蓝皮书 | 器械治疗的指南更新及最新研究进展第一节植入型心脏起搏器

由中山大学孙逸仙纪念医院陈样新教授和国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院牛红霞教授担任主编的《中国心脏植入装置临床应用及发展蓝皮书2023》已正式发布。其第二章《器械治疗的指南更新及最新研究进展》将在《心律学》接下来的几期内容中发布，以飨读者。

第二章器械治疗的指南更新及最新研究进展

第一节植入型心脏起搏器

一、发展历程和适应证的变更

自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器的制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。1964年，出现了R波抑制型按需起搏器，避免了固定频率起搏器不同步性可能引起的严重室性心律失常。1978年第一台双腔起搏器植入人体，实现了房室同步起搏，并出现了生理性起搏的概念。20世纪80年代以后，由于电子技术和传感器技术的快速发展，起搏器的功能日趋完善，出现了频率适应性起搏、起搏参数的体外提取和程控、起搏器对心律失常事件和起搏器工作状态的监测和记录等功能。美国最早于1984年由美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/北美起搏和电生理学会（NASPE）制定了《起搏器应用指南》，并分别于1991年、1998年和2002年进行重新修订。2003年，中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）制订并发布了我国《植入型心脏起搏器-目前认识和建议》^[1]，并于2010年参照2008年ACC/AHA/美国心律学会（HRS）联合发布的《心脏节律异常器械治疗指南》^[2]，结合我国植入型心脏起搏器工作的实际状况进行了修订和更新^[3]。但是随着心脏起搏工程技术的不断改进，国外大规模临床试验等循证医学证据的不断积累，以及对缓慢性心律失常和心脏传导异常自然病程认识的不断深化，心脏起搏治疗适应证也在不断发展。2012年 ACC/AHA/HRS《心脏节律异常器械治疗指南更新》^[4]对2008年起搏器指南进行了补充，旨在对于符合植入指南的患者更换的选择单腔/双腔起搏器，并对一些起搏算法提供了建议。2018年ACC/AHA/HRS又联合制订了《心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》^[5]，为疑似和诊断的心动过缓和传导异常患者的初步临床评估和治疗提供了详细建议，目的是指导临床医生如何处理心动过缓或被认为与心动过缓或心脏传导系统疾病相关的症状。

近年来国内的起搏技术也得到了飞速发展，相继开展了远程监测技术、无导线起搏，希氏束起搏和左束支起搏等技术。因此，CSPE联合中国医师协会心律学专业委员会（CSA），组织国内起搏领域专家，也相应地进行更新，制订了《心动过缓和传导异常患者的评估与管理专家共识2020》^[6]。

二、最新适应证

扫描如下二维码可获取起搏器适应证的国内外最新指南/共识：

《心动过缓和心脏传导异常患者的评估与管理专家共识2020》

《2018ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》

三、手术操作规范

起搏器植入手术是1个精细的微创介入操作，虽非复杂的大手术，但涉及的手术细节和技巧非常多。欧洲心律协会在2021年发表了起搏器优化植入技术专家共识，为业界植入技术提供了标准化的推荐方法。2023年CSPE和CSA制订并发布了《普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共识（2023）》^[7]，该共识结合中国专家丰富的临床经验及国内医院的实际情况，就植入起搏器的手术流程，包括基本要求、详细的手术步骤、出院前管理、围术期并发症及处理、脉冲发生器更换注意事项等多个方面通过详尽的文字和图片的形式对涉及手术的每个细节都进行了深入地解析。

《普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共识（2023）》

四、最新研究进展

(一)降低心房起搏比例不能减少房颤的发生——DANPACE Ⅱ研究^[8]

房颤常见于病态窦房结综合征患者，因病态窦房结综合征植入起搏器的患者大约有40%可检出房颤，其中，24%~68%的房颤是在植入起搏器后被检出。既往研究证明起搏模式包括房室同步、改善室内同步性、防止房室传导时间过长可以减少房颤发生率。因此，目前的指南推荐采用DDD模式以减少不必要的心室起搏，同时避免过长的房室间期。不同起搏算法包括超速心房起搏可用来预防房颤等，然而，这些算法的有效性尚无大样本量随机对照试验证明。高比例的心房起搏是否与房颤的风险增加有关尚未可知。DANPACE Ⅱ研究是第一个验证最小化心房起搏与降低房颤发作是否有相关性的临床实验。该研究是一项多中心、开放标签、随机对照试验。共纳入539例病态窦房结综合征患者，以1∶1的比例随机分配至试验组（DDD起搏器，低限频率40次/min，RR功能关闭）和对照组（DDDR起搏器，低限频率60次/min，RR功能开启），两组心房起搏比例具有显著差异（1% 对49%，P<0.001）。研究的主要终点是2年内起搏器检测到房颤（发作时间＞6min）。次要终点：2年内起搏器检测到的房颤发作时间＞6h或24h，持续性房颤，卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞事件，全因死亡，12个月后的生活质量评分、6min步行试验。研究结果显示DDD-40组主要终点事件发生率为46%（124/270），DDDR-60组为46%（124/269），两组主要终点事件发生率相似（P=0.83）。次要终点方面，与DDD-40组相比，DDDR-60组晕厥或先兆晕厥的发生率更低（22%对13%）,两组生活质量评分及6min步行试验均无统计学差异。因此该研究结果提示，对于病态窦房结综合征综合征的患者，减少心房起搏并不能减少房颤的发生率，将起搏器低限频率设置为40次/min并且关掉频率适应功能与晕厥或先兆晕厥发生有关。

