作者：董洪涛
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第3243原创内容
一甘草是临床上最为常用的一味中药，始载于《神农本草经》，“味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。”甘草，药如其名，《本草思辨录》记载：“味至甘，性至平”。关于甘草的功效，历代医家主要有三方面的认识：其一，以晋代大医陶弘景为代表，认为：“此草为众药之主，经方少有不用者，犹如香中有沉香也，国老即帝师之称，虽非君而为君所宗，是以能安和草石，而解诸毒也。”强调甘草为“众药之主”，几乎方方必用。医圣张仲景擅用甘草，且用甘草组方灵活多变。《伤寒论》中甘草出现了70次，而《金匮要略》中则有87次。事实上，历代医家都宗这个观点，在处方中往往不离甘草。经方家如此，时方家亦如此。其二，以《本草纲目》为代表，认为：“诸药中甘草为君，治七十二种乳石毒，解一千二百般草木毒，调和众药有功，故有国老之号。”认为甘草是一味极为重要的解毒药味。凡药皆毒，不管是西药还是中药，若是滥用，则会伤损肝肾。如何解毒？解毒之药，首推甘草。我的临床经验是，若病人久服各种药物，体内容易蓄积各种毒素，可重用生甘草与炙甘草各60克，水煎服，能解诸药之毒。其三，以仲景为代表，《伤寒论》第311条少阴咽痛证明确提出：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤”。其用量是生甘草二两，按一两约为15.625克计算，用的是生甘草30克。以水三升（一升为200毫升），煮取一升五合（一合为20毫升），去滓，温服七合，日二服。显然，仲景用单味甘草治疗咽痛，认为甘草是治疗咽痛的关键药味。而且在《伤寒论》、《金匮要略》中治疗咽痛的7张药方都用了甘草。事实上，后世医家在治疗咽痛的复方中多选用甘草。比如《小儿药证直诀》用甘草、桔梗、阿胶治疗喉痛。后世亦有铁叫子散，用的是生甘草，桔梗、诃子。二综上所述，历代医家都对甘草的应用相当重视。我学习《神农本草经》，我认为，甘草最重要的功效在于“坚筋骨，长肌肉，倍力”，简单来说，就是强调甘草有益气健脾之功。脾主肌肉，脾旺则气血旺；脾主四肢，气血旺则不但能充分濡养四肢，还能濡养五脏六腑，从而让人体质增强，瘦人可增加体重。显然，甘草是一味具有补益作用的中药。这也是临床上在补虚时往往不离甘草的重要原因。尤其是脾虚时，甘草（尤其是炙甘草）往往必用。比如，四君子汤、参苓白术散等等。关于甘草的用量，历代医家各有不同。以仲景应用甘草的剂量来看，二两或三两以调和诸药药性兼顾护脾胃为主，如桃核承气汤、白虎汤、黄连汤等。脾胃尚旺者用一两，如麻黄汤、茯苓甘草汤、大黄甘草汤等。脾胃虚弱严重者多用到三两以上，如甘草泻心汤、甘草干姜汤、橘皮竹茹汤等。
《药典》则认为，甘草用量为2-10克。显然，这个用量与仲景的用量相差极大。而甘草味甘性平无毒，《药典》却规定了如此小的剂量，实在让人不能理解。我的经验是，若用于利咽解毒，可用15克；若用于清火解毒、消肿止痛，则用20-30克，可治疗疮疡与疔疖等；用于养心定悸，或用于益气健脾，可用10-20克；若用于缓急止痛，可用15-30克；若用于修复粘膜，可用20-40克；若用于解药物或食物中毒，或配伍大剂量的附子以回阳救逆时，可用至30-60克。三我学习仲景应用甘草的经验，常用甘草配伍以下四种药味。其一，配伍桂枝，即成桂枝甘草汤。桂枝性辛、甘、温，归心、肺、膀胱经。能发汗解表、温阳化气、平冲降逆。桂枝与甘草相配，有解肌散表、补益心气、温通经脉之功，可治疗外感表证、心悸奔豚、痰饮水停。从临床来观察，桂枝、甘草配对在太阳病证中应用最为广泛，涉及桂枝汤类证和麻黄汤类证。太阳病特征为“恶寒”“脉浮”“头项强痛”，因外邪袭表导致卫阳郁滞，失于温煦，正邪在表斗争激烈，太阳经气不利。此时可用麻黄汤。