一、咳嗽产生机理
“肺为娇脏，而主清肃，—物不容，畏寒畏热，火刑金灼则咳，水冷金寒亦咳。故咳嗽必归于肺者，以肺主气而声从出也。但有肺自受病，与由他脏受病，而传及于肺者之不同耳。”（《姚国美医学讲义》）
所谓“气动则有声”，咳声是气（主要是肺气）的突然发动，欲祛邪外出，以恢复清肃，自下而上，历经肺泡、支气管、气管、喉，冲击声门，从口而出，并与胸腔、喉腔发生共鸣而发出声音，随后或咯吐出痰沫等物。
二、辨证流程（问诊为例，兼有闻、望诊）
（一）复核主症
1、先问真的吗？——确定患者描述与临床定义相同
2、区别咳、嗽、干咳、清嗓子（非咳嗽）
咳：有声无痰，非无痰，痰不易出，声先痰后；
嗽：有痰无声，非无声，痰随嗽出，声不甚响；
干咳：有声无痰，重咳几下，无痰或痰极少；
清嗓子：自觉咽喉有痰，主动频频清嗓，而非难以克制的咳嗽；
临床上常将无痰的咳称为“咳呛”，或“干咳”；有痰而有声的统称“咳嗽”。
（二）问清主症
问清主症的特征前，首先了解咳嗽发病经过与病情变化，即确定其初始病因以及治疗与病情变化的过程，然后围绕主症进行询问鉴别，需记录其过程的前、中、后的相关信息，主要包括具体部位、性质、程度及诱因，主症的前后变化及其条件，以及上述内容与时间的相关性等。
1、症状之产生
须问清咳嗽的直接诱发因素（为什么会咳嗽/咳嗽前有何不适？）。
常见：
咽喉痒（少数为干，或干痒同见）作咳——风（主要是外风），干者多兼燥。
天突穴处痒作咳——风（主要是伏风）——解析：风为状态，或为一种趋势，为何银翘散有豆豉荆芥辛温药，风热表证会有恶寒，寒邪可以为状态，也可以为趋势，表之风热导致卫气不够宣畅，卫气行止有寒化趋势，如卫闭则热更甚，故用辛温药来防止寒化之趋势，亦是内蕴“火郁发之”之原理，伏风平时无表现（与其他伏邪类似），平时无表现，但如受内外到影响则有表现，天突穴处痒而咳则多有外风引动内风；
咽喉有痰作咳——湿、痰
咽喉异物感——喉痹（湿、痰）（据痰与上条鉴别）——梅核气无实质之病变（咽后壁，扁桃体等等）
气从胸中或心下（甚从脐下）上冲咽喉作咳——气、火上攻或饮动咽喉——解析：实际上都为肺气上逆的表现，如无有形邪气多不易上逆（火邪除外），一般是体内有痰饮水湿浊等邪气的内伏，此患者咳嗽一般偏深；
刺激感以致呛咳——饮水而呛者，多为水饮；亦可因血瘀会厌；因咽喉中泛酸苦水而呛者——多肝/胆胃不和（郁热者多）；
但卧则咳——（气分）火热上冲，饮流聚阻气，血分热——ps：卧久则咳——气虚；瘀热）；
结合原发病问诊——如鼻后滴漏而咳——鼻渊，鼻轨多见；
2、症状之新旧
新发咳——多为肺有实邪，风、热、寒、火等犯肺所致；
久病忽咳——多为新伤风、食；
久咳——多为气血亏虚；
久嗽——多为湿痰内郁，痰出则咳少止，少顷又咳。
3、问咳嗽的时间性
多发季节与一日中的多发时间段。
（1）咳嗽多发季节
春——春嗽（春气上升而动其痰）；咳遇春而发（脾病不静所致）；
夏——火热，现形寒饮冷多见；
秋——燥，寒包火；
冬——风寒，寒包火则多见（取暖措施多，饮食肥甘厚腻多）；
（2）多发时间段（昼夜节律）
常问有：晨起咳嗽明显否？入睡时是否咳？半夜是否咳？
日夜不咳，晨起二三声——痰湿郁热；
五更嗽，或五更、清晨痰多——脾虚；
日轻夜重咳——血少；气不足；
黄昏熟睡中忽咳两三声——食积痰；
上半日咳，痰稠黄——胃火；
午后咳，痰黑粘滞——阴虚火旺；
日夜嗽，晨起嗽甚——食积，热气入肺；
黄昏五更上半夜咳——实证；
后半夜咳——虚证（或本虚标实，痰湿）；
各经主时咳嗽加重——根据伤寒六经或十二经脉分析；
4、咳嗽缓解与加重因素
（1）常见缓解因素
如环境温度变化,或得饮,或痰出而减等。
若活动则减轻——多因气滞、湿阻所致；
热敷减轻——多有寒、湿、痰、饮；
进食、得饮缓解——多属肺胃阴虚燥热,肺胃气逆；
咳痰得出则缓——多因痰、饮、水、湿阻肺所致；
饭后咳即减——多属脾胃虚而咳；
（2）常见加重因素