(二)射血分数保留心衰患者行频率适应性心房起搏治疗：RAPID-HF随机临床研究^[9]

频率适应性起搏是生理性起搏的里程碑之一。起搏器通过传感器感知躯体运动或代谢的变化信号，将其转变为起搏频率的改变，以满足心脏变时功能不全患者在不同状态下的心排量需求，从而提高患者的活动耐量和生活质量。既往研究认为，心脏变时功能不全可能是导致射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者运动功能受限的一种机制。一半以上的HFpEF患者存在着明显的变时功能不全。RAPID-HF研究是一项单中心、双盲的小型随机交叉试验。研究频率适应性起搏对HFpEF患者运动能力带来的影响。其纳入标准包括：LVEF≥40%，窦性心律，心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级），符合心力衰竭和变时性功能不全的客观标准，植入双腔起搏器。起搏器管理：起搏开启模式（AAI-R，速率下限为30次/min，活动时双斜坡速率响应，快走时目标心率为100~110次/min）或起搏关闭模式（VVI为30次/min，活动时不进行起搏，在意外的缓慢性心律失常时仅进行备用起搏）。主要终点是无氧阈值VO₂（VO₂_{, AT}）的变化。次要终点是峰值氧耗量（峰值VO₂），堪萨斯城心肌病调查问卷汇总评分（KCCQ-OSS）和血NT-pro BNP水平。研究共入选了32例患者，其中29例植入了双腔起搏器，平均年龄66岁。患者随机分为两组，共进行12周试验。在研究开始的前4周随机进行频率适应性起搏或不起博，接下来进入4周的洗脱期，最后4周交叉更换为另一种干预措施。结果显示，在不起搏的情况下，VO₂、VO₂_，AT均与运动时峰值心率相关（r=0.46~0.51，均P＜0.05）。起搏提升了患者在低强度和峰值运动期间的心率（P＜0.01），但不起搏和起搏组之间的VO₂_，AT，VO₂、KCCQ-OSS和NT-pro BNP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。该研究结果表明频率适应性起搏器的植入也许并不能给合并有变时功能不全的HFpEF患者带来临床获益。

(三)个体化加速起搏对临床前和射血分数保留的心力衰竭患者的生活质量、活动耐量和心房颤动的影响——The myPACE研究^[10]

The myPACE研究是一项前瞻性、盲法、平行组、随机临床试验。纳入B期和C期的HFpEF患者（EF＞50%）。排除标准是起搏QRS时限≥150ms。myPACE的个性化加速心率是根据健康成人的身高和射血分数计算的。入选参与者完成基线评估后以1∶1的比例随机分配到个性化加速起搏组（n=48，myPACE）或常规治疗组（n=52，60次/min）。主要终点是明尼苏达心力衰竭生活问卷（MLHFQ）评分相较于基线的变化。次要终点包括NT-pro BNP水平的变化，起搏器检测到的活动耐量、房颤和临床结局。平均（SD）随访时间为378（83）天，与基线相比，常规治疗组的平均（SD）MLHFQ得分在1个月时下降0.6（9.1）分，在1年时上升（恶化）3.5（10.6）分。个性化加速起搏组在1个月和1年时的MLHFQ得分平均（SD）分别下降了10.9（13.7）和15.0（15.5）分。组间比较表明，与常规治疗组相比，个性化加速起搏组在基线时的MLHFQ得分相似，而在1个月和1年的随访中，MLHFQ得分更好。次要终点方面，与常规治疗组相比，在该人群中以适度加速的个性化备用频率起搏也改善了NT-pro BNP水平、活动耐量和房颤的发作。myPACE研究支持心率调节作为HFpEF患者的治疗措施，表明适度提高心率对这种复杂的患者人群是有益的。

(四)设备检测的亚临床房颤（心房高频事件）抗凝：卒中与出血风险的双刃剑^[11-13]

