国医大师王庆国治疗慢性萎缩性胃炎临床经验
中医蔡强 2024年09月14日 10:01 湖北
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）是慢性胃炎的一种类型，表现为局限性或广泛性的胃黏膜固有腺体萎缩、黏膜变薄，其临床表现无特异性，多数患者表现为非特异的消化不良症状，如上腹部不适、胀满、疼痛等，部分患者无明显症状，其病理严重程度与症状之间没有相关性。根据其临床表现，可将其归属于中医的“胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”等范畴。
王庆国教授从医50余年，致力于《伤寒论》研究，对仲景学术思想有着深刻的认识，同时又主张博采众长，兼及各家。临床上，王庆国善用经方，又不薄时方，擅长辨治肝胆脾胃疾病，对CAG的诊疗有独到见解。现将王庆国辨治CAG的经验介绍如下，以飨同道。
1. 时相辨证的内涵及优势物质具有两种属性，一个是时间属性，另一个是空间属性，疾病也同时具有时间属性和空间特征。任何疾病都处于发生、发展、转归的动态变化过程中，不同的发展阶段是“时间性”，而在各个发展阶段，其病位、病性、病机、证候特点及病势趋向各不相同，即“空间性”。根据疾病在发生发展转归过程中的阶段性和时间性进行辨证，叫做时相辨证。首先，了解病势发展，可以在疾病的各个阶段及时进行干预治疗，防范病情进一步加重或恶化，把治疗疾病的主动权掌握在医者手中。其次，正如《内经》记载“上工治未病”，《金匮要略》记载“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，对于医者来说，掌握疾病整个发展过程中的演变规律，料知后续发展，可以在相应的证候出现之前，预先落实截治措施，做到先证而治。再次，CAG临床表现与病理严重程度不完全一致，一些患者临床症状并不明显，但病理却显示胃黏膜萎缩、肠上皮化生甚至是上皮内瘤变。对于此类患者，了解CAG演变的时相规律，以此指导治疗，可避免陷入无证可辨的境地。
2. CAG发生发展的时相规律王庆国以现代医学检查为依据，结合患者临床症状，抓住各个阶段的主要矛盾，提炼出CAG发展过程中病机演变规律为“脾胃气虚”“脾胃湿热”“瘀阻胃络”。2.1 脾胃气虚，发生萎缩
《脾胃论》云：“百病皆因脾胃衰而生”。随着年龄的增长，CAG的发病率会相应增高，此乃年老而脾胃自衰，加上外邪侵袭、饮食劳倦、情志失和等因素干扰，导致脾虚不思饮食，胃虚不能消谷所致。脾胃的腐熟运化之功，依赖于中气的激发和推动，中气不足，则推动作用减弱，脾胃功能失调，导致纳食难化，气血生化乏源，胃体失于濡养，逐渐枯萎，固有腺体萎缩，黏膜变薄。
2.2 湿热内盛，继发肠化
随着病情的发展，脾胃之气进一步受损，气虚则无力运化水液，进而形成水湿，郁而化热，湿遏热伏，热处湿中，湿热交阻于中焦。加上现代人饮食不节，恣食辛辣、肥甘厚腻之物、饮酒无度，也会酿生湿热。同时，外邪侵袭亦会导致湿热内盛，研究表明，脾胃湿热证幽门螺杆菌（Hp）感染率最高，可达82.1%，Hp为湿热邪毒的一种，易造成胃黏膜损伤，引起胃黏膜发生异型增生甚至癌变。总之，湿热内盛，会致使黏膜溃烂坏死，固有腺体萎缩，甚则肠上皮化生。
2.3 瘀阻胃络，导致瘤变
脾胃气虚进一步加重，气虚致瘀。加上湿性黏滞，阻遏气机，热为阳邪，耗气伤津，破血妄行，湿热日久亦会导致瘀阻脉络。瘀血既是病理产物，也是导致CAG瘤变的关键病理因素，瘀血与湿热搏结，日久则会蕴积成毒，秽浊盘踞，导致黏膜溃烂坏死，出现异型增生，甚至发生癌变，正如《诸病源候论》云：“瘀久不消则变为积聚癥瘕也”。
3. CAG不同时相的治疗经验3.1 气虚萎缩期：补脾益气，扶正为主
此阶段症见：心下痞满，饭后明显，喜温喜按，食欲不振，倦怠乏力，少气懒言，面色萎黄，大便溏薄，舌质淡红或有齿痕，苔薄白，脉细弱无力。中医辨证诊断为脾胃气虚证。胃镜下可见胃黏膜变薄，多呈灰白色，病理表现以轻中度萎缩为主。
脾胃气虚乃CAG发病之根本，贯穿于CAG病情演变全过程，因此各个阶段都应注意调养脾胃。