如遇环境温度变化,或进食,或劳作,或运动,或怒郁着急之后咳嗽加重等。
见风易作——多因风邪上袭或内风上攻所致；
受凉、生冷易作——多属寒、饮束肺；
进食油腻、腥荤加重——多为湿痰阻肺；
进食辛辣、煎炸易发——多属火热、痰热蕴肺；
因郁怒易作——多为肝火(气)犯肺；
运动后易作——多为痰滞郁热；
闻及油烟后易作——多与湿、痰与火、热相搏,或阴虚有热、血虚生风有关；
劳累、汗出后加重——多属气虚或阳虚受风；
5、结合闻诊问咳嗽之声音
（1）听咳声（多加练习）要注意的问题
1.松紧、是否沉闷、深浅、缓急、有痰声还是干咳（有痰声需确认是否容易咳松）、有力无力、是否有尾音？
2.咳声松或紧、干咳或有痰只能表示喉这一层次的性质；
3.咳声可每阵有所不同，比如时松时紧；
（2）一般情况
咳声有力或洪亮,多属实证;咳声轻清,多属正虚、邪微，肺受邪而咳，邪有阴阳之分，寒邪闭遏玄府，使汗不得出，热邪迫津外泄，可使汗出，阴邪郁遏阳邪，可用阳邪发动时是否有汗来测知阴邪与阳邪的主次对比，咳嗽是阳气的发动，阴邪郁阳的咳嗽，若阳气发动咳嗽时不能冲破阴邪的郁遏而迫津外泄，此时阴邪一般在整个疾病中占主导，若可迫津外泄，一般说明阳邪也不轻。
Ps：若患者就诊时无咳嗽,须通过问诊,亦可以嘱患者试咳以了解患者咳嗽的声音（有较大的不确定性），并且声音者字词难明，具体需多从临床或典型音频加以鉴别训练。
（3）具体表现
1.松紧
咳声紧——喉、声门紧缩，人体发动阳气冲开喉及声门的束缚，故声音有拘紧感；
咳声松——喉、声门张开，阳气有余，自然从喉或声门外泄而出，故咳嗽较轻松且无拘紧感；
咳声或松或紧——（手太阴）寒（多夹湿）郁（足阳明或厥阴肝）热
2.是否沉闷
咳声闷（声音被罩住，如从瓮中出）——痰、湿郁闭；
咳声紧闷——寒湿外闭，肺气不宣，多属实证；
咳声清脆——湿邪不明显，多为风（燥、热）邪袭肺；
咳声重浊——内有停痰（此痰为黏痰、拉丝痰）；
3.深浅
咳声浅——病位较浅，如在喉；
咳声深——病位较深，如在肺之里；
咳在鼻咽（咽源性咳嗽）——胃为主
咳在喉（喉源性咳嗽）——肺为主
咳在支气管（肺源性咳嗽）——肺为主
4.缓急
单声咳嗽（或两三声）——可由清嗓发展而来；少阳；邪轻正虚；
咳声咯嗽,不急不剧——多为湿痰留连,多夹有热；
咳嗽连声（欲咳不可忍）——多为风邪(内、外)，火热之邪，风火相合而迫肺；或痰湿饮郁闭于肺或上焦；邪重正不甚虚；
咳声短/急促或高亢——多因风、热、气上冲；
咳嗽紧促（咳声有金属音）——寒邪郁热；
ps：60岁以上老年人，咳逆上气，肺泡弹性差，注意治标（镇咳）防止咳出肺大泡、气胸；
5.有痰声还是干咳（有痰声需确认是否容易咳松）
干咳：
干咳定义：嘶哑，咳无痰声，无痰吐出（病人常因无吐痰则误认为干咳），咳时喉中无痰（并不能排除痰饮），有痰者咳出痰之后，亦可干咳；
干咳无痰，或痰少而粘——燥邪伤津；肺阴虚火旺；
咳嗽嘶哑,病缓程长者——多为阴虚津伤;病急程短者,多为痰与寒、热搏结。
咳声嘶哑,如犬吠——为肺肾阴虚,疫毒攻喉（白喉）。
有痰声：
咳声带痰鸣音——多属痰浊阻滞；
咳声带水鸡音——多属水饮阻滞；
Ps：有痰声而尚易咳松，咳2-3声即痰声消失、通畅或随之不咳——痰不甚黏；痰不在焦膜；
6、有力无力
咳嗽有力——邪实为主
咳嗽低微或咳嗽无力，排痰费力——肺气不足
7、是否有尾音
有吼样尾音——火热（气有余便是火）；
咳声频作,咳后有回声——多属痰饮与风、热搏结；
阵发性（顿咳）、痉挛性咳嗽，回吸如鸡鸣——风痰、热饮搏结(百日咳)。
8、辨咳声真假，避免误诊误治
有痰声和无痰声，以有痰声为真
咳声浅与咳声深，以咳声深为真
（三）主症紧密伴随症状
“气动则有声,声异脏器疾”,咳嗽多因肺气失于宣肃所致,因此咳嗽一症的紧密伴随症多为肺系(肺、息道、咽喉、鼻)疾病的症状。加之“肺主皮毛”,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”（具体脏腑咳嗽表现见论治部分）,咳嗽亦可见到大量其他的伴随症状。