近期《新英格兰医学杂志》发表的NOAH-AFNET 6和ARTESiA试验分别比较了艾多沙班和阿哌沙班对亚临床房颤患者减少栓塞事件的影响^{[12, 13]}。其中NOAH-AFNET 6出于安全考虑和无效性趋势提前终止，结果显示艾多沙班抗凝组与安慰剂组的卒中、系统性栓塞或心血管死亡的主要复合终点无显著差异^[12]。而ARTESiA试验则证明阿哌沙班显著降低了缺血性卒中或系统性栓塞的主要复合终点。该类患者的抗凝问题似乎仍不明确^[13]。近期Circulation杂志上发表了一项NOAH-AFNET 6和ARTESiA试验的荟萃分析，对上述两项试验的结果进行了综合分析，从而探究了亚临床房颤抗凝的卒中与出血风险^[11]。从785个研究中，共筛选出了2项符合标准的随机对照试验：NOAH-AFNET 6试验（共2536名参与者）和ARTESiA试验（共4012名参与者）。主要终点方面，NOAH-AFNET 6试验的抗凝组与对照组的缺血性卒中年发病率分别为0.9%和1.1%，而ARTESiA试验的抗凝组与对照组的缺血性卒中年发病率分别为0.6%和1.0%。荟萃分析结果表明相较于抗血小板药物或安慰剂，口服抗凝可有效减少亚临床房颤的缺血性卒中发病（RR 0.68, 95% CI 0.5~0.92, I²=0%）（该结论的研究证据级别高，偏倚较小）。次要疗效终点方面，两项试验的荟萃分析结果表明口服抗凝药显著减少缺血性卒中或系统性栓塞事件（RR 0.63, 95% CI 0.47~0.84, I²=0%）（证据级别高）、全因卒中、外周动脉栓塞、心肌梗死、肺动脉栓塞或心血管死亡的复合终点（RR 0.85, 95% CI 0.73~0.99, I²=0%）（研究级别中等）、全因卒中或系统性栓塞的复合终点（RR 0.65, 95% CI 0.49~0.86, I²=0%）（证据级别高）。此外，口服抗凝药未显著减少心血管死亡和全因死亡事件（研究级别中等）。安全性终点方面，NOAH-AFNET 6试验的抗凝组与对照组的大出血年发病率分别为1.7%和1.0%，而ARTESiA试验的抗凝组与对照组的大出血年发病率分别为1.5%和1.1%。荟萃分析结果表明相较于抗血小板药或安慰剂，口服抗凝药显著增加亚临床房颤的大出血事件（RR 1.62, 95% CI 1.05~2.5, I²=61%）。该结论的研究证据级别高，偏倚较小。此外，口服抗凝药显著增加全因死亡或大出血的复合终点（RR 1.16, 95% CI 1.0~1.35, I²=35%）（证据级别中等），而未显著增加致命性出血事件（RR 0.79, 95% CI 0.37~1.69, I²=0%）（证据级别高）。因此，该项荟萃分析结果表明，亚临床房颤患者接受抗凝治疗，缺血性卒中事件减少约三分之一，而大出血风险增加约两倍，为目前最高的循证医学证据。

(五)血管内冲击波治疗在经静脉起搏电极拔除中的应用^[14]

随着植入导线的时间延长起搏导线周围出现致密钙化，这增加了经静脉电极导线拔出术的难度和风险。冲击波血管内碎石术（IVL）可利用声波裂解导管周围的钙化组织。Latanich 等评估了冲击波血管内碎石术预处理对拔除植入时间较长的起搏器电极或除颤器电极的影响。回顾性研究2019年10月至2023年4月在明尼苏达州德卢斯的Essentia Health接受电极导线拔除治疗的患者数据。冲击波血管内碎石术预处理采用7mm和8mm冲击波球囊，贴近电极钙化组织进行冲击波治疗。在120例接受手术的患者中，55例因电极可常规拔除而被排除在研究之外。其余65例患者，14例接受冲击波血管内碎石术预处理。患者中位年龄为67岁，中位导线植入时间为10.7年。冲击波血管内碎石术预处理组与常规组糖尿病、卒中、既往胸骨切开术和电极导线类型无显著差异。冲击波血管内碎石术预处理可平均缩短电极导线拔除时间约25min（IQR：9~42，P=0.007）。该研究首次明确冲击波血管内碎石术预处理在拔除高风险和复杂病变电极中的应用，并可显著减少高风险手术时间。

(六)症状性植入心血管植入型电子器械电极导线所致的静脉阻塞的发生率、治疗和结局^[15]

2023年6月美国心脏病学会杂志（JACC）发表了一项研究，探讨了植入心血管植入型电子器械（CIED）后症状性导线相关的静脉阻塞（LRVO）的发病率。研究在2015年10月～2020年12月共纳入近65万例植入CIED的患者。结果显示，28 214例患者发生LRVO，在最长5.2年的随访中，累积发生率为5.0%。LRVO的独立预测因素包括慢性肾脏病（HR＝1.17）、CIED导线＞1根（HR＝1.09）和恶性肿瘤（HR＝1.23）。大多数LRVO患者（85.2％）接受了保守治疗。在接受干预的4186例（14.8％）患者中，74.0％接受CIED电极导线拔除术，26.0％接受经皮血运重建。值得注意的是，90％的患者在拔除电极导线后没有再接受CIED植入，无导线起搏器的使用率较低（2.2％）。校正后的模型显示，与保守治疗相比，拔除电极导线与LRVO相关的医疗服务显著减少相关（RR＝0.58）。

作者：赵爽李晓瑶李晓枫李若谷陈样新

参考文献

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