赵百孝
北京中医药大学针灸学院
文献来源：赵百孝. 论针灸“皮脉肉筋骨”层次论治方法 [J]. 中国针灸, 2005, (06): 433-435.
赵百孝，医学博士，现任北京中医药大学二级教授、博士生导师、北京市教学名师，全国优秀科技工作者，国家中医药管理局针灸学重点学科学术带头人，国家重点研发项目首席科学家，灸疗分会秘书长、艾灸产学研创新联盟理事长、北京针灸学会副会长等职。
主要研究方向为灸法的作用原理与应用研究、中医医疗器械关键技术研究等，主持完成国家重点研发项目等省部级以上科研项目14项，发表学术论文200余篇（SCI收录50篇），著作教材20余部，国家专利40余项，获省部级以上科研教学成果奖13项，主持完成国际国家标准4项，是国家中医药管理局中医诊疗设备推广品目“百笑灸”、 国际国内首个获批医疗器械注册的“电动火针”发明人，2022年获第七届中医药国际贡献奖二等奖。
摘要：目的:论述“皮脉肉筋骨”层次论治这一《内经》时期的针灸核心论治方法及其临床价值。方法:系统发掘《内经》中有关层次论治的文献,引述与层次论治有关的九针、刺法等内容并进行分析、归纳和总结。结果:本文阐明了“皮脉肉筋骨”层次论治的原理和治疗方法,认为“皮脉肉筋骨”层次论治方法是古代针灸疗法的核心理论之一。经络学说与层次论治是针灸治疗中不可缺少的两个方面,只有两者有机结合,针灸才能真正做到有的放矢,提高疗效。同时认为层次论治方法还有待结合临床进一步发掘和梳理并系统展现。结论:“皮脉肉筋骨”层次论治对重新认识《内经》的针灸价值和重新建立独立于方药之外的针灸诊查、辨证、论治体系,丰富针灸疗法,提高疗效,扩大针灸治疗范围等都具有重要的意义。
关键词：针灸学;经络学说;《内经》;
中医学认为人体是按一定的层次结构组成的有机体。阴阳、表里、营卫、脏腑以及皮、脉、肉、筋、骨等无不贯穿着层次的理念。其中“皮脉肉筋骨”是《内经》最基本、最具体的层次结构。正如《灵枢》所云:“人始生,先成精,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长,谷入于胃,脉道以通,血气乃行。”在《内经》以针灸——九针为主要治疗手段的经典中,“皮脉肉筋骨”层次结构显示了其重要的临床价值。
《内经》时代之后,随着方药治疗的广泛普及,多手段治疗向毫针为主治疗的过渡,“皮脉肉筋骨”层次论治方法渐受忽视,《内经》时代丰富多彩的针灸术也随之变得单调和苍白了。但不可否认的是，与方药论治不同,层次始终是针灸及手法治疗的关键环节,也是理解发掘古代针法、总结开发新疗法的基础。笔者浅析《内经》“皮脉肉筋骨”层次论治方法,以冀对建立针灸自身的论证体系,丰富针灸疗法,拓展针灸临床治疗范围有所启示。
1“皮脉肉筋骨”层次
皮脉肉筋骨又称五体,是构成人体四肢躯干的五种基本组织,在内包纳五脏六腑及奇恒之腑,在外形成人的肢体躯壳，是维持人体姿势和完成躯体运动的保证,也是抵御外邪和内外物质、能量和信息交流的媒介。
中医学认为,人体的结构层次,从外而内,由浅而深依次为皮、脉、肉、筋、骨、髓、腑、脏。按照表里关系,皮脉肉筋骨居于外而属表,脏腑居于内而属里。藏象学说认为皮、脉、肉、筋、骨分属于肺、心、脾、肝、肾五脏,从而使五体、五脏、六腑形成内外统一的有机整体。
“皮脉肉筋骨”层次理论认为，人体的任何部位,或高或低,或薄或厚,都有“皮脉肉筋骨”从外而内的层次结构。脏腑器官虽多属肌性器官，但中医学认为脏腑是独立于皮脉肉筋骨之外的特殊组织器官,它们与人体四肢百骸通过经络联络成一体,达到沟通内外、运行气血的目的。在生理上,皮脉肉筋骨支撑护卫着脏腑器官,皮脉肉筋骨也依赖于脏腑化生的气血津液的濡养;在病理上,皮脉肉筋骨的病变可内传至相应的脏腑，脏腑疾患也可反映于皮脉肉筋骨的特定部位。
2“皮脉肉筋骨”层次论治的原理
皮脉肉筋骨是人体的屏障,也是人体脏腑功能的外在显现的窗户。《内经》认为,外邪侵犯人体多按“皮→脉→肉→筋→骨”次序传变,最后侵犯脏腑。故《素问・阴阳应象大论》曰:“故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉，其次治六府,其次治五藏。”同时,在疾病传变过程中,留驻于皮脉肉筋骨的病变可内应于相对应的脏腑,如皮之病可内应于肺,脉之病可内应于心等。此外,“有诸内必形诸外”,脏腑本身的病变,也必然不同程度地显现于相应的皮脉肉筋骨的特定部位。