1、肺系相关的伴随症状
主要须问及咳嗽时是否有痰、喘、哮、胸痛、胸闷等症状。若患者有痰须问痰之形色质量及味等,尤其需问及患者咳痰或嗽痰的难易程度。
（1）咯痰情况（结合望诊）
①问/望痰之形色质量（令患者吐于白底光滑平面、或卫生纸上方便观察）
痰白如沫或稀薄色白——风寒；
痰白清稀水样或如蛋清牵丝——水饮；
痰白黏聚,色浊不净——痰湿、寒湿所致；
咯痰多泡——风邪袭扰于肺；
咯痰稠、黄——火热煎熬肺液；
咯痰色白,少而黏稠——风燥所致
痰稀色灰黑——肾经寒饮；
痰稠色灰黑——脾经湿痰；
痰中带有血丝——火邪伤络(含郁火),或阴亏肺燥；
痰黄脓浊或有腥臭——湿热生痰蕴毒；
咳唾涎沫,色白清稀——虚寒肺痿,津气不布；
②问咳痰或嗽痰的难易程度
但咳无痰或痰少黏连成丝,不易咳出——燥、火伤肺或肺阴亏损所致；
咳而有痰,痰不易出——多为寒、湿阻滞,肺气不宣；或痰饮、水湿滞于焦膜；
咳即有痰,或痰多易出——多属痰、饮、水、湿犯肺；
③鉴别痰、饮邪气
1.痰合六淫
风痰——多因风寒、花粉、吸入烟尘或油漆诱发，其咳声轻扬,痰多清稀夹有泡沫,咽痒阵咳,甚则胸骨后或天突穴有痒感,咳喘略明显,喘息多有咳嗽引起。
寒痰——多遇寒即咳嗽,咳声紧,喘时伴憋闷,痰清稀,咳甚时可伴胸紧痛或伴呕逆,饮冷则咳喘,小儿病深者在冷天大哭或大笑则咳喘,病重则面色青晦、唇紫暗。
热（火）痰——上气咳逆,遇重衣厚覆则咳喘更剧,间咳出黄浓痰,也有痰色并非黄稠,但有胸膈烦热,渴而喜饮,甚则喘急鼻煽,欲得呼出为快。
湿痰——咳而憋闷明显,痰声辘辘,咳痰甚多而白浓,甚则卧则喘咳加剧而痰涎壅盛,小儿可咳则吐痰,咳声沉闷,甚则声如从瓮中出。
燥痰——喉干痒而干咳,痰量少,色黄或白,痰出艰难,口干咽燥,夜间尤甚,咳而噼噼连声。
2.水饮粗分
水（寒）饮——遇寒饮冷易发，胸膈满闷，短气难卧，吐痰稀黏，呕吐黏涎咳减，多无口渴，饮入不舒，少数欲得热饮；
饮邪郁热——上证兼热象，所吐略黏稠，扯丝明显，可略带黄色，气味略有酸腐，口苦黏，口渴不欲饮；
风饮——咳喘明显，遇风则加重，多因咽痒或天突穴处痒而咳，口不渴，痰稀偏多而黏，鼻塞而卧显交替，清涕甚多而黏，鼻酸痒则嚏；
（2）肺系症状
主要询问鼻及咽喉的症状。
举例：
鼻部的鼻塞(一侧或两侧)、流涕、喷嚏、鼻内痒（风）、呼气热（肺胃热）、嗅觉下降（湿阻；营瘀）等；
咽喉的咽痒（风客营络）、咽痛（经络营气受阻）、咽肿（热、痰壅滞）、咽堵（痰；湿热；气郁）、咽干（热；阴、津不足）等。
（3）胃系表现（呕吐为例）
肺脉还循胃口，经云咳嗽“此皆聚于胃关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”，肺气上逆多易致胃气上逆（反之亦然），如咳则呕而不吐者，多有邪气（痰饮）阻滞（或有郁热）中焦胃气，吐者除关注其吐声大（多实）小（多虚）外，当望其呕吐物之性质，闻之气味。
例如：
呕吐清稀无酸臭（或吐清水痰涎）——寒伤胃阳,水饮内停；或胃阳不足,腐熟无力；
呕吐秽浊酸臭——积食滞热蒸腐；
吐不消化、味酸腐的食渣——多属伤食；
呕吐黄绿苦水——多属肝胆郁热或湿热。
呕吐夹血者——或肝火犯胃（血鲜红）；或胃腑血瘀（紫暗或有血块）；
（4）表证的表现
一般而言,“有一分恶寒,便有一分表证”,表不解而咳嗽难除，因此咳嗽问表证的表现,主要问寒热之有无，以及寒热与体温之关系;寒热之关系(二者并作、一者但作、前后)；寒热之新旧，轻重，持续时间;寒热之发作特点(时间性,部位)；寒热消长与缓解因素等。
三、咳嗽论治
整理未全，待后续补充。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=40549
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