方中桂枝解肌发汗以散表邪，通痹止痛。然汗出必伤阴液，配伍甘草入胃以充养营阴。此外，甘草以其甘缓之性可延长桂枝发汗时间。若发汗过多出现心阳虚心悸症状，甘草搭配桂枝可辛甘化阳振奋心阳，如桂枝甘草汤。我在文章中反复推荐，在马拉松的比赛终点处摆上煮好的桂枝汤。为什么？因为马拉松属于极限运动，容易造成阴阳气血诸不足，导致虚损。跑完马拉松后出现疲惫不堪时，或周身诸痛，或恶寒恶风，都可急用桂枝汤（方中桂枝与甘草相合即有温阳通阳之功，芍药与甘草相合则有养阴敛阴之效。二者合用，即可调节营阴与卫外的平衡）。进一步说，凡因运动或劳动过度而产生诸多虚损时，都属于桂枝汤证，因为此方能调和周身阴阳气血平衡，兼有补益之功。其二，配伍芍药，即成芍药甘草汤。芍药味酸、苦，性微寒，归肝、脾经，能滋阴柔肝，润养经筋，又可“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”，化瘀通络，通则不痛。与甘草相配可，一者滋阴通脉，一者甘缓补虚，既濡养筋脉，又镇静解痉。兼能柔肝敛阴，和胃气，缓腹中疼痛。主治病证有肝脉拘急、邪气腹痛、血痹、寒热疝瘕。
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在《伤寒论》中，芍药甘草药对最常见的应用有桂枝汤、桂枝加桂汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、葛根汤、小建中汤、黄芪建中汤等等。为什么要用芍药与甘草相配伍呢？因为芍药甘草汤证中，甘草甘缓之性搭配芍药敛阴柔肝之效以治挛急。芍药酸收之性合甘草之甘又能滋补阴液。由此可以治疗多种病症，包括汗出耗损阴液引发的“筋脉失养挛急”“咽中干，烦躁吐逆”等阴虚证候。在桂枝加桂汤证中，因“烧针令其汗”内伤心阳，心阳虚难以制约肾水而出现水寒上逆的奔豚证。用甘草缓急功效搭配芍药苦泄之性可以平冲降逆。我临床应用芍药甘草汤时，往往用白芍20-30克，用于小腿转筋或某些胃肠疾病导致的腹痛等，多存在着肝血不足、筋脉失养，或寒湿之邪乘虚而入、痹阻筋脉的病机。另外，我治疗全身各种疼痛时喜用芍药甘草汤，我的体会是，越是疼痛剧烈，越需要重用白芍。比如，我在治疗肿瘤晚期剧烈疼痛时，常用的剂量为：白芍80克，炙甘草30克，自觉这样配伍止痛疗效甚高。其三，配伍大黄，即成大黄甘草汤。大黄苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经。主攻下导滞、清热解毒、散瘀通经、祛湿退黄。甘草配伍大黄能监制其苦寒之性，既能荡涤肠胃，推陈致新，又可使邪去而正气不伤。主治阳明燥热内结，胃气不和，心烦呕吐。大黄与甘草配伍是仲景逐瘀泻热的常用药对，代表方剂有调胃承气汤、大黄甘草汤等。调胃承气汤证属阳明病，胃热循经上扰，神明不安故见心烦。方以大黄泻热通便，通腑畅气，以甘草缓和寒凉，顾护胃气。大黄甘草汤主治胃肠实热呕吐，即“食已即吐者”，表现为饭刚咽下就吐出来，这属于胃肠有火，实热积滞，胃失和降，胃气上逆而呕吐。病势向上，采取大黄攻下利导以降逆止呕。然“吐下”“攻下”均损伤脾胃，故以甘草健脾和胃。我在治疗多种慢性疾病时，只要有阳明腑实的病机，往往会用到大黄。我的体会是，今时不少人过食肥甘厚腻以及大鱼大肉，往往存在着积滞，包括食饮的积滞，也包括痰浊水饮的积滞，此时就需要通畅腑气，而大黄则是必用的药味。若能配合甘草，既可通其滞，又防伤其正，扶正与祛邪二者兼顾，即可取得满意疗效。其四，配伍白术，我称之为白术甘草汤。白术、甘草同归脾、胃经，且皆味甘。白术功擅健脾燥湿逐水，益气止汗安胎。配伍甘草可加强健脾和胃，祛湿化痰之功。我常把白术、甘草相配看作是一个经典的组合，用于治疗多种疾病，只要存在着脾虚的病机，即可应用此二药。仲景亦有白术与甘草的组合，比如理中汤、桂枝人参汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等等。