皮脉肉筋骨有其各自独特的生理功能和病理特征。《内经》根据皮脉肉筋骨的生理病理特征，归纳出了皮脉肉筋骨层次论治方法,不仅应用于外伤病证,也用于内脏病证。
《灵枢·刺节真邪》指出:“虚邪之中人也,洒淅动形，起毫毛而发腠理”,并指出，邪气内搏于皮肤之间则为皮肤的痒、痹、不仁;内搏于肌肉则为寒热之证;内搏于脉则血闭不通而为痈;内搏于筋则为筋挛；搏于骨则为骨痹。同一疾病,因病程的不同,其病位的层次及临床表现亦不同,也可用皮脉肉筋骨来分类。如《素问·痿论》中的痿病有皮痿、脉痿、肉痿、筋痿、骨痿之分;《素问·痹论》中的痹病有皮痹、脉痹、肉痹、筋痹、骨痹之分。《灵枢·癫狂》的癫疾也有骨癫疾、筋癫疾、脉癫疾之分。《灵枢・热病》对热病也根据临床表现,按皮脉肉筋骨层次论治。
3“皮脉肉筋骨”层次辨别方法
《内经》并没有专篇论述层次论治的方法,但从散在各篇的记载可以看出疾病的层次辨别主要有3个方面:
第一,皮脉肉筋骨有各自的症状。皮肤的痒、麻、不仁、寒热等等属病在皮;肌肉疼痛、不仁、萎废不用等属病在肉;血脉的凝滞不畅、高热狂躁、痈疮等属病在脉;肢体痉挛、疼痛固定不移、筋结等属病在筋；肢体沉重、骨痛等属病在骨。《素问·痹论》即有:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒”的论述。《灵枢·热病》对热病的治疗时指出:“热病,先肤痛，窒鼻充面,取之皮……热病,先身涩,烦而热,烦悗，干唇，取之皮……热病,嗌干多饮,善惊,卧不能起,取之肤肉……热病,面青脑痛,手足躁,取之筋间……热病,数惊,瘈瘈而狂，取之脉……热病,身重骨痛,耳聋而好瞑,取之骨。”《灵枢·癫狂》也有:“骨癫疾者,瘈齿诸腧分肉皆满而骨居,汗出烦悗，呕多沃沫，气下泄不治，筋癫疾者,身倦,挛急大,刺项大经之大杼脉,呕多沃沫,气下泄不治。脉癫疾者,暴仆,四肢之脉,皆胀而纵,脉满……”
其二,皮脉肉筋骨分属五脏,五脏的病变亦可累及皮脉肉筋骨而为病。如《素问·痿论》中的五痿之分即属此类:“故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄著,则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈,胫纵而不任地也。肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。脾气热，则胃干而渴,肌肉不仁，发为肉痿。肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”
其三，疾病的层次与病程的长短有关,病初期多居皮肉等浅部,病久则入筋骨等深部。
此外,《内经》还有其他层次辨别方法,如《灵枢·九针论》有:“形乐志苦,病生于脉.……形苦志乐,病生于筋……形乐志乐,病生于肉……”后世《难经·五难》对于持脉深浅的记载也印证了古代的层次论治方法。“五难曰:脉有轻重,何谓也?然:初持脉,如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,与血脉相得者,心部也。如九菽之重,与肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,与筋平者,肝部也。按之至骨,举指来疾者,肾部也。故日轻重也。”
4 “皮脉肉筋骨”层次治疗方法
对于皮脉肉筋骨不同层次病证的针灸治疗,《素问·刺要论》提出了基本原则:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道”。此处的“理”即指疾病所在组织的纹理层次。至于具体的原则,《素问・调经论》有更进一步的论述:“经络肢节,各生虚实,其病所居,随而调之。病在脉,调之血;病在血,调之络;病在气,调之卫;病在肉,调之分肉;病在筋,调之筋;病在骨,调之骨。”《灵枢·寒热病》也有类似的记载:“春取络脉,夏取分腠,秋取气口,冬取经输,凡此四时,各以时为齐,络脉治皮肤,分腠治肌肉,气口治筋脉,经输治骨髓、五藏。”层次治疗的具体方法可归纳为如下几个方面:
第一,施以适当的针具。对于皮脉肉筋骨不同层次的疾病,最有效的方法莫过于采用适宜的针具在其相应部位和层次进行治疗,即所谓“皮肉筋脉,各有所处,病各有所宜,各不同形，各以任其所宜”(《灵枢·九针十二原》)。《内经》中的九针即为不同层次的病变而设。正如《灵枢·官针》所云:“凡刺之要,官针最妙。九针之宜,各有所为,长短大小,各有所施也,不得其用,病弗能移……病在皮肤无常处者,取以鑱针于病所,肤白勿取。病在分肉间,取以员针于病所。病在经络痼痹者,取以锋针。病在脉,气少,当补之者,取以鍉针，针于井荥分输。”《素问·针解》的记载就更为系统:“一针皮,二针肉,三针脉,四针筋,五针骨,六针调阴阳,七针益精,八针除风,九针通九窍,除三百六十五节气,此之谓各有所主也。”
第二,采用恰当的刺灸方法。不同层次的病变,所用的刺灸方法亦当不同,这样才能真正达到“各至其理,无过其道”的目的。《灵枢》中多篇论述了治疗不同层次病变的刺法。如《灵枢·官针》所载的“九刺”“十二刺”“五刺”等刺法中,除个别是描述选穴规律外,多为针对不同层次病变的刺法。如毛刺、直针刺等表浅的刺法,多用来治疗皮病及邪气表浅之证;分刺、浮刺等在肌肉层的刺法,多用来治疗邪在分肉、肌肉之证;络刺、赞刺等以刺络放血为主的刺法,多用来治疗病在血脉之证;恢刺、鍉刺即多针刺、火针刺等以针刺筋结部位的刺法，多用来治疗病邪在筋之证；短刺、输刺等深刺、刺及骨面、磨骨刺等刺法，多用来治疗邪气深入至骨之证。特别是“五刺”，该篇则明确指出是用来治疗皮、脉、肉、筋、骨5个层次的病证，即半刺取皮气、豹文刺取经络之血、合谷刺取肌痹、关刺取筋痹、输刺取骨痹。实际上，“五刺”是治疗“皮脉肉筋骨”不同层次病证的刺法原则。然而可惜的是，对“五刺”后世仅从治疗五脏病变作了些简单的诠释，并未充分发挥其临床价值。关于艾灸层次治疗，艾火有强弱、久暂、生熟不同，其目的就在于使艾灸作用达到病邪所在的不同层次。
第三，选用恰当的选穴。在针具和刺法的基础上，穴位或治疗部位也是层次治疗的重要环节。经穴中很多都有层次的特性，如络穴的经气较浅，郄穴经气深在；五输穴的井、荥、输、经、合也各有一定的层次特性；又如《难经》所载的八会穴理论即反映了当时依赖腧穴进行层次治疗的痕迹，如脉会、筋会、骨会等等。
第四，不同的层次的病变，还可采用多种方法配合治疗。如《灵枢·九针论》中还提到：“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺。形苦志乐，病生于筋，治之以熨引。形乐志乐，病生于肉，治之以针石。形苦志苦，病生于咽喝，治之以甘药。形数惊恐，筋脉不通，病生于不仁，治之以按摩醪药，是谓形。”可见，不同层次的病变，有其特殊的优选疗法。
5 “皮脉肉筋骨”层次论治与经络辨证
“皮脉肉筋骨”层次论治并非孤立于经络辨证之外的局部治疗，而是与经络辨证有机结合的。经络强调机体纵向的结构和联系，“皮脉肉筋骨”层次强调机体表里横向的结构和联系，二者的有机结合才能真正反映人体立体的、动态的功能和结构体系，也使经络辨证更具体，更有操作性。
经络理论从皮部、络脉、经脉、筋经等方面描述了皮脉肉筋骨自身以及与脏腑器官的联络途径。实际上，这种联络是三维的，有纵向有横向，更有表里内外的层次关系。目前针灸临床常常只注重十二经脉辨证方法，忽视“皮脉肉筋骨”层次关系，导致临床只重视疾病的纵向经脉归属，而对疾病在经脉或腧穴的表里层次定位则未能顾及。其结果使针灸施术者在操作时对针具和疗法的选择、针刺深浅判断心无了了，很难达到最佳的治疗效果。“用针之类，在于调气”，只有将经络辨证与“皮脉肉筋骨”层次论治有机地结合，才能使针灸调气祛邪更加准确有效。
6 结语
从以上论述可以看出，“皮脉肉筋骨”层次论治是《内经》时期针灸主要论治模式之一，也是此时期针灸疗法丰富多彩的理论基础。《内经》以后，随着方药兴盛及痛苦较少的毫针占统治地位之后，九针疗法渐渐被遗弃，《内经》刺法随之也变成了难以理解的生僻古经。
《内经》的许多针灸理论被从方药角度进行诠释和推演，“皮脉肉筋骨”层次论治这一针灸的核心方法也渐渐消失了。笔者仅从文献角度对《内经》“皮脉肉筋骨”层次论治方法进行初步的发掘和展示，这一论治体系有其具体而丰富的诊断、鉴别、治疗内容，还有待结合临床进行系统的梳理。
可喜的是目前临床还有部分疗法在继续使用，如皮肤针疗法、刺络疗法、火针疗法、经筋疗法、针刀疗法等等。相信通过在“皮脉肉筋骨”层次理念的指导下，针灸疗法将会真正重新建立起独立于方药理论之外的独特的诊查、鉴别、论治体系，提高临床疗效，扩大临床治疗范围。
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