辨证论治是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医学的基本特点之一，是临床中识病辨证的重要原则，并长期指导着中医的临床实践。
国医大师孙光荣认为，中医辨证论治的过程可以归纳为“中医辨治六步程式”：四诊审证—审证求因—求因明机—明机立法—立法组方—组方用药，是中医的独到之处，其中“明机立法”是确立治疗之圭臬。笔者在学习过程中认识到“明机立法”对《伤寒论》《金匮要略》中未出方证的原文立法组方用药有着重大的指导意义，扩大了经方的运用范围。以下通过麻黄细辛附子汤的临床运用，阐释“明机立法，强化经方运用”。
麻黄细辛附子汤方药解读
麻黄细辛附子汤方出自《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”尤在泾注解麻黄细辛附子汤证：“此寒中少阴之经，而复外连太阳之证，以少阴与太阳为表里，其气相通故也。少阴始得本无热，而外连太阳则反发热，阳病脉当浮而仍紧，少阴则脉不浮而沉，故与附子、细辛，专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴经温经散寒，表里兼治之法也。”（《伤寒贯珠集》）阐明了麻黄细辛附子汤由麻黄、细辛、附子组成，药虽三味，但组方严谨，具有温阳发汗、表里同治之功，主治少阴里虚兼太阳表实证。张志聪云：“值麻黄之地，冬不积雪，能从至阴而达阳气于上。”“细辛气味辛温，一茎直上，其色赤黑，禀少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也。”“附子具温热之气，以散阴寒。”三味合用，以麻黄发汗解表散寒，附子温经扶阳，细辛散逐里寒且入少阴经，使阳气一振则寒邪外达，以补散兼施治疗太少两感。在温经助阳之中微微发汗，以散寒邪，俾外感之风寒得以表散，而又固护其里阳。
“明机立法”指导临床运用
病机是辨证的核心，只要明确了病机就能确定相应的治法，根据这一原则，可以充分发挥中医经典原文的意义，指导疾病的临床治疗，扩大经方的使用范围。如《金匮要略》条文有曰：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚。营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”指出了风疹类疾患，病机为风寒之邪，乘营卫气血之虚而侵入，阻于肌肤，闭遏营血，不得外达，致身体奇痒，起伏无定，此为风邪外泄之象。若正气不足，无力抗邪，因胸为表中之里，内有心肺所居，邪气内传，影响心肺，则胸满气短。病机为内虚邪中，病位为皮毛肌肤兼及胸部，病势为欲外之象，病证可涉及心与皮肤诸患，治法可立内补外透之法。由于心为手少阴经所属，皮肤与足太阳膀胱经相连，仲景所述本证虽例在杂病之中，然根据六经辨证的原则，此属少阴兼太阳，可用麻黄细辛附子汤加减治之，临床举隅如下。
心悸案
患者，女，21岁。2023年3月11日初诊。主诉：心悸，反复外感，恶寒。舌淡胖苔白，脉沉细。
处方：麻黄6g，细辛3g，白附片6g，当归12g，白芍15g。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
3月18日复诊：一周内未发心悸，舌淡略胖苔白，脉沉有力。药已中病，继守前方。
3月25日三诊：患者自述自服药以来心悸、外感均未发，前方去当归继服7剂巩固疗效。
按 心悸的病因病机较为复杂，概括起来不外本虚与标实两个方面。历代医家认为，虚证多由各种原因所致的气血、阴阳亏虚，心神失养而成；实证多因感受邪毒、情志不畅、饮食劳倦损伤心神而诱发或因湿浊、痰饮阻于局部，造成心脉不畅，引心中悸动而生。早在《素问·痹论》中就有记载：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”隋代巢元方《诸病源候论》曰：“风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。”《圣济总录》中强调“若心气虚怯，则风邪乘之，风主躁动，所以神志不宁，故令惊而悸动不定也”。宋代严用和在《济生方》中有“风虚冷湿闭塞诸经，令人怔忡”之说。均指明了外邪侵袭人体，可导致经脉痹阻诱发心悸。由于足太阳膀胱经统领一身之营卫，卫外而御邪，故外邪所犯，太阳首当其冲。人体为有机的整体，太阳与少阴互为表里，邪犯太阳内累少阴，经脉闭阻则见外感的同时可见心悸不宁。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”少阴素虚则易招致外邪。本案患者脉沉细，舌淡胖而白，恶寒，可见少阴阳气不足、阴血亏虚之象，故稍有不慎便感外邪。用麻黄发太阳之汗，解在表之邪；附子温少阴之里以补真阳；细辛气温味辛专走少阴，以助辛温发散；当归、白芍养血活血。诸药合用，温补辛散兼施，透达少阴之邪外出太阳而不伤正，疗效显著。
荨麻疹案
患者，女，六岁半。2023年2月5日初诊。其母亲诉：皮肤瘙痒，夜间尤甚，影响睡眠。望诊：肤色白，体质中等。舌淡白，脉略浮。
处方：麻黄3g，细辛1g，白附片3g，当归6g，白芍6g。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。
2月12日复诊：皮肤瘙明显减轻，可以正常入睡，守方治疗。
一周后回访，皮肤瘙痒未发。
按 历代医家在古人理论的基础上，对荨麻疹进行了广泛的研究，根据其发作特点、皮损及症状的特点，将其病因主要归纳为禀赋不足、外感邪气、饮食不节和情志内伤。现代医学对荨麻疹发病机制研究发现，荨麻疹的发病除了与外源性过敏有关，还与自身免疫机制有关，说明了正气不足是产生本病的内在原因。总而言之，本病病机可概括为正虚邪中。由于正虚则透邪不及，其症状皮肤瘙痒难忍，古有“风盛则痒”之说，结合“治风先治血，血行风自灭”的原则，本案在养血的基础上温阳以助透邪外出，疗效显著。
《伤寒论》《金匮要略》所载之方，被誉为经方，运用得当，效如桴鼓。国医大师王庆国认为，运用仲景之方，若不明仲景书中之理，必然会失去理论指导。仲景著书时明写方证，暗寓病机，立法制方之理蕴运其中，只要能抓住这一内在联系，临证时对经方既能运用自如，又可触类旁通。若能明书中之理，融会贯通，对未举方药的条文根据所示病机—立法—组方—用药，可更全面地建立中医辨证思维，以期为经方的推广使用提供辨证依据，从而扩大经方的临床运用范围。（王俊霞 贵州中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
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