃痛加重，喜长吁、嗳气，大便时干时软，脉象沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，可轻用高良姜，重用香附，再加柴胡9g、厚朴10g、炒川楝子10g、绿萼梅5g、白芍10g，檀香改为9g。兼有口苦，舌苔微黄，虽思冷饮，但食冷物后痛又加重，胃中似有灼热感，脉略有数象，证属标热本寒者，减高良姜为5g，加炒黄连6g、炒黄芩9g、千年健12g，去砂仁。兼舌红无苔，口干不欲饮水，饭后迟消，大便少而涩，或干燥，证属中焦气化不利、津不上输者，可加知母9g、焦三仙各9g、香稻芽10g、葛根9g。大便色黑，潜血阳性者，加白及9g、生藕节15~20g、茜草炭12g，减高良姜为5g。舌红无苔，口干，喜稀食，夜间口渴，胃中有灼热感，食欲不振，大便干涩不爽，脉沉细数，或弦细略数，证属胃阴不足者，可减高良姜为3g，去砂仁，加沙参9g、麦冬6g、知母9g、白梅花3g。
四合汤四合汤由焦树德创立，即在上述三合汤中再加失笑散（蒲黄6~10g，五灵脂9~12g），四方合用，故名四合汤。主治同三合汤，但又兼治胃脘刺痛，痛处固定，或夜间痛重，唇舌色紫暗，或有瘀斑，脉象沉而涩，证属中焦瘀血阻滞者。
焦树德认为，将失笑散加入三合汤中，配合丹参，活血止痛功效大增，对中焦瘀血阻络所致心腹疼痛有良好疗效，四方合用，既有气药又有血药，既能祛邪又兼益人，对久治不愈的胃脘痛有特殊效果。
兼有呕血、便血者，须改用蒲黄炭、五灵脂炭，再加白及10g、生藕节20g，或藕节炭30g、三七粉（分冲）2g，伏龙肝（煎汤代水）60~100g，香附也要炒黑，可去砂仁。如无呕血、便血，但大便色黑，潜血阳性者，也可用蒲黄炭、灵脂炭，或再加白及、乌贼骨等。其余加减同三合汤。
验案举隅
案一
患者，男，36岁。主诉：胃脘疼痛、腹胀2年。患者2年来反复出现胃脘疼痛、腹胀，饮冷饮则腹痛、腹胀加重，食欲不振，大便溏薄。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。辗转多家医院，久治不愈。遂来诊。
诊断：脾胃虚弱，气滞湿阻。
治法：健脾益气，行气化湿。
方用三合汤加减：良姜6g，干姜6g，香附9g，百合10g，乌药10g，砂仁6g，陈皮10g，茯苓10g，檀香6g，甘草6g。服药7剂后，患者胃脘疼痛、腹胀明显减轻，食欲好转。后继续服用14剂，症状基本消失。
案二
患者，女，43岁。主诉：胃脘疼痛、口苦口干5年。患者5年来反复出现胃脘疼痛、痛有定处，口苦口干，喜冷饮，饮后痛剧，偶有烧心反酸，大便干燥，小便黄赤。舌边尖红，舌下青筋暗紫，苔黄腻，脉细滑数。
诊断：寒热错杂，湿热夹瘀。
治法：温中化瘀，清热化湿。
方用四合汤加减：丹参15g，檀香3g，百合20g，乌药10g，砂仁3g，炒黄连6g、黄芩10g，蒲黄10g，五灵脂6g，良姜5g，吴茱萸5g，香附9g，厚朴6g。服药14剂后，患者胃脘疼痛、口苦口干明显减轻，烧心反酸消失，大便、小便恢复正常。继续服用30剂，症状基本消失。
案三
患者，男，60岁。主诉：胃脘疼痛、腹泻2年。患者2年来反复出现胃脘疼痛，喜揉喜按，痛有定处，腹泻，食欲不振，消瘦。舌质淡，苔白腻，脉沉。曾服真人养脏汤、香砂六君子汤等中药汤剂，自述服后不但无效，而且胃脘疼痛更甚。
诊断：脾胃虚寒，气滞湿阻。
治法：温中和胃，行气化湿。
方用三合汤加减：良姜6g，干姜6g，香附6g，陈皮10g，茯苓10g，丹参10g，檀香6g，砂仁6g，百合15g，乌药10g，佩兰6g。服药7剂后，患者胃脘疼痛、腹泻明显减轻，食欲好转。继续服用30剂，症状基本消失。
运用经验
焦树德认为良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散均为治疗胃脘痛的古方，但每方又各有特长，把这三个或四个方合为一方，冶其所长为一炉，并互纠其短，可发挥共济作用，在临床上常显奇效。
笔者学习焦树德三合汤、四合汤治疗脾胃病的经验，并在临床上活学活用。现结合自身实践将具体的辨证用药总结如下。
久病寒热错杂，虚实夹杂
脾胃为运化水谷精微的重要脏腑，脏为阴，腑为阳，脾为阴，胃为阳，客邪从阴化寒，从阳化热。久病损阴、损阳，继则阴阳互损、寒热错杂。另一方面久病多虚，脾胃虚损，运化失常，饮食停滞，乃成脾虚胃实、虚实夹杂之证。所以用药辨证应寒热互解、虚实相济，方中高良姜、香附调寒、调气，使寒气得温而通，丹参、百合辛凉散行，平开滞气，行中有补。《神农本草经》言百合“味甘，平，无毒。主邪气腹胀，心痛，利大小便，补中益气”。砂仁、檀香、乌药疏导中焦气机，中气得和。最终脾胃得以阴阳调和，寒热互解，中气调和。可见，三合汤、四合汤对慢性胃病中常见的寒热错杂，虚实夹杂诸证均有效。
久病多虚多瘀，久病必伤气血
脾胃久病伤及气血，易导致气虚、气滞、血虚、血瘀的问题。气血衰弱、多虚多瘀是脾胃久病难以恢复的原因，现代医学称之为免疫力低下。气虚、血虚可致倦怠乏力，面色无华，食欲不振，消化不佳。气滞、血瘀可致中焦气机瘀滞，胃脘疼痛不舒，痛有定处，夜间痛甚。所以辨证遣方上需要选择调益气血、疏通气机、活血化瘀的方药，“一味丹参饮，功同四物汤”，丹参养血活血、化瘀止痛，百合养阴下气，砂仁醒脾和胃益肾，三味药使得气血得以生化，补而不滞。香附、乌药、檀香三味药疏导气机、调畅中焦，使得气机得以调畅，而无破气之嫌。蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛，使瘀血得散，胃络得活。可见，三合汤、四合汤对慢性胃病中常见的气虚、气滞，血虚、血瘀诸证亦均有效。
久病入络
随着中医络病学的发展，“久病入络”思想已经逐渐深入中医学者心中，并指导中医临床辨证实践。“久病入络”思想是“久病多瘀”思想的延伸和发展，也是中医学术思想的继承和创新。治疗特点是在活血化瘀理论的指导下，促使血脉经络、微小脉络的疏通和修复，使器官组织得以恢复正常状态。慢性胃病同样具备久病入络的病理，如四合汤中失笑散的作用，就是改善脾胃脉络的瘀滞，促进脾胃组织微循环的恢复。另外也可以在方中大胆加入个别搜风剔络、活络的药物，比如全蝎、僵蚕、地龙等入络之品，对胃脘痛有定处，夜间痛甚，如针如刺等瘀血疼痛有良好效果。
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