后世亦有四君子汤，皆内涵这一组合。桂枝人参汤主治“数下之”导致的“利下不止”“心下痞硬”；苓桂术甘汤主治“吐下”造成的“心下逆满”“气上冲胸”；桂枝去桂加茯苓白术汤针对“下之”出现的“小便不利”。三方共同之处在于“脾阳受损，水湿内停”这一病机，因此选用白术、甘草药对。白术性温燥，功主健脾利水，补中益气。白术得甘草缓和，燥化水湿而不伤津液。甘草得白术，健脾益气作用增强。我在临床工作中非常重视脾胃，因为脾胃为后天之本、气机之枢，化生精血，以灌四旁，充养脏腑经脉。为此，我治疗多种疾病不离甘草，甘草入中焦，可补益脾胃，正如黄元御《长沙药解》所言：“脾胃者，精神气血之中皇，凡调剂气血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不可也”。我把白术与甘草与党参这三味药看作是四君子汤的核心药味。从临床来观察，今时多种慢性疾病普遍存在着脾虚的病机，而这三味药代表着四君子汤，即往往需要在辨证方中合用。四关于甘草，我有如下几点思考：其一，历代医家应用甘草时，极少单独应用，但也有。比如，仲景用于治疗少阴病咽痛。今时坊间有单味甘草片，有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、调和诸药等功效，可治疗脾胃虚弱、咳嗽痰多、痈肿疮毒等病症。《岳美中医话集》记载：当代大医岳美中先生曾治一患者咽喉痛如刀刺，用西药无效，局部不红不肿，与服生、熟甘草，服二日，其痛如失。《备急千金要方》用蜜炙甘草治阴头生疮；民间用甘草水局部湿敷治疗肛裂；现代有报道用甘草流浸膏治疗消化性溃疡；《本草纲目》用甘草治疗心悸，等等。
除此之外，甘草基本上都是与他药配伍应用的。其二，从药证来思考，适合于甘草的体质特征是：形体偏瘦，易口舌生疮，多见惊悸、疼痛、烦躁、气逆等。显然，甘草的作用是多方面的。今时我们应用甘草，多用其调和百药的特性，把甘草看作是“和事佬”，凡处方必加一味甘草，犹如点缀之品。在我看来，这是小视乎甘草了。比如，仲景有炙甘草汤，有甘草泻心汤，有甘草干姜汤，有甘草粉蜜汤，有甘草小麦大枣汤，有甘草干姜茯苓白术汤等，都以甘草打头，说明甘草绝不仅仅是一味可有可无的点缀药，而是可以真正用来治病的药味。其三，甘草有着严格的应用指征，且其功效特性非常鲜明，绝不可滥用。大体说来，甘草有迟滞药力的作用，用于补益固然不错，但若用于攻下，特别是治疗阳明里实急证而需要速下时，甘草最好不用。比如，大小承气汤就不用甘草。实证中满者忌用甘草。《内经》明言：“甘者令人中满”，甘草甘缓而壅气。若腹满属食积、湿阻、气滞等实邪所致，用甘草则用滞涩气机之弊端，会导致实证中满加重。但我们也可以反向思维来应用甘草。瘦人若食欲亢进，可用甘草的“甘者令人中满”的特性，从而控制其食欲，兼可助长肌肉。综上所述，甘草有着自己的药证特性。一是补益，用于形体赢瘦的人群，用于治疗一些干枯性(赢瘦)的病症，最适合于瘦人。二是甘则能缓，可用于痉挛性(肌肉痉挛)和疼痛，且最适合于治疗各种疼痛。三是生甘草能清热解毒，可用于刺激性疾病，如咽喉疼痛、粘膜病变。四是甘草可治疗悸动，可用于躁动性疾病，如心悸、脏躁等为特点的疾病。我的老师黄煌教授在《经方药证》中谈到，甘草能解百药毒，兼治咽痛、黏膜糜烂、心动悸、躁、急、痛、逆诸症等。并解释到：此躁，为情绪不安定，变化无常、烦躁、多动，如甘麦大枣汤证的脏躁；此急，为急迫、挛急、拘急之证，如芍药甘草汤证的脚挛急；此痛，为一种挛急性、绞窄样、紧缩性的疼痛，如茯苓杏仁甘草汤证的胸痹、甘草粉蜜汤证的心痛等；此逆为吐逆、冲逆、气逆，如桔皮竹茹汤证的哕逆、桂枝甘草汤的气上冲等。以上这个经验非常宝贵，值得我们在临床应用甘草时作为参考。
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