王庆国在归脾汤的基础上化裁出归脾建中抗萎汤，以补脾益气、改善萎缩，方用生黄芪30 g，生晒参、太子参、白芍各20 g，当归、炒白术、远志、桂圆肉各15 g，川楝子10 g，炒枣仁30 g，百合30 g，乌药10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。
全方以补为主，但配以理气之川楝子使补而不滞。同时，脾胃为气机升降之枢纽，脾胃功能失调则气机紊乱，故王庆国喜合用百合乌药汤，重用百合，用量常达30 g，并佐以乌药10 g。方中百合可以降泄肺胃郁气，又可以缓和乌药的燥烈之性，乌药可以温顺胃经逆气，又可以化解百合的滋腻之弊，二药合用，一寒一温，寒温相济，一辛一润，使润而不滞，辛而不燥，疏调胸腹气滞，共奏行气止痛之功。
若气血亏虚较甚，则重用黄芪50 g（当归10 g），呈当归补血汤大补脾肺元气，以资生血之源而补血生血之意；如兼有胃阴不足者，加石斛、北沙参、麦冬等；兼有土虚木横、肝气犯逆者，加绿萼梅、玫瑰花、生麦芽等；若胃寒甚者，加高良姜、吴茱萸等；若内有郁热者，加入蒲公英、紫花地丁等；若由于胃酸缺乏而见食入不化、脘腹饱胀等症，则依据“以酸生酸”“酸甘化阴”理论，加入酸味的乌梅肉、木瓜、生山楂、白芍与甘味的甘草，酸柔甘守，以酸生酸。
3.2 湿热肠化期：寒热配伍，祛邪为要
此阶段可见：脘腹痞满，反酸嘈杂，胃中灼热不适，纳呆呕恶，口苦、口臭、口黏腻，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。中医辨证诊断为脾胃湿热证。胃镜下多见胃黏膜局部炎症糜烂，病理检查见胃黏膜出现肠上皮化生。
脾胃湿热阶段，常用百乌泻心汤加减，百合30 g，乌药10 g，法半夏15 g，黄连、黄芩、干姜各10 g，党参、大枣各20 g，炙甘草15 g，煅牡蛎30 g，益智仁10 g。
王庆国认为半夏泻心汤是治疗脾胃病症通用方，凡见“心下痞满”者必重用半夏，最高用量可达30 g，其最适用于治疗证属脾虚气滞、湿热中阻、寒热错杂、虚实交错的消化系统疾病，临床上，只要“心下痞满”主症明确，证候相恰，就可放心使用，其疗效显著。
若见舌苔厚腻如积粉，国医大师张志远常用佩兰10～18 g，菖蒲15～20 g治疗，收效甚好，而王庆国在此基础上加上虎杖10～20 g，可以使舌苔很快退净。同时，此期Hp感染率最高，加蒲公英，首先，蒲公英有很好的杀菌消炎作用；其次，蒲公英与其他清热解毒药不同，可在泻火的同时安中，正如《医林纂要》所说，本品能“补脾和胃，泻火”，加入此药，可达到祛邪而不伤正的效果。
3.3 瘀阻瘤变期：气血配合，邪正兼顾
此阶段症见：胃脘隐痛或刺痛，痛处固定拒按，食后痛甚，或见黑便，舌质紫黯可伴有瘀斑、瘀点，舌下络脉瘀阻，脉涩或弦涩。中医辨证诊断为瘀阻胃络证。胃镜下可见胃黏膜粗糙，呈颗粒样增生等改变，病理学表现为胃黏膜中重度萎缩，伴肠上皮化生、异型增生等。
此时正气亏虚严重，瘀阻胃络，故王庆国常在补脾益气的基础上，加入丹参10～15 g，甚至可达30 g，三棱5～15 g，莪术10 g，延胡索10～15 g等活血之品。
三棱既能活血，又能行气消积，三棱、莪术单用或配伍应用，行气开郁效果良好，在治疗慢性萎缩性胃炎时，其效果更为突出，对于轻度萎缩并伴有癌前病变者，有恢复正常的可能。丹参在祛瘀生新的同时，又能补血。瘀阻胃络，不通则痛，延胡索可活血、行气、止痛，《神农本草经疏》记载：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。
4 各个时相，先证而治，截断病势
运用时相辨证使我们更加清晰地了解CAG的病情演变规律，可提前用药截断其发展趋势。
初期脾胃气虚明显，此时多有聚湿生痰之势，故常配伍茯苓、白术等健脾利湿，杜绝生痰之源，若出现热象，则合用黄连、黄芩、连翘等，防止其发展为湿热内蕴之证；
中期多有湿热中阻之象，日久则有痰瘀互结之势，故常配伍丹参、三棱等活血化瘀之品，防止其发展为痰瘀互结证；
后期瘀阻胃络，正气亏虚严重，有发生癌变之势，常配伍白花蛇舌草、半枝莲等抗癌药物，防止病情进一步加重。
本文选摘自：高婧,范淑月,倪钰莹,等.国医大师王庆国时相辨证辨治慢性萎缩性胃炎[J].长春中医药大学学报,2023,39(07):728-731。
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